Spoedverzoek tot handhaving Wet marktordening gezondheidszorg 5 april 2011

Transcriptie

1 KIENlegal T.a.v. Mevrouw N.U.N. Kien Oostmaaslaan AN ROTTERDAM Newtonlaan BX Utrecht Postbus GA Utrecht T F E info@nza.nl I Uw brief van 21 januari 2011 Uw kenmerk Behandeld door Telefoonnummer adres Onderwerp Datum Spoedverzoek tot handhaving Wet marktordening gezondheidszorg 5 april 2011 Geachte mevrouw Kien, Bij brief van 21 januari 2011 heeft u namens uw cliënten, de Stichting Synergos (tevens bekend als Diagnostiek voor U, hierna: DvU) en de maatschap Verloskundige groepspraktijk Helmond (hierna: VGH) een klacht in het kader van aanmerkelijke marktmacht (hierna: AMM) ingediend bij de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa). U verzoekt namens uw cliënten de NZa om kort weergegeven Stichting Elkerliek Ziekenhuis te Helmond (hierna: het Elkerliek Ziekenhuis) een AMM-verplichting op te leggen op grond van artikel 48, lid 1, sub c, Wet marktordening gezondheidszorg 1 (hierna: Wmg) en deze verplichting - vooruitlopend op toepassing van artikel 48 Wmg - op grond van artikel 49 Wmg met spoed op te leggen. De NZa wijst uw verzoek af. Hieronder wordt kort de inhoud van de klacht weergegeven alsook de naar aanleiding van deze klacht gevolgde procedure. Vervolgens gaat de NZa in op de door u aan de orde gestelde zwangerschapsscreening (een bloedonderzoek naar infectieziekten en bloedgroep in de 12 e week van de zwangerschap) en de drie verschillende aanvullende, meer specifieke onderzoeken (bepaling van glucosedagcurve, navelstrengbloed en bilirubine). Tot slot wordt de reden van afwijzing van uw verzoek weergegeven. 1 Artikel 48, lid 1, sub c, Wmg, luidt: Indien de zorgautoriteit van oordeel is dat een of meer zorgaanbieders of een of meer ziektekostenverzekeraars alleen dan wel gezamenlijk beschikt onderscheidenlijk beschikken over aanmerkelijke marktmacht op een door de zorgautoriteit volgens de beginselen van het algemeen mededingingsrecht afgebakende markt, kan de zorgautoriteit die zorgaanbieder of zorgaanbieders dan wel die ziektekostenverzekeraar of ziektekostenverzekeraars een of meer van de volgende verplichtingen opleggen: ( ) de verplichting om een door de zorgautoriteit te bepalen dienst los te leveren van andere diensten.

2 Achtergrond van uw verzoek Bij brief van 2 september 2010 heeft VGH het Elkerliek Ziekenhuis te kennen gegeven per 7 september 2010 geen gebruik meer te maken van de diensten van het laboratorium van het Elkerliek Ziekenhuis voor het verrichten van zwangerschapsscreening. Voor deze screening is VGH een samenwerking aangegaan met DvU. In antwoord op de beëindiging door VGH van de samenwerking met het Elkerliek Ziekenhuis ten behoeve van zwangerschapsscreening, is door het Elkerliek Ziekenhuis te kennen gegeven dat zij per 31 januari 2011 niet langer voor patiënten van VGH aanvullende, meer specifieke onderzoeken zal uitvoeren. Per 7 februari 2011 is het laboratorium van het Elkerliek Ziekenhuis daadwerkelijk gestopt met het uitvoeren van deze onderzoeken. Het Elkerliek Ziekenhuis wenst vanuit medische en bedrijfseconomische overwegingen alleen de aanvullende, meer specifieke onderzoeken te verrichten indien zij ook de zwangerschapsscreening kan verrichten. 