Waar gaat het met de kwaliteitsbeweging heen?

Transcriptie

1 Trefwoorden Kwaliteitsmanagement Evidence Bottom-up kwaliteitscultuur Gezondheidszorg Auteur Kees Ahaus Waar gaat het met de kwaliteitsbeweging heen? Trends, reflecties en nieuwe richtingen In deze bijdrage aan het dossier Kritische Kwaliteitskunde, blikt Kees Ahaus terug op 25 jaar kwaliteitsmanagement. Welke trends zijn te ontdekken en welke nieuwe accenten zijn zichtbaar? Aangezien hij zich de laatste jaren volledig op kwaliteit en patiënt- of cliëntveiligheid in de gezondheidszorg heeft gericht, ontleent hij voorbeelden van veelbelovende nieuwe aanpakken vooral aan de gezondheidszorg. 6

2 Kwaliteitsmanagement is ontegenzeggelijk een onderwerp dat de laatste 25 jaar in vrijwel elke organisatie in Nederland op de agenda is gekomen. Er is hard gewerkt aan kwaliteitsmanagementsystemen in het kader van certificatie. Business excellence-modellen, zoals bijvoorbeeld het INKmanagementmodel, zijn in veel organisaties geïntroduceerd. Uitvoerende medewerkers of professionals zijn in toenemende mate betrokken bij kwaliteitsverbetering. Er is zeker sprake van een kwaliteitsbeweging, die decennia later nog steeds heel bevlogen is, maar moeilijk hard kan maken wat alle aandacht voor kwaliteitsmanagement nu eigenlijk oplevert. Nu is voor een beweging bevlogenheid dikwijls belangrijker dan bottom-line resultaat, maar daar komen we natuurlijk niet mee weg. Recente boeken als Perspectieven op Kwaliteit (Hardjono, Oosterhoorn, De Vaal en Vos, 2012) en Derde Generatie Kwaliteitsmanagement (Reichling en Jonker, 2013) maken bovendien duidelijk dat we aan de vooravond staan van nieuwe accenten in ons vakgebied. Trends in kwaliteitsbenaderingen Om een objectief beeld te krijgen wat de trends zijn, is het misschien goed om de ontwikkeling van de kwaliteitsliteratuur van de afgelopen 25 jaar te beschouwen. Daarnaast wordt ingegaan op de kwaliteitsscholen en -generaties die we zien opkomen. Nadat we de trends op een rij hebben gezet, kunnen we des te beter onderbouwen welke nieuwe accenten we voor de komende jaren zien. Dahlgaard-Park, Chen, Jiang en Dahlgaard (2013) hebben recent een snapshot van 25 jaar kwaliteitsbeweging gegeven. Zij zien Total Quality Management als een benadering die zich richt op een holistisch managementsysteem dat de efficiency, kwaliteit van arbeid en effectiviteit verbetert. Daarbij wordt het denken over TQM gevoed vanuit drie bedrijfskundige disciplines: Operations Management, Human Resources Management en Strategisch Management. Het is bedacht als een mooi huwelijk tussen denken uit het oosten (Japan) en het westen (Verenigde Staten). Die TQM umbrella is echter zo breed geworden dat het voor de praktijk soms moeilijk te grijpen is en daarom zien we de laatste 10 tot 15 jaar dat TQM toch wel minder attractief is geworden. Dahlgaard-Park et al laten zien dat in de wetenschappelijke literatuur een piek in de publicaties over TQM waarneembaar was in de periode , en dat de aandacht daarna geleidelijk steeds wat minder is geworden. De aandacht in de wetenschappelijke literatuur voor Business Excellence-modellen zoals het EFQM-model (waarin naast aandacht voor eindresultaten ook aandacht is voor resultaten voor medewerkers, klanten en maatschappij) nam daarna wel wat toe, maar is al jaren op eenzelfde, tamelijk bescheiden, niveau. De aandacht voor lean is in de wetenschappelijke literatuur echter enorm toegenomen en blijft nog steeds toenemen (de trend is concaaf). Over lean is inmiddels in de wetenschap- Dossier: Kritische kwaliteitskunde Ahaus stelde tien jaar geleden dat kwaliteitsmanagement worstelt met gebrek aan evidence. Ook