Stijl van Amsterdam 7. Voorbeelden gedrukte en geprinte formulieren

Transcriptie

1 Stijl van Amsterdam 7. Voorbeelden gedrukte en geprinte formulieren Inhoud 7.1 Vraag- en antwoordformulieren 7.2 Tabellen 7.3 Vraag- en antwoordformulieren gecombineerd met tabellen 7.4 Verklaringen, overeenkomsten en certificaten 7.5 Correspondentieformulieren 7.6 Briefkaarten 7.7 Kwitanties 7.8 Kettingformulieren 7.9 Afleesdocumenten en toelichtingen 7.10 Toegangs- en legitmatiepasjes 7.11 Meertalige formulieren Versie 1.0, oktober 2003 Dit document maakt deel uit van Stijlweb Amsterdam. Check voor gebruik eerst bij het Projectbureau Huisstijl of dit de laatste versie van het document is. Gemeente Amsterdam 2003

2 Stijl van Amsterdam 7 Voorbeelden gedrukte en geprinte formulieren 7.1 Vraag- en antwoordformulieren

3 Gemeente Amsterdam Dienst Wonen Aanvraag voorrang Reden aanvraag Deze omstandigheden zijn bekend bij Meerdere antwoorden mogelijk 1. Reden 0 Sociale omstandigheden 0 Medische omstandigheden 0 Maatschappelijk werk Contactpersoon Telefoon 0 Advocaat Contactpersoon Telefoon 0 Huisarts Contactpersoon Telefoon 0 Politie Contactpersoon Telefoon 0 Verhuurder Contactpersoon Telefoon 0 Anders Contactpersoon Telefoon Voorletters en achternaam Meisjesnaam Adres, zie toelichting Postcode en plaats Postadres, zie toelichting Postcode en plaats Telefoon privé adres Geboortedatum Woont in Amsterdam sinds Burgerlijke staat 2. Aanvrager Telefoon werk 0 Alleenstaand 0 Gehuwd 0 Samenwonend 0 Gescheiden 0 Geregistreerd partnerschap 0 M 0 V Voorletters en achternaam Meisjesnaam Wonen u en uw partner op hetzelfde adres? Adres, zie toelichting Postcode en plaats Telefoon privé adres 3. Partner Alleen invullen als u een partner heeft 0 Ja > ga door met vraag 4 0 Nee > vul vraag 3 verder in Telefoon werk 0 M 0 V formuliernummer 1

4 Geboortedatum en geslacht kinderen 4. Kinderen Alleen invullen als u kinderen heeft die met u meeverhuizen 0 M 0 V 0 M 0 V 0 M 0 V 0 M 0 V 0 M 0 V 0 M 0 V Woont u zelfstandig? 5a U woont zelfstandig sinds 5b Soort Woning 5c Het huurcontract staat op naam van, zie toelichting 5d Ingangsdatum contract 5e U bent inwonend sinds 5. Woonsituatie 0 Ja > ga naar vraag 5a 0 Nee > ga naar vraag 5e Aantal kamers 0 Koopwoning [ Sluit bij: kopie koopcontract ] > ga naar vraag 6 0 Huurwoning> Huur per maand 0 Uzelf 0 Iemand anders > Naam [ Sluit bij: kopie huurcontract ] > ga naar vraag 6 Aantal kamers 5f U bent inwonend bij Staat u ingeschreven bij WoningNet? Staat uw partner ingeschreven bij WoningNet? 6. Inschrijving bij WoningNet 0 Nee 0 Ja > Inschrijfdatum Registratienummer 0 Nee 0 Ja > Inschrijfdatum Registratienummer Uw inkomen, zie toelichting Inkomen partner Inkomen kinderen 18 Totaal gezamelijk inkomen 7. Inkomen + [ Sluit bij: kopie loonstroken en/of uitkeringsspecificaties en jaaropgaven ] 8. Ondertekening Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens (en die van mijn eventuele partner) worden opgenomen in een bestand van de Dienst Wonen. Bovendien kunnen mijn antwoorden worden gecontroleerd bij derden (bijv. andere overheidsinstanties, verhuurder, werkgever).bij een voorrangsaanvraag ga ik ermee akkoord dat de Dienst Wonen voor meer informatie contact kan opnemen met de genoemde instanties bij vraag 1. Mijn gegevens worden niet gebruikt voor andere doeleinden. Datum Heeft u redenen om niet te ondertekenen, dan betekent dit dat uw aanvraag niet in behandeling wordt genomen. Handtekening aanvrager Let op! Vergeet niet de gevraagde kopieën bij te sluiten. Ik sluit bij: Handtekening partner 0 Kopie huur- of koopcontract 0 Kopie recente loonstrook en/of uitkeringsspecificatie en jaaropgave 2

