Succesvolle polikliniek fysiotherapie?

Transcriptie

1 Succesvolle polikliniek fysiotherapie? Wanneer is de polikliniek van een afdeling fysiotherapie in een ziekenhuis succesvol, nu en in de komende vijf jaren? Opdracht Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF November 2009

2 Succesvolle polikliniek fysiotherapie? Wanneer is de polikliniek van een afdeling fysiotherapie in een ziekenhuis succesvol, nu en in de komende vijf jaren? Dit verslag is primair bestemd voor de opdrachtgever, de NVZF en het IBO. Verspreiding van het verslag is mogelijk na overleg met de auteurs. Opdracht Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF Groep poli fysio: Andre Beens, Ad Hendrikcx, Jan Logemann, Linda Spinder, Marjo Stevens, Martin Vloedgraven, Hester Voortman Docent: K. Verheijke November 2009 Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

3 Een pond veren vliegt niet als er geen vogel in zit (B.Schierbeek) Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

4 Inhoud Pagina Voorwoord 4 Samenvatting 5 1. Inleiding Aanleiding Opdracht 7 2. Methode Intake Externe analyse Interne analyse SWOT Analyse rapport Resultaten Externe analyse Belangrijkste kansen en bedreigingen Interne analyse Belangrijkste sterktes en zwaktes Conclusie Terugblik 28 Bronnen 29 Bijlagen 1. Advertentie gezocht best practice Vulling bedrijfskundige velden, versie 5 (met Tickets to heaven) Vragenlijst best practice Quick Scan voor afdelingen, analyse instrument KNGF INK-verslagen poliklinieken Uitnodigingen voor expert meeting op Lijst van aanwezigen expert meeting 53 Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

5 Voorwoord Voor u ligt de eindrapportage van de bedrijfskundige analyse van succesfactoren voor een polikliniek fysiotherapie in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Fysiotherapie (NVZF). De opdracht is uitgevoerd door zeven studenten die een eenjarige leergang bedrijfskunde hebben gevolgd. Deze leergang is samengesteld door het Instituut voor Bedrijfskundige Opleidingen (IBO) en het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF). De deelnemers aan deze opleiding zijn kaderleden, bestuurders van een Regionaal Genootschap Fysiotherapie (RGF) of een Specialisten Vereniging (SV) of verenigingadviseurs in dienst van het KNGF. Het rapport is tot stand gekomen met ondersteuning van de cursusleider en docent, de heer Kees Verheijke. We danken hem hartelijk voor alle ideeën, tijd en ondersteuning gedurende ons studieproject. Ook de diverse docenten, elk vanuit hun eigen perspectief, hebben geholpen een deel van de puzzel op te lossen. De poliklinieken fysiotherapie die wij hebben bezocht hebben veel tijd en energie besteed aan ons onderzoek en hebben ons in hun keuken laten kijken, waarvoor onze dank. De resultaten van deze bezoeken zijn verwerkt in de analyse. Dit rapport is in eerste instantie bedoeld voor onze opdrachtgever de NVZF, maar zal zeker voor andere partijen binnen de fysiotherapie interessant zijn. We denken daarbij aan de Vereniging Leidinggevende Fysiotherapeuten (VLF), die de problematiek duidelijk herkent en de afdeling Beleid en Ontwikkeling en de commissie MOB (Markt, Organisatie en Bedrijfsvoering) van het KNGF. Amersfoort, november 2009 Andre Beens, fysiotherapeut-manueeltherapeut, RGF-Midden Nederland, Taakgroep zorgverzekeraars KNGF Ad Hendrickx, fysiotherapeut, NVZF Jan Logemann, fysiotherapeut, NVZF Linda Spinder, fysiotherapeut, orthopedisch manueel therapeut, NVZF Marjo Stevens, fysiotherapeut, projectmanager, NVFK Martin Vloedgraven, (sport)fysiotherapeut, KNGF verenigingsadviseur Hester Voortman, fysiotherapeut, manueeltherapeut, RGF Twente en IJsselzoom Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

6 Samenvatting Onder invloed van de diverse ontwikkelingen in de maatschappij en specifiek in de gezondheidszorg staan de poliklinieken fysiotherapie van de Nederlandse ziekenhuizen onder druk. De externe analyse van de poliklinieken ten behoeve van dit rapport, bestaat uit een PEST- Porter analyse en een analyse van de belangrijkste stakeholders en hun mate en richting van beïnvloeding, positief danwel negatief, laat zien dat de kansen voor de poliklinieken vooral voortkomen uit de ontwikkelingen in de zorg qua inhoud en organisatie. De bedreigingen komen vooral voort uit de politiek geïnitieerde veranderingen in de wet en regelgeving en de financiering van de zorg. Uit de interne analyse, uitgevoerd middels een analyse van twee best practice poli's en een ronde van expert meetings blijkt dat het belangrijk is te investeren in bestaande sterktes als de relatie met de medisch specialist en de Raad van Bestuur en te sturen richting gespecialiseerde medewerkers. Bestaande zwaktes als het ontbreken van een gedragen missie en visie, onvoldoende zicht op resultaten als stakeholders tevredenheid en onvoldoende inzicht en sturing op de financiën moeten worden opgepakt. Overall blijkt dat specialisatie van medewerkers in de brede zin van het woord, de aansluiting bij de medisch specialist en zorg dragen voor financiële rentabiliteit de belangrijkste strategische issues zijn. Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

