Ondernemen in de zorg

Transcriptie

1 Ondernemen in de zorg dr. Y.M. Prince drs. A. Bruins drs. P.Th. van der Zeijden Zoetermeer, februari 2005

2 ISBN: Bestelnummer: A Prijs: 40,- Dit onderzoek maakt deel uit van het programmaonderzoek MKB en Ondernemerschap, dat wordt gefinancierd door het Ministerie van Economische Zaken. Voor alle informatie over MKB en Ondernemerschap: De verantwoordelijkheid voor de inhoud berust bij EIM bv. Het gebruik van cijfers en/of teksten als toelichting of ondersteuning in artikelen, scripties en boeken is toegestaan mits de bron duidelijk wordt vermeld. Vermenigvuldigenen/of openbaarmaking in welke vorm ook, alsmede opslag in een retrieval system, is uitsluitend toegestaan na schriftelijke toestemming van EIM bv. EIM bv aanvaardt geen aansprakelijkheid voor drukfouten en/of andere onvolkomenheden. The responsibility for the contents of this report lies with EIM bv. Quoting numbers or text in papers, essays and books is permitted only when the source is clearly mentioned. No part ofthis publication may be copied and/or published in any form or by any means, or stored in a retrieval system, without the prior written permission of EIM bv. EIM bv does not accept responsibility for printing errors and/or other imperfections. 2

3 Inhoudsopgave Samenvatting 5 1 Inleiding Aanleiding Onderzoeksdoel en -vragen Opbouw van dit rapport 10 2 De zorgsector in vogelvlucht Structuur Vraag Institutionele omgeving 12 3 De vier rollen van ondernemers Ondernemen in het algemeen Ondernemen in de zorg Conclusie 33 4 Ondernemen in de thuiszorg Korte beschrijving van de branche Invulling ondernemersrollen Conclusie 44 5 Ondernemen in de verpleeghuizen Korte beschrijving van de branche Invulling ondernemersrollen Conclusie 56 6 Ondernemen door fysiotherapeuten Korte beschrijving van de branche Invulling ondernemersrollen Conclusie 66 7 Conclusies 69 Referentielijst 71 3

4

5 Samenvatting De zorgsector is de laatste jaren aan veel veranderingen onderhevig, zowel aan de kant van de zorgaanbieders, de zorgvragers als de institutionele omgeving. Ontwikkelingen waarbij de roep om meer ondernemend gedrag in de zorg steeds luider wordt. Ondernemend gedrag dat in de particuliere sectoren allang aan de orde van de dag is, vindt langzamerhand zijn weg in de zorgsector. Op basis van inzichten uit de klassieke economie kunnen de volgende vier rollen aan ondernemers toegedicht worden: manager: bedrijfsmatig handelen; marktzoeker: ontdekken en benutten van marktmogelijkheden; innovator: nieuwe dingen doen of bestaande dingen anders doen; risiconemer: voor eigen rekening en risico zaken doen. Binnen elk van deze rollen kunnen verschillende aspecten van ondernemen onderscheiden worden: zie figuur S.1. figuur S.1 rollen van ondernemers en de bijbehorende aspecten van ondernemen Innovator: nieuwe dingen doen of bestaande dingen anders doen Manager: bedrijfsmatig handelen - nieuwe producten/diensten - nieuwe processen/technieken - nieuwe (samenwerkings)vormen van dienstverlening - nieuwe interne organisatie Risiconemer: voor eigen rekening en risico zaken doen - management en besturing - bedrijfsvisie en -doelen - beheersinstrumenten - efficiencyverhoging/ bedrijfsprocessen optimaliseren - kostenbeheersing - HRM-beleid - samenwerking Ondernemen - starten/stoppen - contractvrijheid - winst behalen -investeren - nieuwe marktonderzoek producten/diensten - nieuwe concurreren processen/technieken - nieuwe proces afstemmen (samenwerkings)vormen op klant van - dienstverlening kwaliteitszorg en klanttevredenheid -marketing nieuwe interne organisatie Marktzoeker: ontdekken en benutten van marktmogelijkheden Bron: EIM, In dit onderzoek is nagegaan hoe deze vier rollen van ondernemers en de bijbehorende aspecten van ondernemen momenteel in de zorgsector worden ingevuld, en wat nog meer ondernomen zou kunnen worden. Daarbij is de zorgsector op globaal niveau bekeken en zijn drie zorgbranches nader onder de loep genomen, te weten de thuiszorg, de verpleeghuizen en de fysiotherapeuten. 5

