de leden van de Klankbordgroep Ketenzorg Diabetes J. van Duren / C.A.M. de Jong / P. Jansen

Transcriptie

1 Notitie Aan Van Doorkiesnummer Ons kenmerk de leden van de Klankbordgroep Ketenzorg Diabetes J. van Duren / C.A.M. de Jong / P. Jansen KKD cjon1 N Datum 7 juni 2007 Onderwerp Uitvoeringsaspecten beleidsregel geïntegreerde 1 e lijn en innovatie (waaronder ketenzorg diabetes) per 1 januari 2007 Inhoudsopgave 1 Inleiding Contractering Algemeen Geïntegreerde 1 e lijn Innovatie Diabetesprojecten (onderdeel innovatie) Prestatie en declaratie Algemeen Geïntegreerde 1e lijn Innovatie Ketenzorg diabetes (onderdeel innovatie) Codering prestaties Algemeen Geïntegreerde 1 e lijn Innovatie Ketenzorg diabetes (onderdeel innovatie) AGB-code Algemeen Geïntegreerde 1 e lijn Innovatie Ketenzorg diabetes (onderdeel Innovatie) Externe integratie standaard Algemeen Geïntegreerde 1 e lijn Innovatie Ketenzorg diabetes (onderdeel Innovatie) Controle Algemeen Geïntegreerde 1 e lijn Innovatie Ketenzorg diabetes (onderdeel innovatie) Registratie van geleverde zorg Algemeen... 13

2 8.2 Geïntegreerde 1 e lijn Innovatie Ketenzorg diabetes (onderdeel innovatie) No claim en eigen risico Algemeen Geïntegreerde 1 e lijn Innovatie Ketenzorg diabetes (onderdeel innovatie) Overige punten BTW-problematiek Nadere informatie Discussiepunten

3 1 Inleiding Deze notitie geeft de laatste stand van zaken weer t.a.v. de uitvoeringsaspecten ten gevolge van de NZA beleidsregel geïntegreerde 1 e lijn en innovatie die in is gegaan per 1 januari Financiering van projecten in het kader van ketenzorg diabetes vallen onder het innovatie deel van deze beleidsregel. De genoemde beleidsregel is behalve nieuw ook innovatief. Immers hoewel de prestatie op hoofdlijnen landelijk wordt vastgelegd is er veel lokale vrijheid om de prestatie en tarief lokaal nader in te vullen. De onderdelen hebben met elkaar gemeen dat ervoor gekozen is dat voor het in rekening brengen van de prestaties een contract tussen verzekeraar en zorgaanbieder / zorggroep noodzakelijk is. Er heeft overleg plaats gevonden over de diverse uitvoeringsaspecten bij deze nieuwe regelgeving. De uitvoeringsaspecten zijn achtereenvolgens beschreven. In Bijlage II is beknopt aanvullende informatie opgenomen voor zorgaanbieders ten aanzien van het declaratieverkeer. 2 Contractering 2.1 Algemeen Bij de eerder genoemde beleidsregel is de voorwaarde opgenomen dat de lokaal af te spreken prestatie alleen in rekening kan worden gebracht als er een contract tussen verzekeraar/aanbieder aan ten grondslag ligt. De verwachting is dat het merendeel van de afspraken in eerste instantie wordt gemaakt tussen de marktleider en de zorgaanbieder. De afspraken worden vastgelegd in een contract. De aanbieder zal het wenselijk vinden dat de overige verzekeraars het contract met de marktleider volgen. De aanbieder kan daartoe het contract met de marktleider ter ondertekening voorleggen aan de andere (verre) verzekeraars. De andere (verre) verzekeraars kunnen vervolgens aangeven het contract met de marktleider te willen volgen óf aangeven zelf andersluidende afspraken te willen maken. In het laatste geval dient de verre zorgverzekeraar zelf afspraken te maken met de aanbieder. Indien er geen sprake is van een contract komt een ingediende declaratie, op basis van een van de modules, niet voor vergoeding in aanmerking. Ten aanzien van het aanbieden van de contracten aan de andere / verre zorgverzekeraars wordt door ZN voorgesteld om de contacten te sturen aan de Directeur Zorg van de zorgverzekeraars. 2.2 Geïntegreerde 1 e lijn Om de contractering voor de geïntegreerde 1 e lijn voor verre verzekerden te faciliteren wordt onderstaande systematiek gehanteerd. Daartoe wordt een (vooralsnog op papier) uniform format ontwikkeld dat lokaal kan worden ingevuld en toegevoegd aan de overeenkomst met de marktleider. Deze zogenoemde 3