2 van 10 U stelt in uw verzoek dat het Elkerliek Ziekenhuis beschikt over een aanmerkelijke marktmachtpositie (AMM-positie) op de markt voor het verzorgen van aanvullend, meer specifiek onderzoek in de regio Helmond. U geeft aan dat door gebruik te maken van koppelverkoop door alleen de aanvullende, meer specifieke onderzoeken te willen verrichten indien ook de zwangerschapsscreening wordt verricht het Elkerliek Ziekenhuis de toetreding van concurrenten geheel uitsluit en de kwaliteit van de zorg in gevaar brengt. U verzoekt de NZa het Elkerliek Ziekenhuis met spoed een maatregel op te leggen op grond van artikel 48 Wmg, inhoudende het Elkerliek Ziekenhuis te verplichten de aanvullende, meer specifieke onderzoeken los te leveren van de zwangerschapsscreening. Procedure Naar aanleiding van het verzoek heeft de NZa op 10 februari 2011 een gesprek gevoerd met klagers, VGH en DvU en hun gemachtigde, KIENlegal. Op 16 februari 2011 en op 4 maart 2011 heeft de NZa ten behoeve van de beoordeling van het verzoek enkele aanvullende vragen gesteld aan VGH en DvU. In het kader van een zorgvuldige voorbereiding heeft de NZa op 22 februari 2011 gesproken met beklaagde, het Elkerliek Ziekenhuis en haar gemachtigde, KBS Advocaten. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld commentaar te leveren op voornoemde gespreksverslagen, hetgeen zij ook hebben gedaan. Tevens heeft het Elkerliek Ziekenhuis op 4 maart 2011 een zienswijze ingediend en enige aanvullende informatie aan de NZa verstrekt. De NZa heeft op 14 februari 2011 telefonisch contact gehad met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ) en zijn op 10 maart 2011 aanvullende vragen gesteld aan IGZ. De NZa volgt het oordeel van de IGZ over de kwaliteit van het handelen van zorgaanbieders. 2 2 Zie artikel 19 Wmg.

3 De NZa heeft op 16 februari 2011 schriftelijk vragen gesteld aan zorgverzekeraar CZ. CZ is in de regio Helmond de grootste zorgverzekeraar. Op 1 maart heeft de NZa contact gehad met de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (hierna: KNOV). 3 van 10 Op 24 maart 2011 heeft de NZa VGH en DvU in de gelegenheid gesteld een zienswijze naar voren te brengen ten aanzien van de in het concept besluit genoemde gegevens en feiten die hen treffen en die afwijken van de gegevens die zij zelf ter zake hebben verstrekt. Op 31 maart 2011 hebben VGH en DvU hun zienswijze naar voren gebracht. Op grond van de gevoerde gesprekken en de op dit moment beschikbare informatie, heeft de NZa het volgende geconstateerd. Feiten Bloedonderzoek naar infectieziekten en bloedgroep VGH biedt verloskundige zorg aan. Vast onderdeel van de in dat kader aan de orde zijnde zwangerschapscontroles is het bloedonderzoek in ongeveer de 12 e week van de zwangerschap (hiervoor aangeduid met zwangerschapsscreening ). Met dit bloedonderzoek wordt kort samengevat informatie verkregen over de bloedgroep en irregulaire antistoffen van de zwangere. Dit onderzoek wordt ingekocht en gefinancierd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). De bepalingen ten behoeve van dit onderzoek dienen uitgevoerd te worden in een laboratorium. VGH laat sinds 7 september 2010 deze bepalingen verrichten door DvU. Aanvullende, meer specifieke onderzoeken In een later stadium van de zwangerschap, rondom de bevalling en/of bij de zorg voor de neonaat (pasgeborene), kan het nodig zijn dat aanvullende, meer specifieke bloedonderzoeken dienen te worden verricht. De zorg in het kader van deze aanvullende onderzoeken wordt gefinancierd op basis van de Zorgverzekeringswet. De bepalingen voor deze bloedonderzoeken worden eveneens in een laboratorium uitgevoerd. In het handhavingsverzoek wordt melding gemaakt van drie aanvullende bloedonderzoeken. Hieronder worden de relevante kenmerken van deze onderzoeken besproken. 1. Bepaling van glucosedagcurve Ongeveer 1 op de 20 zwangere vrouwen krijgt te maken met zwangerschapdiabetes. 3 Bepaling van de glucosedagcurve is een screeningsinstrument dat wordt ingezet bij vrouwen met een verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes. Aan de hand van een bloedonderzoek 3 Meer precieze aantallen zijn niet bekend. Zie voor meer info: (laatst bezocht 16 maart 2011).

