Internationale accreditatienormen voor ziekenhuizen van Joint Commission International

Transcriptie

1 Ingangsdatum: 1 april 2014 Internationale accreditatienormen voor ziekenhuizen van Joint Commission International Dutch Inclusief normen voor ziekenhuizen van academische medische centra Vijfde uitgave

2 Joint Commission International Een divisie van Joint Commission Resources, Inc. De missie van Joint Commission International (JCI) is het verbeteren van de veiligheid en kwaliteit van zorg in de internationale gemeenschap door het leveren van diensten op het gebied van onderwijs, publicaties, advisering en beoordelingen. De onderwijsprogramma's en publicaties van Joint Commission Resources ondersteunen de accreditatieactiviteiten van Joint Commission International, maar maken hier geen deel van uit. Personen die deelnemen aan de onderwijsprogramma's van Joint Commission Resources of publicaties van Joint Commission Resources kopen, genieten geen speciale aandacht of behandeling tijdens het accreditatieproces en ontvangen hier ook geen vertrouwelijke informatie over Joint Commission International Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze publicatie mag zonder schriftelijke toestemming van de uitgever worden verveelvoudigd in welke vorm of op welke wijze dan ook. Gedrukt in de VS Verzoeken om toestemming voor het maken van kopieën van (een deel van) dit werk dienen naar het volgende adres te worden verzonden: Permissions Editor Department of Publications Joint Commission Resources One Renaissance Boulevard Oakbrook Terrace, Illinois VS permissions@jcrinc.com ISBN: Ga naar voor meer informatie over Joint Commission Resources. Ga naar voor meer informatie over Joint Commission International.

3 Inhoud Voorwoord... v Adviescommissie normen... vii Inleiding... 1 Algemene geschiktheidseisen... 7 Gedeelte I: Vereisten voor deelname aan accreditatie... 9 Vereisten voor deelname aan accreditatie (APR) Gedeelte II: Patiëntgerichte normen Internationale doelen voor patiëntveiligheid (IPSG) Toegang tot zorg en ketenzorg (ACC) Rechten van patiënt en familieleden (PFR) Beoordeling van patiënten (AOP) Zorg voor patiënten (COP) Anesthetische en chirurgische zorg (ASC) Medicatiebeheer en -gebruik (MMU) Voorlichting van patiënten en familieleden (PFE) Gedeelte III: Beheersnormen voor gezondheidszorgorganisaties Kwaliteitsverbetering en patiëntveiligheid (QPS) Preventie en bestrijding van infecties (PCI) Bestuur, leiderschap en toezicht (GLD) Beheer en veiligheid van faciliteiten (FMS) Kwalificatie en onderwijs van personeel (SQE) Gegevensbeheer (MOI) Gedeelte IV: Normen voor ziekenhuizen van academische medische centra. 267 Onderwijs voor medisch beroepsbeoefenaren (MPE) Onderzoeksprogramma's met mensen (HRP) iii

4 INTERNATIONALE ACCREDITATIENORMEN VOOR ZIEKENHUIZEN VAN JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, VIJFDE UITGAVE Samenvatting van belangrijke accreditatiebeleidslijnen Verklarende woordenlijst Index iv