6 De resultaten van de zorgsector op globaal niveau worden hieronder besproken 1 ; een korte beschrijving van de bevindingen voor de drie zorgbranches is opgenomen in box S.1. box S.1 korte typering van de invulling van de ondernemersrollen in de beschouwde zorgbranches Thuiszorg De managersrol wordt goed ter hand genomen, de innovatorrol en de marktzoekersrol worden langzamerhand ingekleurd en er is een start gemaakt met de rol van risiconemer. De verwachting is dat de ontwikkelingen in en om de branche geleidelijk zullen leiden tot meer invulling van de ondernemersrollen. Verpleeghuizen De ondernemersrollen worden nog beperkt ingevuld. De vertrouwde business wordt serieus verricht, de klant wordt centraal gezet, er is veel samenwerking in de zorgketen, maar de markt wordt nog nauwelijks gezocht, en vernieuwingen komen schoorvoetend van de grond. De markt biedt ruimte voor meer invulling van de ondernemersrollen. Fysiotherapeuten De fysiotherapeuten geven nog weinig invulling aan de marktzoekers- en innovatierol. Door de ontwikkelingen in het afgelopen jaar lijkt er een tweedeling in de branche te ontstaan. Een deel dat doelbewust op zoek gaat naar de invulling van de innovator- en marktzoekersrol (door specialisatie en clustervorming) en een ander deel dat nog weinig invulling geeft aan deze ondernemersrollen. Manager: bedrijfsmatig handelen Grosso modo is de managersrol in de zorgsector al behoorlijk ver ontwikkeld. Vanwege de aanhoudende kostenbeheersing van de collectieve uitgaven door de overheid, de hoge arbeidsintensiteit en de toenemende outputfinanciering is er veel aandacht voor efficiencyverhoging, kostenbeheersing, HRM-beleid en beheersinstrumenten. Anticiperend op de ontwikkelingen in en om de zorgsector hebben veel zorgaanbieders ook de nodige energie gestoken in het management en de besturing en bedrijfsvisie en -doelen van de organisatie. Dit heeft enerzijds geleid tot schaalvergroting door fusies en overnames en andere samenwerkingsvormen en anderzijds tot specialisatie op bepaalde activiteiten. Marktzoeker: ontdekken en benutten van marktmogelijkheden Over het geheel genomen is de zorgsector nog niet erg gewend aan het ontdekken en benutten van marktmogelijkheden. Wel wordt veel energie gestoken in het afstemmen van het zorgproces op de klant, zo veel mogelijk in samenwerking met andere schakels in de zorgketen, wordt er hard gewerkt aan kwaliteitszorg(systemen) en doet klanttevredenheidsonderzoek langzamerhand zijn intrede. Marketing en marktonderzoek zijn nog ondergeschoven kindjes. Hier en daar wordt wat marktonderzoek verricht, en zijn de eerste marketingacties waarneembaar. Maar in praktijk lijkt men de (toekomstige) klant nog niet echt te willen veroveren, waarschijnlijk omdat men het niet vindt passen binnen de cultuur van de zorgsector (het lijkt not done ). Toch vraagt de klant al wel om keuzemogelijkheden en transparantie in het aanbod. Hieraan zou door de zorgaanbieders nu al meer aandacht besteed moeten worden: de klant vraagt erom en in de groeiende en veranderende markt is voldoende ruimte voor dergelijke activiteiten. 1 Uiteraard is het mogelijk dat specifieke branches afwijken van dit globale beeld, zoals bijvoorbeeld de ziekenhuizen. 6

7 Innovator: nieuwe dingen doen of bestaande dingen anders doen In essentie geldt voor de innovatorrol hetzelfde als voor de marktzoekersrol: men stopt veel energie in de kwaliteit en efficiencyverbetering van bestaande diensten en bestaande klanten. Ook hierbij bestaat veel aandacht voor het centraal zetten van de klant. Veel vernieuwingen komen dan ook tot stand in samenwerking met de diverse schakels in de zorgketen om zodoende de klant beter van dienst te kunnen zijn. Er wordt behoorlijk ingezet op het verbeteren van de werkprocessen met behulp van ICTtoepassingen en domotica om zodoende de arbeidsproductiviteit te verhogen. Dergelijke vernieuwingen lijken echter eerder ingegeven door kostenbesparingen dan om nieuwe producten en diensten voor de klanten te ontwikkelen. Hier ligt een gat in de markt voor ondernemende zorgaanbieders: de behoefte aan nieuwe diensten is er en zal de komende jaren, mede door de toenemende koopkrachtige vraag van de klanten, de toenemende individualisering en informatisering van de maatschappij, zeker toenemen. Een kanttekening is hier op zijn plaats. Omdat veel zorgaanbieders nog geen winst mogen behalen en zelf nog niet mogen bepalen waarin ze investeren, ontbreekt de financiële prikkel om invulling te geven aan aspecten zoals marktonderzoek, marketing en innovatie. Verder lijken de marktzoekersrol en de innovatorrol pas voldoende opgepakt te (gaan) worden als daadwerkelijk sprake is van concurrentie en dynamiek op de markt waarin zij actief zijn. Ook hiervan is in alle zorgbranches nog lang geen sprake. Dat neemt echter niet weg dat de zorgaanbieders meer dan nu het geval is in zouden kunnen spelen op de roep van de vraagkant om meer invulling aan de innovatierol en marktzoekersrol te geven. Binnen de huidige institutionele omgeving is dat zeker mogelijk. Risiconemer: voor eigen rekening en risico zakendoen De rol van risiconemer is in grote delen van de zorgsector beperkt. Het starten en stoppen van een zorginstelling is niet in alle zorgbranches even eenvoudig, de contractvrijheid wordt langzamerhand groter maar is nog redelijk ingeperkt, en het kunnen behalen van winst (of de keerzijde failliet kunnen gaan) en de winstbestemming bepalen is in grote delen van de zorgsector nog niet mogelijk. Het is dan ook niet verwonderlijk dat deze rol nog nauwelijks ingevuld wordt. Momenteel gaan veel beleidsdiscussies over de (gewenste) veranderende rol van de overheid juist over deze ondernemersaspecten. Conclusie De vier ondernemersrollen zijn in de zorgsector nog onvoldoende ingevuld en niet in balans met elkaar. De meeste invulling wordt momenteel gegeven aan de rol van manager, de minste aan die van risiconemer. Daartussen bevinden zich de marktzoekersen de innovatierol. Met name die twee laatste rollen zouden door de zorgaanbieders momenteel al beter ingevuld kunnen worden, zeker gezien de groeiende en veranderende marktvraag. 7

