Forensische geneeskunde

Transcriptie

1 Forensische geneeskunde Disclosure belangen spreker Geen (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties Bedrijfsnamen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk... Geen.

2 Patiënt overleden: Afleggen of overleggen? Door: Sjoerd van den Berg, forensisch arts KNMG, FMG; GGD Flevoland Louis Hahn, specialist ouderengeneeskunde; Woonzorg Flevoland

3 Inhoud: Kennisquiz Casus Wet- en regelgeving Wat doet de forensisch arts bij: -een lijkschouw, lijkvinding -een euthanasie -overlijden in een zorginstelling

4 De gemeentelijk lijkschouwer belt omdat een patient van u overleden is aangetroffen. De doodsoorzaak is nog niet duidelijk. De lijkschouwer wil graag de medische voorgeschiedenis weten. Hij heeft enkele lege pilstrips gevonden. Mag u de medische voorgeschiedenis met de lijkschouwer bespreken?

5 Na een euthanasie overlegt de gemeentelijk lijkschouwer met de officier van justitie. Na dit overleg geeft de officier van justitie (normaalgesproken) het lichaam vrij. In het telefonisch overleg bespreekt de lijkschouwer de medische voorgeschiedenis, achtergrond en het verloop van de euthanasie met de OvJ. juist / onjuist

6 U komt bij meneer Jansen, 78 jaar en al jarenlang een bekende patient van u. Hij takelt de laatste tijd af. Hij zorgt niet goed voor zichzelf sinds zijn vrouw 3 jaar terug is overleden. Omdat hij slecht ter been is, heeft u een sleutel van zijn huis. Als u de woonkamer in stapt, treft u hem levenloos in de stoel aan. U gaat weer naar buiten en belt de politie die even later ook arriveert. Mag u nu zelf de lijkschouw verrichten?

7 U komt bij meneer Jansen, 78 jaar en al jarenlang een bekende patient van u. Hij takelt de laatste tijd af. Hij zorgt niet goed voor zichzelf sinds zijn vrouw 3 jaar terug is overleden. Omdat hij slecht ter been is, heeft u een sleutel van zijn huis. Als u de woonkamer in stapt, treft u hem levenloos in de stoel aan. U gaat weer naar buiten en belt de politie die even later ook arriveert. Omdat u hem levenloos heeft aangetroffen is er volgens de wet sprake van een lijkvinding. juist/onjuist

8 Om een verklaring van overlijden (A-verklaring) af te kunnen geven, moet u zeker weten dat de overledene een natuurlijke dood is gestorven. juist/onjuist

9 Bij een overlijden binnen een week na een operatie en ten gevolge van deze operatie kan dit zowel een natuurlijke als een niet-natuurlijke dood betreffen. juist / onjuist

10 Casus

11 Casus Dhr. Willemse, 90 jaar. Voorgeschiedenis: arterieel vaatlijden, waaronder AAA, inoperabel. Ong. 5 jaar geleden myocardinfarct waarbij reanimatie. Medicatie, in verpleeghuis: fraxiparine-injecties, sintrom volgens trombosedienst. (NB de INR was op 23-9: 4,1.) bisoprolol, levocetririzine, pantoprazol, pravastatine, acetylcysteïne, nifedipine, oxycodon, temazepam, haldol, paracetamol.

12 Incident: 5 weken geleden thuis gevallen, achteruitlopend op sloffen. In aanwezigheid van echtgenote. Dhr. heeft dit verhaal zelf ook verteld aan arts ouderengeneeskunde afgelopen week. Conclusie bij opname: fractuur rechter heup en rechter bovenarm onder de schouder. Heup-ok. Beloop tijdens opname: longontsteking en longembolie, van beiden hersteld tijdens opname in ziekenhuis. 9 dagen geleden overplaatsing naar woonzorgcentrum In woonzorgcentrum: 6 dagen geleden: retour SEH ziekenhuis bezocht ivm pijnklachten en exorotatie en verkorting van het rechterbeen. > bloeding in rechter bovenbeen, (complicatie van breuk/operatie/gebruik bloedverdunners). retour vph. 2 dagen geleden: toenemend pijn en delirant, waarvoor pijnmedicatie en slaapmedicatie. Minder eten/drinken. Vandaag overleden.