5 Voorwoord Met trots presenteert Joint Commission International (JCI) de vijfde uitgave van haar internationale normen voor ziekenhuizen. Onze klanten hebben ons herhaaldelijk duidelijk gemaakt dat zij normen willen die uitdagend, haalbaar en gericht op de veiligheid en kwaliteit van patiëntenzorg zijn. We hebben naar hen geluisterd en zijn van mening dat deze normen die verwachtingen te boven gaan. In deze uitgave publiceren we minder normen en vereisten dan we eerder hebben gedaan bij onze tweede set normen die in 2002 werd uitgegeven. We hebben vergelijkbare vereisten samengevoegd, vereisten weggelaten die volgens ons niet essentieel zijn voor het verbeteren van resultaten wat betreft patiënten, en de inhoud opnieuw verdeeld over verschillende hoofdstukken voor een betere, logischere volgorde van vereisten. We geven ook meer voorbeelden van juiste naleving binnen de bedoeling van de normen om ervoor te zorgen dat onze vereisten duidelijk zijn. Er zijn ook twee hoofdstukken over normen voor ziekenhuizen van academische medische centra toegevoegd, waarmee al onze vereisten voor ziekenhuizen op één plek bijeen zijn gebracht. We zijn dankbaar voor de bijdragen en feedback die we van onze adviescommissie normen hebben ontvangen. Zij hebben ons gecontroleerd, geïnformeerd en ons op andere wijzen begeleid bij het ontwikkelen van deze normen. We zijn ook onze klanten dankbaar. Zij hebben in ongekend groten getale gereageerd op onze veldevaluatie, bevestigd dat we met onze voorgestelde normen op het juiste pad zaten en ervoor gezorgd dat we langer en nauwkeuriger over andere vereisten hebben nagedacht. Dit alles heeft er uiteindelijk toe geleid dat we ons werk beter en op een meer patiëntgerichte manier zijn gaan uitvoeren. We hopen dat u het werk dat we in deze uitgave van de normen hebben gestoken, op prijs stelt. We horen zoals gewoonlijk graag van u. Uw mening maakt net zoveel deel uit van deze uitgave als de onze. Paula Wilson President en CEO Joint Commission International en Joint Commission Resources v

6 Adviescommissie normen Dana Alexander, RN, MBA, MSN, FHIMSS, FAAN Colorado Springs, Colorado, VS Heleno Costa Jr., RN Rio de Janeiro, Brazilië Brigit Devolder, MS Leuven, België Samer Ellahham, MD, FACP, FACC, FAHA, FCCP, ASHCSH Abu Dhabi, VAE Hossam E.M. Ghoneim, MB, BCh, MSc, MD, FRCOG, HMD Djedda, Saoedi-Arabië Paul B. Hofmann, DrPH, FACHE Moraga, Californië, VS Annette Jolly Kilkenny, Ierland Stanley S. Kent, MS, RPh, FASHP Evanston, Illinois, VS Tamra Minnier, RN, MSN, FACHE (voorzitter) Pittsburgh, Pennsylvania, VS Kim Montague, AIA, EDAC, LEED BD+C, NCARB Novi, Michigan, VS Angela Norton, MA, PGCE, RHV, RM, RN Cheshire, Engeland, Verenigd Koninkrijk Voo Yau Onn, MBBS, MMed(PH), FAMS Singapore Chung-Liang Shih, MD, PhD Taipei, Taiwan Paula Vallejo, PhD Madrid, Spanje Jorge Augusto Vasco Varanda Lissabon, Portugal Joint Commission International wil ook Ana Tereza Cavalcanti de Miranda, MD, PhD, MBA, Rio de Janeiro, Brazilië, bedanken voor haar bijdrage aan de adviescommissie normen. vii