4 samenvatting van de overeenkomst marktleider/aanbieder kan dan door de aanbieder ter ondertekening aan de verre verzekeraars worden voorgelegd. Op deze wijze wordt voorkomen dat dikke overeenkomsten worden rondgestuurd die inhoudelijk verschillend zijn weergegeven en dus voor verre verzekeraars niet goed toegankelijk zijn. Met het toevoegen van een samenvatting kan de relevante informatie overzichtelijk worden weergegeven en is de informatie voor de verre verzekeraar sneller te verwerken in de eigen administratieve systemen. Het uniforme format is voor verzekeraars binnenkort toegankelijk via de ZNledensite via inloggen voor leden. 2.3 Innovatie Zie paragraaf algemeen. 2.4 Diabetesprojecten (onderdeel innovatie) Het ketenzorg diabetes product is door het CVZ getoetst op aanspraak binnen de basis verzekering. De basis diabetes zorg wordt geacht te bestaan uit zorg die behoort tot de zorg die de huisarts gebruikelijk placht te geven en daarmee tot de basis verzekering te behoren. Bij het contracteren van Het ketenzorg diabetes product dient er goed op deze aspecten te worden gelet. In de contracten dient duidelijk te worden opgenomen wanneer de prestatie start en eindigt. Dit is hieronder nader toegelicht. De Start van het Ketenzorg diabetes product Aangezien er met de start van het ZoNMw project sprake in het merendeel van de gevallen sprake is van Diabetes patiënten die al in zorg waren, geldt voor de start van het Ketenzorg diabetes product het volgende: 1. Voor de al gediagnostiseerde diabetes patiënten geldt, dat de zorg voor een Diabetes patiënt start in het jaar 2007 bij de eerste reguliere diabetes controle, meestal het contact met de huisarts. Deze controle is de start van het ketenzorg diabetes product en geldt als de startdatum van de eerste 365 dagen zorg. Dit geldt voor de Diabetes patiënten die al onder behandeling waren bij de zorgaanbieders die in de zorggroep samenwerken. 2. Voor nieuw gediagnosticeerde Diabetes Patiënten geldt dat vanaf het moment dat de diagnose is gesteld alle (vervolg) prestaties onder de ketenzorg vallen. Alle activiteiten (consulten, onderzoeken, labkosten etc.) die er toe geleid hebben dat de diagnose wordt gesteld vallen nog buiten de ketenzorg prestatie. Dit is ook zo opgenomen in de NDF standaard. Voor het stellen van de diagnose type 2 diabetes wordt de NHG standaard gebruikt. De diagnose wordt door de behandelend arts gesteld. De diagnose wordt gesteld op een nuchter bepaalde bloedglucosewaarde, daarna start de behandeling. 3. Indien een nieuwe huisarts in een latere fase toe treedt tot de zorggroep, geldt de datum van de intrede van de huisarts als de datum waarop de patiënten in zorg komen. Ook bij deze groep patiënten geldt de eerste reguliere Diabetes Controle als de start van het ketenzorg diabetes product. 4

