Medische en psychiatrische comorbiditeiten bij au4sme. Dr. Birgit Roosens Kinder- en Jeugdpsychiater MPI KIDS

Transcriptie

1

2 Medische en psychiatrische comorbiditeiten bij au4sme Dr. Birgit Roosens Kinder- en Jeugdpsychiater MPI KIDS

3 1.Medische comorbiditeiten bij au4sme 2. Algemene principes ivm psychofarmaca en het gebruik ervan 3.Toepassingen van het gebruik van psychofarmaca ahv psychiatrische comorbiditeiten

4 Medische comorbiditeiten Gebaseerd op lezingen van het IMFAR congres, Philadelphia 2010, mei 2010 G.J. Fuchs, University of Arkansas for Medical Sciences B.A. Malow, Vanderbilt University Overzichtsar4kel: Medical Comorbidi4es in Au4sm : Challenges to Diagnosis and Treatment door Margaret Bauman in Neurotherapeu4cs, juli 2010 Guidelines SIGN, juli 2007 Recente wetenschappelijke ar4kels

5 Waarom belangrijk? 1. Vaak ondergediagnos4seerd, mogelijks nega4eve impact op gedrag en ontwikkeling. 2. Mogelijk aanknopingspunt voor onderverdeling in gene4sche/ klinische subgroepen

6 Alle medische aandoeningen kunnen zich voordoen Voorstelling van de meest frequente Neurologische stoornissen Motorische afwijkingen Epilepsie Slaapstoornissen Gastro- intes4nale problemen Hormonale afwijkingen

7 Neurologische aandoeningen Motorische stoornissen stereotypieën motorische achterstand gangstoornissen coördinatieproblemen dyspraxie

8 Motorische stoornissen Belangrijke impact op andere ontwikkelingsdomeinen zoals Spraak/taal Cognitieve ontwikkeling/leren Sociale ontwikkeling vb. Mond motoriek belangrijk voor spraak/taal Daarom zinvol om te diagnostiseren en te behandelen!

9 Epilepsie Kinderen :7-14 %, volwassenen %. Mogelijks toch overdreven, recente longitudinale studie slechts 5 % Piekperioden: Peuter- kleuterleeaijd Adolescen4e 2/3 na 12 jaar 1/3 na 20 jaar Alle vormen Verhoogde aanwezigheid bij Laag IQ Dysmorfie Motorische beperkingen Gekende syndromen : Ree en Tubereuze sclerose Meisjes

10 Epilepsie Belangrijke signalen Periodes van staren S4lvallen Oogbewegingen naar één kant, over en weer bewegen van ogen Gedragsveranderingen met verwarring gevolgd door vermoeidheid of slaap

11 Epilepsie Hoge prevalen4e van epilep4forme EEG s zonder aanvallen Verder onderzoek noodzakelijk Enkel weerspiegeling van de neuropathologie? Toch belang voor behandeling?

12 Slaapstoornissen Frequenter! 40 tot 80% Aanwezigheid beves4gd door polysomnografie en ac4grafie Erns4ger! Vooral INSOMNIE Inslaapproblemen Doorslaapproblemen (vaak lang wakker en erg ac4ef!) Vroeg ontwaken

13 Slaapstoornissen Doorheen heel het spectrum. Geen verschil wb Geslacht Leeaijd IQ Ras

14 Slaapstoornissen bij ASS zijn chronisch van aard, bij kinderen zonder ASS veel voorbijgaander van aard Specifieke aard van de slaapproblemen verandert in de adolescentie Meer inslaapproblemen Moeite met opstaan, slecht gezind, traag op gang Slaperig overdag Bron: J Autism Dev Disord (2012)-Goldman, Richdale, Malow Autism 16(2) Sivertsen, Posserud, Gillberg

15 Slaapstoornissen Belangrijk Nega4eve impact op gedrag : Meer ASS- symptomen Meer repi44ef gedrag Zwakkere CBCL- scores ( B. A. Malow- Vanderbilt Ins4tute) Hoger risico op ontwikkeling van emo4onele stoornissen ontwikkeling en levenskwaliteit Uitpueend voor ouders: grote bron van stress

16 Slaapstoornissen: oorzaken 1. Andere hersenstructuur- andere chemie? Gene4sch bepaalde problemen met melatonine aanmaak en vrijzelng. Een negental studies tonen dit duidelijk aan. Maar verklaart zeker niet alles.

