persoonlijkheidsstoornis

Transcriptie

1 A. Dijkhuizen, psychiater persoonlijkheidsstoornis Geïntegreerde behandeling voor dubbele diagnose cliënten met een H. Jansen, clinical casemanager LEDD / Congres Beter geïntegreerd / workshop VI / Amersfoort,

2 Workshop ernstige persoonlijkheidsstoornissen verslaving persoonlijkheidsstoornissen: definitie middelenafhankelijkheid: definitie persoonlijkheidsstoornissen/ verslaving: biopsychosociaal model werkrelatie clinical casemanagement relatiemanagement, interpersoonlijke reconstructieve therapie, IDDT fasegericht behandelen, motiverende gespreksvoering CASUS 2

3 Persoonlijkheidsstoornissen: definitie Falen in het bereiken van adaptieve oplossingen voor de levenstaken die van belang zijn bij de ontwikkeling van de persoonlijkheid 1. Persoonlijke adaptatie: het ontwikkelen van een stabiel en geïntegreerd zelfbeeld en beeld van de ander 2. Interpersoonlijke adaptatie: in staat zijn tot het aangaan van intimiteit, gehechtheid en affiliatieve, wederkerige relaties 3. Sociale adaptatie: het vermogen tot sociaal gedrag en samenwerken (Livesley, 2003) 3

4 Middelenafhankelijkheid Een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals blijkt uit: tolerantie onthouding hoeveelheid / duur van het gebruik pogingen het gebruik van het middel te verminderen tijd rondom gebruik van het middel opgeven sociale of beroepsmatige bezigheden motivatie 4

5 Persoonlijkheidsstoornissen een biopsychosociaal etiologisch model Psychologische factoren Biologische factoren Risico: gedragsinhibitie gedragsdisinhibitie emotionaliteit Beschermend: persistentie consciëntieusheid extreem temperament Risico: vroegkinderlijke traumata lage/hoge familiecohesie socialisatieproblemen Risico: sociale desintegratie moderne sociale structuren Sociale factoren Beschermend: extra-familiale hechtingsrelaties goede schoolprestaties Persoonlijkheidspathologie Beschermend: sociale integratie traditionele sociale structuren (Verheul, v.d.brink, 1999) 5

6 Persoonlijkheidsstoornissen dimensionele indeling (Cloninger, 1994) temperament procedureel leren onbewuste automatische reacties persoonlijkheid betekenis verlenen waarnemen (zelf)bewust van plan zijn karakter propositioneel leren gewoontegedrag cognitieve set passieve vermijding activering gedeeltelijke bekrachtiging individueel sociale betrokkenheid maatschappelijk universeel Harm avoidance Novelty seeking Reward dependance Persistence Selfdirectedness Cooperativeness Self-transcendence 6

7 Werkrelatie: wel/wisselend/improduktief geen / improductieve werkrelatie Clinical casemanagement wisselende werkrelatie DGT / MBT werkrelatie individuele behandeling / deeltijd / SFT / TFP / De Wende 7

8 Problemen hulpverleners met de werkrelatie 1. Verantwoordelijkheid niet alleen aankunnen 2. Niet meer weten wat met de patiënt aan te moeten 3. Niet aan therapeutische wensen voor patiënt kunnen voldoen 4. Veel tijd kwijt zijn aan bewaken eigen grenzen 5. Zich geclaimd voelen 6. Veelvuldig gevoel van machteloosheid 7. Schaamte voor zondigen tegen beleid andere hulpverleners 8. Verantwoordelijk voelen voor leven patiënt, bijv. bij zelfmoordpogingen 9. Therapeutische relatie als negatief beoordelen 10.Neigen tot verlating van of onverschilligheid jegens de patiënt 8

9 De werkrelatie een overeenstemming over de doelen van de therapie een overeenstemming over de taken van het werk een emotionele band tussen deelnemers valkuil er is geen of een onduidelijke werkrelatie: geen emotionele band en/of geen overeenstemming over doelen en/of taken 9

10 Clinical casemanagement Organisatorische randvoorwaarden een duidelijke plaats in het zorgprogramma ondersteuning door management duidelijke indicatiecriteria caseload normering: een omschreven aantal uren per patiënt een duidelijk theoretisch kader casuïstiekbespreking (2 uur per week) intervisie (2 uur per maand) deskundigheidsbevordering (2 uur per maand) 10

11 Clinical casemanagement Module Centrum persoonlijkheidsstoornissen ernstige persoonlijkheidsstoornissen (GAF < 50) traumatische ervaringen middelenafhankelijkheid /misbruik geen werkrelatie geen of geringe motivatie extreem appèl, acting out, crisogeen gedrag 11

12 Uitgangspunten Behandeling Relationship Management Interpersoonlijke Reconstructieve Therapie Geïntegreerde dubbele diagnose behandeling 12

13 Persoonlijkheidsstoornissen interpersoonlijk model relatie is crux van de behandeling interpersoonlijke ruimte 13

14 Relatiemanagement: Context en het zelf Harmonieus Stabiel Helder Conflictueus Onstabiel Ambigue Minder afhankelijk van hier-en-nu voor definiëring van het zelf Afhankelijk van hier-en-nu voor definiëring van het zelf Autonoom Contextueel 14