5 Toelichting Bij vraag 2 Adres: Het adres waarop u staat ingeschreven bij het Register Amsterdam en waar u ook daadwerkelijk woont. Alleen dan wordt uw aanvraag in behandeling genomen. Dit geldt ook voor het adres van uw eventuele partner. Postadres: Alleen invullen als u een goede reden heeft om uw post op een ander adres dan uw woonadres te ontvangen. Bij vraag 5 Zelfstandig wonen: U woont zelfstandig als u hoofdbewoner bent van de woning en beschikt over een huur- of koopcontract. Sluit een kopie hiervan bij. Inwonend: U woont niet zelfstandig als u een gedeelte van een woning bewoont waarvan iemand anders de hoofdbewoner is, of als u niet-zelfstandige woonruimte bewoont (bijvoorbeeld: een pension, tehuis, studentenflat, instelling, opvanghuis, tijdelijke verhuurde woning). In dit geval bent u inwonend. Bij vraag 7 Uw inkomen: Bij de beoordeling van uw aanvraag wordt uitgegaan van uw belastbaar jaarinkomen. Bereken dit als volgt: neem uw bruto maandinkomen én 8% vakantiegeld plus eventuele vaste toeslagen, en vermenigvuldig dit met 12. kunt ook uw werkelijk belastbaar jaarinkomen aantonen met een definitieve belastingaanslag of een IB-60 verklaring van de Belastingdienst. Sluit kopieën bij. Als u werkzaam bent als zelfstandige ondernemer, kunt u uw inkomen aantonen met de winst- en verliesrekening van de laatste twee jaar en met uw meest recente belastingaanslag. Sluit kopieën bij. Inkomen van uw partner: Als u een partner heeft, is ook zijn/haar inkomen van belang voor de beoordeling van uw aanvraag. U berekent dit zoals hierboven beschreven bij Uw inkomen. Inkomen van uw kinderen: Als u kinderen heeft van 18 jaar of ouder die met u meeverhuizen én een eigen inkomen hebben, is ook hun inkomen van belang voor de beoordeling van uw aanvraag. U berekent dit zoals hierboven beschreven bij Uw inkomen. Aan de inhoud van deze toelichting kunnen geen rechten worden ontleend.

6 Aanvraag voorrang In noodsituaties kán de gemeente u voorrang verlenen om in aanmerking te komen voor een huurwoning. Gebruik hiervoor dit aanvraag formulier

7 Bezoekadres Bijlmerplein 395 Postbus DZ Amsterdam Telefoon Fax Gemeente Amsterdam Dienst Belastingen Aangiftebiljet Toeristenbelasting 2002 Retouradres: DB, Postbus 23475, 1100 DZ Amsterdam De heer drs. O.D. Verbruggen Hotel Majestic Oudezijds Voorburgwal EE AMSTERDAM Datum uitgifte Vestigingsadres Postcode 31 maart 2003 Vondelstraat ZA Formuliernummer Objectnummer Subjectnummer Geboortedatum Met dit formulier doet u aangifte van de Toeristenbelasting voor Stuur het formulier terug binnen een maand na de datum van uitgifte. Lees ook de toelichting. Voor vragen over Toeristenbelasting: telefoon ; voor vragen over Betalingsregelingen: telefoon Als u ons schrijft of belt, vermeld altijd uw objectnummer en vestigingsadres. Voor hulp bij de berekening van uw totaal belastbare opbrengsten uit logies: 1. Wijziging gegevens Let op! Alléén invullen als uw adressering of geboortedatum hierboven onjuist of onvolledig zijn vermeld. Voorletters en achternaam Geboortedatum Straat en huisnummer Postcode en plaats 2. Wijziging zakelijke gegevens Let op! Alléén invullen als uw zakelijke gegevens afgelopen jaar veranderd zijn Bank- of girorekening Inschrijvingsnummer Handelsregister KvK Rechtsvorm Naam Naam 0 N.V. 0 Stichting 0 B.V. 0 Maatschap 0 V.O.F. 0 Vereniging 0 Anders, namelijk: Naam 1 3. Nadere inlichtingen Nadere inlichtingen kunnen zonodig worden verkregen bij onderstaande personen Functie Telefoon Naam 2 Functie Telefoon AG0301 1