8

9 1 Inleiding 1.1 Aanleiding De zorgsector staat de laatste tijd regelmatig in de belangstelling. De zorg kan zich verheugen op aandacht vanuit de politiek, diverse ministeries, NMa, MKB-Nederland, VNO- NCW, de pers, en diverse onderzoeksorganisaties. Zowel de afnemers als de institutionele omgeving van de zorgsector zijn aan veranderingen onderhevig. Dit komt niet alleen door de toenemende vergrijzing van het Nederlandse volk en de daarmee gepaard gaande groter wordende vraag, maar ook doordat consumenten steeds mondiger worden en graag zouden zien dat het zorgaanbod beter aan zou sluiten bij de vraag. Zij willen meer keuzevrijheid hebben en meer als klant behandeld worden. De laatste tijd is de institutionele omgeving ook behoorlijk in beweging, met name ingegeven door overheidsbezuinigingen zoals veranderingen in het ziekenfonds en de AWBZ (t.a.v. anticonceptie, zelfzorggeneesmiddelen, tandarts, fysiotherapie, eigen bijdrage thuiszorg), de invoering van het Persoons Gebonden Budget (PGB) voor gehandicapten en langdurig zieken, en alternatieve kanalen voor zelfzorggeneesmiddelen. Daarnaast staan vanwege de overheidsbezuinigingen de beschikbare budgetten in de zorg steeds meer onder druk, waardoor de ogen steeds meer gericht worden op mogelijkheden om de productiviteit en efficiency in de zorg te verhogen. Tijdenlang is ook de geringe beschikbaarheid van personeel een belangrijk onderwerp van discussie geweest. In feite allemaal topics die in het particuliere bedrijfsleven als onderdeel van de dagelijkse bedrijfsvoering worden beschouwd. In de toekomst zullen de zorgaanbieders steeds meer ondernemer worden, waarbij hun bedrijven veelal tot het MKB zullen behoren. Omdat zowel sprake is van een veranderende marktvraag als van een wijzigende omgeving, doet zich de vraag voor op welke manier momenteel invulling gegeven wordt aan de rol van ondernemers en de diverse aspecten van ondernemen die daaraan gelieerd zijn, en wat nog meer ondernomen zou kunnen worden. Het gaat dus in feite om het bestuderen van de huidige praktijk en de mogelijkheden voor ondernemen in een dynamische, gereguleerde omgeving. 1.2 Onderzoeksdoel en -vragen De volgende vraag staat centraal in dit onderzoek: Hoe worden de rollen van ondernemers en de bijbehorende aspecten van ondernemen momenteel in (bepaalde branches van) de zorgsector ingevuld, en wat zou nog meer ondernomen kunnen worden? 9

10 De centrale onderzoeksvraag kan worden ontleed in de volgende deelvragen: 1 Welke rollen van ondernemers en bijbehorende aspecten van ondernemen kunnen onderscheiden worden? 2 Welke voorbeelden van ondernemen doen zich nu reeds in de zorg voor? 3 Hoe worden de rollen van ondernemers en bijbehorende aspecten van ondernemen in enkele geselecteerde branches ingevuld? 4 Wat zou in deze branches nog meer ondernomen kunnen worden? Afbakening De onderzoeksvraag zal in dit rapport beantwoord worden op basis van de verzameling en bestudering van bestaand materiaal. Deze studie moet dan ook gezien worden als een eerste stap om te inventariseren hoe de ondernemersrollen in de zorg ingevuld worden. In de toekomst zou het verzamelen van nieuw empirisch materiaal gewenst zijn. 1.3 Opbouw van dit rapport 1 In dit rapport wordt in het volgende hoofdstuk eerst in vogelvlucht de zorgsector in beeld gebracht. Vervolgens bespreekt hoofdstuk 3 welke rollen een ondernemer vanuit de klassieke economische literatuur beredeneerd kan spelen, en welke aspecten van ondernemen daarbij horen. In datzelfde hoofdstuk wordt tevens globaal op een rijtje gezet welke invulling er momenteel al aan deze rollen van ondernemers en bijbehorende aspecten van ondernemen in de zorgsector gegeven wordt. De daarna volgende hoofdstukken (4, 5 en 6) gaan specifiek in op de manier waarop in drie zorgbranches invulling wordt gegeven aan de rollen van ondernemers en bijbehorende aspecten van ondernemen: respectievelijk de thuiszorg, de verpleeghuizen en de fysiotherapeuten. Hoofdstuk 7 ten slotte presenteert enkele conclusies. Achterin is de referentielijst met de geraadpleegde literatuur opgenomen. 1 Het zal de lezer wellicht opvallen dat enkele termen in dit rapport door elkaar gebruikt worden, terwijl er in feite hetzelfde mee aangeduid wordt: - patiënt, cliënt en klant; - zorginstelling, zorgorganisatie, zorgaanbieder en bedrijf. De termen klant en bedrijf sluiten aan bij het economische taalgebruik, de andere termen vinden hun oorsprong in de zorgsector. 10