13 Welke zaken vallen op? Wat zou u willen weten?

14 Wet op de Lijkbezorging

15 Wet op de lijkbezorging In deze wet wordt onder andere het schouwen van lijken geregeld. De wet eist dat een lijk moet worden geschouwd en geïdentificeerd, alvorens mag worden overgegaan tot lijkbezorging.

16 Wet op de lijkbezorging Art. 3 Lijkschouwing geschiedt, zo spoedig mogelijk na het overlijden, door de behandelende arts of door een gemeentelijke lijkschouwer.

17 Wet op de lijkbezorging Het primaire doel van de lijkschouw is om een verklaring van overlijden op te kunnen stellen op grond waarvan tot lijkbezorging kan worden overgegaan.

18 Wet op de lijkbezorging Art. 4 De gemeente verschaft gelegenheid tot het schouwen van lijken en benoemt daartoe één of meerdere gemeentelijk lijkschouwers. Aanstelling in Flevoland ondergebracht In de Gemeenschappelijke Regeling GGD Flevoland.

19 Wet op de lijkbezorging Art. 5 Uitsluitend artsen die tot forensisch arts zijn opgeleid en geregistreerd, worden benoemd als gemeentelijke lijkschouwer.

20 Wet op de lijkbezorging Art. 6 Niet optreden bij bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk. Niet optreden als GL indien er in de laatste 2 jaar een behandelrelatie bestond.

21 Wet op de lijkbezorging Art. 7 Lid 1: Hij/zij die de schouwing heeft verricht geeft een verklaring van overlijden af, indien hij/zij overtuigd is, dat de dood is ingetreden ten gevolge van een natuurlijke oorzaak.

22 Wet op de lijkbezorging Art. 7 Lid 3: indien de behandelend genees- kundige meent niet over te kunnen gaan tot afgifte van een verklaring van overlijden, deelt hij/zij dit onverwijld mee aan de gemeentelijk lijkschouwer.

23 Wet op de lijkbezorging Art. 10 Lid 1: Indien de gemeentelijk lijk- schouwer meent niet tot afgifte van een verklaring van overlijden te kun- nen overgaan, brengt hij/zij onverwijld verslag uit aan de officier van justitie. Bovendien waarschuwt hij/zij dan de ambtenaar van de burgerlijke stand.

24 Wet op de lijkbezorging Art. 10a Minderjarigen/NODO(K) Indien de schouwing van een minderjarige is verricht door de behandelende arts, dan geeft deze een verklaring van overlijden slechts af na overleg met de gemeentelijke lijkschouwer.

25 Wet op de lijkbezorging NODO De gemeentelijk lijkschouwer kan, na een minderjarige te hebben geschouwd, zorg dragen voor een nader onderzoek naar de doodsoorzaak. Een nader onderzoek vindt niet plaats bij het vermoeden van overlijden ten gevolge van een strafbaar feit.

26 Wet op de lijkbezorging NODO Informatie verstrekking terstond aan de gemeentelijk lijkschouwer. Uitsluitend gebruikt voor het vaststellen van de doodsoorzaak.

27 Wet op de lijkbezorging NODO Na het onderzoek geeft de gemeentelijk lijkschouwer een verklaring van (natuurlijk) overlijden af dan wel brengt hij/zij verslag uit aan de officier en waarschuwt hij/zij de ambtenaar van burgerlijke stand.

28 Wet op de lijkbezorging NODO De gemeentelijk lijkschouwer houdt een registratie bij van alle meldingen in het kader van art. 10a.