5 4. de tweede lijn draagt de verantwoordelijkheid voor de basis diabetes zorg weer over aan de eerste lijn na de behandeling van een complicatie inclusief basiszorg, bv zwangerschap. Het einde van het ketenzorg diabetes product Het ketenzorg diabetes product kent een duur van steeds 365 dagen, en wordt daarna steeds automatisch verlengd. Over de periode van 365 dagen wordt verantwoording afgelegd. Daartoe wordt een dataset gedefinieerd gebaseerd op de NDF zorgstandaard, bestaande uit proces informatie en uitkomst informatie. De definitie wordt binnenkort definitief vastgesteld. De dataset is een afgeleide van de informatie die de ZonMw projecten aan de RIVM worden gerapporteerd en geldt dus ook voor de zorggroepen die NIET aan het ZonMw programma deelnemen. Er kunnen zich situaties voordoen waarin het ketenzorg diabetes product voor de 365 dagen kan worden afgesloten: 1. Bij de overgang van verzekerde naar een zorgverzekeraar die geen overeenkomst heeft met de zorggroep. 2. De verzekerde wijzigt van huisarts naar niet participerende huisarts (de verzekerde wijzigt van huisarts naar die niet participeert in dezelfde zorggroep) 3. De verzekerde overlijdt 4. Het contract tussen de zorggroep en de zorgverzekeraar wordt beëindigd 5. De Diabetes zorg voor de cliënt wordt overgedragen naar de 2e lijn waarbij ook de basis zorg wordt overgedragen naar de 2 e lijn (EN waarbij deze zorg in de 2 e lijn niet gecontracteerd is door de zorggroep zoals bv methode Eemland-Amersfoort waar de basis Diabetes zorg altijd door de zorggroep wordt geleverd, ook als de patiënt in het Eemland is opgenomen. Controle In het contract met een individuele zorgaanbieder kan opgenomen worden: dat een zorgaanbieder in het bron systeem dat gebruikt wordt om te registereren onderscheid gemaakt moet kunnen worden in zorggroep gerelateerde- en niet zorggroep gerelateerde zorg. op welke wijze voorgaande geborgd is. 3 Prestatie en declaratie 3.1 Algemeen Geen opmerkingen. 3.2 Geïntegreerde 1e lijn Voor projecten die vallen onder de modules geïntegreerde 1 e lijn dienen lokaal duidelijke afspraken gemaakt te worden over de inhoud en afbakening van de prestatie. Uitgangspunt is dat de prestatie per jaar wordt gedefinieerd. De betaling/declaratie wordt per kwartaal gedaan. Afspraken over de prestatie en de declaratie worden vastgelegd in het contract. Voor de declaraties voor de modules geïntegreerde 1 e lijn is aangesloten bij de systematiek van de inschrijftarieven huisartsenzorg en betreft dus een opslag op 5

6 het inschrijftarief. Lokaal wordt op basis van een jaarbedrag een bedrag per kwartaal per ingeschrevene bij de huisarts afgesproken. Het betreft een kwartaalbedrag per verzekerde, waarbij de verzekerde op peildatum eerste dag van het kwartaal onder de module dient te vallen. Ten aanzien van het declaratiemoment is afgesproken om dit gelijk te schakelen met het inschrijtarief huisartsen, te weten 1 februari (in verband met verwerking overstappende verzekerden één maand later), 1 april, 1 juli en 1 oktober. Er bestaat onduidelijkheid over de mogelijkheid om lokaal afspraken te maken over integrale prestatieonderdelen waarbij naast de onderdelen ten laste van de basisverzekering ook onderdelen ten laste van de AWBZ en aanvullende verzekering kunnen worden gebracht. Tijdens overleg met de LVG bleek dat het door gezondheidscentra wenselijk wordt geacht dat declaratie met behulp van de nieuwe HA304- declaratiestandaard plaatsvindt. Naar alle waarschijnlijkheid is deze standaard pas eind 2007 bij de gezondheidscentra geïmplementeerd en worden dan de declaraties voor de 4 kwartalen van 2007 ingediend. Mocht dit tot financieringsproblemen leiden bij gezondheidscentra dan kan in overleg met de marktleider naar een oplossing worden gezocht. Overigens worden door CVZ-erkende gezondheidscentra in 2007 nog voor 90% middels subsidie gefinancierd en 10 % middels module geïntegreerde eerste lijn. In 2008 is deze verhouding 60% en 40%. 3.3 Innovatie In het lokaal overleg dient duidelijkheid te worden geboden over de inhoud van de prestatie en de aspecten met betrekking tot declaratie. In principe staat het partijen vrij over de declaratie alle soorten afspraken te maken. Gedacht kan worden aan declaratie vooraf, per maand of prestatie, achteraf op basis van af te spreken prestatie indicatoren etc. Echter wanneer partijen wensen dat de afspraak met de marktleider door andere verzekeraars wordt gevolgd is de keuze voor een systematiek die aansluit bij administratiesystemen van de verzekeraars voor de hand liggend. 3.4 Ketenzorg diabetes (onderdeel innovatie) Voor projecten in het kader van ketenzorg diabetes is uitgangspunt dat tenminste de NDF-standaard onderdeel is voor de gecontracteerde zorg. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen de minimale NDF-standaard en een uitbreiding. De inhoud van de NDF-standaard is opgenomen in bijlage I. Het is de bedoeling dat in ieder geval de minimale NDF standaard onderdeel is van de lokale projecten. Tussen VWS en ZN wordt momenteel gewerkt aan de totstandkoming van een intentieverklaring. Bovengenoemde lijn zal onderdeel zijn van de intentieverklaring. Daarnaast tussen ZN en VWS nadere afspraken gemaakt over de rapportage van het diabetes zorgtraject door de zorggroepen. Hierover wordt u separaat geïnformeerd. Landelijk zijn afspraken gemaakt over de wijze van declareren. Lokaal kan voor een variant gekozen worden. A. 1 integrale ketenzorg prestatie met 1 integraal tarief (noodzakelijk voor ZONMW-experimenten). Het betreft hier afspraken over de minimale NDF- 6