8 Naam vestiging 4. Vestiging waarop deze aangifte betrekking heeft Straat en huisnummer Sterrencategorie Volgens indeling Bedrijfschap Horeca Beschikt u over een dependance? Anders 0 Nee > ga naar vraag 5 0 Ja > Naam dependence 1 Straat en huisnummer Naam dependence 2 Straat en huisnummer Op welke periode(n) van 2001 heeft deze aangifte betrekking? 5. Periode aangifte Van Van tot en met tot en met 6. Overige personen die in 2001 het bedrijf hebben uitgeoefend Als u het bedrijf niet gedurende het gehele jaar 2001 hebt uitgeoefend, vermeld dan hieronder naam en adres van degene(n) die in 2001 nog meer op dit adres een bedrijf heeft uitgeoefend. Naam 1 Straat en huisnummer Postcode en plaats Naam 2 Straat en huisnummer Postcode en plaats 7. Vermelding toeristenbelasting Vermeldt u de toeristenbelasting apart op uw nota s? 0 Nee > ga naar vraag 8 0 Ja > Is dit bekend en akkoord bij Belastingdienst Ondernemingen Amsterdam? 0 Ja 0 Nee 2

9 8. Inkomsten uit logies in 2001 Let op! Als u deze vraag en/of de specificaties niet of niet volledig invult, kan de Belastinginspecteur bij de vaststelling van de definitieve aanslag afwijken van deze aangifte. 8a Totaal ontvangen Totale ontvangsten uit logies en ontbijt, inclusief omzet- en toeristenbelasting 8a 8b Aftrekpost Ontvangsten uit logies en ontbijt (incl. omzetbelasting) van personen die zijn opgenomen in het Register Amsterdam [ Vul ook in: specificatie bij 8m ] 8b 8c Aftrek ontbijtkosten Let op! Alleen voor hotels die het ontbijt niet apart factureren Ontvangsten uit logies en ontbijt (incl. omzetbelasting) van personen die niet zijn opgenomen in het Register Amsterdam. Sterrencategorie 1, 2 en anders: 20%, categorie 3: 19%, categorie 4: 15%, categorie 5: 10% van de ontvangsten 8c 8d Aftrek ontbijtkosten Let op! Alleen voor hotels die het ontbijt wel apart factureren 8e 8f Totaal aftrekposten Subtotaal Ontvangsten uit logies en ontbijt (incl. omzetbelasting) van personen die niet zijn opgenomen in het Register Amsterdam [ Vul ook in: specificatie bij 8n ] Optellen: 8b t/m 8d Aftrekken: 8a min 8e 8d < + 8e 8f - 8g Aftrek bemiddelingskosten Let op! Alleen voor hotels die werken met bemiddelingsbureaus 8h Subtotaal Percentage van bedrag bij 8f Categorie 1, 2 en anders: 2%, categorie 3, 4 en 5: 3% Aftrekken: 8f min 8g 8g 8h - 8i Omzetbelasting Omzetbelasting voor ontvangsten uit logies van personen die niet zijn opgenomen in het Register Amsterdam. Bereken: 8h x 6,3/111,3 Let op! Als u de toeristenbelasting apart op uw nota s vermeldt én dit is bekend en akkoord bij Belastingdienst Ondernemingen Amsterdam, bereken dan: 8h x 6/111. 8i 8j 8k 8l Toeristenbelasting Subtotaal Totaal belastbaar bedrag aan logies Bereken: 8h x 5/111,3 Let op! Als u de toeristenbelasting apart op uw nota s vermeldt én dit is bekend en akkoord bij Belastingdienst Ondernemingen Amsterdam, bereken dan: 8h x 5/111. Optellen: 8i en 8j Aftrekken: 8h min 8k 8j < + 8k Totaal 8l - 8m Specificatie bij aftrekpost 8b Naam gast Adres Geboortedatum Ontvangsten logies Ontvangsten ontbijt Aantal nachten + + 8n Specificatie bij aftrekpost 8d Aantal ontbijten voor personen die hebben overnacht Prijs per ontbijt 3

10 9. Capaciteit en tarieven 2002 Naam hoofdvestiging Aantal kamers Aantal bedden Kamerprijzen vanaf tot Bij kamerprijs is inbegrepen Naam dependence 1 Aantal kamers Aantal bedden Kamerprijzen vanaf tot Bij kamerprijs is inbegrepen Naam dependence 2 Aantal kamers Aantal bedden Kamerprijzen vanaf tot Bij kamerprijs is inbegrepen 10. Overnachtingen in 2002 Totaal overnachtingen Overnachtingen waarover geen toeristenbelasting is verschuldigd Aantal belastbare overnachtingen Ondertekening Ik verklaar dit formulier met bijlagen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Datum Plaats Handtekening Naam in blokletters Aantal bijlagen 4