4 wordt de glucosedagcurve bepaald. Dit onderzoek wordt tussen de 24 e en 28 e week van de zwangerschap uitgevoerd. Ten behoeve van het onderzoek dient bij de zwangere op één dag meerdere malen bloed te worden afgenomen. Uit de bepaling volgt geen acute medische interventie. 4 van 10 Bloedafname kan worden gedaan in (het laboratorium van) een ziekenhuis of in een ander (eerstelijns)laboratorium. De zwangere heeft daarbij de keuze om òf enkele malen op die dag te reizen naar de priklocatie, of op de priklocatie te verblijven. Het komt ook voor dat zwangeren in staat worden gesteld thuis zelf te prikken. Zwangeren krijgen dan een prikpen en buisjes mee. 2. Bepaling van navelstrengbloed Uit de hiervoor genoemde zwangerschapscreening kan blijken dat de zwangere Rhesus-D negatief is. Van alle zwangeren is 84% Rhesus-Dpositief en 16% is Rhesus-D-negatief. 4 Bij deze laatste categorie dient ook van de neonaat bepaald te worden wat de Rhesus-factor is. Dit gebeurt door na de bevalling bloed af te nemen uit de navelstreng. Blijkt uit (de bepaling van) dit bloed dat de neonaat Rhesus-D positief is, dan dient aan de moeder uiterlijk binnen 48 uur na de bevalling een injectie met anti-d-stof te worden toegediend. 5 Omdat de bevalling gewoonlijk niet planbaar is, is het onderzoek van navelstrengbloed eveneens niet planbaar. De verloskundige neemt het bloed af. Eventuele toediening van de injectie bij de moeder kan eveneens door de verloskundige worden gedaan. Omdat het bloed direct na de bevalling wordt afgenomen, dient het bloed in het geval van een thuisbevalling vervoerd te worden naar een laboratorium. In de praktijk wordt veelal een familielid gevraagd het bloed naar een laboratorium te brengen. 3. Bepaling van bilirubine Na de geboorte kan de neonaat geel zien. Dit komt door de aanwezigheid van de stof bilirubine in het bloed. Als de hoeveelheid bilirubine in het bloed te hoog wordt (hetgeen wordt aangeduid als hyperbilirubinemie) kan dit leiden tot hersenbeschadiging. Volgens de Richtlijn preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken ontwikkelt ongeveer 2% tot 5% van de neonaten een mate van hyperbilirubinemie. 6 In dat geval kan medisch ingrijpen noodzakelijk zijn. 4 (laatst bezocht 16 maart 2011). 5 Zie gespreksverslag NZa IGZ, van 14 februari Zie de Richtlijn preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken, 2008, een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en met ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Een versie met een chronologische ordening is door klagers verstrekt en is te raadplegen via (laatst bezocht 16 maart 2011).

5 De richtlijn onderscheidt in de tijdsvolgorde 3 situaties: neonaten die binnen 24 uur na geboorte te geel zien worden op grond van de richtlijn meteen doorverwezen naar de kinderarts. Neonaten die te geel zien na 7 dagen na geboorte worden doorverwezen naar de Jeugdgezondheidszorg. Afhankelijk van verschillende factoren wordt voor neonaten tussen de 24 uur en 7 dagen oud bepaald of er een bloedafname moet plaatsvinden ten behoeve van een onderzoek op bilirubinegehalte in het bloed. 5 van 10 De uit te voeren bloedbepaling dient ter beantwoording van de vraag of medische interventie noodzakelijk is. Of derhalve bloed afgenomen dient te worden, wordt meestal bepaald door de verloskundige en is afhankelijk van observaties van de neonaat en een aantal risicofactoren. Ingeval de verloskundige reeds verwacht dat medisch ingrijpen nodig is (er is sprake van spoed ), zal meteen naar de tweede lijn worden verwezen. Na bloedafname dient er niet acuut doch wel spoedig (in beginsel binnen 12 uur 7 ) een analyse van het bloed te zijn gedaan in een laboratorium. Het benodigde bloed wordt verkregen uit de hiel van de neonaat. Mede afhankelijk van de uitkomst van de bepaling kan opname van de neonaat in het ziekenhuis noodzakelijk zijn. De verloskundige verwijst hiertoe door naar de kinderarts. In Nederland is bloedafname ten behoeve van een bilirubinebepaling verschillend georganiseerd: sommige verloskundige praktijken verwijzen de neonaat voor de bloedafname naar een laboratorium, anderen (een verloskundige of een assistent van een laboratorium) nemen zelf het bloed af 8 en (laten) het bloed naar een laboratorium brengen 9. De bloedafname is een handeling die onder voorwaarden door verloskundigen kan en mag worden uitgevoerd. 