17 Slaapstoornissen: oorzaken 2. Comorbide medische en psychiatrische stoornissen ADHD!!, angst en depressie Psychofarmaca SSRI S4mulan4a (Rila4ne, Concerta) An4- epilep4ca Gastro- intes4nale problemen en/of epilepsie

18 Slaapstoornissen: oorzaken 3. Pedagogische problemen Gebrek aan slaaprituelen Gestresseerde ouders

19 Slaapstoornissen: behandeling Eerste- lijnsaanpak is pedagogisch Sleep educa4on classes for parents of children with ASS - Mul4site randomised trial Checklist of picto s Vaak beperkte slaapbehoeae The bed4me pass Meer objec4veren Ac4grafie in toekomst

20 Slaapstoornissen: medica4e Melatonine Vooral effect op inslaapproblemen Vermoedelijk geen lange termijn nevenwerkingen Weinig onderbouwd onderzoek Trazolan Oud an4depressivum Herstelt het slaappatroon Let op: langdurige erec4es Ook voor kleuters Risperdal Verbetert het inslapen Vermindert de angsten/nachtmerries

21 Slaapstoornissen ATN Sleep Commieee: GUIDELINES Goede inventaris Behandeling Gedragsma4g Doorverwijzing nr slaapspecialist Onderliggende oorzaken behandelen Posi4ef effect op Au4sme symptomen Gedrag overdag Stress van ouders

22 Gastro- intes4nale problemen Veel discussie over cijfers : van 9-70 % Moeilijk onderscheid tussen func4onele en organische klachten Aangepaste richtlijnen voor diagnose en aanpak van GI- problemen bij kinderen met ASS Chronische diarree Chronische cons4pa4e Buikpijn Symptomen van GE- reflux

23 Gastro- intes4nale problemen Verband met slaapstoornissen en zelfverwondend gedrag Vaak beschreven aandoeningen bij ASS reflux, maagontsteking, slokdarmontsteking ziekte van Crohn gluten intoleran4e Atypische presenta4e

24 Wat we zeker weten Gluten vrij of caseïne vrij dieet: uitgebreid onderzochtheeft geen effect op autisme symptomen ( SIGN 2007) Vitamine B6 of Magnesium supplementen: idem (SIGN 2007) Vaak dieetadvies nodig omwille van hyperselectief en problematisch eetgedrag

25 Gastro- intes4nale problemen Onderzoeksvragen: Cijfermateriaal? Behandelingsrichtlijnen? Inherent aan ASS? - Recent gene4sch onderzoek legt link bij een subgroep

26 Hormonale afwijkingen Effect van menstrua4ecyclus op gedrag van adolescente meisjes Door pijn en ongemak Door verandering van hormoonspiegels Meer neg impact dan meisjes met Down of Fragile X Adviezen: Pijns4llers An4concep4e Voldoende informa4e

27 Hormonale afwijkingen Toegenomen onderzoek over Osteoporose bij ASS Obesitas bij ASS

28 Besluit Au4sme : primair atypische ontwikkeling van de hersenen Wat met de andere organen? Te veel diagnoses worden gemist Te weinig kennis over prevalen4e, klinische presenta4e, behandeling, rela4e tot au4sme

29 Psychofarmaca en au4sme Bronnen: Boek: Mental health aspects of au4sm and Asperger syndrom, Ghaziudinn M., Jan 2007 Masterclass pediatrische psychofarmacologie, Dr Paramala Santosh, Great Ormond Street Hospital for children, gegeven mei 2009 Prak4sche psychofarmacologie,prof.dr. P. Moleman, 2011

30 Enkele basisregels Au4sme op zich : geen indica4e voor medica4e Wel medica4e Om comorbide psychiatrische stoornissen te behandelen Symptomen met nega4eve gevolgen verminderen Bereikbaarheid voor andere hulp verhogen