7 1: Inleiding In dit hoofdstuk wordt de aanleiding evenals de concrete opdacht inclusief vraagstelling en werkhypothese uit een gezet. 1.1: Aanleiding De gezondheidszorg in Nederland is volop in beweging, hetgeen zeker geldt voor de fysiotherapie en daarmee voor de fysiotherapeutische zorg geboden vanuit de poliklinieken fysiotherapie in ziekenhuizen. Afdelingen fysiotherapie van de Nederlandse ziekenhuizen ervaren allen in meer of mindere mate de consequenties van de veranderingen in de maatschappij en de gezondheidszorg. De resultaten van de poliklinieken fysiotherapie zijn wisselend. Er zijn afdelingen die het goed doen en afdelingen die in hun voortbestaan worden bedreigd. Dit is aanleiding geweest voor de NVZF een onderzoeksopdracht neer te leggen bij studenten van de KNGF leergang Bedrijfskunde. Door de NVZF is geconstateerd dat poliklinieken momenteel te maken hebben met: o Onduidelijkheid, onvoldoende transparantie en eenduidigheid in de financiering van de poliklinische fysiotherapeutisch zorg. o Verschillen tussen zorgverzekeraars over de uitwerking van de veranderde financiering. o Verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn. o Toenemende concurrentie vanuit de eerste en derde lijn. o Innovaties in organisatie van zorg, te denken valt aan ketenzorg. o Veranderende zorgvraag/behoefte van de patiënt/cliënt naar kwalitatief de beste zorg. o Verschillen in opvatting over de invulling van de poliklinische fysiotherapeutische zorg. o De veranderende rol van de fysiotherapeut als gevolg van de ontwikkeling binnen de ziekenhuiszorg waarbij ziekenhuizen zich meer richten op diagnostiek en behandeling in de acute fase en een geïntegreerd aanbod van zorg. o De veranderingen in de ziekenhuiszorg vragen van de medewerkers andere en nieuwe competenties. De urgentie van de verschillende onderdelen van het probleem is wisselend. Zeker is dat de ontwikkelingen rondom de financiering van de poliklinische zorg zeer actueel is en er binnen de beroepsgroep hierover veel onduidelijkheid bestaat. Politiek NVZF Fysiotherapeut Ziekenhs manage ment. Poli fysiothera pie. Zorg vrzkeraar. 1 e en 3 e lijn Patiënt Figuur 1. De verschillende partijen betrokken bij de problematiek van de poliklinieken fysiotherapie van de Nederlandse ziekenhuizen. Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

8 1.2: Opdracht De opdracht tot een bedrijfskundige analyse van een polikliniek fysiotherapie is tot stand gekomen in samenspraak met de NVZF en de IBO-studiegroep. De NVZF heeft graag meer inzicht in hoe een polikliniek fysiotherapie van een ziekenhuis zich in de huidige tijd het best kan ontwikkelen en zoekt een antwoord op de vraag: Vraagstelling: Wat maakt een polikliniek van een afdeling fysiotherapie in een ziekenhuis succesvol, nu en in de komende vijf jaar? Succesvol is door de NVZF gedefinieerd als: Niet bedreigd in het voortbestaan voor de eerste vijf jaren. In gesprek met de verschillende docenten zijn onderwerpen benoemd en besproken die het begrip succesvol verder geoperationaliseerd hebben. Hierbij zijn o.a. genoemd: tevreden stakeholders (b.v. verwijzers, cliënten), financieel gezond zijn en goede kwaliteit van zorg biedend. Maatschappelijke en demografische ontwikkelingen spelen uiteraard eveneens een rol en zullen in het licht van de opdracht in de analyse meegenomen worden. De NVZF heeft daarnaast nadrukkelijk aandacht gevraagd voor de veronderstelling dat vooral het zich richten op acute care de afdelingen fysiotherapie kan helpen om onderscheidend en succesvol te zijn. Het analyserapport kan sturing geven aan het bestuur en de leden van de NVZF voor het formuleren en uitvoeren van beleid. De NVZF heeft bij de opdracht een aantal aandachtspunten aangegeven zoals: richten op domein en bestaansrecht, onderscheidend vermogen ten opzichte van collegae in de zorgketen, doen wat er toe doet en de rol en plaats van de ziekenhuisfysiotherapie in het zorgtraject. Voor de NVZF is het van belang haar leden van dienst zijn en hen te ondersteunen in het gezond houden en profileren van de poliklinische zorg fysiotherapie in een sterk veranderende omgeving. De NVZF zoekt naar kritische factoren die een polikliniek fysiotherapie succesvol maken. Daarbij wordt succesvol beschreven vanuit een zevental bedrijfskundige velden: strategie & beleid, marketing & communicatie, organisatie & management, HRM, financieel management, ICT en logistiek. Werkhypothese: Door onderzoek bij goed lopende poliklinieken fysiotherapie, zogenoemde best practices is het mogelijk een aantal strategische issues die van belang zijn voor het voortbestaan van de polikliniek te traceren. Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