10 In het geval dat het nodig is, kunnen verloskundigen zich in deze handeling bekwamen. 11 VGH heeft kort weergegeven aangevoerd dat het prikken als zodanig het probleem niet is en de verloskundige hiertoe ook bevoegd is. VGH geeft aan dat de afname van het bloed ten behoeve van een bilirubinebepaling op dit moment niet door verloskundigen van VGH wordt uitgevoerd. VGH laat de neonaat hiervoor reizen naar een laboratorium. 7 Zie gespreksverslag NZa IGZ, van 14 februari Zie voor voorbeelden van deze werkwijze: en en (laatst bezocht op 4 april 2011). 9 Zie voor een voorbeeld van deze werkwijze: (laatst bezocht op 4 april 2011). 10 De NZa merkt op dat tot de deskundigheid van de verloskundige behoort het ten behoeve van onderzoek bij het kind afnemen van bloed door middel van een punctie in de hiel. Een en ander is geregeld in het Besluit van 3 juli 2008, houdende regels inzake de opleiding tot en de deskundigheid van de verloskundige (Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied verloskundige, stb. 300, 2008). 11 Zie gespreksverslag NZa KNOV van 1 maart 2011.

6 Aanbod alternatieve laboratoria Sinds 7 februari jl. biedt het laboratorium van het Elkerliek Ziekenhuis niet meer de hiervoor benoemde drie aanvullende onderzoeken aan patiënten van VGH aan 12. VGH verwijst haar patiënten op dit moment voor de meeste aanvullende onderzoeken naar het laboratorium van het St. Anna Ziekenhuis te Geldrop. 6 van 10 Hieronder geeft de NZa een overzicht van enkele alternatieve laboratoria die de aanvullende onderzoeken aanbieden. Daarbij is de afstand vanaf de hoofdlocatie van VGH naar deze laboratoria opgenomen 13. Laboratorium Afstand in kilometers 14 St. Anna Ziekenhuis (Geldrop) 12,8 Catharina Ziekenhuis (Eindhoven) 16,3 Diagnostiek voor U (locatie Eindhoven) 15 16,9 Ziekenhuis Bernhoven (Veghel) 20,8 Maxima Medisch Centrum (Veldhoven) 23,2 Diagnostiek voor U (locatie St. 31,4 Jansgasthuis te Weert) Ter vergelijking: de afstand naar het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond is ongeveer 2,3 kilometer vanaf de genoemde hoofdlocatie van VGH. Beoordeling artikel 48 en 49 Wmg De NZa heeft uw verzoek beoordeeld aan de hand van de Beleidsregel Aanmerkelijke Marktmacht. 16 Om een AMM-verplichting op te kunnen leggen, moet de NZa vaststellen dat op een daartoe afgebakende relevante markt een AMM-positie bestaat die leidt tot (potentiële) mededingingsproblemen welke door één of meer verplichtingen op proportionele wijze kunnen worden opgelost. Deze voorwaarden zijn cumulatief: aan ál deze voorwaarden moet dus worden voldaan voordat de NZa AMM-verplichtingen kan opleggen. 17 Specifiek voor de toepassing van artikel 49 Wmg geldt dat de NZa een zorgaanbieder een AMM-verplichting (vooruitlopend op toepassing van artikel 48 Wmg) kan opleggen indien zij een redelijk vermoeden heeft dat zij tot een oordeel als bedoeld in het eerste lid van artikel 48 Wmg, zal komen. Voor de toepassing van artikel 49 Wmg moet er tevens sprake zijn van een spoedeisend belang. Daarvan is sprake als: de verwachting is dat het volgen van een normale procedure teveel tijd kost en de te treffen maatregel dan niet meer het beoogde 12 De weigering van het Elkerliek Ziekenhuis regardeert uitsluitend de hier genoemde drie aanvullende onderzoeken en niet de gynaecologische en verloskundige zorg, waaronder begrepen bevallingen. 13 Hoewel de afstand tussen de patiënt van VGH en een laboratorium relevant is, gaat de NZa voor de behandeling van deze zaak uit van de hoofdlocatie van VGH. Uit gegevens van VGH blijkt namelijk dat 97,6% van de patiëntpopulatie van VGH uit de wijken rondom de groepspraktijk komt. 14 Hierbij gaat de NZa uit van de kortste afstand, gemeten met Google Maps. 15 Deze locatie van DvU is anders dan de andere laboratoria voor bloedafname geopend op maandag tot en met donderdag van 07:00 uur 19:00 uur. Op vrijdag is deze locatie geopend voor bloedafname van 07:00 uur 17:00 uur. Zie (laatst bezocht 16 maart 2011). 16 Zie beleidsregel met nummer ALBR Zie beleidsregel met nummer ALBR-0001, overweging 7.