vandaag nog vraagt hij zich af wat het, in een sector die hij goed kent, de gezondheidszorg, méér oplevert dan duizend indicatoren voor de Inspectie en de zorgverzekeraars. Hoe staat het met de aandacht voor de relationele kwaliteit? Staan artsen en verpleegkundigen nu dichter bij de patiënt? Wat zou het vakgebied van de kwaliteitskunde daaraan nog kunnen bijdragen? Goede voorbeelden zijn er genoeg, voor wie ze net als Ahaus wil zien, maar hoe lang nog zal het duren voordat de lessen daaruit (aai over de bol, schouderklopje, knipoog, goed gesprek,...) terecht komen in het Praktijkboek Kwaliteitsmanagement? Misschien kunnen we beter enkele filmpjes uit het leven van alledag zetten op YouTube, maar dan liever niet onder de vlag van Kwaliteitsmanagement, maar die van Kwaliteitszorg! Dossierhouder: Huub Vinkenburg pelijke literatuur al meer gepubliceerd dan over TQM. De verklaring zien Dahlgaard-Park et al in de hanteerbaarheid van tools en technieken. Een overeenkomstige toename zien zij ook in de aandacht in de wetenschappelijke l iteratuur voor organisatiecultuur en leiderschap. En, ten aanzien van de managementprincipes lijkt vooral besluit vorming op basis van feiten veel aandacht te krijgen, meer nog dan customer delight, continu verbeteren en betrokkenheid van medewerkers, waarvoor de aandacht weliswaar is toegenomen, maar tot mijn verbazing ook wat lijkt af te vlakken. Graadmeter Natuurlijk mag de vraag gesteld worden of aandacht in de wetenschappelijke literatuur wel de goede graadmeter is voor een toenemende interesse in de praktijk; in ieder geval is binnen die wetenschappelijke literatuur duidelijk dat de aandacht voor benaderingen zoals lean met eenvoudige tools en technieken voor kwaliteitsverbetering inmiddels groter is dan voor business excellence-modellen en dat er een toenemende aandacht is voor wat de antecedenten zijn van een kwaliteitscultuur in organisaties. In recente boeken over kwaliteitsscholen en -generaties worden ook trends onder de aandacht gebracht. In minder dan 50 woorden In het dossier Kritische Kwaliteitskunde pleit Kees Ahaus voor een minder afstandelijke benadering van kwaliteitsmanagement, die impact op de leefwereld heeft en minder over de systeemwereld gaat. Waardengedreven, bottom-up kwaliteitsbenaderingen (zoals lean) zijn daarom toenemend populair. Na de technische en functionele kwaliteit, is het nu tijd voor relationele kwaliteit. 7

3 Huub Vinkenburg (in Hardjono, Oosterhoorn, De Vaal en Vos, 2012) onderscheidt drie kwaliteitsscholen. De empirische school focust op reductie van procesvariatie, de normatieve school kent normatieve uitgangspunten (klantgerichtheid, systeembenadering) en werkt met modellen (ISO 9001, INKmanagementmodel) en de reflectieve school stelt steeds de vraag waarom gaat het niet (goed)? en geeft de menselijke factor een belangrijke plaats. Vinkenburg stelt dat juist deze reflectieve school aan belang wint. Reichling en Jonker (2013) gaan op zoek naar een derde generatie kwaliteitsmanagement. De eerste generatie is gericht op procesoptimalisatie. De tweede generatie denkt holistisch; kwaliteit omvat dan de organisatie als geheel en wordt bezien vanuit het perspectief van verschillende stakeholders. Bij de derde generatie kwaliteitsmanagement gaat het om de relaties met die verschillende stakeholders. Organisaties werken georganiseerd samen in netwerken, teneinde collectief duurzaamheid te bereiken. Gebrek aan bewijs Wat ik in mijn oratie in 2006 al aangaf is dat we in ons vakgebied worstelen met een gebrek aan evidence. Presteren organisaties die bijvoorbeeld met het EFQM Excellencemodel (of met de Nederlandse equivalent