7 standaard. Bijvoorbeeld: de ZONMW-experimenten B. 1 integrale ketenzorg prestatie met 1 integraal tarief en daarnaast losse verrichtingen Bijvoorbeeld: lab-verrichtingen worden apart op reguliere wijze gedeclareerd. C. losse verrichtingen en een aparte verrichting voor infrastructuur Bijvoorbeeld: alle reguliere verrichtingen worden apart gedeclareerd, er is alleen extra financiering voor infrastructuur. Los van de eisen vanuit de ZONMW-experimenten is de wijze van declareren onderdeel van de lokale afspraken. Bij B en C kan lokaal de keuze worden gemaakt of de losse verrichtingen via de zorggroep of op de reguliere wijze via de zorgverleners worden gedeclareerd. Wellicht ten overvloede kan worden gemeld dat deze losse verrichtingen via de regulier externe integratie standaard worden gedeclareerd. De declaratie voor verzekerden vallende onder de prestatie ketenzorg diabetes betreft kwartaalbedragen per diabetesverzekerde waarbij: de patiënt op peildatum eerste dag van het kwartaal onder de module dient te vallen en de declaratie in de tweede maand van het kwartaal door de zorgaanbieder wordt ingestuurd aan de verzekeraar waar de patiënt op de peildatum (dus 1 e dag kwartaal) verzekerd is. het kwartaal bedrag is een kwart van het voor het kalenderjaar afgesproken bedrag voor 365 dagen Diabetes Zorg. Er bestaat onduidelijkheid over de mogelijkheid om lokaal afspraken te maken over integrale prestatieonderdelen waarbij naast de onderdelen ten laste van de basisverzekering ook onderdelen ten laste van de AWBZ en aanvullende verzekering kunnen worden gebracht.. Verzekeraars worden dringend geadviseerd bij de lokale prestatieafspraken alleen (keten)afspraken te maken die betrekking hebben op de basisverzekering Het is immers niet goed aan zowel de zorgverleners als verzekerden uit te leggen dat er in de nota een onderscheid moet worden gemaakt voor prestaties uit de aanvullende verzekering en AWBZ. Daarnaast dient het gedeelte van de nota dat betrekking heeft op de AWBZ in principe aan het zorgkantoor te worden gestuurd. Het gedeelte dat betrekking heeft op de aanvullende verzekering dient of door de verzekerde zelf of door de verzekeraar waar de aanvullende verzekering is ondergebracht te worden gefinancierd. 4 Codering prestaties 4.1 Algemeen Ten behoeve van een adequate administratieve (liefst) digitale verwerking van declaraties worden tussen NZA en Vektis afspraken gemaakt over een unieke codering van prestaties. 7