11 2 De zorgsector in vogelvlucht In de zorgsector doen zich in feite vier relevante partijen voor: de zorgaanbieders, de zorgvragers, de zorgverzekeraars en de overheid. In dit hoofdstuk komt eerst de structuur van de markt van zorgaanbieders aan bod waarna ingegaan zal worden op de veranderingen in de vraag, en ten slotte komt de institutionele omgeving waarin met name ook de zorgverzekeraars en de overheid een rol spelen aan bod. 2.1 Structuur Omvang van de sector In totaal is de zorgsector in 2003 ongeveer 44 miljard euro groot (ING Medinet, 2002b), en vormt daarmee een behoorlijk grote bedrijfstak. Het Ministerie van VWS (2002) laat zien dat in datzelfde jaar circa 1 miljoen personen (ruim fte s) in deze sector werkzaam zijn, waarvan de meeste in de ziekenhuizen, ouderenzorg en thuiszorg. Naast de traditionele zorgsector zijn de laatste tijd ook nieuwe vormen van zorg in opkomst (ING Medinet, 2002b) zoals de esthetische chirurgie voor mensen die graag hun uiterlijk willen veranderen en de palliatieve zorg voor ongeneeslijk zieken. Ook komen er nieuwe initiatieven op voor arbeidsgerelateerde zorg, gericht op psychische klachten en lichamelijke klachten zoals RSI en rugproblemen. Schaalvergroting De afgelopen jaren heeft er in de zorgsector veel schaalvergroting plaatsgevonden, hetzij via horizontale fusies hetzij via verticale integratie van verschillende soorten zorg. Zo zijn grote zorgorganisaties ontstaan die een regionale functie hebben. De schaalvergroting en daarmee de concentratietendens lijken onverminderd door te gaan, met name in het eerste compartiment (AWBZ-gefinancierd). Na fusiegolven in de geestelijke gezondheidszorg en algemene ziekenhuizen, is de concentratietendens nu gaande in de verpleging en verzorging (Zorgvisie, 2004). Bijvoorbeeld het aantal algemene ziekenhuizen is in de periode gehalveerd. Veel fusies zijn het strategische antwoord van zorgaanbieders op (verwachte) beleidswijzigingen. Ook in de thuiszorg doet zich de laatste jaren schaalvergroting voor, met name als gevolg van strategische en bedrijfsmatige motieven (ING Medinet, 2002a). En bijvoorbeeld huisartsen werken steeds vaker samen in maatschappen en zijn buiten de reguliere werktijden georganiseerd in huisartsenposten. Sectorindeling Er zijn diverse indelingen van de zorgsector mogelijk. Ten eerste kan een onderscheid gemaakt worden naar intramurale en extramurale zorg: letterlijk het verschil tussen dienstverlening die tussen de muren van een zorginstelling plaatsvindt of daarbuiten. Ten tweede kan, zoals in andere economische sectoren, een indeling gemaakt worden op basis van de kernactiviteiten die bij de zorgaanbieders plaatsvinden, hetgeen leidt tot een branche-indeling. In de zorg is sprake van een grote variëteit aan branches: huisartsen, ziekenhuizen, medisch specialisten, tandartsen, fysiotherapeuten, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingstehuizen, kraamzorg, jeugdzorg, gehandicaptenzorg, psychologische zorg, logopedie, ergotherapie e.d. Ten derde kan een onderscheid gemaakt worden naar drie compartimenten op basis van de financiering. In het eerste compartiment bevindt zich de zorg die valt onder de 11

12 AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) waarin zich alle zorgactiviteiten (ofwel care ) bevinden. In het tweede compartiment bevinden zich met name zogenoemde cure -activiteiten die kortdurend zijn (artsen en ziekenhuizen) en vallen onder het ziekenfonds of een particuliere verzekering (c.q. ambtenarenregeling). Het derde compartiment betreft diensten die niet vergoed worden vanuit het basispakket van het ziekenfonds of de AWBZ maar ten dele vaak wel vanuit de aanvullende verzekering. 1 Er bestaat geen 1-op-1-relatie tussen de compartimenten en de branches omdat verschillende activiteiten van een branche in verschillende compartimenten kunnen vallen. 2.2 Vraag Veranderende vraag Zoals al in de inleiding is aangegeven, is de vraagkant van de zorgsector aan veranderingen onderhevig. ING Medinet (2002b) en MKB-Nederland (2003b) schetsen de volgende ontwikkelingen: 1 een toenemende vraag door demografische ontwikkelingen, zoals bevolkingsgroei en vergrijzing van de bevolking; 2 de vraag wordt anders doordat de etnische diversiteit van de bevolking toeneemt; dit speelt met name rond en in grote steden (zo gaan allochtonen vaker naar de huisarts en vragen zij vaker medicijnen maar maken zij minder gebruik van geestelijke gezondheidszorg en ouderenzorg); 3 de individualisering, het hogere opleidingsniveau en veranderende leefpatronen leiden tot meer zorg op maat (bijvoorbeeld langer zelfstandig wonen, grotere mondigheid, vaker second opinions en zelf shoppen); 4 de toenemende levensduur van mensen en voortschrijdende medische technologie zorgen voor een toename van de zorgvraag. Deze ontwikkelingen zullen leiden tot een toename van de vraag naar zorg, en naar meer zorg op maat. Onderzoekers van Prismant komen op een jaarlijkse groei van 2,5 procent en noemen dat nog een conservatieve schatting. Berekeningen laten zien dat met een dergelijke groei de zorgsector zwaar op de beroepsbevolking gaat drukken. In 2003 werkt 13 procent (circa 1 miljoen personen) van de beroepsbevolking in de zorgsector; naar verwachting zal dat in 2025 opgelopen zijn tot ruim 22 procent (circa 1,8 miljoen personen). 2 Dat betekent dat we in de toekomst met zijn allen minder vaak een beroep op de zorg zouden moeten doen of dat de zorg arbeidsextensiever moet worden door efficiencyverhoging, technologische ontwikkelingen, en arbeidsbesparende innovaties in het organisatieproces. 2.3 Institutionele omgeving Belangrijkste partijen De institutionele omgeving van de zorgsector heeft duidelijk andere kenmerken dan die van reguliere marktsectoren. Met name de verhoudingen tussen de belangrijkste groe- 1 Er wordt ook wel gesproken over een vierde compartiment waarin zich de esthetische chirurgie, palliatieve zorg en arbeidsgerelateerde zorg bevinden. 2 Volkskrant, Zorgsector gaat te sterk drukken op de beroepsbevolking, 6 mei