29 Wet op de lijkbezorging De gemeentelijk lijkschouwer moet in de gelegenheid gesteld worden, c.q. mag niet worden belet om zijn/haar wettelijke taak uit te voeren. Het verhinderen of belemmeren van een lijkschouwing, dan wel een poging daartoe, levert een strafbaar feit op.

30 Wet op de lijkbezorging De gemeentelijk lijkschouwer is primair bevoegd in de gemeente van aanstelling. De plaats van overlijden, c.q. waar het lijk voor het eerst wordt aangetroffen of aan land gebracht, bepaalt dus welke lijkschouwer er moet optreden.

31 Wet op de lijkbezorging Niet natuurlijk overlijden Staat niet in de wet, maar wordt in de memorie van toelichting verduidelijkt. Elk overlijden door schuld of opzet van derden, doch ook zelfmoord (ook als natuurlijk gevolg van een zielsziekte), alsmede het sterven ten gevolge van een ongeval of uiterlijk geweld, ook wanneer dit niet door menselijke schuld is veroorzaakt. (Inclusief euthanasie).

32 Wet op de lijkbezorging Natuurlijk overlijden Staat ook niet in de wet. De wet gaat er vanuit dat er sprake is van een natuurlijk overlijden wanneer niet voldaan wordt aan de criteria voor een niet-natuurlijke dood.

33 Wet op de lijkbezorging Natuurlijke overlijden Praktische vuistregel Alle overlijdens die het spontane gevolg zijn van spontane ziekte (of ouderdom).

34 Wet op de lijkbezorging Lijkvinding Niet beschreven in de Wet op de lijkbezorging, maar in het Burgerlijk Wetboek. Art. 19f, lid 2 BW: Indien een lijk is gevonden en de plaats of de dag van overlijden niet met voldoende nauwkeurigheid kan worden vastgesteld wordt de acte van overlijden (lijkvinding) opgemaakt door de ambtenaar van de burgerlijke stand van de gemeente waarin het lijk is gevonden of aan land is gebracht.

35 Wet op de lijkbezorging Art. 19h, lid 4 BW: In dergelijke gevallen geschiedt de aangifte door de hulpofficier van justitie. De ambtenaar van de burgerlijke stand baseert zich op de gegevens van het door de politie opgemaakte proces verbaal van lijkvinding.

36 Wet op de lijkbezorging Overlijden in een zorginstelling of na medische behandeling Meestal overlijden na een val. Bij een causaal verband tussen de val en het overlijden is er sprake van een niet-natuurlijk overlijden. Valrisico vanuit een ziektebeeld?

37 Wet op de lijkbezorging Overlijden na medische behande- ling IGZ 1994: Bij een overlijden ten gevol- ge van een juist geïndiceerde en lege artis uitgevoerde medische behande- ling is er sprake van een natuurlijke dood.

38 De lijkschouw Lijkschouw

39 Lijkschouw overlijdens per jaar, waarvan: (2012) 6300 NNO:-2800 accident. val 4200 Euthanasie suïcide V + V M + D overig uitw. Hierbij wettelijk verplicht optreden van de gemeentelijk lijkschouwer(15.000x)

40 Lijkschouw De lijkschouw: Meer dan alleen kijken naar een lijk -identificatie (wie, van wie) -omstandigheden -medische voorgeschiedenis -lichamelijk onderzoek -vaststellen datum overlijden, doodsoorzaak en aard van overlijden -verslaglegging en melding O.v.J. -afgeven verklaring van overlijden, waarschuwing en CBS-formulier.

41 Lijkschouw Een lijkschouw begint bij voorkeur al op de PD. De lijkschouw in engere zin wordt zoveel mogelijk verricht onder mortuariumomstandigheden aan het volledig ontklede lichaam. Top tot teen onderzoek.