8 Voor het aanvragen van een prestatiecode worden er geen bijzondere eisen gesteld (contract is geen voorwaarde). Prestatiecodes kunnen worden aangevraagd los van de financieringswijze (betaling per verzekerde of lumpsum). Voorgesteld wordt om wel duidelijk aan te geven of het een module bedrag is (kwartaal/jaarbasis) per deelnemende cq. ingeschreven patiënt met een peildatum (bij 1 e van kwartaal/jaar), of een bedrag dat gekoppeld is aan een prestatie/verrichting die op een prestatiedatum is uitgevoerd. Door Vektis is op onder Producten en vervolgens Productnieuws gepubliceerd hoe de exacte procedure is voor het aanvragen, verstrekken en publiceren. De zorgverzekeraar die de afspraak als marktleider maakt zal als eerste een codering aanvragen. Andere verzekeraars kunnen deze codering gebruiken als de afspraak van de marktleider wordt gevolgd. De voorkeur gaat er naar uit dat dezelfde codering ook wordt gebruikt als er lokaal sprake is van andere tariefafspraken. Desgewenst kunnen ook deze afspraken aan het Vektis overzicht worden toegevoegd. 4.2 Geïntegreerde 1 e lijn De prestatie codering voor geïntegreerde 1 e lijn is in onderstaande tabel weergegeven: Codering NZA- Beleidsregel Toelichting NZA codering NZA-codering module geïntegreerde 1 e lijn met rechtspersoon en -module geïntegreerde 1 e lijn zonder rechtspersoon Geen 4.3 Innovatie De prestatie codering voor innovatie is in onderstaande tabel weergegeven: Codering NZA- Beleidsregel Toelichting NZA-codering *. module ketenzorg diabetes (2006) Deze vervalt per en wordt dan onderdeel van de beleidsregel module geïntegreerde 1 e lijn en innovatie * * Vektis codering t/m Vooralsnog bilateraal af te spreken codering prestatie innovatie voor projecten waarbij de EI standaard HA 34/35 huisartsenzorg wordt gebruikt. prestatie innovatie voor projecten waarbij andere EI-standaarden worden gebruikt. Aanvraag en beheer via Vektis. Korte termijn oplossing Voor de structurele oplossing wordt bekeken of een aparte prestatiecodelijst per 8

9 standaard, danwel per beroepsgroep kan worden opgesteld. De codes worden via een uniforme aanvraagprocedure uitgegeven en beheerd door Vektis * Er is nog geen formele tariefbeschikking met NZA codering beschikbaar. De beleidsregel module ketenzorg diabetes 2006 CV is wel vastgesteld. * * Ten aanzien van de prestatie innovatie is afgesproken dat er per project, analoog aan het module bedrag M&I, door verzekeraars (niet door zorgaanbieders) een unieke codering voor de prestatie bij Vektis kan worden aangevraagd. Op de Vektis website wordt een overzicht van de prestatie innovatie codes waarbij de HA standaard wordt gebruikt gepubliceerd met: verzekeraar prestatiecode prestatieomschrijving ingangsdatum telefoonnummer contactpersoon zorgverzekeraar 4.4 Ketenzorg diabetes (onderdeel innovatie) Zie paragraaf Innovatie. 5 AGB-code 5.1 Algemeen Voor het declareren is het noodzakelijk dat de betreffende zorgaanbieder (gezondheidscentrum, eerstelijnssamenwerkingsverband, diabeteszorggroep of andere zorgaanbieders) beschikt over een unieke code, de AGB-code. Door Vektis is op onder Producten en vervolgens Productnieuws gepubliceerd hoe de exacte procedure is voor het aanvragen en verstrekken van AGB-codes. Voor het aanvragen van een AGB-code voor deze situaties zijn er vanuit de identificatie geen criteria bekend waaraan getoetst kan worden of de betreffende zorgaanbieder een AGB-code dient te krijgen. Het toekennen van een AGB-code staat ook los van een eventueel contract. Aangezien er binnen AGB voor deze groep zorgverleners geen onderscheid wordt gemaakt tussen natuurlijk persoon of rechtspersoon is ook deze informatie geen voorwaarde voor uitgifte van een AGB-code. Vektis verzoekt zorgaanbieders wel om deze informatie mee te leveren omdat dit wel geregistreerd wordt en dan in de toekomstige vernieuwing van AGB kan worden meegenomen. 9