11 Toelichting bij Aangiftebiljet Toeristenbelasting 2002 Stuur deze aangifte terug binnen een maand na de datum van uitgifte. Als dat niet mogelijk is, dan kunt u binnen een maand na de datum van uitgifte een verzoek tot uitstel indienen. Als u niet tijdig aangifte doet, wordt het bedrag dat u moet betalen verhoogd met 5%, met een minium van 11,34 en een maximum van 1134,00. Belastingplichtig U bent belasting verschuldigd als u personen die niet zijn ingeschreven in het Register Amsterdam, en kinderen tot 3 jaar, de gelegenheid biedt te overnachten tegen een bepaalde vergoeding - welke vorm die vergoeding heeft, maakt niet uit. Het gaat om hotels, pensions, appartementen, vakantieonderkomens, mobiele kampeeronderkomens, niet-beroepsmatig verhuurde ruimten, op vaste staanplaatsen, en soortgelijke gelegenheden op het water. Tarief en belastingjaar Het belastingtarief voor 2002 is 5% van de overnachtingsvergoeding. De overnachtingsvergoeding is het totaal aan ontvangsten uit logies en ontbijt, exclusief omzetbelasting. Het belastingjaar loopt van 1 januari tot en met 31 december. Voorlopige aanslag Als u over 2002 al een voorlopige aanslag heeft ontvangen, dan wordt deze verrekend met de definitieve aanslag.

12 Bezoekadres Bijlmerplijn 395 Postbus DZ Amsterdam Telefoon Gemeente Amsterdam Dienst Belastingen Verzoek om kwijtschelding Dossiernummer Dit verzoek om kwijtschelding geldt voor: Gemeente Amsterdam, Hoogheemraadschap Amstel, Gooi en Vecht, Hoogheemraadschap van Rijnland, Hoogheemraadschap Hollands Noorderkwartier. Dit formulier is niet te gebruiken voor aanslagen/belastingen die worden geheven door Hoogheemraadschap van Uitwaterdende Sluizen in Hollands Noorderkwartier. Bel hiervoor: Let op! Lees voor het invullen van dit formulier eerst de bijbehorende folder, verkrijgbaar bij uw stadsdeelkantoor. Voorletters en achternaam Straat en huisnummer Postcode en plaats Geboortedatum 1. Aanvrager invullen als uw gegevens niet of niet juist vermeld staan 0 M 0 V Kolom bestemd voor beoordelaar 2. Aanslagen/belastingen Verontreinigingsheffing(WV O): Amstel, Gooi en Vecht Afvalstoffen heffing: Stadsdelen Onroerende-zakenbelasting (OZB): Gemeentebelasting Ingezetenenomslag: Dienst Waterbeheer en Riolering (voor Amstel, Gooi en vecht) en/of Rijnland en/of De waterlanden Jaar Nummer Openstaand bedrag Nuon klantnr. [klantnummer] Nuon klantnr. Aanslagnr. Aanslagnr. Aanslagnr. Aanslagnr. Aanslagnr. [ sluit bij: kopie laatste Nuon termijnnota (met naam en adres) ] Bent u samenwonend (gehuwd of ongehuwd)? Behoren kinderen jonger dan 18 jaar tot uw huishouding? 3. Samenstelling huishouden 0 Ja > naam, voorletters en geboortedatum invullen 0 Nee 0 Ja > naam, voorletters en geboortedatum invullen 0 Nee Behoren kinderen van 18 jaar en ouder tot uw huishouding? 0 Ja > naam, voorletters en geboortedatum invullen 0 Nee norm formuliernummer 1

13 Gemeente Amsterdam Sociale Dienst HO 1. Gegevens Uzelf Uw partner Voorletters en achternaam Straat en huisnummer Postcode en plaats Telefoon Nationaliteit 2. Nationaliteit Uzelf 0 Nederlandse 0 Andere: Uw partner 0 Nederlandse 0 Andere: Soort verblijfs vergunning alleen in-vullen bij andere nationaliteit Geldig tot U bent Voorl. en naam (ex)partner Straat en huisnumer Postcode en plaats Geboorte datum 3. Burgerlijke staat Uzelf 0 Ongehuwd > ga naar vraag 4 0 Gehuwd* 0 Weduwe / weduwnaar > ga naar vraag 4 0 Geregistreerd partner* 0 Gescheiden* 0 Gescheiden van tafel en bed* 0 Geen geregistreerd partner meer* Uw partner 0 Ongehuwd > ga naar vraag 4 0 Gehuwd* 0 Weduwe / weduwnaar > ga naar vraag 4 0 Geregistreerd partner* 0 Gescheiden* 0 Gescheiden van tafel en bed* 0 Geen geregistreerd partner meer* formuliernummer 1

