DSM-5: De belangrijkste veranderingen n titel te maken. Prof.dr. Michiel W. Hengeveld, psychiater Supervisor van de Nederlandse vertaling

Transcriptie

1 DSM-5: De belangrijkste veranderingen n titel te maken Prof.dr. Michiel W. Hengeveld, psychiater Supervisor van de Nederlandse vertaling

2 Disclosure Disclosure belangen spreker Potentiële belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie Bedrijfsnamen Geen Boom: vast honorarium voor supervisie vertaling DSM-5- boeken Honorarium voor deze nascholing Praktijk Hengeveld BV Geen

3 Van lumpen naar splitten 1972: Crisiscentrum WG: alles was crisis 1974: Adolescentenkliniek Amstelland: neurotische of psychotische identiteitscrisis 1976: Paviljoen III, Wilhelmina Gasthuis: CHAMsysteem met 20 toestandsbeelden 1980: DSM-III: 265 stoornissen 1987: DSM-III-R: 292 stoornissen 1994: DSM-IV: 297 stoornissen 2013: DSM-5: nieuw, maar ook beter?

4 Vragen 1. Is de DSM-5 wel wetenschappelijk? 2. Is de DSM-5 de nieuwe bijbel voor de psychiatrische diagnostiek? 3. Wordt allerlei normaal gedrag door de DSM-5 gepsychiatriseerd? 4. Hoe dimensionaal is de DSM-5? 5. Is het aantal stoornissen in de DSM-5 toegenomen? 6. Hoe moet het vanaf 1 januari?

5 Vraag 1 Is de DSM-5 wel wetenschappelijk?

6 Op weg naar de DSM : begonnen 2000: conferenties over research agenda : twintig werk- en studiegroepen; ruim honderd wetenschappelijke artikelen 2006: DSM-5 Task Force (beperkt gesponsord, niet meer dan twee van zelfde universiteit) : DSM-5 Developmental website 2012: Eerste resultaten field trials

7 Wetenschappelijke onderbouwing Test-hertestbetrouwbaarheid Grootschalig en kleinschalig onderzoek Van academische tot zelfstandig gevestigde praktijken

8 Vraag 2 Is de DSM-5 de nieuwe bijbel voor de psychiatrische diagnostiek?

9 Wat is het verschil?

10 Classificatie is systeem van afspraken Clinici hebben de neiging te vergeten dat soorten ziekten niet bestaan, behalve als resultaat van afspraken over de classificatie van patiënten, en dat het spectrum van ziekte steeds verandert. ( ) De indeling van ziekten is slechts een weerspiegeling van steeds veranderende verklaringen der medische wetenschap. Wulff HR. Principes van klinisch denken en handelen. Utrecht: Bohn, Scheltema en Holkema; 1980

11 Classificatie (Richtlijn psychiatrische diagnostiek, 2015) Overwegend etiologisch neutrale beschrijving van patroon of cluster van symptomen, zoals deze zich bij patiënten voordoen ( Wat is er aan de hand? ) Goed te standaardiseren Gestandaardiseerde en sterk gestructureerde interviews (MINI, de mini-scan, de SCAN, de SCID en de CIDI)

12 Diagnostiek (Richtlijn psychiatrische diagnostiek, 2015) Betekenis en beleving van de symptomen ( Waar gaat het over? ) Fase van ontwikkeling, complicaties en uitbreiding van het ziektebeeld (stagering) Comorbiditeit Differentiële diagnostiek Dynamische beschrijving van etiologische en pathogenetische factoren (profilering) Factoren van invloed op het te beloop en de behandeling van het ziektebeeld (profilering) Specifieke functies die door het ziektebeeld verstoord zijn

13 Behandeling Psychotherapie is gericht op: Persoonlijke cognities Persoonlijke emoties Persoonlijke gedragingen Specifieke relationele problemen Specifieke sociale problemen Farmacotherapie is gericht op: Specifieke (clusters van) symptomen Specifieke psychische functiestoornissen

14 Vraag 3 Wordt allerlei normaal gedrag door de DSM- 5 gepsychiatriseerd?

15 De Volkskrant 13 april 2013 Allen Francis

16 Definitie psychische stoornis 1. Een syndroom, gekenmerkt door klinisch significante symptomen op het gebied van de cognitieve functies, de affectieve functies en/of de conatieve functies van een persoon; 2. dat een uiting is van een (vermoede) disfunctie in de psychologische, biologische, of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen aan het psychische functioneren; 3. dat leidt tot klinisch significante lijdensdruk ( distress ), en/of beperkingen in het sociale, schoolse en/of beroepsmatige functioneren ( disability ) en/of biologisch nadeel ( disadvantage ).