10 In de beleidsregel zijn wel voorwaarden gesteld waaraan voldaan moet worden om te mogen declareren, zoals het hebben van een contract en in een aantal situaties het zijn van een rechtspersoon. Deze spelen echter geen rol voor de identificatie. Ten aanzien van de AGB-codering geldt dat als er een nieuwe rechtspersoon komt, deze een nieuwe AGB-code dient aan te vragen. Indien een bestaande rechtspersoon als een nieuw soort zorgaanbieder optreedt (gezondheidscentrum, eerstelijnssamenwerkingsverband, diabeteszorggroep) wordt de bestaande AGB-code gehanteerd. De rol van de partij moet door de zorgverzekeraar worden afgeleid van de gehanteerde EI-standaard en eventueel het contract. Aanvragen AGB-code: De zorgaanbieder kan d.m.v. een aanvraagformulier bij Vektis een AGBcode aanvragen. Vektis zal binnen drie(3) werkdagen de aanvrager berichten over de toegekende AGB-code. Voor de ZONMW-projecten is de werkafspraak dat de marktleider (zorgverzekeraar) de AGB-code aanvraagt voor de zorggroep/samenwerkingsverband. Op basis van overleg tussen ZN en Vektis kunnen de nieuwe AGB codes worden aangevraagd in het kader van deze beleidsregel. De nieuwe AGBcodes worden door Vektis uitgegeven in de reeks diverse samenwerkingsverbanden (53..). Gezondheidscentra die al over een AGBcode beschikken (verleend op basis van de door CVZ uitgevoerde en per beëindigde subsidieregeling en vallend in de 37.. reeks) kunnen deze blijven gebruiken als identificatie in het declaratieverkeer.aanvragen voor codes voor nieuwe gezondheidscentra (die een nieuwe rechtspersoon zijn, samenwerkingsverband van eerstelijnszorgverleners onder 1 dak of op 1 locatie) zullen door Vektis van een AGB code in de 37 reeks worden voorzien. 5.2 Geïntegreerde 1 e lijn Een aanvullende eis om te mogen declareren is: in één van de modules geïntegreerde 1e lijn dat de aanbieder geregistreerd staat bij de Kamer van Koophandel (KvK) als een rechtspersoon. Dit is geen voorwaarde voor uitgifte van een AGB-code die bedoeld is voor identificatie, wel verzoekt Vektis deze informatie in de aanvraagprocedure mee te sturen. 5.3 Innovatie Zie Algemeen. 5.4 Ketenzorg diabetes (onderdeel Innovatie) Een aanvullende eis om te mogen declareren is: voor de ZONMW-projecten dat de aanbieder geregistreerd staat bij de Kamer van Koophandel (KvK) als een rechtspersoon. 10

11 Dit is geen voorwaarde voor uitgifte van een AGB-code die bedoeld is voor identificatie, wel verzoekt Vektis deze informatie in de aanvraagprocedure mee te sturen. 6 Externe integratie standaard 6.1 Algemeen De nieuwe versie van de EI-standaard huisartsen voor het declaratieverkeer (HA304/305) dient vanaf 1 september 2007 gebruikt te worden in het elektronisch declaratieverkeer. Tot die tijd wordt de bestaande EI-standaard (HA34/25) gehanteerd. 6.2 Geïntegreerde 1 e lijn Ten aanzien van de modules geïntegreerde 1 e lijn zijn inmiddels in ZN verband landelijke afspraken gemaakt over hantering van de EI-standaard. Beide prestaties worden via de meest recente huisartsenstandaard (nu is dat de HA34/HA35) elektronisch gedeclareerd. Tijdens overleg met de LVG bleek dat het door gezondheidscentra wenselijk wordt geacht dat declaratie met behulp van de nieuwe HA304- declaratiestandaard plaatsvindt. Naar alle waarschijnlijkheid is deze standaard pas eind 2007 bij de gezondheidscentra geïmplementeerd en worden dan de declaraties voor de 4 kwartalen van 2007 ingediend. Mocht dit tot financieringsproblemen leiden bij gezondheidscentra dan kan in overleg met de marktleider naar een oplossing worden gezocht. Overigens worden door CVZ-erkende gezondheidscentra in 2007 nog voor 90% middels subsidie gefinancierd en 10 % middels module geïntegreerde eerste lijn. In 2008 is deze verhouding 60% en 40%. 6.3 Innovatie Over overige projecten die vallen onder de prestatie innovatie dienen lokaal afspraken te worden gemaakt over de te hanteren EI-standaard en de wijze van declaratie (vooraf, achteraf, per maand, prestatie, kwartaal, etc.). In ZN-verband zullen hierover afspraken op hoofdlijnen worden gemaakt. 6.4 Ketenzorg diabetes (onderdeel Innovatie) In ZN verband zijn landelijke afspraken gemaakt over de hantering van de EIstandaard. De prestaties worden via de meest recente huisartsenstandaard (nu is dat de HA34/35) elektronische gedeclareerd. Vanaf 1 september 2007 is dat de HA304/205. Let op: In het EI-bericht dient in het prestatierecord als uitvoerder de ketenzorgdiabetesgroep gehanteerd te worden en niet een individuele zorgverlener. 11