14 Gemeente Amsterdam Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Aanvraag vergoeding leerlingvervoer (voortgezet) speciaal onderwijs Schooljaar 2003/2004 SO Uw kind bezoekt een school voor (voortgezet) speciaal onderwijs. Met dit formulier vraagt u een vergoeding aan voor het vervoer van huis naar de school en terug. U kunt alleen een vergoeding krijgen als de afstand tussen de woning van uw kind en de school aan bepaalde voorwaarden voldoet. Lees hiervoor de toelichting. Lever dit formulier vóór 1 juni in bij de afdeling Onderwijs van het Stadsdeel waar uw kind woont. Als uw kind in de loop van het schooljaar wordt geplaatst, lever de aanvraag dan zo snel mogelijk in. Let op! U ontvangt pas een vergoeding als de aanvraag is behandeld. 1. Stadsdeel en ingangsdatum Stadsdeel waar uw kind woont Datum waarop de vergoeding moet ingaan 2. Kind Achternaam kind Vul de officiële achternaam van uw kind in Voornamen Straat en huisnummer Postcode en plaats Uw telefoonnummer 3. School Schooltype Speciaal onderwijs Voortgezet speciaal onderwijs Naam school Straat en huisnummer Postcode en plaats Afstand woning-school zie toelichting Ontving uw kind in het schooljaar 2002/03 een vergoeding voor vervoer naar deze school? Ja Nee km 4. Vervoer Soort vervoer Openbaar vervoer ga naar vraag 6 Openbaar vervoer met noodzakelijke begeleiding ga naar vraag 6 Wekelijks vervoer ga naar vraag 6 Vervoer om de week ga naar vraag 6 Eigen vervoer ga naar vraag 6 Rolstoelvervoer ga naar vraag 5 Ander aangepast vervoer ga naar vraag 5

15 5. Aangepast vervoer Alleen invullen als uw kind niet met het openbaar vervoer kan reizen. Zie de toelichting Mijn kind kan niet met het openbaar vervoer reizen. Reden: Mijn kind is 8 jaar of jonger Mijn kind is gehandicapt Mijn kind is dan langer dan anderhalf uur onderweg; met aangepast vervoer is de reistijd de helft korter Openbaar vervoer met begeleiding is onmogelijk Licht hieronder toe [ Sluit bij: bewijsstukken ] 6. Aanvullende informatie Vindt u het goed dat wij zonodig extra informatie vragen aan de directeur van de school? Bijvoorbeeld over uw thuissituatie of de handicap van uw kind Ja, daar geef ik toestemming voor Nee, daar geef ik geen toestemming voor 7. Ondertekening Naam aanvrager Ik ben de ouder Ik ben de verzorger Datum Handtekening Advies van de school / Commissie voor begeleiding van de school Dit vult de Commissie voor de begeleiding van de School of de Schooldirectie in Gaat de school akkoord met de vergoeding? Toelichting Altijd invullen Ja Nee Vooral bij de aanvraag van aangepast vervoer of openbaar vervoer met begeleiding moet een goed gemotiveerd advies opgesteld worden, gericht op de specifieke situatie van het kind. Is de leerling geplaatst? Nee Ja Datum Ondertekening door de Commissie voor begeleiding van de school/schooldirectie Datum Handtekening

16 Toelichting Aanvraag vergoeding leerlingvervoer Schooljaar 2003/2004 SO Lever dit formulier vóór 1 juni in bij de afdeling Onderwijs van het Stadsdeel waar uw kind woont. Als uw kind in de loop van het schooljaar wordt geplaatst, dan moet u de aanvraag zo snel mogelijk inleveren. Let op! U krijgt pas een vergoeding als de aanvraag is behandeld. Adressen Stadsdelen Stadsdeel De Baarsjes, Afdeling Onderwijs Postbus 90460, 2000 BL Amsterdam Stadsdeel Bos en Lommer, Afdeling Onderwijs Postbus 90460, 2000 BL Amsterdam Stadsdeel Centrum, Afdeling Onderwijs, Postbus 90460, 2000 BL Amsterdam Stadsdeel Geuzenveld/Slotermeer, Afdeling Onderwijs Postbus 90460, 2000 BL Amsterdam Stadsdeel Amsterdam-Noord, Afdeling Onderwijs, Postbus 90460, 2000 BL Amsterdam Stadsdeel Oost/Watergraafsmeer, Afdeling Onderwijs Postbus 90460, 2000 BL Amsterdam Stadsdeel Osdorp, Afdeling Onderwijs Postbus 90460, 2000 BL Amsterdam Stadsdeel Slotervaart/Overtoomse Veld, Afdeling Onderwijs Postbus 90460, 2000 BL Amsterdam Stadsdeel Zuidoost, Afdeling Onderwijs Postbus 90460, 2000 BL Amsterdam Bij vraag 3 Afstand woning-school Uw kind gaat naar een school in het Speciaal Onderwijs of het Voortgezet Speciaal onderwijs. Als ouder/verzorger bent u zelf verantwoordelijk voor het vervoer van uw kind. U kunt echter in bepaalde gevallen een vergoeding aanvragen voor de vervoerskosten. Dit hangt onder andere af van de afstand tussen de woning en de school. In onderstaande tabel kunt u aflezen wat de afstand tussen de school en de woning minimaal moet zijn, voordat u voor een vergoeding in aanmerking komt. Let op! Er wordt uitgegaan van de afstand van de woning tot de dichtsbijzijnde school van het betreffende schooltype. Als de school van uw keuze verder weg ligt, kan het Stadsdeel u vragen schriftelijk toe te lichten waarom u voor die school kiest. Als het woonadres of het adres van de school wijzigt, geef dit dan zo snel mogelijk door aan de Afdeling Onderwijs van het Stadsdeel waar uw kind woont. Stadsdeel waar uw kind woont De Baarsjes Bos en Lommer Centrum Geuzenveld/Slotermeer Amsterdam-Noord Oost/Watergraafsmeer Osdorp Slotervaart/Overtoomse veld Zuidoost Speciaal Onderwijs Afstand naar school 2 km 2 km 2 km 6 km 4 km 2 km 6 km 3 km 6 km Voortgezet Speciaal Onderwijs Afstand naar school 4 km 4 km 4 km 6 km 6 km 4 km 6 km 6 km 6 km Bij vraag 5 Openbaar vervoer met begeleiding is onmogelijk Als u als ouder/verzorger niet in staat bent om uw kind te begeleiden, komt u niet automatisch in aanmerking voor aangepast vervoer. Daarvoor moeten er bijzondere omstandigheden zijn. Als dat bij u het geval is, moet u dit toelichten en zonodig bewijsstukken meesturen, zoals een doktersverklaring.