13 pen spelers in en om de zorgsector zijn hierbij relevant. In figuur 2.1 zijn schematisch de belangrijkste partijen en hun onderlinge verhoudingen weergegeven. figuur 2.1 partijen in en om de zorgsector Overheid Zorgvragers Zorgmarkt Zorgverzekeringsmarkt Zorgaanbieders Zorginkoopmarkt Zorgverzekeraars/ zorginkopers In de zorgsector zijn drie groepen spelers actief. De eerste groep betreft de zorgvragers. Dat zijn de burgers (of cliënten of patiënten) die zorg nodig hebben. De tweede groep zijn de zorgverzekeraars/zorginkopers, bestaande uit de ziekenfondsen, particuliere ziektekostenverzekeraars en zorgkantoren. De derde groep (die centraal staat in deze studie) betreft de zorgaanbieders, bestaande uit zorginstellingen en vrije-beroepsbeoefenaren. Tot deze groepen behoren onder andere ziekenhuizen, instellingen in de gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorginstellingen, huisartsen, tandartsen, medisch specialisten, fysiotherapeuten, apotheken, etc. Drie deelmarkten In figuur 2.1 wordt duidelijk dat de structuur van de zorgsector in grote lijnen gekenmerkt wordt door het bestaan van een drietal markten, namelijk: de zorgmarkt, de zorginkoopmarkt, en de zorgverzekeringsmarkt. Deze structuur is kenmerkend voor de zorgsector en van belang voor de invulling van de ondernemersrol van zorgaanbieders. In deze structuur komt namelijk de specifieke financieringsstructuur naar voren. Hierbij betalen de zorgvragers op de zorgmarkt niet direct voor de verleende diensten van de zorgaanbieders. De zorgvragers zijn daarvoor verzekerd bij de zorgverzekeraars. De betaling voor de diensten van de zorgaanbieders geschiedt door de zorgverzekeraars/zorginkopers, via de zorginkoopmarkt. De zorgsector wijkt hiermee af van reguliere markten. Op de meeste reguliere markten vinden levering en betaling van producten en diensten op dezelfde markt en tussen dezelfde spelers (vragers en aanbieders) plaats, alhoewel bijvoorbeeld de verzekeringsmarkt hiervan afwijkt. Slechts in een beperkt aantal gevallen in de zorgsector is sprake van levering en betaling op één markt tussen zorgaanbieders en zorgvragers, zoals in het geval van persoonsgebonden budgetten en zorg die niet verzekerd is. De gangbare scheiding tussen levering en betaling in de zorgsector heeft consequenties voor een deel van de ondernemersrol van zorgaanbieders. 13

14 Overheid en uitvoeringsorganisaties In de omgeving van de zorgsector spelen de overheid en de uitvoeringsorganisaties een belangrijke rol. Dit betreft met name het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de uitvoeringsorganisaties zoals het College Zorgverzekeringen (CVZ), College Toezicht Zorgvoorzieningen (CTZ), College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ), College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), etc. Daarnaast is inmiddels ook het Ministerie van Economische Zaken (vanwege de Mededingingswet) en de uitvoeringsorganisatie NMa van betekenis in de zorgsector. De wet- en regelgeving van de overheid (zoals de AWBZ, Ziekenfondswet, Wet op Toegang tot Ziektekostenverzekeringen, Wet Tarieven Gezondheidszorg, Wet Ziekenhuisvoorzieningen, Wet op Geneesmiddelenvoorziening, etc.) en de taken van de uitvoeringsorganisaties bepalen in belangrijke mate de speelruimte voor de zorgvragers, zorgverzekeraars/zorginkopers en zorgaanbieders, en hebben daarmee ook invloed op de ondernemersrol van zorgaanbieders wat betreft prijsvorming, productieafspraken e.d. Veranderende institutionele omgeving De voorgestelde ingrijpende veranderingen in het zorgstelsel, de (geleidelijke) introductie van marktwerking, de invoering van diagnose-behandelcombinaties (DBC s), de oprichting van een zorgautoriteit, e.d. zullen het institutionele kader van de zorgsector aanzienlijk veranderen. Dit zal ook de werking van de genoemde markten en de mogelijkheden en rollen van de partijen op deze markten beïnvloeden. De verwachting is dat voor de zorgaanbieders ondernemen geleidelijk meer inhoud zal krijgen. In de volgende hoofdstukken zal daar waar relevant nader op de veranderingen in de institutionele omgeving ingegaan worden. 14

15 3 De vier rollen van ondernemers Ondernemers zijn mensen die zelf bepalen welke producten en diensten zij aanbieden, aan wie ze die aanbieden en op welke wijze deze producten of diensten tot stand komen. Hun klanten kunnen vrij kiezen tussen aanbieders en er bestaat een directe koppeling tussen het leveren van diensten aan klanten en de geldelijke vergoeding, zodat een ondernemer aan zijn onderneming financiën - of een andere vorm van zekerheid - kan overhouden (Van Harten en Schuring, 2003, p. 1). Ondernemerschap is in grote delen van de Nederlandse economie allang business as usual. In sectoren die uitgaan van universele dienstverlening en het publieke belang zoals vervoer, post, telecom, energie en zorg kent ondernemerschap echter nog een relatief jonge traditie. De zorgsector moet toegankelijk, betaalbaar en solidair zijn. In praktijk lijken nog weinig studies, behalve het recent verschenen boek van Van Harten en Schuring (2003), de beleidsnota s van MKB-Nederland (2003a en b), de brancherapporten van ING Medinet (2002a en b, 2003a en b) en het proefschrift van Putters (2001), de expliciete link te leggen met ondernemerschap. In deze studie willen we nagaan op welke manier al invulling wordt gegeven aan ondernemen in de zorg, en wat nog meer gedaan zou kunnen worden. Daarbij starten we vanuit de diverse rollen die traditioneel aan ondernemers toegedicht kunnen worden en gaan we na welke voorbeelden we kunnen vinden voor ondernemen in de zorg. Putters (2001) heeft opgemerkt dat empirisch onderzoek naar voorbeelden van ondernemen in de zorg ontbreekt. De laatste tijd neemt het aantal voorbeelden van ondernemen in de zorg echter sterk toe, ook omdat het onderwerp maatschappelijk in de schijnwerpers staat, mede getuige het aantal kranten- en websiteberichten dat hieraan aandacht besteedt. 3.1 Ondernemen in het algemeen Inzichten uit de klassieke economische literatuur Traditioneel worden in de economische literatuur aan ondernemers bepaalde rollen toegedicht. In Van Dijk en Thurik (1995) en Van Praag (1996) wordt deze economische literatuur uitgebreid besproken. Zij laten zien welke meningen de wetenschappers Richard Cantillon, Jean-Baptiste Say, Alfred Marshall, Joseph Schumpeter, Frank Knight en Israel Kirzner hebben over de positie van de ondernemer in het economische systeem, de rol van de ondernemer in een bedrijf, en de taken van de ondernemer: zie tabel 3.1 voor een overzicht. Hieruit blijkt dat de auteurs nogal van mening verschillen over de rol van een ondernemer in een bedrijf. Volgens Van Dijk en Thurik (1995, p. 11) komt dat met name omdat zij verschillend denken over de volgende drie onderwerpen: Is een ondernemer iemand die risico s neemt? Is een ondernemer een innovator? Creëert een ondernemer evenwicht of wordt het evenwicht juist verstoord door de activiteiten van een ondernemer? 15