9 2: Methode In dit hoofdstuk zijn de werkwijze en instrumenten beschreven die gebruikt zijn binnen de interne en externe analyse. Per instrument is benoemd waarom hiervoor gekozen is. 2.1: Intake Voor aanvang van het onderzoek is een gesprek gevoerd met het bestuur van de NVZF. In dit gesprek is de probleemstelling verder toegelicht en de formulering van de opdracht aangescherpt. 2.2: Externe analyse Het onderzoek is gestart met een algemene krachtenveldanalyse van de directe omgeving van ziekenhuisfysiotherapie in Nederland, met daarbij de focus op de polikliniek. Hierbij is gebruik gemaakt van de informatie uit het gesprek met de NVZF, de KNGF notitie (Bijl et al, 2008) en de expertise aanwezig binnen de studiegroep. Met hulp van Het vijf krachtenmodel van Porter zijn de belangrijke externe krachten in kaart gebracht. Deze zijn samengevoegd met de algemene invloeden en geplaatst in het raamwerk van de PEST- analyse (Politiek/wetgeving, Economie, Sociaal-maatschappelijk en Technologie). Omdat we te maken hebben met een niet marktgerichte nonprofitorganisatie en een groot aantal externe invloeden is voor dit model gekozen. De belangrijkste stakeholders zijn vervolgens geplaatst binnen een oorzaak-gevolg diagram, waarmee in kaart is gebracht of de stakeholder een positieve dan wel negatieve invloed heeft op de poli en hoe groot die invloed is. Op deze manier is inzichtelijk gemaakt welke stakeholders een rol spelen in het voortbestaan of succesvol zijn van de polikliniek. 2.3: Interne analyse Best practice selectie Voor de interne analyse is een selectieprocedure gestart onder de ziekenhuizen van Nederland met als doel een tweetal ziekenhuizen te selecteren welke wij beschouwden als best practices. "Best practice" is aanvankelijk globaal gedefinieerd als een succesvolle polikliek fysiotherapie, zich onderscheidend van anderen. Het benaderen van de best practices is gebeurd met hulp van de NVZF en VLF. De eerste uitnodiging aan de afdelingen fysiotherapie van de ziekenhuizen om mee te doen aan dit onderzoek is gedaan door middel van een advertentietekst die uitgezet is via de site van de NVZF en tevens ingebracht is als inkomend stuk op een vergadering van de ALV van de NVZF (zie bijlage 1). Op deze uitnodiging hebben 16 ziekenhuizen gereageerd. Vervolgens is op basis van wat in de literatuur (Bakker, 2009, Collins, 2009) is beschreven per bedrijfskundig veld een aantal items geselecteerd die kenmerkend zouden kunnen zijn voor een best practice (zie bijlage 2). De belangrijkste items zijn verwerkt in een vragenlijst die aan de 16 geïnteresseerde ziekenhuizen is toegestuurd (zie bijlage 3). De ingevulde teruggezonden 12 vragenlijsten zijn geanonimiseerd en door de leden van de studiegroep beoordeeld. Onafhankelijk van elkaar is door de studenten voor elke vragenlijst per antwoord gescoord op positief, negatief en neutraal. Bij een inventarisatie van de scorelijsten kon een top 3 van best practices worden samengesteld. Uit deze top 3 zijn op basis van geografische ligging uiteindelijk 2 poliklinieken gekozen voor verder onderzoek. Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

10 Best practice polikliniek bezoek Voor een nadere analyse heeft de werkgroep zich opgesplitst en beide groepen hebben elk een polikliniek nader onderzocht op genoemde bedrijfskundige velden. Vooraf zijn o.a. organogram van afdeling en organisatie, beleidsplan (visie nota) van afdeling en organisatie, kwaliteitsplan, jaarplan afdeling, meest recente jaarverslag en financiële jaarverslag opgevraagd. Tevens zijn de resultaten opgevraagd van de KNGF-Quick Scan (Zelfevaluatie instrument voor afdelingen fysiotherapie van zorginstellingen) en wanneer deze niet bekend waren is een aantal medewerkers gevraagd om deze vragenlijst in te vullen (zie bijlage 4). Met behulp van dit instrument wordt de positie van de afdeling bepaald binnen de kaders van de NIAZ-INK systematiek (Nederlands Instituut voor Accreditatie van Zorginstellingen, Instituut Nederlandse Kwaliteit). Vervolgens zijn beide poliklinieken twee maal bezocht voor een vraaggesprek met de leidinggevenden en medewerkers. Bij deze interne analyse is gebruik gemaakt van de kwaliteitssystematiek van het NIAZ. Het NIAZ geeft de normen aan waar een afdeling en/of organisatie aan moet voldoen in het kader van kwaliteitscertificering. De ordening van de gegevens heeft deels plaatsgevonden volgens het INK-model. (Zie bijlage 5) Figuur 2 INK-model Het INK-kwaliteitsmanagementsysteem is een algemeen model. Dit model wordt in veel zorginstellingen gebruikt als instrument voor continue verbetering. Het INK-model is goed bruikbaar om prioriteiten te bepalen voor het door te voeren veranderbeleid op basis van de scores. Het model is verder uitgewerkt met een schil er omheen voor zorginstellingen: het NIAZ-model. Het NIAZ-model is een uitgebreid accreditatiesysteem, waarin de processen en het functioneren van afdelingen geanalyseerd en vervolgens geaccrediteerd worden. In 2009 neemt ruim 80 % van de Nederlandse ziekenhuizen deel aan het accreditatieprogramma. Aan beide ziekenhuis poliklinieken zijn de gegevens vanuit de interne en externe analyse voorgelegd voor commentaar en aanvulling. Expert meeting Na de externe en interne analyse heeft een gesprek plaatsgevonden met 2 experts uit het veld: Rudi Steenbruggen, Hoofd Zorgteam Fysiotherapie, Coördinator Therapiegroep Isala Klinieken en Gert Jan Stiksma, Unit hoofd Centrum Revalidatie Martini Ziekenhuis. Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

