Minimale normen en eisen voor de bij de FSMI aangesloten instellingen

Transcriptie

1 Kwaliteitshandboek SCAS Pagina 1 van 12 Minimale normen en eisen voor de bij de FSMI aangesloten instellingen Als basis voor het kwaliteitsdenken is gekozen voor het INK model. Bij de aanpassing van de minimale normen en eisen voor de bij de FSMI aangesloten instellingen is weer teruggegrepen naar het INK model om het onderling verband tussen de normonderdelen helder naar voren te brengen. Het doel wat we willen bereiken met kwaliteit is continue verbetering. Dit kunnen we zichtbaar maken dmv de Deming cyclus ook wel de PDCA cyclus of cirkel genoemd. plan, do, check en act; methode om veranderingen door te voeren door een plan van aanpak te maken voor het invoeren van de verandering (plan), de implementatie van de verandering te testen (do), te evalueren of de ingevoerde verandering ook daadwerkelijk leidt tot een verbetering (check) en zo nodig de verandering bij te stellen (act) Ook het INK model is onder te brengen in de PDCA cyclus:

2 Kwaliteitshandboek SCAS Pagina 2 van 12 In de aanpassing van de normen zijn deze allemaal ondergebracht onder een bepaalde normtitel, en deze normtitels bevatten dus een aantal minimale normen en eisen mbt een bepaald onderwerp. Deze onderwerpen kunnen dan vervolgens weer ondergebracht in een veld van het INK model. Gerelateerd aan normtitels: TOTAAL INK model Kwaliteitssysteem (bevat alle normtitels) de velden die de organisatie betreffen: Leiderschap Beleidscyclus (visie, missie) Beleid en strategie Beleidscyclus, Wettelijke kaders Management van medewerkers Functietyperingen, Continuïteit medewerkers, Functioneringsgesprek Management van middelen Ruimtelijke faciliteiten, Apparatuur, Leveranciers Management van processen Kernproducten / hoofdprocessen, Toegangstijden, Bereikbaarheid, Wachttijd, Toetsingen, Documentbeheer de resultaatgebieden: Waardering door klanten Klanttevredenheidsonderzoek, klachten Waardering door personeel Medewerkerstevredenheidsonderzoek Waardering door Publiciteit maatschappij Ondernemings- of Managementinformatie, Jaarlijkse beoordeling eindresultaten / Bestuur en kwaliteitssysteem, Gegevens rapporteren, Toetsingen financiers. Tot de eerste behoren in feite de essentiële zaken die nodig zijn om een organisatie te laten draaien. De resultaten zijn het gevolg van de activiteiten van de organisatie. Vervolgens zal nu van elk INK veld een korte uitleg gegeven worden. Ook de normtitels die ondergebracht zijn bij dit onderwerp worden uitgewerkt zodat er uiteindelijk een totaalbeeld aan normen ontstaat.

3 Kwaliteitshandboek SCAS Pagina 3 van 12 INK 1 managementmodel Management van medewerkers Medewerkers Leiderschap Strategie en beleid Management van processen Klanten en leveranciers Bestuur en financiers Management van middelen Maatschappij ORGANISATIE RESULTAAT Verbeteren en vernieuwen Figuur 3: INK managementmodel Beschrijving Het INK managementmodel is een ordeningsinstrument waarmee systematisch negen verschillende aandachtsgebieden én hun onderlinge verband in kaart worden gebracht. Er worden vijf organisatie- en vier resultaatgebieden onderscheiden. In de organisatiegebieden wordt beschreven hoe de organisatie is ingericht; ook wordt er informatie aangereikt in welke richting de organisatie zich zou kunnen verbeteren. In de resultaatgebieden worden de strategisch relevante maatstaven gekozen en wordt geregistreerd wat feitelijk is gerealiseerd. De feedback-loop geeft aan dat de organisatie leert van de uitkomsten en dat verbeteringen in gang worden gezet. Het model is gebaseerd op vier uitgangspunten. Normtitel Kwaliteitssysteem (bevat alle normtitels) Norm = waar aan voldaan dient te worden in het kader van certificering Het SMI beschikt over een kwaliteitssysteem op basis van deze norm Minimale waarde = minimale invulling van de norm, hieraan moet zeker voldaan zijn Er wordt gewerkt aan het tot stand komen van een kwaliteitssysteem (zie bijlage kwaliteit en kwaliteitssysteem), daarbij worden ook documenten opgesteld. De samenhang kan vastgelegd worden in een (digitaal) kwaliteitshandboek 1 INK = Instituut Nederlandse Kwaliteit