het INKmanagement model) werken, beter dan organisaties die dat niet doen? In een literature review naar de evidence van het EFQM Excellence Model vinden Doeleman, Ten Have en Ahaus (2013) in 24 empirische studies geen gerandomiseerde of gecontroleerde studies, en blijft het in de literatuur beperkt tot studies met een lager evidence-niveau zoals surveys en single case studies, die overigens wel positieve De noodzaak is groot. Ons vakgebied is bijvoorbeeld voor een ziekenhuis synoniem gaan staan voor het moeten leveren van meer dan duizend indicatoren aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg, zorgverzekeraars, Zichtbare Zorg, DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing), en VMS (Veiligheids- ManagementSysteem). Ons vakgebied is in een ziekenhuis bovendien synoniem gaan staan voor prospectieve risicoinventarisaties (PRI) per afdeling of zorgtraject, op zich een goed idee, maar inmiddels worden er ook al specifieke risico-analyses voor medische hulpmiddellen gemaakt. Hoe komt het dat het goede van meten van prestaties of van het benoemen en beheersen van risico s escaleert en ontaardt in een bureaucratie en in, zoals Hart (2012) zo mooi stelt, een systeemwereld die de leefwereld van zorgverlener en patiënt verdringt? Dat kan en moet anders. Met waardengedreven bottom-up kwaliteitsbenaderingen op weg naar een kwaliteitscultuur In de vorige paragraaf hebben we de trend onderbouwd richting waardengedreven bottom-up kwaliteitsbenaderingen. Hoe die in de praktijk vorm krijgen, wordt in deze paragraaf met een aantal voorbeelden uit de gezondheidszorg geïllustreerd. We gaan in op achtereenvolgens Clinical Governance, Productive Care, Regie op Locatie benaderingen die ik van dichtbij heb gevolgd. Clinical Governance Clinical Governance (Heineman, Welker, Doting, Liefers en Brilstra, 2011) is een cultuurbenadering die in het UMCG vorm wordt gegeven en van daaruit wordt uitgedragen. De vraag: wat levert het op zal ons vakgebied nog wel even blijven achtervolgen. effecten laten zien. Die positieve effecten hebben betrekking op zowel financiële als niet-financiële resultaten. In het empirisch onderzoek worden weliswaar zelden onderzoekdesigns gebruikt met het hoogste evidence-niveau, maar het is natuurlijk ook een realiteit dat multiple, complexe, sociale interventies (zoals in het kader van EFQM) die worden toegepast in een specifieke locale context het beste kunnen worden bestudeerd in een (longitudinale) case study. De vraag van wat levert het op zal ons vakgebied dus nog wel even blijven achtervolgen. De uitdaging is nu dat het vakgebied kwaliteitsmanagement minder afstandelijk wordt. Het management moet dichter staan bij de werkvloer en de medewerker moet dichter staan bij de klant. Ons vakgebied kwaliteitsmanagement kan daarbij helpen. Clinical Governance veronderstelt de volgende basiscompetenties: (1) proces- en systeemdenken om de fragmentatie in de zorg te verminderen; (2) leiderschap; (3) eigenaarschap van de uitkomsten van zorg; (4) teamwork om de onderlinge afhankelijkheid te erkennen en zo complexe problemen op te kunnen lossen en (5) communicatie waarin incidenten en complicaties blame free kunnen worden gemeld. Maar Clinical Governance is toch vooral ook een veranderconcept. Zo worden zwakke signalen benut om bestaand denken te doorbreken en van context te wisselen. Wederkerigheid (een ander behandelen zoals je zelf behandeld zou willen worden) is de kernwaarde, net als onderling vertrouwen en respect. Leidende coalities ( eco-systemen ) bestaan uit mensen die door hun voorbeeldgedrag de organisatie in klei- 8