11 Deze expert meeting is gedaan om onze voorlopige conclusies en ideeën te toetsen, aan te vullen en verder te verfijnen. Voor een tweede gespreksronde zijn alle 16 geïnteresseerde ziekenhuizen, het bestuur van de VLF, leden van de commissie MOB van het KNGF en Martin Schrama, beleidsmedewerker van het KNGF die ook de NVZF ondersteunt, uitgenodigd voor een expert meeting (zie bijlage 6). De intentie van deze meeting was de gegevens vanuit de interne en externe analyse te kunnen verbreden naar een landelijke, actueel, nivo. Managers, Hoofden Fysiotherapie en Kwaliteitsmedewerkers uit 13 ziekenhuizen hebben aan deze uitnodiging gehoor gegeven en waren aanwezig (zie bijlage 7). In Nederland zijn 101 ziekenhuizen gevestigd, waarvan ongeveer 88 met een polikliniek fysiotherapie. Met de expert meeting is 15 % van de polikliniek-markt bereikt. Het doel van de bijeenkomst was als volgt geformuleerd: 1) De groep aanwezigen kort informeren over de stand van zaken in het onderzoek naar succesfactoren in de polikliniek fysiotherapie. 2) Spiegelen van de tot dan toe gevonden succesfactoren aan de landelijke groep middels stellingen en discussie daarover. 3) Verzamelen van de belangrijkste succesfactoren, kansen en bedreigingen voor de komende 5 jaar uit de aanwezige poli's. Op basis van de eerste informatie verkregen uit de visiedocumenten, jaarplannen en gesprekken met de poli is een voorlopige uitkomst geformuleerd in de vorm van 7 stellingen. Aan de hand van deze stellingen, 1 stelling per bedrijfskundig veld is in kleine groepen gediscussieerd om informatie te verzamelen over de actuele mening van leidinggevenden in de poliklinieken in den lande betreffende "hot issues"; zijn de meningen homogeen of zeer divers, wat tekent zich het meest af? Tijdens deze bijeenkomst zijn formulieren uitgedeeld waarin gevraagd werd om de belangrijkste succesfactoren, kansen en bedreigingen in te vullen. Deze lijst is verwerkt in de lijst succesfactoren die de komende 5 jaar een rol spelen in de poliklinieken van Nederland. 2.4: SWOT De gegevens uit de externe en interne analyse zijn samengevoegd in een overall SWOTanalyse (Strengths, Weaknesses, Opportunities, and Threats). Dit model is gebruikt om intern de sterktes en zwaktes en in de omgeving de kansen en bedreigingen in een oogopslag te kunnen overzien, te ordenen en te analyseren. 2.5: Analyserapport Op basis van de externe analyse, de polikliniek bezoeken en de beide gespreksrondes met experts uit het veld zijn de bevindingen beschreven in dit rapport. De analyses van de poliklinieken zijn uitgevoerd met behulp van de INK systematiek, waarna de gegevens ten behoeve van dit rapport zijn geordend in de bedrijfskundige velden. Per veld is op hoofdlijnen weergeven wat als grootste gemene deler van de twee poliklinieken is geconstateerd. Derhalve bevat elk veld zowel positieve als negatieve feiten. Onderstaande tabel geeft een schematisch overzicht van de doorlopen fasen. Het rapport is opgebouwd aan de hand van de bedrijfskundige velden: strategie & beleid, marketing & communicatie, organisatie & management, financieel management, HRM, ICT en logistiek. Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

12 Fase Invulling Bijzonderheden 1. Intake Voorbereiding gesprek met bestuur NVZF 2. Externe analyse Porter, PEST, Oorzaak-gevolg diagram Aanscherpen en toespitsen opdracht Algemeen 3. Interne analyse Vulling bedrijfskundige velden Selectie criteria best practice, op basis van literatuur en colleges (Tickets to heaven, bijlage 10.4.) Best Practice Selectie Werving en selectie best practices Advertentie, Plaatsing op website NVZF, Aanvullende selectie met vragenlijst Best practice poli bezoek Opvragen documenten, interview, analyse documenten, bekijken websites, laten invullen instrument Quick Scan van KNGF Verdieping interne analyse poli s Vervolg gesprek per best practice, opvragen extra documentatie. Doorvragen op verschillende niveaus in de organisatie. Doorvragen op consistentie van INK-model. Toetsing eerste conclusies, beeldvorming. Expert meeting 4. SWOT Bundeling van de gegevens uit de interne en externe analyse 5. Analyse en verwerking 6. Eindrapportage Bijwonen presentatie G.J.Stiksma, MOB over bekostiging Gesprek G.J.Stiksma en R. Steenbruggen Hoofden fysiotherapie Ordenen en verzamelen per fase. Rapportage per bedrijfskundig veld, sterkte en zwakte (afweging op basis van literatuur en colleges) en vertaling naar enkele strategische issues. Figuur 3. De fasen binnen de analyse opdracht Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

13 3: Resultaten Dit hoofdstuk bevat de resultaten onderverdeeld in de externe en interne analyse. Beide geformuleerd binnen de 7 bedrijfskundige velden. 3.1: Externe analyse Krachtenveld Politiek/wetgeving - Betaalbare zorg - Dicht bij patiënt - Kwaliteit - Wet cliënt recht - Keten DBC - Marktwerking - Vrije tarieven Leveranciers - Verwijzers (huisartsen, bedrijfsartsen,specialisten) - Patiënten zelf via DTF - Ketenzorg-producten -Multi-disc.zorgproducten - Personeel van de afdeling - Zorgverzekeraars (via patientsturing naar prevered providers Sociaal maatschappelijk - Kritische consument (autonomie) - Aantal chronische patiënten wordt groter - Doelgroep veranderingen - Leefstijl - Vraag gestuurd Toetreders -Partners in ketenzorg -Veranderende wetten - Eerstelijnsprakijken (met speciefieke scholing) - Collegae die reeds geoutsourced zijn en hun markt willen vergroten Concurrentie - 1 e en 3 e lijn - Revalidatiecentrum - Fitness + fysio combi - Via transmuraal DBC huisarts +ingekochte zorg - Gespecialiseerde ZH - Privé klinieken Substitutie - Van 2 e naar 1 e lijn - Nurse practitioner - Physician assisant - ass.ft, CIOS ers die programma s verzorgen - Fitness programma s - Welness programma s Economie - Beleid zorgverzekeraars - Management ziekenhuis - Kosten zorg gaan omhoog - Onroerend goed voor kosten ZH - 1 e lijn acteren - Kostprijs berekening Afnemers -Mondigheid Distributie - Zorg dicht bij - Zorgverzekeraar, huis contractering, rol ZV op - Maatwerk sturing op prijs -Vergrijzing - Allianties, ketenzorg, - Groei vraag zorggroepen, huisartsen complexe zorg - Meerwaarde duidelijk -Gemak maken (PR) - Wens autonomie - -FT inkoop door eigen - Vraaggestuurd organisatie t.b.v. reintegratie Technologie - EPD - Ontwikkeling beh/ diagn. Techniek - Informatie via internet - Domotica/ e-care - E-consult - Patiënt volg systeem 1 Figuur 4. Krachtenveld PEST en Porter De polikliniek fysiotherapie is een onderdeel van een grotere organisatie (een ziekenhuis), en een onderdeel van de buitenwereld (de maatschappij) en ondervindt daarmee vele externe krachten. Deze invloeden komen deels van binnen het ziekenhuis en deels van buiten het ziekenhuis. Voor de bedrijfsvoering zijn zij afhankelijk van meerdere partijen. Dit geldt bijvoorbeeld voor de financiering en de verwijzing van patiënten. Deze sterke afhankelijkheid betekent dat de verschillende betrokkenen van grote invloed zijn op het al dan niet succesvol zijn van de poli. Sommige externe invloeden zijn vrij abstract en op macro-niveau beschreven, b.v. invloeden van de politiek, de maatschappij, de economie en de technische ontwikkeling, zie hiervoor het PEST-model in figuur 4. Vanuit politiek en wetgeving zijn en worden ingrijpende en dwingende ontwikkelingen in gang gezet. Vooral de ingevoerde marktwerking in de zorg en per 2010 de Integrale Zorg en Functionele Bekostiging. Sociaal-maatschappelijk speelt vooral de vergrijzing, het ouder worden van de bevolking, een belangrijke rol. Ook de leefstijl van de bevolking heeft grote gezondheidsgevolgen; o.a. welvaartsziekten als overgewicht en diabetes nemen toe. Het aantal mensen met een chronische ziekte neemt toe, en vergroot daardoor de werkdruk op ziekenhuizen en daarmee ook de werkdruk op de polikliniek fysiotherapie. Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