31 Medica4ebeleid : sterk individueel gericht S4lstaan bij volgende elementen: Lijdensdruk Veiligheid Belas4ng van het gezin Func4oneren in de klas, de leefgroep, het gezin De ontwikkeling die stagneert

32 NIET: PILLS OR SKILLS! Al4jd totaalbehandelplan! Gedragsaanpak? Medica4e? Nadenken over de betekenis van de symptomen Inventaris opmaken

33 Een correcte doorverwijzing naar een kinderpsychiater is belangrijk. Zeg niet uw kind moet medica4e nemen Ouders en kinderen hebben recht op informa4e Ouders en kinderen BESLISSEN

34 Start low, go slow Effect en nevenwerkingen goed monitoren Laagste dosis met maximaal effect

35

36 Inzicht in de werking van de medicatie. Hoe kiest een kinderpsychiater de medicatie?

37 2 types farmacolgische aanpak

38 Symptoomgerichte aanpak Symptomen die reageren op medica4e Hyperac4viteit Aandachtsproblemen Impulsiviteit Obsessies Tics Psychose Stemmingsschommelingen Sensorische hypersensi4viteit..in onderzoek

39 Symptomen die zeker ook gedragsmatig moeten worden aangepakt Agressie Depressie Zelfverwonding Rituelen

40 Symptomen die revalida4e/training vereisen Leerstoornissen Sociale vaardigheden

41

42 Medicatie die inwerkt op de hersenen noemen we psychofarmaca Psychofarmaca werken via verhoging of verlaging van neurotransmittoren in de hersenen Neurotransmittoren zijn chemische producten die boodschappen doorgeven tussen 2 cellen.

43

44 Belangrijke neurotransmieoren Dopamine Serotonine Nordrenaline

45 Alle psychofarmaca worden ingedeeld in groepen op basis van een gelijkaardige werking op de neurotransmittoren

46 Elke groep heeft een naam. Elke groep bevat meerdere producten, met onderling kleine verschillen

47 Amfetamines SSRI s Klassieke antipsychotica Atypische antipsychotica Rilatine Prozac Haldol Risperdal Rilatine MR Serlain Dipiperon Seroquel Concerta Sipralexa Orap Abilify D- amfetamine Seroxat Leponex Zyprexa Solian

48 Oefening 1 15-jarige jongen Groep? Rila4ne MR Abilify Serlain Amfetamine Atypisch an4psycho4cum SSRI (an4depressivum)

49 Oefening 2 9-jarig meisje Groep? Concerta Seroquel Amfetamine Atypisch an4psycho4cum

50 Oefening 3 4-jarige jongen Groep? Risperdal Melatonine Atypisch an4psycho4cum Neurohormoon

51 Merknaam tov stofnaam: Rila4ne = methylfenidaat De stofnaam wordt ook gebruikt in generische producten Risperidone EG = Risperdal Sertraline- Doc = Serlain Fluoxe4ne- Mylan = Prozac

52 Welke neurotransmittoren spelen een rol bij volgende symptomen?

53 nor adrenaline dopamine serotonine acetylcholine

54 Welke medicatie hoort bij welke neurotransmittoren?

55 Dopamine Noradrenaline Serotonine Antipsychotica - klassiek - atypisch Amfetamines Illegale drugs Antipsychotica Amfetamines Strattera Dixarit Antipsychotica -atypisch Antidepressiva

56 Dopamine De klassieke antipsychotica zoals Haldol, Dipiperon verlagen dopamine (dopamine antagonist) De atypische antipsychotica zoals Risperdal, Seroquel en Abilify Werken op dopamine én serotonine receptoren (antagonisten) Abilify is uniek omwille van dopamine agonisme én antagonisme; ook minder serotonine antagonisme waardoor lager risico op depressieve stemming!