4 ne stapjes veranderen door het toepassen van Kaizen. Theorie U van Scharmer is de inspiratiebron om bij een verandering samen door de bocht te gaan, de kleine stappen in het veranderen noemt men prototypes. Volgens deze principes is bijvoorbeeld een project uitgevoerd om de kwaliteit in de perioperatieve keten te verbeteren, waarbij het invoeren van een chirurgische checklist een van de prototypes was. Productive Care Productive Care is de Nederlandse versie van het leanprogramma Productive Series van de National Health Services uit Engeland. Het programma werkt met modules die teams en medewerkers ondersteunen om in zelfwerkzaamheid naar hun dagelijkse werk te kijken. De teams starten met de basismodules Cliëntenperspectief, Hoe doen we het nu?, Goed georganiseerde afdeling en Cliëntsituatie in een oogopslag. Na het formuleren van een afdelingsvisie en het doorlopen van deze modules komen facultatieve themamodules aan de orde, gericht op onderwerpen als medicijnen verstrekken, maaltijden, intake en gepland ontslag, multidisciplinair werken, overdracht van dienst op dienst, richtlijnen voor de cliëntenzorg en samen met de cliënt het zorgplan afstemmen. Het programma werkt bottom-up, zorgmedewerkers zetten hun ervaring in binnen het doorlopen van de modules in kortcyclische verbeterprojecten. Door Productive Care wordt meer verantwoordelijkheid genomen en het probleemoplossend vermogen van teams vergroot. Resultaten worden zichtbaar gemaakt op prestatieborden. Productive Care wordt in de ouderenzorg toegepast, onder meer bij Careyn. Regie op Locatie Vanboeijen, een instelling die werkt voor mensen met een verstandelijke beperking, heeft Regie op Locatie (ROL) ontwikkeld en verspreid. Cliënten, hun verwanten en medewerkers geven samen vorm aan de gang van zaken op een locatie, men krijgt verantwoordelijkheid voor wat er gebeurt We can t fall any further if we can t feel ordinary love and we cannot reach any higher if we can t deal with ordinary love (Songtekst: U2) loopt en waarop gezamenlijk wordt besloten om actie te nemen; en de Keek-op-de-week, waarin het team schrijft wat er die week is gebeurd op het gebied van Goed leven, Mooi werk en Financieel gezond. Eigen kracht vraagt om leiderschap, theory U van Scharmer helpt daarbij om eigen oordelen op te schorten en om zichzelf open te stellen om tot creatieve oplossingen te komen. Clinical Governance, Productive Care en Regie op Locatie zijn bottom-up verbeteraanpakken die helpen om te komen tot een kwaliteitscultuur. Zelf ben ik niet betrokken bij de Werkvloer Centraal of bij Lean & Lief, maar duidelijk is dat deze aanpakken vergelijkbare uitgangspunten hebben. Het geheim van kwaliteit is ordinary love In het al eerder aangehaalde artikel van Dahlgaard-Park et al (2013) wordt geduid op een horizontale en verticale ontwikkeling van het vakgebied. De horizontale ontwikkeling betreft de verspreiding van het vakgebied vanuit de industriële voortbrenging naar dienstverlening, onderwijs, het publieke domein en de zorg, alsook de verbreding van de kwaliteit van producten naar diensten/ dienstverlening, naar kwaliteit van leven en naar kwaliteit van wat Teun Hardjono zo mooi noemt de gemeenschappelijke ruimte. Een verticale ontwikkeling zien zij in de ontwikkeling van het begrip productkwaliteit zelf: van het wat technische Het geheim van kwaliteit is ordinary love. op hun locatie. Binnen ROL wordt vanuit eigen kracht effectief samengewerkt aan een Goed leven voor cliënten, Mooi werk voor medewerkers en een Financieel gezonde organisatie. Ook Regie op Locatie is gebaseerd op lean. Elkaar vragen blijven stellen leidt tot een verbetercultuur die vervolgens weer leidt tot resultaat. Op