7 Inleiding Deze vijfde uitgave van de internationale accreditatienormen voor ziekenhuizen van Joint Commission International bevat normen, bedoelingen, meetbare onderdelen (ME's, Measurable Elements), een samenvatting van de belangrijkste wijzigingen in deze uitgave van de ziekenhuisnormen van Joint Commission International (JCI), een samenvatting van belangrijke accreditatiebeleidslijnen en -procedures, een verklarende woordenlijst met belangrijke termen, en een index. Deze inleiding is bedoeld om u informatie te verschaffen over de volgende onderwerpen: De oorsprong van deze normen De indeling van de normen Hoe u deze normenhandleiding dient te gebruiken Wat er nieuw is in deze uitgave van de handleiding Neem contact op met JCI als u na het lezen van deze publicatie vragen hebt over de normen of het accreditatieproces: JCIAccreditation@jcrinc.com Hoe zijn de normen ontwikkeld en verfijnd voor deze vijfde uitgave? De adviescommissie normen met 13 leden, bestaande uit ervaren artsen, verpleegkundigen, bestuurders en publieke deskundigen op het gebied van beleidslijnen, hebben het ontwikkelings- en revisieproces van de JCIaccreditatienormen begeleid. De commissie bestaat uit leden uit de meeste vooraanstaande wereldregio's. Het werk van de commissie is verfijnd op basis van het volgende: Focusgroepen in 16 landen bestaande uit leiders van door JCI-geaccrediteerde organisaties en andere zorgdeskundigen Een internationale veldevaluatie van de normen Bijdragen van deskundigen en anderen met unieke inhoudelijke kennis Doorlopende zoektocht in literatuur naar belangrijke gezondheidszorgmethoden Hoe zijn de normen ingedeeld? De normen zijn ingedeeld op basis van de belangrijke functies die een rol spelen binnen alle gezondheidszorgorganisaties. De functionele indeling van normen is nu de meest gebruikte indeling ter wereld en is gevalideerd aan de hand van wetenschappelijk onderzoek, tests en toepassingen. De normen zijn gegroepeerd op basis van functies met betrekking tot het leveren van patiëntenzorg: functies met betrekking tot het zorgen voor een veilige, effectieve en goed georganiseerde organisatie; en functies met betrekking tot onderwijs voor medisch beroepsbeoefenaren en onderzoeksprogramma's met mensen (deze laatste functies zijn alleen van toepassing voor ziekenhuizen van academische medische centra). Deze normen gelden zowel voor de gehele organisatie als voor elke afdeling, eenheid of dienst binnen de organisatie. Tijdens 1

8 INTERNATIONALE ACCREDITATIENORMEN VOOR ZIEKENHUIZEN VAN JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, VIJFDE UITGAVE het onderzoeksproces wordt informatie over naleving van normen binnen de hele organisatie verzameld en de accreditatiebeslissing wordt gebaseerd op het algehele niveau van naleving binnen de gehele organisatie. Wat zijn de normen Onderwijs voor medisch beroepsbeoefenaren en Onderzoeksprogramma's met mensen en zijn deze van toepassing voor mijn organisatie? De normen Onderwijs voor medisch beroepsbeoefenaren (MPE) en Onderzoeksprogramma's met mensen (HRP) voor ziekenhuizen van academische medische centra zijn in 2012 ontwikkeld en voor het eerst uitgegeven om het belang te erkennen van de unieke bron die dergelijke centra vormen voor onderwijs over gezondheidszorg en onderzoek met mensen in de gemeenschap en het land van het centrum. Deze normen vormen ook een structuur voor het opnemen van medisch onderwijs en onderzoek met mensen in de activiteiten met betrekking tot kwaliteit en patiëntveiligheid van ziekenhuizen van medische academische centra. Onderwijs en onderzoeksactiviteiten worden vaak over het hoofd gezien bij het bewaken en verbeteren van de kwaliteit van patiëntenzorg, tenzij deze twee onderwerpen bewust zijn opgenomen in de kwaliteitsstructuur. De normen zijn onderverdeeld in twee hoofdstukken, omdat medisch onderwijs en klinisch onderzoek vaak afzonderlijk worden ingedeeld en geleverd binnen academische medische centra. Naleving van de vereisten in deze twee hoofdstukken, naast naleving van de andere vereisten die in deze vijfde uitgave van de handleiding in detail worden beschreven, resulteert in accreditatie van de organisatie volgens de JCI-normen voor ziekenhuizen van academische medische centra. Dit geldt voor alle ziekenhuizen die aan de geschiktheidscritera voldoen. Organisaties die vragen hebben over hun geschiktheid voor accreditatie van ziekenhuizen van academische medische centra dienen contact op te nemen met het JCI-hoofdkantoor voor accreditatie via Mag de internationale gemeenschap gebruikmaken van de normen? Ja. Deze normen zijn beschikbaar in het internationale publieke domein en kunnen worden gebruikt door afzonderlijke gezondheidszorgorganisaties en openbare instanties om de kwaliteit van patiëntenzorg te verbeteren. De normen kunnen alleen gratis worden gedownload op de website van JCI wanneer wordt overwogen de normen aan te passen aan de behoeften van afzonderlijke landen. Voor het vertalen en gebruiken van de normen zoals deze door JCI zijn uitgegeven, is schriftelijke toestemming vereist. Welke regels moeten worden gevolgd wanneer er landelijke of plaatselijke wetgeving bestaat die gerelateerd is aan een norm? Wanneer naleving van een norm gerelateerd is aan wetten en voorschriften, moet men zich aan de hogere of strengere vereiste houden. Een voorbeeld: als een JCI-norm betreffende de documentatie in het patiëntdossier strenger is dan een landelijke norm voor ziekenhuizen, is de JCI-norm van toepassing. Hoe dien ik deze normenhandleiding te gebruiken? Deze internationale normenhandleiding kan worden gebruikt om het efficiënte en effectieve beheer van een gezondheidszorgorganisatie te begeleiden; 2