16 tabel 3.1 overzicht van positie, rol en taken van ondernemers positie van de ondernemer in het eco- rol van de ondernemer in een wetenschapper nomische systeem bedrijf taken van de ondernemer Cantillon arbitrageur die evenwicht bereikt geen mening arbitrage en risico s nemen Say coördinator van productie en distributie leider, manager en coördinator toepassen van kennis, experimenteren (en inherent risico lopen) Marshall leverancier van producten en als bijproduct werkgever, manager en coördinator controleren, verantwoordelijk- innovatie en vooruitgang heid nemen en risico s lopen Schumpeter creatieve vernietiger van evenwicht, groei- diegene die nieuwe combinaties winstmogelijkheden zoeken, motor uitvoert doelen opstellen, en introduceren van nieuwe combinaties Knight drager van onzekerheid, oorzaak van voor- verantwoordelijke voor richting, op zich nemen van het onver- uitgang controle en besluiten, telkens als er zekerbare bedrijfsrisico onzekerheid is Kirzner agent die tendens naar evenwicht veroor- nemer van beslissingen ontdekken en exploiteren van zaakt (maar nooit bereikt) winstmogelijkheden Bron: Van Praag, 1996, pp. 29 en 30. De vier rollen van ondernemers In recente EIM-rapporten worden de diverse bovengenoemde rollen van ondernemers handzaam samengevat. Zo beargumenteren Bosma, Van Praag en De Wit (2000) dat de klassieke theorieën over ondernemerschap het eens zijn over de volgende rollen van een ondernemer: risiconemer arbitrageur manager innovator. Ivanova en Gibcus (2003) laten in feite een soortgelijke indeling zien van de diverse rollen van ondernemers: coördinator: iemand die productiefactoren combineert arbitrageur: iemand die markt- en winstmogelijkheden ziet en benut innovator: iemand die vernieuwingen invoert op het terrein van producten, productieprocessen, markten en organisatie risiconemer: iemand die onder onzekerheid koopt en verkoopt en op basis van inschattingen beslissingen neemt. Ten behoeve van de zorgsector waarin klant- en marktgerichtheid nog niet business as usual zijn, willen wij de rol van arbitrageur iets anders invullen door deze rol te benoemen als marktzoeker. Deze rol sluit namelijk goed aan bij de ontwikkeling die in de zorgsector gaande is om te komen van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde dienstverlening. In de economische literatuur wordt met de term manager en coördinator vrijwel dezelfde rol bedoeld, zodat wij deze rol samen laten vallen onder de term manager'. Derhalve onderscheiden wij de volgende vier rollen van ondernemers: manager: bedrijfsmatig handelen marktzoeker: ontdekken en benutten van marktmogelijkheden innovator: nieuwe dingen doen of bestaande dingen anders doen risiconemer: voor eigen rekening en risico zaken doen. 16

17 Figuur 3.1 presenteert deze rollen en beschrijft welke aspecten van ondernemen daarbij horen. figuur 3.1 rollen van ondernemers en de bijbehorende aspecten van ondernemen Innovator: nieuwe dingen doen of bestaande dingen anders doen Manager: bedrijfsmatig handelen - nieuwe producten/diensten - nieuwe processen/technieken - nieuwe (samenwerkings)vormen van dienstverlening - nieuwe interne organisatie Risiconemer: voor eigen rekening en risico zaken doen - management en besturing - bedrijfsvisie en -doelen - beheersinstrumenten - efficiencyverhoging/ bedrijfsprocessen optimaliseren - kostenbeheersing - HRM-beleid - samenwerking Ondernemen - starten/stoppen - contractvrijheid - winst behalen -investeren - nieuwe marktonderzoek producten/diensten - nieuwe concurreren processen/technieken - nieuwe proces afstemmen (samenwerkings)vormen op klant van - dienstverlening kwaliteitszorg en klanttevredenheid -marketing nieuwe interne organisatie Marktzoeker: ontdekken en benutten van marktmogelijkheden Bron: EIM, Ook Van der Grinten (2004) onderscheidt in zijn lezing impliciet deze rollen. Hij omschrijft ondernemingen in de gezondheidszorg als particuliere organisaties die zich (mede) richten op maatschappelijke doelstellingen, die toegankelijke, doelmatige, kwalitatief verantwoorde zorg leveren met behulp van principes uit het bedrijfsleven: marktgeoriënteerd, innovatief en het lopen van bedrijfsrisico. Dat de rollen in de zorgpraktijk ook (gedeeltelijk) onderkend worden laat bijvoorbeeld de inhoud van een actuele cursus ondernemerschap in de zorg (zie box 3.1) zien of een subsidiemogelijkheid voor ondernemerschap in de zorg die bepaalde aspecten van ondernemen stimuleert (zie box 3.2). Ook in zorgopleidingen wordt al aandacht besteed aan ondernemend gedrag (zie bijvoorbeeld box 3.3). box 3.1 cursus ondernemerschap in de zorg Om spelers in de zorgsector succesvol in te kunnen laten spelen op de veranderingen die in de zorg gaande zijn, bieden Arcares en MKB-Nederland een vierdaagse intensieve workshop aan waarin onder andere de volgende onderwerpen aan bod komen: ondernemerschap in de zorg en de gevolgen van de veranderingen in de sector marktanalyse, strategische keuzes en prestatie-indicatoren marketing en PR in de zorg realiseren van veranderingen binnen uw eigen instelling. Bron: 17