7 resultaat zal kunnen hebben, en; de publieke belangen toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit en/of de belangen voor de bevordering of instandhouding van de daadwerkelijke mededinging hierdoor in ernstige mate worden getroffen. 7 van 10 Zoals eerder in dit besluit is weergegeven, ziet u kort weergegeven i) het feit dat u patiënten moet verwijzen naar andere laboratoria dan die van het Elkerliek Ziekenhuis voor de aanvullende onderzoeken met medische risico s voor uw patiënten tot gevolg en ii) het door u verwachte gevolg dat DvU niet (effectief) kan toetreden tot de markt voor zwangerschapsscreening als het (mededingings)probleem 18. Als daarbij de publieke belangen kwaliteit, betaalbaarheid en/of toegankelijkheid geschaad worden, kan er volgens de NZa sprake zijn van een (potentieel) mededingingsprobleem. Dit is in onderhavige zaak niet gebleken. De NZa beoordeelt in onderhavige zaak dan ook of VGH in dusdanige mate afhankelijk is van het Elkerliek Ziekenhuis dat verwacht moet worden dat de weigering van het Elkerliek Ziekenhuis ertoe leidt dat de kwaliteit en/of de toegankelijkheid van de zorg van patiënten van VGH in ernstige mate in gevaar komt. De NZa overweegt hiertoe het volgende. Publieke belang: kwaliteit De NZa volgt het oordeel van de IGZ over de kwaliteit van de zorg. Volgens de IGZ is er gezien de afstanden tot andere laboratoria geen sprake van een daling van de kwaliteit van de zorg of een toename van gezondheidsrisico s voor patiënten. Het is daarmee niet aannemelijk geworden dat VGH voor genoemde bepalingen om medische redenen niet gebruik zou kunnen maken van de diensten die nabij liggende laboratoria bieden en daarom in overwegende mate afhankelijk zou zijn van het Elkerliek Ziekenhuis. Publieke belang: toegankelijkheid In de onderhavige zaak is niet aannemelijk gemaakt dat de afstand tussen VGH en andere laboratoria zoals weergegeven onder relevante feiten voor patiënten onredelijk zou zijn. De extra reistijd die ontstaat is niet dusdanig dat dit er toe leidt dat VGH niet buiten het Elkerliek Ziekenhuis om analyse van het bloed kan organiseren zonder dat daarbij de toegankelijkheid (alsook de kwaliteit) van de zorg in ernstige mate wordt geschaad. Temeer omdat, indien bijvoorbeeld blijkt dat de neonaat opgenomen moet worden in een ziekenhuis in verband met hyperbilirubinemie, VGH in dat geval wel kan verwijzen naar het Elkerliek Ziekenhuis. Daarnaast is niet gebleken dat er voor VGH geen mogelijkheden zijn om de gevolgen voor patiënten van VGH die voortvloeien uit een toegenomen reisafstand te beperken. Niet is gebleken waarom VGH in het geval dat een bilirubinebepaling nodig is niet zelf bloed kan (laten) prikken en het bloed naar een laboratorium (laat) brengen voor analyse. De extra reistijd die dan ontstaat, geldt dan alleen voor het bloed. Ook in dit geval geldt dat, indien bijvoorbeeld blijkt dat de neonaat opgenomen 18 De NZa merkt hierbij op dat DvU reeds actief is op deze (mogelijke) markt en vat dit probleem dan ook op als het uitsluiten van DvU van deze (mogelijke) markt door het Elkerliek Ziekenhuis.