9 INLEIDING het organiseren en het leveren van patiëntenzorgdiensten te begeleiden om de kwaliteit en efficiëntie van die diensten te verbeteren; de belangrijke functies van een gezondheidszorgorganisatie te evalueren; bewust te worden van de normen waaraan alle organisaties moeten voldoen om door JCI geaccrediteerd te worden; de nalevingseisen van normen en de aanvullende vereisten in de bijbehorende bedoeling te bekijken; bewust te worden van de accreditatiebeleidslijnen en -procedures en het accreditatieproces; en vertrouwd te raken met de terminologie die in de handleiding wordt gebruikt. De JCI-vereisten worden hieronder in detail en per categorie beschreven. De beleidslijnen en procedures van JCI worden ook in deze handleiding samengevat. Let op: het betreft hier niet de volledige lijst met beleidslijnen noch alle details van alle beleidslijnen. De huidige beleidslijnen van JCI kunt u vinden op de openbare website van JCI, De hoofdstukken over normen worden gevolgd door een verklarende woordenlijst met belangrijke termen en een gedetailleerde index. Categorieën voor JCI-vereisten JCI-vereisten worden beschreven in deze categorieën: Vereisten voor deelname aan accreditatie (APR) Normen Bedoelingen Meetbare onderdelen (ME's) Vereisten voor deelname aan accreditatie (APR) Het gedeelte Vereisten voor deelname aan accreditatie (APR) is nieuw voor JCI in deze uitgave en bevat specifieke vereisten voor deelname aan het accreditatieproces en het behouden van een toegewezen accreditatie. Ziekenhuizen dienen tijdens het accreditatieproces te allen tijde te voldoen aan de vereisten in dit gedeelte. APR's worden echter niet op dezelfde manier beoordeeld als normen tijdens het onderzoek ter plekke; ziekenhuizen voldoen wel of niet aan de APR. Als een ziekenhuis niet voldoet aan een specifieke APR, dient het ziekenhuis te zorgen dat het aan de APR voldoet, anders loopt het risico op verlies van de accreditatie. Normen Met JCI-normen worden de prestatieverwachtingen, structuren en de functies gedefinieerd die aanwezig moeten zijn voordat een ziekenhuis door JCI kan worden geaccrediteerd. JCI's internationale doelen voor patiëntveiligheid worden als normen gezien en worden beoordeeld als normen in een onderzoek ter plekke. Bedoelingen Met de bedoeling van een norm wordt de volledige betekenis van de norm uitgelegd. Bij de bedoeling worden het doel en de grondgedachte van de norm uitgelegd door middel van een uitleg over hoe de norm binnen het algehele programma past, worden parameters voor de vereiste(n) opgesteld en wordt anderszins een beeld geschetst van de vereisten en doelen. Meetbare onderdelen (ME's) Meetbare onderdelen (ME's) van een norm geven aan wat wordt gecontroleerd en beoordeeld tijdens een onderzoeksproces ter plekke. Met de ME's voor elke norm worden de vereisten voor volledige naleving van de norm geïdentificeerd. De ME's zijn bedoeld om de normen te verduidelijken en de organisatie te helpen de vereisten volledig te begrijpen, te helpen om leidinggevenden en gezondheidszorgpersoneel te informeren over de normen, en de organisatie te begeleiden bij de voorbereiding op de accreditatie. 3