een locatie wordt in 16 weken een foto van de locatie of de afdeling gemaakt, worden knelpunten in kaart gebracht, kleine winsten geboekt en werkgroepen en Kaizens gestart. In deze fase worden er twee instrumenten gebruikt, het zogenaamde Waar-loop-ik-tegen-aan-bord, ofwel verbeterbord, waar medewerkers op kunnen schrijven wat niet naar wens conformance to specifications, via het functionele fitness for use of exceeding customer s expectations naar een relationeel kwaliteitsbegrip waarin de beleving, de interactie, centraal staat. Marius Buiting zegt dat het bij die relationele kwaliteit gaat om de inter-esse (wat er tussen mensen is). Waarom dus doorgaan op de weg van alsmaar meer indicatoren en meer risico s inventariseren? Behoud het goede daarvan, realiseer je ook het beperkte daarvan en verleg de aandacht naar het verbeteren op de werkvloer en naar de kwaliteit van de interactie. 9

5 Vlak voor zijn overlijden zei Donabedian, ontegenzeggelijk een goeroe in ons vakgebied, bekend als bedenker van het hanteerbare onderscheid in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren en daarmee ook groot geworden als systeemdenker: Ultimately, the secret of quality is love. You have to love your patient, you have to love your profession, you have to love your God. If you have love, you can then work backward to monitor and improve the system. Wanneer we als klant kwaliteit verwachten, dan moeten we zelf ook liefde brengen. Mijn schoonvader maakte het elke week gezellig als Anita kwam voor wat huishoudelijk werk, dus hij kreeg de liefde zoals Donabedian die bedoelt. De kwaliteit van de interactie bepaalde zijn waardering over de kwaliteit van de zorg en droeg bij aan zijn kwaliteit van leven. Dit werd zeker niet bepaald door hele ingewikkelde zaken, maar door wat uit kleine goedheid (Vanlaere en Burggraeve, 2014) naar voren komt. Voor hem was Anita kwaliteits bepalend, want zij voelde ordinary love. Literatuur Dahlgaard-Park, S.M., Chen, C-K., Jang, J-Y en J.J. Dahlgaard, ( ), Diagnosing and prognosticating the quality movement a review on the 25 years quality literature, Total Quality Management, 24/1, Doeleman, H.J., Ten Have, S. en C.T.B. Ahaus, (2013), Empirical evidence on applying the European Foundation for Quality Management Excellence Model, a literature review, Total Quality Management & Business Excellence, 25/5-6, Hardjono, T.W., Oosterhoorn, A.D., De Vaal, C.D.R. en J.J. Vos, (2012), Perspectieven op Kwaliteit.nl, verdieping, verbreding, bundeling en daadkracht, Nederlands Netwerk voor Kwaliteitsmanagement NNK, Enschede. Hart, W. (ism M. Buiting), (2012), Verdraaide Organisaties, Terug naar de Bedoeling, Kluwer (thans Vakmedianet), Deventer. Heineman, E., Welker, G.A., Doting, M.H.E., Liefers N.H. en Brilstra, S., (2011), Kan een UMC op organische wijze veranderen?, KiZ, Tijdschrift over Kwaliteit en Veiligheid in Zorg, 3, 4-8. Reichling, A. en J. Jonker, (2013), Derde Generatie Kwaliteitsmanagement, vertrekken, zoeken, verbreden, Kluwer (thans Vakmedianet), Deventer. Vanlaere, L. en R. Burggraeve, (2014), Zorgethisch verbeteren?!, In: Rouppe van der Voort, M. en J. Benders, Verder met Lean in de Zorg, naar de kern van de zaak, Boom Lemma, Den Haag. Auteur Kees Ahaus is UMCG-hoogleraar Healthcare Management, in het bijzonder de besturing van kwaliteit en veiligheid in de gezondheidszorg, en directeur van het centre of expertise Healthwise bij de faculteit Economie en Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen. Ahaus is voorzitter van het NNK, het Nederlands Netwerk voor Kwaliteitsmanagement, en is lid van de Dutch Academy for Quality. SIGMA 10 Nummer 1, februari