8 moet worden in een ziekenhuis in verband met hyperbilirubinemie, VGH in dat geval wel kan verwijzen naar het Elkerliek Ziekenhuis. Tot slot merkt de NZa op dat VGH heeft aangegeven vrijwel al haar patiënten voor aanvullend bloedonderzoek naar het laboratorium van het Elkerliek Ziekenhuis te verwijzen. Zoals reeds hierboven aangegeven, ligt het Elkerliek Ziekenhuis op 2,3 kilometer van de hoofdlocatie van VGH. De NZa merkt in dit verband op dat deze voor patiënten gunstige afstand geen op zichzelf staande grond vormt voor het oordeel dat de afstand tussen VGH en andere laboratoria onredelijk zou zijn voor patiënten. Zo maakt in de regio van het Elkerliek Ziekenhuis ook Verloskundigenpraktijk te Gemert-Bakel en Aarle-Rixtel voor aanvullende bloedonderzoeken gebruik van de diensten van het Elkerliek Ziekenhuis. 19 Deze praktijk is op een afstand van 11,7 kilometer van het Elkerliek Ziekenhuis gelegen. Niet valt in te zien waarom een vergelijkbare afstand voor (patiënten van) VGH onacceptabel zou zijn. 8 van 10 Tussenconclusie Concluderend geldt dat met de nu bekende, hiervoor benoemde informatie in onderlinge samenhang bezien, niet is gebleken dat de afstanden tot de andere laboratoria dusdanig zijn dat VGH afhankelijk is van het Elkerliek Ziekenhuis voor genoemde onderzoeken. Daarbij geldt dat er geen medische risico s optreden indien VGH patiënten of het bloed van patiënten naar een ander laboratorium stuurt. In het verlengde hiervan valt niet in te zien dat het door de gedragingen van het Elkerliek Ziekenhuis voor DvU niet mogelijk is om op de (mogelijke) markt voor zwangerschapsscreening in de regio Helmond actief te blijven. Daarbij merkt de NZa op dat DvU ook niet afhankelijk is van uitsluitend VGH om deze zorg aan te bieden in de regio Helmond. Concurrentiepositie van VGH Gedurende de procedure is in het verlengde van de eerder genoemde mededingingsproblemen door VGH gesteld dat de noodzaak om patiënten of bloed van patiënten een langere afstand dan die tot het Elkerliek Ziekenhuis te laten reizen, ertoe leidt dat VGH een concurrentienadeel lijdt. Volgens VGH leidt dit er op korte termijn toe dat VGH haar activiteiten met betrekking tot verloskundige zorg zal moeten staken. Ook om die reden is volgens VGH het opleggen van verplichting op grond van artikel 48 Wmg met spoed geboden. Bij de beoordeling van deze stelling dient de NZa eerst te onderzoeken òf aannemelijk is dat VGH op de korte termijn niet langer activiteiten met betrekking tot verloskundige zorg kan aanbieden. Vervolgens moet de vraag beantwoord worden of daardoor de publieke belangen en/of de belangen voor de bevordering of instandhouding van de daadwerkelijke mededinging in ernstige mate worden getroffen. Immers, vooropgesteld moet worden dat het zich niet op de markt kunnen handhaven van een marktpartij op zichzelf niet voldoende reden vormt om een AMMverplichting op te leggen. Daarvoor is het relevant of dit het gevolg is van de marktgedragingen van in casu het Elkerliek Ziekenhuis en vervolgens òf, en in welke mate, de publieke belangen en/of de mededinging op die markt hierdoor ernstig geschaad worden. 19 Verloskundige praktijk Gemert-Bakel en Aarle Rixtel, gevestigd te Gemert.