4 Kwaliteitshandboek SCAS Pagina 4 van 12 De 9 velden van het INK model zien er als volgt uit: 1 Leiderschap De manier waarop de leiding de onderneming inspireert tot voortdurende verbetering. Hierbij spelen een rol: - de visie van de leiding op de toekomstige ontwikkeling; - de structuur en cultuur van de onderneming om de visie te kunnen realiseren; - welke faciliteiten en ondersteuning worden verleend en hoe de leiding op alle niveaus daadwerkelijk het goede voorbeeld geeft. Beleidscyclus Missie en visie zijn bekend Er is een beleidscyclus opgesteld - beleidsplan met daarin doelen op langere termijn, - jaarplannen of uitvoeringsplannen (afgeleid van beleidsplan) - en jaarverslagen (evaluaties) Bovengenoemde documenten zijn aanwezig en vertonen een samenhang - Missie, visie en doelen voor de komende twee jaar - Er dienen procedures aanwezig te zijn waarin is aangegeven welke managementinformatie men gaat vastleggen en op welke wijze dit gerealiseerd gaat worden - Het indienen van het eerste jaarverslag moet plaats vinden voor 1 april volgend op het jaar dat het SMI een vol jaar heeft gefunctioneerd, na erkenning van het juniorlidmaatschap. Minimaal moet er Management Informatie (zie FED1905) in het jaarverslag staan (en daarmee ook in jaarplan!) - Er wordt gewerkt aan het tot stand komen van een kwaliteitssysteem waarvan de borging aantoonbaar wordt gemaakt d.m.v. het tot stand komen van een kwaliteitshandboek. Toetsing op basis van de toetstermen voor de inpassingsregeling moet vóór het verstrijken van de termijn van het Juniorlidmaatschap plaatsvinden. 2 Strategie en beleid De manier waarop de onderneming haar missie implementeert door een heldere voor alle stakeholders uitgewerkte strategie en hoe deze wordt vertaald in concreet beleid, plannen en budget. Het gaat ook over informatiebronnen die aan de strategie ten grondslag liggen en de

5 Kwaliteitshandboek SCAS Pagina 5 van 12 wijze waarop intern en extern wordt gecommuniceerd. Beleidscyclus (zie 1 Leiderschap) Wettelijke kaders Minimum eisen SMI Voldoen aan alle relevante wettelijke kaders, zoals - Wet BIG - Kwaliteitswet Zorginstellingen - WGBO - WKCZ (Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector) - Wet op de Medische Keuringen - Wet bescherming persoonsgegeven s - ARBO-wet - WBO Het aantal verrichtingen en onderzoeken is bekend en inzichtelijk. Uitgaande van basisset verrichtingen zoals gedefinieerd in FED1905. NB: Controle hierop zal alleen plaats vinden indien er aanwijzingen zijn dat men zich niet aan deze kaders houdt. Het streven is erop gericht om 12 maanden na start te voldoen aan 250 verrichtingen. In het eerst volgende jaarverslag na erkenning van het seniorlidmaatschap moet voldaan worden aan de eisen volgens FED Management van medewerkers De manier waarop de kennis en inzet van de medewerkers maximaal wordt benut. Hierbij spelen een rol: - het personeelsbeleid dat hieraan ten grondslag ligt; - de investering in kennis en vaardigheden van medewerkers; - de waardering en het respect voor de inspanningen van medewerkers; - de zorg voor het welzijn van medewerkers. Functietyperingen Van alle bij het SMI O.a.: werkende personen - is bekend wie waarmee een directe verantwoordelijk is met arbeidsrelatie (werkgever betrekking tot het / werknemer relatie ofwel ontwikkelen van het loondienst) bestaat, is een kwaliteitsbeleid van het SMI functietypering opgesteld (Functie) Indien er een indirecte - Bekend is over welke arbeidsrelatie bestaat dan kennis, vaardigheden en is dit geregeld in een ervaring de medewerkers overeenkomst van het SMI (moeten) beschikken (professionele