14 Vanuit economisch perspectief valt op dat zorgverzekeraars (mede namens de politiek) sterk sturen op doelmatige, toegankelijke en betaalbare zorg. Dit betekent o.a. dat tarieven voor instellingen al jaren onder druk staan, en dat onderhandelingen met zorgverzekeraars om tot een 1 e lijnstarief te komen voor de polikliniek onder kostendruk gevoerd moeten worden. Door veranderde wetgeving moeten ziekenhuizen hun kapitaalslasten (o.a. bouw en nieuwbouw) in hun kostprijsberekeningen gaan doorvoeren. Daardoor gaan Raden van Bestuur een deel van deze lasten doorberekenen naar verschillende afdelingen in de organisatie. De polikliniek fysiotherapie wordt in z'n rendement mede bepaald door deze toerekening van lasten. Technologisch gezien valt het meest op de toegenomen technische mogelijkheden in diagnostiek en behandeling. Daaruit vloeien nieuwe zorgvragen voort, waaraan ook de polikliniek fysiotherapie z'n bijdrage moet kunnen leveren. Andere externe invloeden zijn dichterbij en meer in grijpbare organisaties uit te drukken, zoals de toetreders de toeleveranciers, de afnemers, de concurrenten en de mogelijkheden van substitutie. Middels het 5-krachtenmodel van Porter zijn deze krachten die op de polikliniek fysiotherapie inwerken in beeld gebracht en kunnen we daar de belangrijkste tendensen uit destilleren. Het krachtenveld maakt zichtbaar dat de toeleveranciers deels vanuit het ziekenhuis komen, medisch specialisten, multidisciplinaire zorg, ziekenhuispersoneel, en deels van buiten het ziekenhuis, huisartsen, bedrijfsartsen, zorgverzekeraars via "preferred providership", patiënten via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF), ketenzorg vanuit de 1 e lijn. Bij de afnemers, patiënten, valt de steeds kortere opnameduur in het ziekenhuis en de groeiende en meer complexe zorgvraag op. De patiënt wil de zorg dicht bij huis, zoekt gemak en zelfstandigheid, en is steeds mondiger. De concurrentie-intensiteit (= de mate waarin de polikliniek fysiotherapie concurrentie ondervindt van andere organisaties in de markt) neemt toe: er zijn meerdere organisaties die op dezelfde markt lijken te zitten door de verschuiving van zorg vanuit de 2 e naar de 1 e en 3 e lijn, te denken valt aan revalidatiecentra, 1 e lijns fysiotherapie praktijken, prive-klinieken. Mogelijk nieuwe toetreders/concurrenten zijn de grotere specialistische eerstelijnspraktijken. Substitutie als gevolg van de verschuiving van zorg van de 2e naar 1 e lijn: door kortere ligduur ziekenhuis, meer specialistische zorg in 1 e lijn, zorg dicht bij huis, versterking 1 e lijn door politiek (stimuleren gezondheidscentra). Vervaging van het domein door de komst van bijvoorbeeld nieuwe beroepen als de nurse practitioner. Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

15 Eerste en derde lijns fysiotherapie Medisch specialist Huisartsen Interne disciplines Patient Z`huis management De succesvolle poli fysiotherapie Onderwijs instanties Patiënten verenigingen Zorgverzekeraars Politiek NVZF / KNGF Figuur 5. Visgraatdiagram stakeholders (Ishikawa). De pijlrichting geeft een positieve (pijl wijst naar rechts) dan wel een negatieve invloed (pijl wijst naar links) aan. De lengte van de pijl geeft de grootte van de invloed en daarmee het belang aan. Een pijl in 2 richtingen geeft aan dat de beïnvloeding zowel positief en negatief kan zijn. Indien de pijl meer naar rechts wijst is de positieve beïnvloeding groter. Uit het stakeholders diagram van Ishikawa, zie figuur 5 zijn de volgende gegevens te halen betreft de invloed van verschillende stakeholders: De huisarts heeft door zijn verwijsbeleid een positieve danwel negatieve invloed op de polikliniek. Niet iedere huisarts is even bekend en/of bereid om patiënten te verwijzen naar de polikliniek voor behandeling. Zoals eerder benoemd kan de eerste en/of derde lijn fysiotherapeut worden ingezet als substitutie voor de fysiotherapie in de polikliniek. Interne disciplines zoals de nurse practitioner kunnen diensten overnemen van de fysiotherapeut, wat derhalve een negatieve invloed heeft op de polikliniek. Echter; samenwerking kan juist extra werk genereren. De patiënt is vrij in de keuze van zijn therapeut en kan derhalve zowel een positieve als negatieve invloed hebben. Tevreden patiënten kunnen een aanzuigende werking hebben. Evenals de huisarts kan de medisch specialist door zijn verwijsbeleid een positieve danwel negatieve invloed hebben. Het ziekenhuismanagement kan zijn eigen visie m.b.t. de polikliniek ontwikkelen. Deze kan wisselen van inkrimpen, outsourcen tot groeien van een polikliniek. Onderwijsinstanties kunnen door voortdurende scholing en ontwikkeling van medewerkers en het bieden van stage-/opleidingsplaatsen een positieve invloed hebben op de kwaliteit van de zorg en daarmee op de polikliniek. Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