9 De NZa is van oordeel dat niet aannemelijk is geworden dat VGH door de gedragingen van het Elkerliek Ziekenhuis in ernstige mate in haar concurrentiepositie ten opzichte van andere verloskundige praktijken in de regio Helmond wordt geschaad. 9 van 10 Hiervoor is reeds overwogen dat het voor VGH door de weigering van het Elkerliek Ziekenhuis niet onmogelijk is, dan wel in medisch opzicht risicovol, om deze zorg voor haar patiënten te organiseren. Daarnaast overweegt de NZa tevens dat (potentiële) patiënten van VGH de keuze voor een verloskundige praktijk niet uitsluitend of in overwegende mate (zullen) baseren op een mogelijk 20 ziekenhuisbezoek voor een aanvullend onderzoek. Zwangeren bezoeken VGH immers beduidend vaker voor andere zorg (de reguliere controles tijdens de zwangerschap). VGH heeft aangegeven dat zij door de samenwerking met DvU ten opzichte van de andere praktijken in Helmond haar (potentiële) patiënten juist een extra service kan bieden. Zo kan de zwangerschapsscreening, die bij elke zwangere plaatsvindt, in de praktijk van VGH plaatsvinden en hoeft de zwangere niet naar een laboratorium/ziekenhuis te reizen. Het is aannemelijk dat een dergelijk voordeel een rol speelt in de keuze van patiënten voor een verloskundige praktijk. Tot slot merkt de NZa op dat, als eerder in dit besluit is toegelicht, het niet aannemelijk is dat DvU als gevolg van het gedrag van het Elkerliek Ziekenhuis deze dienstverlening niet langer bij VGH aan zou kunnen bieden. Tussenconclusie Concluderend geldt dat met de huidige informatie in onderlinge samenhang bezien, niet aannemelijk is geworden dat VGH door de gedragingen van het Elkerliek Ziekenhuis een dusdanig concurrentienadeel lijdt dat verwacht moet worden dat VGH op de korte termijn niet langer verloskundige zorg kan aanbieden. Hierdoor kan in het midden worden gelaten of in een dergelijke situatie de publieke belangen en/of de belangen voor de bevordering of instandhouding van de daadwerkelijke mededinging in ernstige mate getroffen zouden worden. Conclusie Gelet op voorgaande is op basis van de huidige informatie niet aannemelijk geworden dat de mededinging en/of de publieke belangen worden geschaad door het handelen van het Elkerliek Ziekenhuis. De vraag of er sprake is van een AMM-positie van het Elkerliek Ziekenhuis kan in het midden worden gelaten nu er zich geen (potentiële) mededingingsproblemen voordoen en een dergelijk onderzoek de materiële beoordeling van de zaak niet beïnvloedt. Derhalve ziet de NZa, op basis van de op dit moment beschikbare gegevens, geen aanleiding om een verplichting in de zin van artikel 48 Wmg op te leggen. Aangezien er geen reden bestaat voor toepassing van artikel 48 Wmg, vervalt hiermee ook de aanleiding voor toepassing van artikel 49 Wmg. 20 De in onderhavige zaak van belang zijnde aanvullende onderzoeken betreffen immers slechts een beperkt deel van de patiënten; zie de aantallen onder relevante feiten hierboven.

10 Een afschrift van dit besluit zal aan het Elkerliek Ziekenhuis worden toegezonden en openbaar worden gemaakt op de website van de NZa. Bezwaarclausule Ingevolge artikel 105 van de Wmg juncto artikel 7:1 lid 1 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) kan een belanghebbende binnen zes weken na de datum van verzending van dit besluit een bezwaarschrift, per post dan wel per fax, indienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit, Unit Bezwaar, beroep en boetes, Postbus 3017, 3502 GA Utrecht. Het bezwaar dient conform artikel 6:5 lid 1 Awb schriftelijk en ondertekend te worden ingediend en moet tenminste de volgende gegevens bevatten: naam en adres van de indiener, een omschrijving van het besluit waartegen het bezwaar zich richt en de gronden van het bezwaar. Het verdient aanbeveling om een afschrift van het bestreden besluit bij te voegen. 10 van 10 Hoogachtend, Nederlandse Zorgautoriteit, mw. drs. L. de Maat directeur Toezicht en Handhaving