57 Rilatine, Concerta

58 Strattera: verhoogt noradrenaline, geen effect op dopamine Dixarit : verhoogt noradrenaline via alfa 2 agonisten Rilatine, Concerta verhogen noradrenaline én dopamine

59 Serotonine De SSRI s zijn reuptake inhibitoren: ze verhogen de serotonine

60 Elke neurotransmittor is werkzaam in meerdere domeinen van de hersenen. Hierdoor ook Bv. bij Risperdal Werking thv mesolimbisch systeem Nevenwerking prolactine verhoging via het tubero-infundibulair systeem ( dopamine= prolactine inhibiting factor) Niet het geval bij Abilify Ook nevenwerkingen door gebrek aan receptorselectiviteit

61 Bij elke vraag naar medicatie: 1. Wat is het symptoom? 2. Is dit een symptoom waarop medicatie vat kan hebben? 3. Uit welke groep van medicatie zal ik kiezen? 4. Welk product van deze groep neem ik? Voorgeschiedenis, nevenwerking, 5. Welke andere therapeutische maatregelen adviseer ik nog?

62 Bij deze beslissing speelt de ook een rol: Peuters/ Kleuters: Vaak werken met ouders: gedragsaanpak van het kind Medicatie soms effectief, maar hoge kans op bijwerkingen Lagere school leeftijd: Medicatie vaak nuttig, en effectiever dan gedragsaanpak Adolescentie: De therapietrouw neemt af, wel goede effecten van medicatie Jongvolwassenen en volwassenen: Goed effect van medicatie, maar ook meer denken aan cognitieve aanpak

63 Casus 1 David, 16 jaar, normaalbegaafd, ASS, gewoon onderwijs. Nachtmerries, angsten, prikkelbaarheid, inslaapstoornissen. Enige tijd later : Depressieve symptomen, dwanggedachten

64 Casus 2 Jan, 5 jaar, autisme, normaal begaafd, MPI en BLO type 7 Druk gedrag

65 Casus 3 Jongen, 10 jaar, ASS,dwingend gedrag, rigide - Risperdal sinds een paar jaar - Blijvende gewichtstoename - Obsessief bezig met eten

66 Toepassingen van het gebruik van psychofarmaca bij comorbide psychiatrische stoornissen.

67 ASS en ADHD

68 ASS en ADHD ADHD= Attention Deficit and Hyperactivity Disorder A(lle) D(agen) H(eel) D(ruk) aandacht-en concentratieproblemen hyperactiviteit Impulsiviteit 12 % bij ASS % gemiddeld

69 ASS en ADHD Diagnose? Ouders, klas en leefgroep vertellen Ontwikkelingsanamnese Kinderpsychiatrische raadpleging Observa4e: klas/leefgroep Vragenlijsten Aanvullende aandachtstesten

70 ASS en ADHD Moeilijke diagnose bij autisme Gestoorde aandacht door autisme motivatieprobleem emotionele problemen

71 1. Methylfenidaat = ac4eve bestanddeel van Rila4ne Rila4ne MR Concerta = amfetamine Verhoogt concentra4e en aandacht Vermindert druk gedrag en impulsiviteit

72 Methylfenidaat Rila4ne Werkt 3 à 6 uur 10 milligram per pilletje 20 pilletjes per doosje Wordt terugbetaald mits aeest Eerst voor 6 maanden, Nadien voor 1 jaar, telkens na opvolging door kinderpsychiater Rila4ne MR Werkt 6 à 8 uur MR 20 = 2 x 10 mg MR 30 = 2 x 15 mg 30 capsules per doos Terugbetaling pas na 6 maanden Rila4ne

73 Methylfenidaat Concerta Werkingsduur 12 uur Concerta 18 mg Rila4ne 3x5 mg per dag Concerta 27 mg- Rila4ne 3x 7.5 milligram Concerta 36 mg- Rila4ne 3x 10 mg per dag Concerta 54 mg- Rila4ne 3 x 15 mg per dag Wordt niet terugbetaald Enige langwerkende vorm die aan jonge kinderen kan gegeven worden Huidige dagdosis MPH IR 5 mg MPH IR 3 x dag 10 mg MPH IR 3 x dag 15 mg MPH IR 3 x dag Aanbevolen Concerta dosis 18 mg éénmaal per dag 36 mg éénmaal per dag 54 mg éénmaal per dag