16 Patiëntenverenigingen kunnen vanuit hun adviesfunctie zowel een negatieve als positieve invloed hebben. Zorgverzekeraars conformeren zich aan de politieke keuzes, hetgeen in het licht van de verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn een negatieve invloed zal hebben. Indien een zorgverzekeraar voor specifieke groepen een "preferred providerschap" aangaat met de polikliniek zal de invloed positief zijn. De politiek heeft, zoals eerder benoemd, als beleid bepaald dat de zorg zoveel mogelijk in de eerste lijn dient plaats te vinden, hetgeen uiteraard een negatieve invloed zal hebben op de polikliniek. De NVZF en het KNGF zetten zich in voor een goede positionering van de polikliniek fysiotherapie en hebben hierdoor een alleen een positieve invloed op de polikliniek. 3.2: Belangrijkste kansen en bedreigingen Vanuit de externe analyse zijn per bedrijfskundig veld de volgende onderwerpen te benoemen: Strategie & beleid: De politieke, economische en sociaal maatschappelijke ontwikkelingen vormen een bedreiging voor de polikliniek, o.a door de toenemende concurrentie vanuit de 1 e en 3 e lijn, Ook nieuwe toetreders tot de markt van de poliklinische fysiotherapie en de substitutie van de fysiotherapeutische zorg vanuit de interne disciplines vormen een bedreiging.. Marketing & communicatie: De toenemende vraag om transparante en doelmatige zorg en de toegenomen marktwerking eist een voortdurende (her-)oriëntatie op de markt en aanpassing van het zorgaanbod. Indien hier goed op geanticipeerd wordt vormt dit een kans. Organisatie & management/hrm: De snelheid en de grootte van de veranderingen en daarmee de veranderingen in de zorgvraag en het zorgaanbod vragen voortdurend aanpassingen van de organisatie, zowel qua processen als qua management en competenties van de medewerkers. Financieel management: De veranderende en onduidelijke financiering van de polikliniek kan een bedreiging vormen voor de polikliniek. De velden ICT en logistiek lijken vanuit de omgeving geen grote kansen danwel bedreigingen op te leveren. 3.3: Interne analyse De interne analyse is gebaseerd op de hoofdlijnen van een best practice zoals die door in de onderzochte poliklinieken is waargenomen (grootste gemene delen van beide) en de twee expert meetings. Als eerste worden de resultaten van de polibezoeken en de KNGF quickscan (Zelfevaluatie-instrument voor afdelingen fysiotherapie van zorginstellingen) beschreven per bedrijfskundig veld. Daarna volgen de opbrengsten van de expert meetings, eveneens gegroepeerd per bedrijfskundig veld. Na samenvoeging van alle bevindingen worden de Sterktes en Zwaktes beschreven en de daaruit voortvloeiende strategische issues benoemd. Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

17 Best practice Strategie & beleid: De afdelingen beschikken over een duidelijke missie en visiedocument van de ziekenhuisorganisatie. De afdelingen zelf vertalen deze missie en visie door naar de eigen afdeling. Verantwoordelijkheid voor beleid en strategie ligt vooral bij de managers en deze zijn hier vaak wel beter in thuis dan de medewerkers. Als afgeleide van het organisatiebrede jaarplan worden per hoofdstroom/ondersteunende dienst afgeleide jaarplannen en activiteitenplannen opgesteld. Het management vraagt input van medewerkers om beleidskeuzen te maken, maar is nog te onduidelijk over de argumentatie voor de uiteindelijk gemaakte keuzes. Medewerkers krijgen hieromtrent onvoldoende terug van het management. Dit frustreert en demotiveert soms deelname aan beleidsontwikkeling door medewerkers. Het beleid van de poli fysiotherapie is meestal voor de periode van 1 jaar beschreven waarbij opvalt dat denkend vanuit de PDCA - cyclus (plan-do-check-act van Deming) vooral de plan en do fase zijn beschreven en de check en act fase niet of veel minder. De managers van de afdeling staat soms in direct contact met de Raad van bestuur en onderhouden deze contacten goed. Hierdoor zijn ze goed geïnformeerd en kunnen ze anticiperen op actuele ontwikkelingen. Op deze manier kan invloed uitgeoefend worden op het beleid en er draagvlak gecreëerd worden bij het management voor het beleid van de eigen afdeling. De polikliniek bestaat bij de gratie van de kliniek. Zonder kliniek is er geen polikliniek. De afdelingen ontwikkelen hun specialismen sterk in samenhang met de aanwezige medische specialismen in het ziekenhuis, zijn medisch ondersteunend en functioneren daardoor dicht tegen de medisch specialisten aan. Dat maakt dat de vraag van de medisch specialisten bepalend is voor de dienstverlening door de afdeling. Maar ook dat de contacten met de specialisten goed onderhouden worden en er aandacht is voor afstemming van zorg. De afdelingen hebben in de regio of verzorgingsgebied van het ziekenhuis een voorbeeldfunctie als het gaat om nieuwe ontwikkelingen. Door keuzes te maken voor bepaalde specialismen en in samenwerking met de specialisten nieuwe ontwikkelingen te vertalen naar nieuwe vormen van zorg of de zorg te verbeteren en dit uit te dragen naar 1 e lijns fysiotherapeuten in de regio krijgen ze als het ware op min of meer natuurlijke wijze een belangrijke netwerkfunctie. Positionering in het ziekenhuis, maar ook in de zorgketen en in netwerken is belangrijk. De polikliniek kan ten opzichte van de eerste lijn onderscheidend en leidend zijn omdat ze in samenwerking met de andere disciplines meer en bredere ontwikkelmogelijkheden heeft. De afdelingen zijn zich bewust van de verschillende klanten waar zij zich op kunnen richten. Ze maken onderscheid in verschillende groepen en formuleren concrete acties voor ieder van hen. Ziekenhuizen ontwikkelen zich de laatste decennia tot hoogwaardige stop and go instituten, met de focus op diagnostiek en therapie (-initiatie). Patiënten bevinden zich in een acute, dan wel subacute fase van hun aandoening. De ziekenhuisfysiotherapeut sluit hier op aan door de hiervoor benodigde specifieke kennis en expertise te ontwikkelen, vergroten en verbreden. Deze specifieke kennis en vaardigheden maakt dat de polikliniek om vanuit de vakinhoud onderscheidend is ten opzichte van de eerste lijn en een meerwaarde te bieden voor de patiënt. De poli richt zich op de acute care en is daarmee onderscheidend ten opzichte van de eerste lijn. Zij ontwikkelt expertise die niet aanwezig is bij collega fysiotherapeuten in de 1 e lijn. Door ook een belangrijke rol te vervullen in de initiërende fase van de therapie bij chronische aandoeningen is ze ook voor deze doelgroep onderscheidend in de (sub)acute fase ten opzichte van de eerste lijn. Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