10 INTERNATIONALE ACCREDITATIENORMEN VOOR ZIEKENHUIZEN VAN JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, VIJFDE UITGAVE Wat is er nieuw in deze vijfde uitgave van de handleiding? Er zijn veel wijzigingen opgenomen in deze vijfde uitgave van de ziekenhuishandleiding. We raden u aan de handleiding grondig door te nemen. Over het algemeen worden alle significante wijzigingen weergegeven in een tabel aan het begin van het hoofdstuk waarin de betreffende normen aan bod komen. Met significante wijzigingen worden wijzigingen bedoeld die volgens JCI en de deskundigen en klanten die hebben geholpen bij het ontwikkelen van de normen, de lat hoger leggen wat betreft de nalevingseisen. Naast het wijzigen van de vereisten heeft JCI bijna alle tekst van de vierde uitgave ter verduidelijking bewerkt. Het is dus belangrijk dat gebruikers deze uitgave en de vierde uitgave zorgvuldig vergelijken teneinde de nieuwe vereisten volledig te begrijpen. In reactie op het verzoek van onze klanten om alleen de meest essentiële accreditatievereisten te behouden, heeft JCI het aantal normen met meer dan 10% en meetbare onderdelen met meer dan 5% verminderd in deze uitgave. Andere wijzigingen zijn onder andere: Een tabel aan het begin van elk hoofdstuk waarin de belangrijkste wijzigingen in dat hoofdstuk in deze uitgave worden beschreven (vergeleken met de normen in de vierde uitgave). Als een norm niet in de tabel wordt vermeld, is de norm niet gewijzigd sinds de vierde uitgave. Wijzigingen worden op vier manieren geclassificeerd: o Geen significante wijziging: de bewoording is gewijzigd ter verduidelijking, maar de vereisten in de norm zijn niet gewijzigd. o Opnieuw genummerd: de norm is verplaatst naar een andere plek in hetzelfde hoofdstuk of naar een ander hoofdstuk en is daarom opnieuw genummerd. o Wijziging vereiste: wijziging(en) in een of meer meetbare onderdelen (ME's) waardoor de manier waarop een organisatie wordt beoordeeld, is gewijzigd. o Nieuwe norm: een nieuwe vereiste die niet in de vierde uitgave is opgenomen Nieuwe normen en bestaande normen waaraan volgens de ziekenhuizen moeilijker kan worden voldaan, worden ondersteund door empirisch onderbouwd referentiemateriaal. Met deze nieuwe functie maakt JCI een begin aan een verzameling bewijsmateriaal dat de basis vormt voor de normen en dat zowel belangrijk klinisch bewijs levert als assistentie biedt bij naleving. Er wordt in de bedoeling van de normen verwezen naar verschillende typen referentiemateriaal - van klinisch onderzoek tot praktische richtlijnen - en dit referentiemateriaal wordt ook vermeld aan het einde van het hoofdstuk over de betreffende norm. Een nieuw gedeelte, 'Vereisten voor deelname aan accreditatie' (APR). Zie Categorieën voor JCIvereisten voor meer informatie. Sommige normen hebben als vereiste dat het ziekenhuis een geschreven beleidslijn of procedure heeft voor specifieke processen. Deze normen worden aangeduid met een pictogram na de tekst van de norm. In vorige uitgaven werd elke vereiste beleidslijn of procedure gespecificeerd in de bijbehorende ME. In deze uitgave worden alle beleidslijnen en procedures samen beoordeeld in MOI.9 en MOI.9.1. Voorbeelden die naleving beter weergeven zijn inbegrepen bij de meeste bedoelingen van normen. Om duidelijk te maken aan de gebruiker dat het om een voorbeeld gaat, wordt de term een voorbeeld/bijvoorbeeld in vetgedrukte tekst weergegeven. De beleidslijnen en procedures van JCI zijn samengevat en verplaatst naar de huidige locatie aan het begin van de handleiding. Deze wijziging is gemaakt op basis van klantenfeedback waarmee werd aangegeven dat de beleidslijnen en procedures wel belangrijk zijn, maar in mindere mate dan de JCInormen, bedoelingen en ME's. De beleidslijnen van JCI worden vanaf eind 2013 gepubliceerd op de website van JCI op De normen Onderwijs voor medisch beroepsbeoefenaren (MPE) en Onderzoeksprogramma's met mensen (HRP) voor ziekenhuizen van academische medische centra zijn nu in deze handleiding opgenomen. Ziekenhuizen van academische medische centra worden naast de MPE- en HRP- 4