17 Stijl van Amsterdam 7 Voorbeelden gedrukte en geprinte formulieren 7.2 Tabellen

18 Bezoekadres Bijlmerplein DK Amsterdam Postbus DZ Amsterdam Gemeente Amsterdam Dienst Belastingen Specificatiestaat bij het aanslagbiljet Aanslagnummer Belastingjaar Dagtekening P Betaaltermijnen Eerste vervaldag Laatste vervaldag Aantal aanslagen Specificatie Soort Objectadres Soort Waarde Bedrag nummer belasting object OZBE Titiaanstraat 1 W , , OZBG Titiaanstraat 2 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 4 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 6 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 8 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE V T V Seroosk Wg 10 W , , OZBE Titiaanstraat 1 W , , OZBG Titiaanstraat 2 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 4 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 6 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 8 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE V T V Seroosk Wg 10 W , , OZBE Titiaanstraat 1 W , , OZBG Titiaanstraat 2 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 4 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 6 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 8 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE V T V Seroosk Wg 10 W , , OZBE Titiaanstraat 1 W , , OZBG Titiaanstraat 2 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 4 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 6 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 8 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE V T V Seroosk Wg 10 W , , OZBE Titiaanstraat 1 W , , OZBG Titiaanstraat 2 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 4 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 6 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 8 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE V T V Seroosk Wg 10 W , , OZBE Titiaanstraat 1 W , , OZBG Titiaanstraat 2 W , , RIOE Titiaanstraat , OZBE Titiaanstraat 4 W , ,75 CB3230 1

19 Gemeente Amsterdam Register Bestelbon Volgnummer Datum Bureau Toestelnummer besteller Unit Butgethouder Budgetnummer Levertijd Aantal Artikelnummer / Omschrijving Bedrag (exclusief BTW) Ondertekening bureauhoofd of budgethouder Handtekening Bestelbonnummer Gedeelte bestemd voor Inkoop & Distributie Leverancier Datum besteld ED 599 Register Amsterdam

20 Stijl van Amsterdam 7 Voorbeelden gedrukte en geprinte formulieren 7.3 Vraag- en antwoordformulieren gecombineerd met tabellen

21 Register_BR8_1_int_gedr_A :06 Pagina 1 Gemeente Amsterdam Register Voorblad persoonsgegevens BR 8 Naam Voornamen Geboortedatum en plaats Gemeente van herkomst en adres Adres en postcode Soort bewoning 0 Zelfstandig 0 Inwonend Aantal meeverhuizende personen Mannen Vrouwen Toestemming hoofdbewoner vereist 0 Ja 0 Nee Datum telefonische opgave door Telefoon Werkzaamheden Datum Behandelend ambtenaar Overige opmerkingen 0 BR e verzoek 0 ED ED ED ED 594 BR 8 Register Amsterdam