18 Marketing & communicatie: Door het werken in vakgroepen kunnen de medewerkers aansluiten bij hun eigen belangstellingsgebied. Hun specifieke kennis en expertise wordt gevoed en uitgedragen binnen regionale en landelijke werkgroepen zowel mono- als multidisciplinair. Er zijn samenwerkingsafspraken rondom specifieke patiëntengroepen. Door het samenwerken binnen zorgketens kan de afdeling zichzelf profileren. Er bestaat een samenwerkingsverband van 6 ziekenhuizen op het niveau van de Raad van Bestuur. In 2009 wordt ook een samenwerkingsafspraak op het niveau van de hoofden van afdelingen fysiotherapie tot stand gebracht. Omdat de polikliniek soms deel uit maakt van een grotere eenheid: de afdeling Paramedische Behandeling en Revalidatie: waarin ook andere disciplines als ergotherapie en logopedie en het medisch specialisme revalidatiegeneeskunde functioneren, is het mogelijk intern multidisciplinair samen te werken, met het doel hoogwaardige zorg te bieden en kan men concurreren met de eerste lijn. De afdeling is zich bewust van de verschillende klanten waar zij zich op kan richten. Men maakt onderscheid in verschillende groepen en formuleert concrete acties voor ieder van hen. De afdeling sluit sterk aan bij de bestaande medisch specialismen en checkt haar klanttevredenheid bij de cliënt. Dit laatste gebeurt nog voornamelijk in het kader van accreditatie. De tevredenheid meten van alle stakeholders vraagt meer aandacht en zou verbeteren op meerdere fronten kunnen initiëren. Het management heeft klantgerichtheid in toenemende mate in haar beleid opgenomen als speerpunt en stuurt op meerdere niveaus aan op meer bewustzijn bij de medewerkers om dit aan alle partijen zichtbaar te maken. De quick scan ingevuld door verschillende medewerkers laat eveneens zien dat op dit moment de aandacht voor de stakeholders nog onvoldoende is. De afdeling beschikt niet over een eigen communicatieplan. Financieel management: De afdelingen hebben eigen cijfers over kosten en productie en kunnen daarop sturen. De manager van de polikliniek onderhandelt in sommige gevallen namens de Raad van Bestuur direct met zorgverzekeraars over prijs en volume van polikliniek-zittingen. Polikliniekverrichtingen worden soms gedeclareerd als 1 e lijnszorg bij de zorgverzekeraars en zijn daardoor een belangrijke inkomstenbron. Onderhandelen over een reële toerekening van de overhead is zinvol. Wanneer de inkomsten uit de poli geoormerkt zijn voor de fysiotherapie kunnen deze in het budget voor de totale fysiotherapie afdeling opgenomen worden. Het management van de afdeling kan dan vrij schuiven met geld tussen polikliniek en kliniek en zo scholing/investeringen sturen. Meeropbrengsten uit de polikliniek kunnen o.a. naar de kliniek geschoven worden en houden zo de DBC-prijs laag. Het ziekenhuis kan daardoor op prijs concurreren met andere ziekenhuizen op deze DBC's. Deze concurrentiepositie is mede afhankelijk van de wijze waarop het ziekenhuis haar kosten doorberekent naar de afdeling. De ondernemingsresultaten van de afdeling lijken tot nu toe in financieel en operationeel opzicht goed. Niet in alle gevallen is het mogelijk volledig inzicht te krijgen in de werkelijke kosten en baten van de afdeling. Er is nog onvoldoende zicht op de consequenties van de functionele bekostiging en welke positie de afdeling inneemt bij de onderhandelingen voor eerstelijns activiteiten die te maken hebben met functionele bekostiging. Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