15 Principes of Relatiemanagement Dawson, MacMillan, Doe geen schade 2. Reduceer chaos and beperk de verstoorde relatie tussen patiënt en gezondheidszorginstelling 3. Overweeg therapie 15

16 Methoden Relatiemanagement Dawson, MacMillan, de-psychiatrisering 2. geen-therapie therapie 3. geen therapeut: wat zij willen 16

17 Interpersoonlijke reconstructieve therapie Benjamin, 2003 Structural Analysis of Social Behavior een breed toepasbare beschrijving met betrekking tot de sleutelaspecten van intrapsychische en interpersoonlijke patronen in het verleden met parallen met het heden 17

18 Structural Analysis of Social Behavior focus INTERPERSOONLIJK zorg voor de ander: focus op de ander INTERPERSOONLIJK zorg voor zichzelf: focus op zelf INTRAPSYCHISCH zorg voor zichzelf: introject 18

19 Structural Analysis of Social Behavior veronachtzamen zich afsluiten zelf veronachtzamen vrijlaten eigen gang gaan spontaan zelf bevestigen onthullen zelf bevestigen pijn doen terug deinzen zelf pijnigen actieve liefde reactieve liefde actieve zelfliefde afkeuren mokken zelf afkeuren controleren onderwerpen zelfcontroleren beschermen vertrouwen zelf beschermen 19

20 Interpersoonlijke reconstructieve therapie casusbeschrijving Every psychopathology is a gift of love hechtingsfiguren Important Persons Internal Representation Ontwikkeling interne werkmodel: identificatie ( gedraag je als hem of haar ) recapitulatie ( doe alsof hij of zij er nog is en de macht heeft ) internalisatie ( behandel jezelf zoals hij of zij jou behandelde ) 20

21 Dubbele Diagnose: IDDT geïntegreerde behandeling Een tegelijkertijd en gecoördineerd aangeboden behandeling van psychiatrische stoornissen en stoornissen gebonden aan het gebruik van psychoactieve stoffen door één behandelaar of team, getraind en deskundig in beide behandelvormen, psychiatrische en verslavings-behandeling, waardoor de patiënt zich op een consistente manier met dezelfde filosofie en houding aangesproken ziet. 21

22 IDDT wat is dat? geïntegreerde aanpak multidisciplinair team met verslavingsdeskundige screening en diagnostiek aansluiten bij motivatie/ fase van verandering van de cliënt abstinentie is geen vereiste motiverende gespreksvoering geïntegreerde behandelplannen (cognitieve gedrags-)therapie laagdrempelige groepsbehandeling 22

23 TWEE CRUCIALE ONDERDELEN fasegerichte behandeling motiverende gespreksvoering 23

24 Fasen van verandering terugval voortzetten overwegen vooroverwegen actie voorbereiden Adapted from Prochaska & DiClemente (1982), Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 19:

25 Fasegerichte behandeling: behandelstadia/fasen van verandering (Mueser, 2003) (Livesley, 2003) Patiënt Fase van verandering Behandelaar Fase behandeling DD Behandelaar Fase behandeling PS overwegen / voorbereiden actie overtuiging actieve behandeling vooroverwegen betrokkenheid probleemherkenning exploratie verwerven alternatief gedrag voortzetten / terugval terugvalpreventie consolidatie / generalisatie 25

26 Fasegericht behandelen <> werkrelatie Interventies afgestemd op de veranderfase waarin de patiënt verkeert Aanknopingspunten voor relatiegericht werken Wijze waarop de patiënt zich in de relatie positioneert, en verantwoordelijkheid neemt over zijn eigen gedrag geeft informatie over de veranderfase waarin hij verkeert Problemen in de werkrelatie kunnen herleid worden tot een verschil tussen fase van verandering waarin patiënt zit en de interventies die de hulpverlener doet = fase van behandeling 26

27 Motiverende gespreksvoering: definitie Motiverende gespreksvoering is een cliëntgerichte, directieve methode waarmee de interne motivatie voor gedragsverandering vergroot wordt door het exploreren en oplossen van ambivalentie Miller & Rollnick (1991, 2002) 27

28 Ambivalentie: Ik wil wel en ik wil niet géén verandering verandering voordelen van niet veranderen nadelen van veranderen voordelen van veranderen nadelen van niet veranderen 28

29 MOTIVATIE Is afhankelijk van. 1.Belangrijkheid (waarom?) Waarom zou ik? Ik wil wel maar... Wat is mijn winst/verlies? 29

30 MOTIVATIE Is afhankelijk van. 2.Vertrouwen (hoe?) Zou ik het kunnen? Welke vaardigheden heb ik nodig? Lukt het in die situatie? 30

31 Ambivalentie Klaar zijn om te veranderen Is eigenlijk het samenspel van: Belang Is het eigenlijk wel belangrijk? Vertrouwen Zal het mij ook lukken? 31

32 Motiverende gespreksvoering <> werkrelatie Werken zonder je oordeel een dominante rol te laten spelen Het onderscheiden van je eigen normen en waarden ten opzichte van waar de patiënt staat, en hierover open in gesprek kunnen gaan: dit schept interpersoonlijke ruimte Weerstand en ambivalentie zijn herkenbare verschijnselen bij patiënten met persoonlijkheidspathologie met verstarde interpersoonlijke posities Motivationele interventies afgestemd op de veranderfase van de patiënt versterkt de eigen verantwoordelijkheid en autonomie. 32

33 casus 33