12 7 Controle 7.1 Algemeen 7.2 Geïntegreerde 1 e lijn 7.3 Innovatie 7.4 Ketenzorg diabetes (onderdeel innovatie) Bij de introductie van de ketenzorg diabetes producten is er een nieuwe dimensie toegevoegd aan de contractering in de zorg. De zorggroep contracteert niet alleen met de zorgverzekeraar, maar ook met de zorgaanbieders, die voor de overige zorg weer een contract heeft met de zorgverzekeraar. Bij de controle op de rechtmatige declaratie gaat het eigenlijk om controles op de zorgverlening die onderdeel uitmaken van twee contracten, een met de zorgverzekeraar en een met de zorggroep. Een zorgaanbieder, bijvoorbeeld de huisarts, levert Diabetes zorg aan de patiënt via het contract dat de zorggroep heeft gesloten met de zorgverzekeraar en waarover met de huisarts financiële en zorginhoudelijke afspraken zijn gemaakt. Niet diabetes gerelateerde zorg aan de patiënt op basis van een contract dat de zorgaanbieder heeft gesloten met de zorgverzekeraar. (betreft zorg buiten het ketenzorg diabetes product, wel of niet diabetes gerelateerd waarbij de zorgaanbieder een andere afspraak heeft met de zorgverzekeraar) Het voorkomen van dubbele declaratie betreft dus de controle op het niet via twee manieren declareren van eenzelfde prestatie. Om dat te voorkomen dient er een voorziening te komen die een relatie legt tussen beide contracten. De invalshoek voor de controle is meer de individuele zorgverlener, die via twee overeenkomsten zorg verleent, waarvan er één direct en een indirect met de zorgverzekeraar gesloten is. Het aspect van het voorkomen van dubbele declaratie heeft dus meer te maken met de zorgaanbieders, dan met de zorggroep. In de volgende vergadering zal dit punt nader aan de orde worden gesteld. Dit in de wetenschap dat de rol van de verantwoordingsinformatie voor de controle door de zorgverzekeraars beperkt is tot de zorg die via de zorggroep verzameld is per ketenzorg diabetes product en dus maar een deel van de zorg van de zorgaanbieder beschrijft. Tenslotte is het concept nog in ontwikkeling en niet geoperationaliseerd. Declaratie regels ten aanzien van de relatie ketenzorg diabetes product en Ziekenhuis DBC In het advies van het CVZ is reeds aangegeven dat het ketenzorg diabetes product niet naast een ziekenhuis DBC kan voorkomen. In het kader van de uitwerking is dat nu nader gepreciseerd, namelijk 1. Als de patiënt in zorg is bij een zorggroep kan het ziekenhuis geen Ongecompliceerde Diabetes DBC declareren, deze heeft diagnose code

13 2. Als de patiënt in zorg is bij de zorggroep kan de patiënt in het ziekenhuis worden behandeld voor een complicatie van de Diabetes. Dit betreft de diagnoses a. 222 Diabetes Melitus lange termijn complicaties b. 223 Diabetes Melitus met Pomptherapie c. 224 Diabetes Melitus met Zwangerschap 3. In het geval dat de zorggroep de Diabeteszorg voor de patiënt inclusief de basis diabetes zorg overdraagt aan de 2 e lijn (niet gecontracteerd in het ketenprocduct diabetes), is de patiënt uit zorg bij de zorggroep en dient de zorggroep het ketenzorg diabetes product af te sluiten. Vanaf dat moment is de patiënt dus niet meer in zorg wat bepalend is voor het volgende declaratie moment. 8 Registratie van geleverde zorg 8.1 Algemeen 8.2 Geïntegreerde 1 e lijn 8.3 Innovatie 8.4 Ketenzorg diabetes (onderdeel innovatie) In het kader van de ketenzorg diabetes projecten worden tussen VWS en ZN afspraken gemaakt over welke dataset tenminste geregistreerd dient te worden en welke eisen hieraan gesteld moeten worden. Nadere afspraken dienen gemaakt te worden over welke informatie aan welke partij wordt gerapporteerd. Het is in ieder geval van belang dat de afzonderlijk geleverde prestaties die onderdeel uitmaken van een contract als zodanig herkenbaar geregistreerd worden op patiëntniveau. Uitgangspunt hierbij is dat de zorggroep verantwoordelijk is voor de verantwoording richting RIVM in het kader van de ZONMW-experimenten. Daarnaast dienen alle zorggroepen zich ten minste te verantwoorden aan de zorgverzekeraars. Het is de bedoeling dat lokaal afspraken worden gemaakt over de elementen uit de landelijke set die de zorggroep aan de zorgverzekeraar levert. 9 No claim en eigen risico 9.1 Algemeen 13