19 Management & organisatie/hrm: Wanneer de afdeling fysiotherapie onderdeel is van een grote afdeling paramedische dienst zijn de lijnen naar andere disciplines kort. Overleg wordt in dat geval structureel georganiseerd en rondom bepaalde patiëntencategorieën wordt samengewerkt. De fysiotherapie-afdeling kan goed aansluiten op interne zorgprocessen, zodat de patiënt in de preklinische, klinische en postklinische fase en voor verschillende disciplines binnen eenzelfde organisatie terecht kan. De afdeling is vaak opgedeeld in een aantal vakgroepen afgeleid van binnen de fysiotherapie bestaande specialismen. Specialiseren is nodig om de toegenomen hoeveelheid kennis en beschikbare informatie binnen een vakgebied bij te houden en te verwerken. De dreiging bestaat dat deze teams eigen eilandjes vormen en de bekendheid en relatie met de andere specialismen in het team verloren gaat. Belangrijk is evenwicht te vinden tussen specialiseren en verdere versnippering. Inzetbaarheid van medewerkers in meerdere teams is van belang voor de continuïteit van zorg. Dit is zeker van belang voor de levering van de benodigde zorg in de kliniek op avonden/weekenden. Poliklinieken worden tijdens kantooruren vaak bemand in de daluren van de kliniek. Er wordt een behoorlijke werkdruk ervaren: doelmatigheid in productie (70 % declarabele werktijd) betekent dan vaak een keuze voor de polikliniek in plaats van de kliniek. Men is er op gericht het verzuimbeleid zo laag mogelijk te houden. Het belonen van gezond gedrag is een nieuwe ontwikkeling in deze en medewerkers krijgen faciliteiten aangeboden om hen te ondersteunen bij een gezonde manier van leven. Over het algemeen is er geen groot verloop onder medewerkers. De fysiotherapieafdeling is vaak onderverdeeld in vakgroepen die specialistische kennis en kunde op peil houden. Het scholingsplan is vooral gericht op de eisen voor het Centraal Kwaliteitsregister van het KNGF. Het scholingsbudget bedraagt 2% van de totale loonkosten en dit blijkt in de praktijk te volstaan. Persoonlijke ontwikkelingsplannen worden opgesteld en individuele portfolio s bijgehouden. Elk jaar hebben medewerkers een gesprek met de leidinggevende. De medewerkertevredenheid wordt echter niet gemeten. In die gevallen waar veel onduidelijkheid is over het voortbestaan van de afdeling is het verloop groter en verdwijnen vooral high potentials uit de organisatie. Quick Scan Bovenstaand beeld komt terug in de door de medewerkers ingevulde INK-Quick Scan vragenlijst. De ziekenhuisorganisatie heeft duidelijk en helder beleid opgesteld en missie en visie zijn doorvertaald naar de eigen afdelingen. Hoewel de afdelingen fysiotherapie een eigen beleid hebben, zijn ze soms meer bezig met overleven en korte termijn beleid. Beleid en strategie staan goed op de rails, echter is dit voor managers vaak duidelijker dan voor de medewerkers. Het beperkt meten van de tevredenheid van de stakeholders maakt verbeteren niet goed mogelijk. Kijkend naar de verschillende onderdelen van het INKmodel is opvallend dat de linker zijde van het model (leiderschap, strategie en beleid, management van medewerkers, middelen en processen) goed gescoord worden terwijl de rechterkant, de waardering en de eindresultaten, daarentegen minder goed geborgd worden. Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF

20 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 1a Richten 3,4 1b Inrichten 2,9 1c Verrichten 2,8 2a Oriënteren 3,4 2b Creëren 2,0 2c Implementeren 2,3 3a Organiseren 3,1 3b Investeren 3,3 3c Zorgen voor medewerkers 3,3 4a Geld 3,4 4b kennis & technologie 3,3 4c Materiaal en diensten 3,5 5a Ontwerpen 3,5 5b Beheersen 3,1 5c Verbeteren en vernieuwen 3,0 5d Samenwerken 3,1 6a Waardering door cliënten 3,3 6b Waardering door partners 2,1 7 Waardering door medewerkers 2,0 8 Waardering door de maatschappij 2,4 9a Financiele eindresultaten 3,4 9b Operationele eindresultaten 3,9 Gemiddelde score Figuur 6. Gegevens Quick Scan (Zelfevaluatieinstrument voor afdelingen fysiotherapie van zorginstellingen,r. Bering) Legenda : 0= zelden/er is volgens mij nog niets over vastgelegd 1= een enkele keer/begin gemaakt met hier afspraken over te maken 2= er begint systematiek in te komen / meeste afspraken zijn hierover vastgelegd 3= vaker wel dan niet/afspraken zijn systematisch vastgelegd 4= meestal/afspraken zijn systematisch vastgelegd, nog niet systematisch geëvalueerd 5= volledig/afspraken vastgelegd, jaarlijks geëvalueerd en bijgesteld Expertmeeting De discussie met experts aan de hand van de geformuleerd stellingen per bedrijfskundig veld leverde een aanscherping van een aantal voorlopige bevindingen uit de polikliniek bezoeken op. Behalve de gekozen bedrijfskundige velden zijn in deze bijeenkomsten nog enkele uitspraken gedaan over de bedrijfskundige velden ICT en logistiek. Per bedrijfskundig veld is gediscussieerd aan de hand van de stelling die bovenaan (schuin gedrukt) staat weergegeven. Strategie & beleid: "De poli heeft rechtstreeks en zichtbaar invloed op het beleid van het ziekenhuis" De poli is maar een kleine speler in het hele ziekenhuis, en daarmee een klein gedeelte van de omzet van het ziekenhuis. De consequentie is dat de poli zich volgend aan het beleid opstelt. Directe invloed op het ziekenhuis beleid is beperkt en niet bepalend en altijd direct merkbaar. Tevens is benoemd dat een goede relatie met de Raad van Bestuur belangrijk is. Investeren in deze relatie is indirect mogelijk via tevreden medisch specialisten en door het neerzetten van heldere, transparante producten, aansluitend bij het beleid van de organisatie Leergang Bedrijfskunde IBO-KNGF