17 Wel of geen psychische stoornis Veel DSM-5-symptomen komen algemeen voor Dat is nog geen aanwijzing voor een psychische stoornis De meeste mensen maken periodes mee van angst, depressiviteit of slapeloosheid Deze kunnen worden beschouwd als behorend bij de condition humaine Daarom is in de DSM-5 bij elke stoornis het extra criterium toegevoegd: De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen

18 Wat is klinisch significant? DSM-5 geeft geen definitie van de term klinisch significant Grens tussen stoornis en normaliteit: alleen bepaald door klinisch oordeel, niet met kant en klare regels Wordt beïnvloed door: Sociaal-culturele context Setting Bias van clinicus en patiënt Beschikbaarheid van middelen

19 Vraag 4 Hoe dimensionaal is de DSM-5?

20 Wat meer dimensionaal Metastructuur: hergroepering van categorieën: overlap tussen bij elkaar liggende hoofdstukken volgens de levensloop internaliserend versus externaliserend Dimensionale specificaties per stoornis (stagering): ernst: licht, matig, ernstig (zeer ernstig) soms geoperationaliseerd: aantal symptomen frequentie van symptomen mate van beperkingen dimensionale meetinstrumenten

21 Indeling hoofdstukken DSM-5: vijf hoofdcategorieën (WHO) I. Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen (vroege en blijvende cognitieve deficiënties) II. Psychotische stoornissen (deficiënties in de informatieverwerking) III. Emotionele stoornissen (gebaseerd op negatieve affectiviteit) IV. Externaliserende stoornissen (gebaseerd op ongeremdheid) V. Neurocognitieve stoornissen (neurologisch substraat)

22 De 22 hoofdstukken Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen 2. Schizofreniespectrumstoornissen 3. Bipolaire-stemmingsstoornissen 4. Depressieve-stemmingsstoornissen 5. Angststoornissen 6. Obsessieve-compulsieve stoornissen 7. Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen 8. Dissociatieve stoornissen 9. Somatisch-symptoomstoornissen 10. Voedings- en eetstoornissen 11. Zindelijkheidsstoornissen 12. Slaap-waakstoornissen

23 De 22 hoofdstukken Seksuele disfuncties 14. Genderdysforie 15. Gedragsstoornissen 16. Middelgerelateerde stoornissen en verslavingen 17. Neurocognitieve stoornissen 18. Persoonlijkheidsstoornissen 19. Parafiele stoornissen 20. Andere psychische stoornissen 21. Bewegingsstoornissen door medicatie 22. Andere problemen die een reden tot zorg kunnen zijn (V-codes)

24 Dimensionale klinimetrische vragenlijsten in deel III Zelfbeoordelingsvragenlijsten algemene psychiatrische symptomen ( tractus mentalis ) Dimensionale beoordeling van de ernst van psychosesymptomen World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHODAS) 2.0 (zie onder Documenten; Meetinstrumenten)

25

26

27

28 Vraag 5 Is het aantal stoornissen in de DSM-5 toegenomen ten opzichte van het aantal in de DSM-IV?

29 Nieuwe stoornissen -1- Sociale (pragmatische) communicatiestoornis* Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis Premenstruele stemmingsstoornis* Verzamelstoornis** Excoriatiestoornis (huidpulkstoornis)** *Niet vergoed in GGZ **Alleen vergoed indien ernstig

30 Nieuwe stoornissen -2- Ontremd-sociaalcontactstoornis Eetbuistoornis** Remslaapgedragsstoornis* Rustelozebenensyndroom* Cafeïneonttrekkingssyndroom* Cannabisintoxicatie Cannabisonttrekkingssyndroom *Niet vergoed in GGZ **Alleen vergoed indien ernstig

31 Nieuwe stoornissen -3- Gokstoornis Beperkte neurocognitieve stoornissen* Tardieve dystonie Tardieve akathisie Antidepressiva-discontinueringssyndroom Veel nieuwe V-codes ( andere problemen die een reden tot zorg kunnen zijn )* *Niet vergoed in GGZ

32 De classificatie NAO : nu twee classificaties Voorwaarde: de symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of sociale beperkingen, maar voldoen (nog) niet volledig aan de criteria voor een van de stoornissen in het betreffende hoofdstuk Andere gespecificeerde ( ) stoornis : de clinicus noteert wat de specifieke reden is waarom het klinische beeld niet aan die criteria voldoet Ongespecificeerde ( ) stoornis : de clinicus kiest ervoor om niet de reden te specificeren waarom het klinische beeld niet aan de criteria voor een van de stoornissen uit het betreffende hoofdstuk voldoet (bijv. bij spoedconsult)

33 Nieuwe combinaties -1- Taalstoornis (expressief en/of receptief) Specifieke leerstoornis (met subtypes: beperking in lezen, schrijven en/of rekenen)* Autismespectrumstoornis (incl. stoornis van Asperger en PDD-NOS) Stoornissen in het gebruik van een middel (misbruik en afhankelijkheid van een middel) *Niet vergoed in GGZ

34 Nieuwe combinaties -2- Somatisch-symptoomstoornis (alle somatoforme stoornissen, exclusief conversiestoornis en hypochondrie zonder lichamelijke klachten [ziekteangststoornis]) Seksuele-interesse-/opwindingsstoornis bij de vrouw (seksuele stoornis met verminderd verlangen en seksuele-opwindingsstoornis bij de vrouw)* Genitopelvienepijn-/penetratiestoornis (dyspareunie en vaginisme)* *Niet vergoed in GGZ