42 Lijkschouw Wie hebben wij nodig bij de lijkschouw? -vervoerder naar mortuarium -mortuariumbeheerder -lijkschouwer -politie/fo (VOA)/DR -assistent bij lijkschouw -getuige(n) -behandelaren

43 Lijkschouw Wat hebben wij nodig bij de lijkschouw? -goede verlichting -mortuarium(omstandigheden) -pen en papier -rolmaat -schort en handschoenen -witte pak e.d. (via FO) -checklist lijkschouw

44 Lijkschouw -thermometer en Henssge nomogram -urine-en bloedafnamemateriaal -opvang- en transportmateriaal -testmateriaal -fotografie (FO) -forensische lichtbron (FO) -Formatus en I-pad

45 Lijkschouw Waar kijken wij naar bij een lijkschouw? In de eerste plaats of er letsel is en zo ja dan moet dit worden beschreven en geduid. In de tweede plaats de postmortale verschijnselen. Deze kunnen ons iets vertellen over het overlijdenstijdstip.

46 Lijkschouw Postmortale verschijnselen: -zeer vroege- -vroege- -late-

47 Lijkschouw Zeer vroege postmortale verschijnselen: treden op binnen enkele minuten. -bleekheid -verlies van huidturgor -verlies van spiertonus -lichtstijve, wijde pupillen -vervormbaarheid van de pupillen -vermindering intraoculaire druk

48 Lijkschouw Vroege postmortale verschijnselen: -lijkvlekken (livores); vanaf circa 30 min. na overlijden zichtbaar. Aspecten: -plaats (dorsaal of niet) -verplaatsbaarheid (12-24 uur) -kleur (blauwpaars tot roodpaars) Bij O2 gebrek blauwer en rood bij CO intoxicatie en onderkoeling.

49 Lijkschouw -lijkstijfheid (rigor mortis) = verbinding tussen actine en myosine t.g.v. postmortale enzymatische processen. Begint 2-3 uur na overlijden. Houdt aan tot deze eiwitten zijn afgebroken. Proces is temp. afh. Volledig na uur. Wegtrekken na uur. Verdwenen na 2-3 dagen.

50 Lijkschouw -afkoeling tot aan omgevingstemperatuur. Gemiddeld circa 1 gr. C. per uur. Echter afh. van: -omgevingstemperatuur -onderhuidse vetlaag -houding -kleding/-dekens -ondergrond (steen, hout, matras) -tocht/-vochtigheid

51 Lijkschouw De Duitse patholoog Henssge heeft modellen ontwikkeld om, rekening houdend met deze factoren, tot bepaling van het postmortale interval te komen. -Sommerse vlekken, bruinverkleuring van de sclera ter hoogte van de geopende lidspleet.

52 Lijkschouw Late postmortale verschijnselen: -ontbinding -rotting -skelettering -mummificatie

53 Lijkschouw Bijzondere postmortale verschijnselen: -bloederig vocht uit mond en neus = normaal postmortaal verschijnsel, kan aanzienlijk zijn, komt meestal uit de longen. -indroging: huid en slijmvliezen drogen na overlijden snel uit: -hoornvliestroebeling/-sommerse vlekken.

54 Lijkschouw -bruinverkleuring huid, kan uiteindelijk perkamentachtig worden (mummificatie) -Vibices; bloedophopingen in lijkvlekken, donker van kleur, door buiten de vaten treden van bloed. -Marmering; neerslaan van afbraakproducten van rottingsbacterien rond de bloedvaten (bloedafbraak).

55 Lijkschouw -Adipocere = verzeping van het onderhuidse vet. Komt voor bij lijken waarbij de normale ontbinding niet optreedt door gebrek aan zuurstof (bijv. bij waterlijken). -Aanwezigheid van insecten, m.n. vliegen, maden en poppen.

56 Richtlijn juni 2016 Richtlijn Lijkschouw voor behandelend artsen: Werkwijze en samenwerking met gemeentelijk lijkschouwers en politie Juni KNMG

57 Handreiking januari 2016 Handreiking (Niet-)natuurlijke dood: Wat moet u weten, wat moet u doen?, Januari 2016, KNMG, IGZ, OM