18 box 3.2 subsidiemogelijkheid voor ondernemerschap in de zorg Subsidie is mogelijk voor experimenten waarin wordt gewerkt aan de vormgeving van kleinschalig ondernemerschap in de zorg en (persoonlijke) dienstverlening. In aanmerking komen bijv. franchiseconstructies, opleiding, keurmerk kwaliteit, behoeftepeiling bij en werving van belangstellende vragers en aanbieders ( In 2004 zijn er twee mogelijkheden voor het indienen van een voorstel. De subsidie wil met name samenwerking tussen diverse organisaties die actief willen experimenteren met een betere afstemming van arbeid en zorg stimuleren: bijvoorbeeld dat het aanbod op andere tijden verleend wordt zodat ook andere groepen medewerkers in aanmerking komen om de diensten te verlenen (flexibele werktijden). Bron: box 3.3 hogeschool ontvangt best practice certificaat voor project Zorg voor ondernemen Het project 'Zorg voor ondernemen' van het Instituut voor Verpleegkunde van de Hogeschool van Amsterdam (HvA) heeft van het Ministerie van Economische Zaken een best practice certificaat ontvangen. Met het certificaat wil het Ministerie van Economische Zaken aangeven dat de HvA bijzonder vooruitstrevend is in het stimuleren van ondernemerschap in de zorgopleidingen. Binnen de opleiding HBO-V wordt in elk studiejaar aandacht besteed aan ondernemend gedrag. In het derde en vierde studiejaar volgt een selecte groep studenten een programma over het opzetten en leiden van een (eigen) zorgbedrijf. Zelfstandige zorgverleners en particuliere zorgbedrijven zijn betrokken bij de ontwikkeling van het programma. Bron: Ondernemen in de zorg In het voorgaande hebben we gezien dat uit de ondernemerschapsliteratuur vier rollen van een ondernemer gedestilleerd kunnen worden, die vervolgens bepaalde ondernemersaspecten inhouden. De vraag is in hoeverre deze rollen met de diverse uitingen van ondernemen al in de zorgsector voorkomen. Om deze vraag te kunnen beantwoorden is een uitgebreide deskresearch en websearch uitgevoerd. Daarin zijn diverse voorbeelden gevonden die invulling geven aan deze rollen. Daarnaast zijn enkele interviews met relevante organisaties en beleidsmakers gevoerd. In het onderstaande worden de gevonden uitingen en voorbeelden van ondernemen gegroepeerd naar de vier onderscheiden ondernemersrollen Manager: bedrijfsmatig handelen In een deel van de zorgsector staat bedrijfsmatig handelen al langere tijd in de aandacht. De laatste jaren is dit als gevolg van de toenemende outputfinanciering en de (aanhoudende) kostenbeheersing van de collectieve uitgaven door de overheid bij steeds meer zorgaanbieders in de belangstelling komen te staan. Met name de ziekenhuizen hebben ingezet op kostenbeheersing en efficiencyverbeteringen. Kostenreductie Kostenverlagingen worden vooral gezocht in de inkoopfunctie, die een belangrijke rol speelt in de dienstverlening van de zorg. Er worden diverse producten en diensten ingekocht zoals medicijnen, voeding, schoonmaak, linnenvoorziening, energie etc. Typerend zijn zinsneden in de krant als Financiële problemen in ziekenhuizen leiden tot ingenieuze vondsten op schraapgebied en De leveranciers worden wanhopig van ons. 1 Het 1 Volkskrant, De leveranciers worden wanhopig van ons, 18 maart