22 Gemeente Amsterdam Dienst Wonen Declaratie Reis- en verblijfkosten Binnenland geen direct dienstbelang Met dit formulier declareert u reis- en verblijfskosten die geen direct dienstbelang hebben. Onderteken dit formulier samen met uw leidinggevende en lever het in bij afdeling P&O, kamer 1E03. Let op! Sluit alle betalingsbewijzen bij (kaartjes, bonnetjes). Anders wordt de declaratie niet behandeld. Aanvrager Ruimte voor P&O Naam en voorletters Hoofdafdeling en afdeling Microsectieno. zie loonstrook Declaratie over de maand Jaar Reis Datum Bestemming Reden Eigen auto Kosten OV km Meerijders Auto OV [ Sluit bij: betalingsbewijzen ] Totaal Datum Namen meerijders Verblijf Vertrek heenreis datum/tijd Gereisd van - naar Aankomst terugreis datum/tijd Gereisd van - naar Specificatie kosten Bedragen Specificatie kosten Bedragen [ Sluit bij: betalingsbewijzen ] Ondertekening Datum Datum Betaal maand Verwerkt Handtekening medewerker Handtekening tekenbevoegde Controle

23 Stijl van Amsterdam 7 Voorbeelden gedrukte en geprinte formulieren 7.4 Verklaringen, overeenkomsten en certificaten

24 Adviesbureau Opleidingen Certificaat U heeft de hieronder genoemde cursus met succes behaald Deelnemer Cursus P. A. Cornelissen Cursusnaam Datum 20 januari 2003 Plaats Amsterdam Handtekening Adviesbureau Handtekening Cursist

25 Op grond van artikel 801 van het Ambtenarenregelement Amsterdam en het besluit Beëdiging Ambtenaren, is besloten de medewerkers van de Bestuursdienst Amsterdam aan te wijzen als ambtenaren waarvoor de verplichting tot het afleggen van een eed of belofte geldt. Ten overstaan van de Gemeentesecretaris van Amsterdam, Erik Gerritsen, heeft op De ambtseed afgelegd: Ambtseed Ik zweer trouw aan de Grondwet en aan de overige wetten des Rijks. Ik zweer, dat ik om in mijn betrekking te worden benoemd geen geschenken op welke wijze en in welke vorm ook, aan iemand heb gegeven of beloofd. Ik zweer, dat ik mij in deze betrekking eerlijk, getrouw en nauwgezet zal gedragen en de belangen der Gemeente, zoveel in mijn vermogen is, zal behartigen mij verbindende geheim te houden al hetgeen mij in verband met deze werkzaamheden onder de plicht van geheimhouding is toevertrouwd of waarvan ik het vertrouwelijke karakter moet begrijpen. Zo waarlijk helpe mij God Almachtig. Amsterdam De Gemeentesecretaris De ambtenaar

26 Gemeente Amsterdam Stadsdeel Osdorp Overeenkomst Fietsplan Deze overeenkomst bevat alle voorwaarden van het Fietsplan, op grond van artikel 101a van het ARA juncto Besluit fiscaal aantrekkelijke bestedingsmogelijkheden (Regeling ter uitvoering van artikel 101a, tweede lid ARA). De werknemer vult de vragen in. Stadsdeel Osdorp en werknemer ondertekenen de overeenkomst, die in tweevoud wordt opgemaakt. Werknemer Voorletters en achternaam M V Straat en huisnummer Postcode en plaats Sofinummer Vergoeding Ik kies voor het volgende type vergoeding Voor de voorwaarden zie Artikel 5 Inleveren vakantie-uren Aantal vakantie-uren Waarde Verlaging bruto-loon Verlaging per maand Aantal maanden Verlaging eindejaarsuitkering Verlaging Jaar/jaren Verlaging vakantietoelage Verlaging Jaar/jaren Ingangsdatum Ondertekening Stadsdeel Osdorp en werknemer komen overeen zich te houden aan alle artikelen die op de achterkant zijn vermeld. Datum Handtekening werknemer Datum Handtekening Stadsdeel Osdorp