14 9.2 Geïntegreerde 1 e lijn 9.3 Innovatie 9.4 Ketenzorg diabetes (onderdeel innovatie) Het CVZ heeft een uitspraak gedaan dat de integrale ketenzorg diabetes onder de basisverzekering valt en dat de kosten als kosten voor huisartsenzorg in de verevening kunnen worden gebracht en daarmee dus niet onder de no claim vallen voor de ZONMW-projecten. Deze lijn kan worden doorgetrokken voor diabetesprojecten waarbij de integrale keten wordt gedeclareerd middels één prestatie. Wanneer lokaal wordt gekozen voor aparte verrichtingen zullen op deze aparte verrichtingen de reguliere no claim regels van toepassing zijn. Of prestaties onder het eigen risico vallen is afhankelijk van de polisvoorwaarden. De polisvoorwaarden zijn hier leidend. 10 Overige punten 10.1 BTW-problematiek Ten aanzien van de BTW problematiek heeft het overleg tussen min. VWS en min. Financiën opgeleverd, dat zorg in principe van BTW is vrijgesteld. Andere diensten zoals bv administratie echter niet. Er is nog wel een probleem gesignaleerd als de zorggroep bv de diëtist inhuurt via een thuiszorg organisatie. Deze wordt gezien als een uitzendbureau en over die kosten dient wel BTW te worden betaald. De zorggroepen is gevraagd deze gevallen te melden bij het Buurt Comité zodat VWS nog een poging kan doen hier een uitspraak over te krijgen van min. Financiën. Daar is tot dusverre niet op gereageerd, zodat mag worden aangenomen dat men een andere oplossing heeft gevonden. 11 Nadere informatie Op het leden deel van de ZN-website via (na inloggen) onder Dossiers, A-Z en vervolgens Geintegreerde 1 e lijnszorg is informatie te vinden over de onderhavige beleidsregel. Tevens is hier een overzicht van Frequently Asked Qustions opgenomen en andere relevante informatie. 12 Discussiepunten Hoe vindt controle plaats op dubbel gedeclareerde verrichtingen/modules? Hoe vindt buiten de declaratie de informatievoorziening aan zorgverzekeraar plaats? 14

15 Bijlage I: Toelichting inhoud NDF-standaard Minimale NDF-standaard: Jaar- en kwartaal controle Groepsbehandeling in verband met educatie Laboratoriumonderzoek Instellen insuline Dieetadvisering Voetonderzoek Voetverzorging Fundusonderzoek Consulentenschap Eventuele uitbreiding op NDF-standaard: uitvoeren van niet roken programma s Fitplan programma s Fysio-, oefen- of ergotherapie Extra dieetadvisering (meer dan 4 uur) 15

16 Bijlage II: Aanvullende informatie voor zorgaanbieders ten aanzien van declaratieverkeer Om de administratieve lasten zoveel mogelijk te beperken is het van belang om het declaratieverkeer elektronisch af te wikkelen. Daarom zijn onderstaande punten van belang: Alle zorgverzekeraars en alle zorgaanbieders zijn aangesloten bij het zorg berichten portaal VECOZO ten behoeve van het stroomlijnen van de elektronische declaraties en de controle op verzekeringsrecht. Om toegang te krijgen tot het berichten portaal dient u contact u te nemen met Vecozo. Meer informatie kunt u vinden via Controle op verzekeringsrecht (COV)- & declaratie- en retourberichten tussen de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders worden via VECOZO aangeleverd en geretourneerd. Het is de bedoeling dat zorgaanbieders COV uitvoeren met peildatum het openen van de DBC dan wel de prestatiedatum om zorg te dragen dat de declaraties bij de juiste zorgverzekeraar in rekening worden gebracht. De COV-standaard is beschikbaar via Het is de bedoeling dat declaraties zsm na administratieve sluiting worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. 16