35 Vraag 6 Hoe moet het nu vanaf 1 januari 2017?

36 De vijf assen eruit As I, II en III: Alle psychische stoornissen noemen en coderen (ICD-9) Alle relevante somatische stoornissen noemen As IV: Relevante V-codes toevoegen As V: WHODAS 2.0

37 Complete psychiatrische diagnose (Richtlijn Psychiatrische Diagnostiek, 2015) Begin met een narratieve omschrijving van de diagnostische overwegingen Geef dan de diagnostische formulering met stagering en profilering Noteer de DSM-5-classificaties en ICD-9-coderingen Syndro(o)men Eventuele persoonlijkheidstrekken of stoornis(sen) Relevante somatische diagnose(s) Relevante psychosociale problematiek (V-codes) Voorlopig nog de GAFscore Geef tot slot de differentiële classificaties

38 DBC-GGZ vanaf 1 januari 2017 Classificeer alles in DSM-5, alsof er nog vijf assen zijn GAF-score blijft (helaas) gehandhaafd Door de software ( onder water ) worden deze classificaties omgezet in DSM-IVclassificaties op de vijf assen Er is een conversietabel van DSM-5- classificaties naar bestaande DSM-IVclassificaties

39 DBC-GGZ vanaf 1 januari 2017: voorbeeld Classificatie door clinicus in DSM-5 DBC-GGZ-registratie in DSM-IV Posttraumatische-stressstoornis, met dissociatieve symptomen, met uitgestelde expressie Borderlinepersoonlijkheidsstoornis Geen relevantie somatische aandoening V15.41 Persoonlijke anamnese met seksueel misbruik als kind (in het verleden) V61.10 Partner-relatieprobleem As I: Posttraumatische stressstoornis, met verlaat begin As II: Borderline persoonlijkheidsstoornis As III: Geen relevante somatische aandoening As IV: Problemen binnen de primaire steungroep GAF: As V: GAF: 41-50

40 Mijn antwoorden -1- De DSM-5 is een zeer uitgebreid, gedetailleerd en op zo wetenschappelijk mogelijke wijze geactualiseerd psychiatrisch classificatiesysteem De DSM-5 is geen bijbel voor psychiatrische diagnostiek of indicatiestelling Classificatie is slechts een onderdeel van de diagnostiek Kookboekdiagnostiek en indicatiestelling zijn het gevolg van de marktwerking

41 Mijn antwoorden -2- Psychiatrische diagnostiek is: wat is er aan de hand? (DSM-5) én waar gaat het over? Het is niet de DSM, maar de maatschappij als geheel die leidt tot psychiatrisering Categoriaal omdat het moet, dimensionaal wanneer het kan Lumpen wanneer het kan, splitten als het moet De DSM is het beste classificatiesysteem De DSM-5 is beter dan de DSM-IV Succes vanaf 1 januari! En dank voor uw aandacht

42 Met dank aan: Geraadpleegde experts: prof. dr. Anton J.L.M. van Balkom, psychiater dr. Dick P.H. Barelds, psycholoog dr. Alex L. van Bemmel, psychiater prof. dr. Frits Boer, kinder- & jeugdpsychiater prof. dr. Wim van den Brink, arts-epidemioloog prof. dr. Peggy Cohen-Kettenis, psycholoog-seksuoloog prof. dr. Richard van Dyck, psychiater prof. dr. Annemarie A. van Elburg, kinder- & jeugdpsychiater prof. dr. Chistina M. van der Feltz-Cornelis, psychiater prof. dr. Luk A.C. Gijs, gezondheidszorgpsycholoog-seksuoloog prof. dr. Lieuwe de Haan, psychiater prof. dr. Albert M. van Hemert, psychiater dr. Theo Ingenhoven, psychiater Ruud A. Jongedijk, psychiater prof. dr. Ralph W. Kupka, psychiater prof. dr. Jacques J.D.M. van Lankveld, klinisch psycholoogpsychotherapeut dr. Klarien van der Linde, spraak-taalpatholoog en logopedist prof. dr. Hjalmar J.C. van Marle, psychiater prof. dr. Roos C. van der Mast, ouderenpsychiater dr. Harold J.G.M. van Megen, psychiater prof. dr. Huub A.M. Middelkoop, klinisch neuropsycholoog Hans J.G.B.M. Rohlof, psychiater prof. dr. Max Stek, ouderenpsychiater prof. dr. Jan A. Swinkels, psychiater prof. dr. Frank C. Verhulst, kinder- & jeugdpsychiater prof. dr. Robert R.J.M. Vermeiren, kinder- & jeugdpsychiater dr. Ben J.M. van de Wetering, psychiater Vertaalteam: Bert J.G. Ramackers, projectleider Hilde P. Merkus, wetenschappelijk vertaler, teamleider Lieke Berkhuizen, wetenschappelijk vertaler Hanneke P. Lustig, wetenschappelijk vertaler Margreet van Rijswijk, wetenschappelijk vertaler Wouter Scheen, wetenschappelijk vertaler Fijtje E. Koets, proeflezer Nel A. van Beelen, eindredacteur