19 schrapen wordt duidelijk in kostenbesparende acties zoals de verwarming s winters wat lager zetten en bijvoorbeeld parkeergeld heffen. En dat leveranciers het steeds lastiger krijgen komt met name omdat steeds meer centraal ingekocht wordt, zoals verbandmiddelen, koffie, enveloppen, etc. etc. De inkoop verloopt via inkooporganisaties, de groothandel of wordt direct bij de leverancier verkregen. Omdat de inkopen een substantiële omvang hebben, neemt de aandacht voor de inkoopfunctie als kostenbesparing aanzienlijk toe. Mede door de schaalvergroting verloopt de inkoop vaker via professionele inkooporganisaties. Ook wordt op andere manieren naar kostenreductie gezocht, bijvoorbeeld door de verhuur van ziekenhuisruimte aan privé-klinieken (zie box 3.4). box 3.4 ruimte verhuren Het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch verhuurt ruimte aan privé-klinieken en de opbrengsten komen ten goede aan het ziekenhuis. Bron: Volkskrant, Toyotafabriek is het ideaal van de zorg, 7 februari Efficiencyverhoging Efficiencyverbeteringen leiden uiteraard ook tot kostenverlagingen en worden met name gezocht in de logistiek en het gebruik van ICT. Recent onderzoek (TPG, 2004) laat zien dat het doorvoeren van verbeteringen in de logistiek van patiënten, goederen en medicijnen kan leiden tot betere zorg voor minder geld. Het onderzoek berekent een kostenbesparing van circa 3 miljard. Met name een betere logistiek van patiënten zou efficiencyverhoging opleveren. Dit zou binnen 3 tot 5 jaar kunnen leiden tot een efficiencywinst van 20 à 25%. box 3.5 meer operaties door een slimmere programmering Het aantal operaties in het Hofpoort Ziekenhuis in Woerden kon met 25 procent worden verhoogd door een slimmere programmering (...) In het programma van de operatiekamers zaten veel gaten, die door een scherpe planning en afspraken met specialisten opgevuld konden worden (Volkskrant, De leveranciers worden wanhopig van ons, 18 maart 2004). Gestandaardiseerde staarbehandelingen vinden in het Oogziekenhuis Rotterdam plaats via een optimale logistiek waarbij gebruik wordt gemaakt van een planningssysteem van KLM. Van begin (de intake) tot en met het eind (de nazorg) wordt het gehele proces ingepland waarbij de patiënt precies weet waar hij aan toe is. Het geeft zowel structuur aan de kant van de zorgaanbieder als aan de kant van de cliënt. Bron: TPG, De logistiek van patiënten kan anders als de klant centraal gezet wordt en niet de beschikbare capaciteit. De patiënt wordt behandeld als iemand die een keten van zorg moet doorlopen. Op basis van ervaringsgegevens kan het verblijf en de doorloop van de patiënt in de keten voorspeld worden. Deskundigen uit de sector schatten dat 60 procent van de gevallen in de categorie standaard valt. Het gaat hier om veelvuldig voorkomende diagnoses waarvan de behandeling vergaand is omschreven. De logistiek voor deze groep kan volledig worden gestandaardiseerd (TPG, 2004, p. 11). De rest van de patiënten is in te delen in twee groepen van circa 20% waarvan voor een groep de logistiek tot en met de diagnose gestandaardiseerd kan worden, en voor de andere groep maatwerk geleverd moet worden. Uiteraard vraagt een goede patiëntenlogistiek om goede planningssystemen en informatiestromen (zie bijvoorbeeld box 3.5). ICT-toepassingen spelen hierin een cruciale rol. 19

20 box 3.6 ziekenhuis als Toyotafabriek? Het Diaconessenhuis in Voorburg is heden ten dage gespecialiseerd in het verrichten van simpele ingrepen zoals bij liesbreuken, het weghalen van spataderen en galblazen, het uitvoeren van kijkoperaties, en oogheelkunde. Zij willen de zorg net zo perfect organiseren en plannen als Toyota dat doet met de productie van auto s. Het gaat uit van het volgende principe: als je steeds dezelfde operaties op een dag doet met hetzelfde team gaat het beter en sneller. Het begrip focused factory doet dan ook zijn ingang bij ziekenhuizen of afdelingen die gericht zijn op het leveren van bepaalde typen zorg voor afgebakende doelgroepen. Ook het oogziekenhuis in Rotterdam kent een focused factory voor het uitvoeren van staaroperaties (zie box 3.5). Voorts zijn ook de zelfstandige behandelcentra (de zogenoemde privé-klinieken) veelal op dit principe gebaseerd. Bron: Volkskrant, Toyotafabriek is het ideaal van de zorg, 7 februari Binnen ziekenhuizen kunnen ook delen van de zorg efficiënter georganiseerd worden (zie box 3.6). Het betreft dan relatief eenvoudige, gestandaardiseerde zorghandelingen zoals spataderen, staaroperaties etc. Een begrip uit de industrie doet hierbij zijn intrede. Men spreekt van het focused factory -principe als een relatief vastomlijnd product of vastomlijnde dienst wordt aangeboden, ofwel een product met weinig onzekerheid. Steeds meer ziekenhuizen zijn op weg om bepaalde zorghandelingen onder te brengen in het focused factory -model. Van Harten en Schuring (2003) wijzen echter op het gevaar van cherry picking : privé-klinieken die de goedkope en minder risicovolle krenten uit de pap halen en de reguliere ziekenhuizen met de lastige, risicovolle en dus duurdere zorgactiviteiten laten zitten. Dit gedrag wortelt in feite in de hoogte van de financiering. Kennelijk vinden privé-klinieken de vergoedingen onvoldoende toereikend in verhouding tot het risico dat ze bij dergelijke zorgactiviteiten lopen. De laatste jaren is er vanuit de overheid behoorlijk wat aandacht geweest voor het terugdringen van administratieve lasten en regelgeving ter verhoging van de efficiency, onder andere door het plan Minder regels, meer zorg. Onlangs heeft het Ministerie van VWS concrete invulling gegeven aan het terugdringen van de administratieve lasten en regelgeving door het schrappen van 11 van 30 verplichte enquêtes en de opzet van projecten die 310 miljoen euro lastenverlichting op moeten leveren (Bruins en Prince, 2004). Specialisatie Een bijkomend gevolg is dat steeds meer zorgaanbieders een keuze maken tussen wat ze wel en niet willen doen (zie bijvoorbeeld box 3.7). Enerzijds omdat de ene zorgaanbieder nu eenmaal beter is in de ene dienst dan in de andere, en anderzijds omdat (mogelijk daardoor) de kostenefficiëntie van een bepaalde dienst tussen diverse aanbieders kan verschillen. Deze keuze voor zorgactiviteiten ligt ook in het verlengde van de keuze voor de visie en doelen van de organisatie: waar ligt onze toegevoegde waarde voor de klant, wat willen we bereiken, en op welke dienst-marktcombinaties willen en kunnen wij het best actief zijn? Voor andere dienst-marktcombinaties kan doorverwezen worden naar, of samengewerkt worden met andere zorgaanbieders. 20