6 Kwaliteitshandboek SCAS Pagina 6 van 12 standaard, SMI toont status zelf aan vanuit register) - Bekend is, met betrekking tot opleiding en/of ervaring, aan welke eisen de medewerkers van het SMI moeten voldoen - De medisch coördinator is een geregistreerde sportarts (ingeschreven in het register en voldoet aan de eisen van herregistratie) - taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden liggen vast - Bekend is bij de SMI wie (functie) verantwoordelijk is voor het beheer van het Documentatiesysteem - Bekend is wie bevoegd en verantwoordelijk is voor het nemen van maatregelen ter verbetering (op basis van uitkomst kwaliteitstoetsing en procesverstoringen) - Consulten worden uitgevoerd door: * een sportarts of Directe supervisie bij sportarts in opleiding: Tijdens de opleiding dient * een sportarts in opleiding of * co-assistenten en andere zowel door de opleider als artsen door en voor de aios voldoende tijd ingeruimd te worden voor het geven van supervisie en feedback. Randvoorwaarde voor het kunnen geven van supervisie is dat de opleider ook daadwerkelijk over de schouder van de aios kan meekijken bij het uitvoeren van werkzaamheden. Dat kan alleen als de opleider en aios op dezelfde locatie werkzaam zijn en de opleider voldoende (fysiek) aanwezig is. Directe supervisie bij Dit alles onder directe supervisie van een sportarts. Onder een sportarts wordt een arts bedoeld die is ingeschreven in het SGRCregister 'Maatschappij en Gezondheid', tak Sportgeneeskunde. - Bij sportmedische onderzoeken geldt hetzelfde als bij consulten ten aanzien van lichamelijk onderzoek, anamnese en bespreking resultaten. - Overige onderdelen mogen worden uitgevoerd door BIG geregistreerd personeel (bijv. physician assistent of artsen die niet in opleiding doktersassistente). zijn bestaat in ieder geval uit fysieke aanwezigheid, Sportarts blijft eindverantwoordelijk controle anamnese,

7 Kwaliteitshandboek SCAS Pagina 7 van 12 lichamelijk onderzoek en behandelplan op individuele basis per patiënt. Continuïteit medewerkers Er is planbare continuïteit van functies c.q. medewerkers Functioneringsgesprek / Jaargesprek Periodiek worden functioneringsgesprekken /jaargesprek gehouden met alle medewerkers waarmee een directe arbeidsrelatie (werkgever / werknemer relatie ofwel loondienst) bestaat Afspraken rondom functioneringsgesprekken zijn geïmplementeerd Er is een protocol: vervanging bij afwezigheid Indien medewerkers aanwezig Minimaal eenmaal per jaar Input dmv functietypering. Vastgelegd is wie gesprek uitvoert. Er ligt vast met wie er gesproken is, wat er besproken is en wat de verbeterpunten zijn 4 Management van middelen De manier waarop vanuit de strategie en het beleid de beschikbare middelen (geld, kennis, technologie, materialen en faciliteiten) worden aangewend om de activiteiten van de onderneming efficiënt en effectief uit te voeren. Ook de manier waarop samengewerkt wordt met leveranciers en partners om de toegevoegde waarde in de keten te vergroten, valt onder management van middelen. Ruimtelijke faciliteiten Apparatuur Er is een overzicht van de ruimtelijke faciliteiten waarover het SMI beschikt 1. Er is een overzicht van de apparatuur waarover het SMI beschikt. 2. Tevens zijn schema's opgesteld voor preventief onderhoud (calibratie, technische controles) 3. Bekend is bij het SMI hoe apparatuur moet worden bediend en hoe men veilig Spreekkamer / onderzoekskamer Ergometrieruimte Kleedruimte Toilet Adequate wasgelegenheid Receptie/ administratie Wachtruimte Archiveringsmogelijkheid Overzichtlijst apparatuur inclusief gebruiksaanwijzingen, onderhoudsschema s en schoonmaakschema s (hoe en wat en hoe vaak) Wie doet wat? Apparatuur, minimaal aanwezig Stethoscoop Otoscoop Bloeddrukmeter Onderzoeksbank Lengtemeter Weegschaal Huidplooimeter

8 Kwaliteitshandboek SCAS Pagina 8 van 12 en hygiënisch omgaat met medische apparatuur (schoonmaakprogr amma s) Visusmeter (kaart of apparaat) Longfunctieapparaat met minimaal VC en 1-seconde waarde. ECG-apparaat Reanimatie: AED of mogelijkheid tot inroepen van reanimatieteam / crashteam. AED op elke locatie waar inspanningstesten worden uitgevoerd. Telefoon Fietsergometer Computer plus printer Laboratorium (eigen analyseapparatuur, ziekenhuislab, artsenlab, ander lab) 5 Management van processen De manier waarop de onderneming vanuit de strategie en het beleid haar processen identificeert, ontwerpt, beheerst en waar nodig verbetert of vernieuwt. Aandacht voor de specifieke eisen en mogelijkheden van de professional, het type medewerker dat met kennis van zaken en ervaring vaak autonoom moet handelen Normtitel Kernproducten / hoofdprocessen Norm = waar aan voldaan dient te worden De kernproducten en/of hoofdprocessen zijn beschreven Producten FSMI: -Sportmedische consulten, inclusief revalidatie. -Preventief Sportmedisch Onderzoek in verschillende pakketten, zoals door de FSMI beschreven. -Sportmedische begeleiding De door de VSG vastgestelde kerntaken zijn: - Consulten - Sportmedisch Onderzoek - Sportmedische Begeleiding Minimale waarde = minimale invulling van de norm Producten: conform het bepaalde in FED1905