11 INLEIDING vereisten ook beoordeeld op basis van alle ziekenhuisvereisten van JCI. Ziekenhuizen die niet worden onderzocht voor accreditatie van ziekenhuizen van academische medische centra, hoeven niet aan de MPE- en HRP-vereisten te voldoen. Het hoofdstuk 'Beheer van communicatie en gegevens' (MCI) in de vorige uitgave is gewijzigd naar 'Gegevensbeheer' (MOI). Veel vereisten met betrekking tot communicatie zijn samengevoegd met vergelijkbare vereisten in de hoofdstukken 'Toegang tot zorg en ketenzorg' (ACC), 'Bestuur, leiderschap en toezicht' (GLD), en 'Kwaliteitsverbetering en patiëntveiligheid' (QPS). De definities van belangrijke termen die in de handleiding worden gebruikt, zijn toegevoegd of bijgewerkt en de tekst waarin die termen voorkomen is opnieuw beoordeeld en aangepast om ervoor te zorgen dat de terminologie juist en duidelijk is. Veel termen worden in de bedoelingen beschreven. Deze belangrijke termen worden schuingedrukt weergegeven (bijvoorbeeld leiderschap). Alle belangrijke termen worden gedefinieerd in de verklarende woordenlijst aan het einde van deze uitgave. Overzichten van hoofdstukken, die in vorige uitgaven voor alle hoofdstukken waren inbegrepen, zijn alleen toegevoegd waar dit nodig is. In deze uitgave is dat in het gedeelte APR en het hoofdstuk GLD. Veel wijzigingen in de bewoording ter verduidelijking, waaronder het vervangen van plan of proces door de term programma. In vorige uitgaven schreven de JCI-vereisten ziekenhuizen voor om een plan of een proces gereed te hebben voor veel klinische problemen en zaken. Tijdens de ontwikkeling van deze normen bleek uit klantenfeedback dat er verwarring bestond over de definities van plan en proces, maar werd programma als specifieker en duidelijk beschouwd. Hoe vaak worden de normen bijgewerkt? Informatie en ervaring gerelateerd aan de normen wordt doorlopend verzameld. Als een norm niet langer aansluit op de hedendaagse gezondheidszorgwerkwijzen, algemeen beschikbare technologieën, methoden met betrekking tot kwaliteitsbeheer, enzovoort, wordt de norm aangepast of verwijderd. Momenteel worden de normen ongeveer eens in de drie jaar aangepast en uitgegeven. Wat betekent de ingangsdatum op de voorzijde van deze vijfde uitgave van de normenhandleiding? De ingangsdatum op de voorzijde betekent één van de volgende twee zaken: Voor ziekenhuizen die al geaccrediteerd zijn aan de hand van de vierde uitgave van de normen is dit de datum waarop zij volledig moeten voldoen aan alle normen in de vijfde uitgave. Normen worden ten minste zes maanden vóór de ingangsdatum gepubliceerd om organisaties de tijd te geven volledig te kunnen voldoen aan de aangepaste normen zodra deze van kracht worden. Voor ziekenhuizen die voor de eerste keer geaccrediteerd willen worden, geeft de ingangsdatum aan vanaf wanneer alle onderzoeken en accreditatiebeslissingen worden gebaseerd op de normen in de vijfde uitgave. Onderzoeken en accreditatiebeslissingen die plaatsvinden vóór de ingangsdatum zijn gebaseerd op de normen in de vierde uitgave. 5