27 Artikel 1 De werknemer draagt zelf zorg voor de aanschaf van een fiets en met de fiets samenhangende zaken. De betreffende zaken moeten direct dienstbaar zijn aan het woon-werkverkeer. Voorbeelden zijn onderhoud aan de fiets (bijv. onderhoudsbonnen of een onderhoudscontract), een extra slot, een regenpak, een houder om de aktetas in te vervoeren. Wat er uitdrukkelijk niet onder valt zijn bijvoorbeeld warme kleding en kinderzitjes. De uiteindelijke beoordeling hiervan is voorbehouden aan de administratie van het gemeentelijk onderdeel dat het Fietsplan invoert. De werknemer blijft verantwoordelijk voor het daadwerkelijk direct dienstbaar zijn aan het woon-werkverkeer van de betreffende zaken. De zaken dienen te worden gekocht bij een bij de Kamer van Koophandel ingeschreven onderneming. Werknemer is er in eerste instantie bij zijn keuze van de fiets zelf verantwoordelijk voor dat deze is geschikt voor gebruik voor woonwerkverkeer. Daarnaast is de werknemer er in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor dat de met de fiets samenhangende zaken direct dienstbaar zijn aan het woon-werkverkeer. Artikel 2 De werknemer kan voor de fiets een fietsverzekering afsluiten. De kosten hiervoor kunnen in het Fietsenplan worden meegenomen. Artikel 3 De werknemer legt de aankoopnota van de fiets, de met de fiets samenhangende zaken en de verzekering direct over aan de werkgever. Daarna zal de werkgever het aankoopbedrag overmaken. Hierbij geldt een maximum van 749,00 (inclusief BTW) voor de fiets en een maximum van 250,00 voor de met de fiets samenhangende zaken. Voor de verzekering geldt geen maximale vergoeding. Op het te vergoeden bedrag voor de fiets wordt de eigen bijdrage van de werknemer ter grootte van 68,00 in mindering gebracht. Artikel 4 De werknemer kan slechts eenmaal in de drie jaar van de faciliteit gebruik maken, ook al is het fiscale maximum niet volledig benut. De driejaarstermijn gaat lopen op de datum van de vergoeding van de fiets Artikel 5 De werknemer verklaart in verband met de door de werkgever vergoede fiets in te stemmen met het aangekruiste type vergoeding, met ingang van de opgegeven datum tot het bedrag dat is opgegeven. Hierbij gelden de volgende voorwaarden: Inleveren vakantie-uren: er resteert minimaal 158,4 uur op jaarbasis, of bij parttime werken het parttime percentage maal 158,4 uur Verlaging bruto-loon: maximaal 18 maanden, het resterende loon is nooit lager dan het minimumloon Verlaging vakantietoelage: het resterende deel is nooit lager dan de minimum toelage. Artikel 6 De werknemer verklaart op de hoogte te zijn van onderstaande gevolgen die kunnen optreden als gevolg van deelneming aan het fietsenplan bij brutoloonsverlaging: een verlaging van het loon in het kader van de Ziekenfondswet dat in grensgevallen leidt tot ZFW-verzekeringsplicht; een verlaging van het loon in het kader van de sociale verzekeringswetten, zoals de WAO en WW; een verlaging van de grondslag voor de berekening van vakantiegeld; een verlaging van de grondslag voor de berekening van de diensttijdvrijstelling; een verlaging van de grondslag voor de berekening van het pensioen en de uit dien hoofde verschuldigde premies; een verlaging van het inkomen in het kader van de inkomensafhankelijke subsidies zoals huursubsidie/tegemoetkoming studiekosten; _ verlaging van de grondslag voor de berekening van toelage en toeslagen zoals roostertoeslag Artikel 7 Garantiebepalingen gelden volgens de (standaard)voorwaarden en contractuele voorwaarden van de leverancier. Zij kunnen op geen enkele wijze door de werkgever worden gewaarborgd. Artikel 8 De werknemer verklaart de fiets gedurende tenminste drie kalenderjaren te gebruiken voor het woon-werkverkeer op meer dan de helft van het aantal werkdagen per jaar. Het traject waarvoor de fiets wordt gebruikt, kan worden afgeleid aan de door de werknemer ondertekende verklaring, die een onlosmakelijk onderdeel vormt van deze overeenkomst. Artikel 9 Eventuele fiscale consequenties die zijn ontstaan doordat de werknemer niet kan aantonen dat hij de fiets en de met de fiets samenhangende zaken gebruikt zoals op de in artikel 8 bedoelde verklaring is aangegeven, zullen door de werkgever op de werknemer worden verhaald. De handtekening op de bedoelde verklaring van de werknemer geeft aan dat de werknemer hiermee instemt. Artikel 10 De werknemer verklaart dat de met de fiets samenhangende zaken die door werkgever worden vergoed direct dienstbaar zijn aan het woon-werkverkeer. Indien naar het oordeel van werkgever de betreffende zaken niet aan deze omschrijving voldoen, zal hiervoor geen vergoeding kunnen worden gegeven. In de in artikel 8 bedoelde verklaring zal worden aangegeven om welke zaken het gaat. Artikel 11 Als de werknemer binnen een periode van drie jaar na de verstrekking uit dienst treedt, de fiets aan derden verkoopt, verpandt of anderszins in zekerheid geeft, is de werknemer aan de werkgever voor elke nog niet verstreken maand een bedrag wegens privégebruik verschuldigd [ter grootte van..> kan dit weg?], zijnde de tegenwaarde van de in artikel 5 genoemde arbeidsvoorwaarden die op het tijdstip van uitdiensttreding nog niet zijn afgestaan/geruild. Het verschuldigde bedrag zal in mindering worden gebracht op het nettoloon.