9 Kwaliteitshandboek SCAS Pagina 9 van 12 Toegangstijden Bereikbaarheid - Openingstijden / aantal dagdelen - Telefonische bereikbaarheid - Elektronische bereikbaarheid: e- mail - Website - Fysiek Wachttijd Afspraken zijn gemaakt voor onderzoek ten aanzien van analyse van processen Bekend is wie bevoegd en verantwoordelijk is voor het nemen van maatregelen ter verbetering (Op basis van uitkomst kwaliteitstoetsing en procesverstoringen) 1. Toegangstijd sportarts t.b.v. 1e consult Toegangstijd: de tijd die zit tussen het 1e contact met de klant en de 1 e mogelijkheid voor een afspraak 2. Toegangstijd sportarts t.b.v. sport medisch onderzoek NB: Sport medisch onderzoek via contractafspraken: toegangstijd in overleg. Bereikbaarheid van het SMI is geregeld. Onder bereikbaarheid verstaan we zowel de fysieke als de niet-fysieke bereikbaarheid. De instelling kan aangeven hoe deze bereikbaarheid geregeld is De SMI heeft vastgelegd welke informatie verstrekt wordt aan de patiënt bij het contact met de SMI. Tevens zijn de contactmogelijkheden vastgelegd met reactiemanier / tijd vanuit SMI Wachttijd: tijd tussen afspraaktijd en het begin van het consult of het sportmedisch onderzoek is bekend. SMI kan dit aantoonbaar maken Periodieke evaluatie 1 80% binnen 10 werkdagen 100% binnen 15 werkdagen 2 80% binnen 20 werkdagen 100% binnen 40 werkdagen 3 In overleg met contractpartij - Het SMI is bij de start minimaal 1 dagdeel per week geopend t.b.v. consulten / sportmedische onderzoeken; in het tweede jaar dient te worden voldaan aan de normaal geldende eis van 2 dagdelen per week. - Elk SMI heeft een vast telefoonnummer en een eigen adres. Dit is het adres van de SMIorganisatie en niet van individuele personen die binnen het SMI werkzaam zijn of particuliere e- mailadressen. Het SMI moet toegankelijk zijn voor invaliden. Elk SMI is via een website bereikbaar 80% van de cliënten wordt met een wachttijd van minder dan 20 minuten geholpen.

10 Kwaliteitshandboek SCAS 12 Documentbeheer Geregeld is hoe de documenten (bijv. procedures, protocollen, instructies, registraties, overzichten, schriftelijke afspraken) die bij het SMI in gebruik zijn: - tot stand komen - vastgesteld worden - beheerst worden (evaluatie) De gebruikte documenten worden beoordeeld op juiste toepassing; procedure evaluatie documenten Vastleggen digitaal (back up) of op papier Welke documenten worden gebruikt en wat is de definitie en opmaak daarvan? Elk document bevat minimaal: titel verantwoordelijke auteur datum versie status indien van toepassing: beoordelaar Periodieke evaluatie, steekproef uit documenten, verslaglegging, plan van aanpak Pagina 10 van 6 Klanten en leveranciers De waardering door klanten, leveranciers en partners waarmee wordt samengewerkt, is van groot belang voor de continuïteit van de onderneming. Daarom is het nodig te weten hoe zij uw producten, dienstverlening en de samenwerking waarderen. Wat is hun mening over uw product of de dienstverlening? Heeft u inzicht in de redenen waarom men wel of niet van uw diensten gebruikt maakt en wat mag u voor de toekomst van hen verwachten? Klanttevredenheidsonderzoek Er wordt een (gezamenlijk) klanttevredenheidsonderzoek uitgevoerd Het SMI heeft de keuze om zelf een onderzoek uit te voeren of mee te draaien in het FSMI brede onderzoek dat opgezet wordt. Het SMI heeft tot 2011 de tijd om een keuze te maken. In 2011 wordt de start gemaakt met het klanttevredenheidsonderzoek. De waardering van de klant wordt gemeten, de verbetercyclus moet worden doorlopen Klachten Klachtenprocedure - Klachten worden op adequate wijze geregistreerd, beoordeeld, geanalyseerd, teruggekoppeld en verbeteracties vastgesteld Afspraken zijn gemaakt

11 Kwaliteitshandboek SCAS 12 Pagina 11 van voor onderzoek ten aanzien van (klanten)klachten Klachtenregeling bijv. Stichting Ondersteuning Klachtenopvang Gezondheidszorg (SOKG) of VSG - Er is een klachtenjaarverslag. Het eerste klachtenjaarverslag dient gereed te zijn vóór 1 april van het jaar volgend op het jaar dat het SMI van start is gegaan. Het indienen van het eerste klachtenjaarverslag moet plaats vinden voor 1 april volgend op het jaar dat het SMI een vol jaar heeft gefunctioneerd, na erkenning van het juniorlidmaatschap. 7 Medewerkers Bij de waardering door medewerkers spelen onderstaande vragen een rol: - Hoe denken medewerkers over hun bedrijf? - Voldoen het werk en de onderneming aan de verwachtingen van medewerkers in materiële en niet-materiële zin (ontwikkeling, uitdaging, motivatie)? - Wat voor een onderneming wilt u zijn voor uw medewerkers en maakt u dat ook waar? Ontbreekt tot nu toe; voorstel richting bestuur mbt medewerkerstevredenheidsonderzoek Medewerkerstevredenheidsonderzoek Procedure medewerkerstevredenheidsonderzoek De waardering van de medewerker wordt gemeten 8 Maatschappij Hoe waardeert de maatschappij de inspanningen van de onderneming om naast haar primaire, klantgerichte taken in de bedrijfsvoering rekening te houden met de behoeften en verwachtingen van de lokale, nationale en internationale omgeving? Hierbij spelen elementen als werkgelegenheid, milieu en bijdragen aan het onderwijs een rol. Publiciteit Er is een PR / publiciteitsbeleid In overeenkomst met datgene wat in beleidsplan is vastgelegd 9 Bestuur en financiers Hoe waarderen het bestuur en de financiers de inspanningen van het management? Hierbij spelen onderstaande vragen een rol:

12 Kwaliteitshandboek SCAS 12 Pagina 12 van - Hoe beoordelen zij de prestaties van het management? - Zijn de financiële en operationele doelstellingen behaald? - Welke ruimte wordt geboden voor investeringen? - Wat zijn de lange termijn perspectieven om de visie van de leiding te kunnen realiseren? Managementinformatie Gegevens rapporteren Er wordt managementinformatie (interne- en inputgegevens) verzameld Er zijn afspraken gemaakt over het rapporteren van gegevens - bekend is hoe gerapporteerd wordt aan disciplines die betrokken zijn bij de behandeling en begeleiding - bekend is welke gegevens gerapporteerd worden - er zijn afspraken gemaakt over het overdragen van gegevens Er dienen procedures aanwezig te zijn waarin is aangegeven welke managementinformatie men gaat vastleggen en op welke wijze dit zal worden gerealiseerd. Jaarlijks opnemen in jaarplan en jaarverslag Minimaal: Het SMI is verplicht 80% van haar cliënten binnen 10 werkdagen (ingaand na ontvangst uitslagen en/of foto s) op de hoogte te brengen van de uitslag van het sportmedisch onderzoek / consult - Bij een sport medisch onderzoek een schriftelijke uitslag (verslag of kaartje) - Bij consult altijd een schriftelijk verslag aan huisarts tenzij de cliënt aangeeft dat niet te willen Ten opzichte van de vorige norm zijn er 2 items uitgehaald, te weten: - Telefonische bereikbaarheid - Leveranciersbeoordeling Samenhang systematieken Zoals uit bovenstaande reeds duidelijk geworden is hebben de drie systematieken een sterke onderlinge samenhang. De PDCA-cyclus is de regelkring om tot voortdurende verbetering te komen in zowel Minimale normen en eisen voor de bij de FSMI aangesloten instellingen als het INK-model. FSMI streeft het INK model na en op deze manier wordt er met de Minimale normen en eisen voor de bij de FSMI aangesloten instellingen een link gelegd naar de indeling van INK. Op deze manier zijn zij aanvullend aan elkaar.