74 Gaatje met laser geboord MPHcompartiment #1 MPHomhulsel MPHcompartiment #2 Omhulsel van het tablet Duwcompartiment

75

76 Vaak 2/3 of ½ van dosis voldoende voor kinderen met autisme Is het meest voorgeschreven geneesmiddel voor normaalbegaafde kinderen met autisme Vaak goed verdagen

77

78 Nevenwerkingen Vaak Verminderde eetlust Toegenomen inslaapproblemen Buikpijn Huilen, emotioneel zijn Soms Tics Epilepsie

79 Nevenwerkingen Bij autisme: verhoogd risico op : Toegenomen rigiditeit Toegenomen stereotypieën Overfocussing Toegenomen preoccupaties Toegenomen hyperactiviteit Toegenomen angsten

80 Atomoxetine Atomoxe4ne = Straeera Op de Belgische markt sinds 1 september 2006 Ander werkingsmechanisme dan Rila4ne Werkingsduur van 24 uur Niet terugbetaald: gemiddeld 100 euro per maand Niet voor kleuters

81

82

83 Voor welke kinderen? Kinderen die Rila4ne of Concerta niet verdragen Zeer slecht inslapen Zeer slecht eten Kinderen die geen effect hebben van Rila4ne of Concerta ADHD bij kinderen die nood hebben aan een 24- uurs behandeling Moeilijk verloop van de ochtenden Moeilijke avonden ADHD met 4cs/angsten

84 Nevenwerkingen Buikpijn, misselijkheid, braken Slaperigheid Toegenomen hartslag en bloeddruk Goed opvolgen Soms verminderde eetlust Soms Toegenomen agressie Toegenomen prikkelbaarheid Stemmingssschommelingen Toegenomen suïcidaliteit

85 Goed om weten Opbouwfase duurt 4 à 6 weken Geduld!! Rila4ne over 4 weken axouwen, Straeera over 4 weken opbouwen

86 Straeera en au4sme? Aanvankelijk veelbelovend Studies: beperkt Vooral effect op de hyperac4eve- impulsieve symptomen

87 Risperdal = risperidone: atypisch antipsychoticum Helpt kinderen zich beter te organiseren Vermindert druk gedrag en impulsiviteit Vooral bij erg drukke kleuters met uitdagend gedrag Wordt ook voor andere indicaties gebruikt (zie verder)

88 Dixarit = clonidine Vroeger vooral bij ADHD en 4cs Bloeddrukverlagend middel Korte werkingsduur Vaak slaperigheid Bloeddruk goed opvolgen

89 Depressie en au4sme

90 Depressie en autisme Meest voorkomende comorbide psychiatrische stoornis Tot 80 % van personen met au4sme maakt ooit in hun leven een depressie door.

91 Oorzaken van depressie bij au4sme Vaak dezelfde oorzaken als bij de gemiddelde popula4e Biologische kwetsbaarheid Nega4eve of stresserende gebeurtenissen Bij pubers en adolescenten: vaak een complica4e van het au4sme Bewustwording:verschil? Toekomst? Rol van de «peergroup» Vaak niet aanvaard door leeaijdsgenoten Op zoek naar vrienden Worden vaak geplaagd

92 Symptomen Toegenomen teruggetrokken gedrag Toegenomen prikkelbaarheid Zeer opvliegend, soms agressief Zeer gevoelige voor alle prikkels rond hen Obsessief- compulsief gedrag Meer rituelen Veel moeilijker te stoppen Terugval in vaardigheden Veranderingen in de aard van hun obsessies

93 Toegenomen au4s4sch gedrag Vaak veel rigieder Minder bereikbaar Minder stuurbaar

94 Behandeling 1. Stressreductie Op zoek naar stressbronnen Tijdelijke aanpassingen Soms verwijzing naar residentiële kinderpsychiatrische behandeling 2. Coaching, ondersteuning, psychotherapie Vaak bij normaalbegaafde pubers Zeer veel praten, verhelderen, begrijpen Vaak met opvoeders, mentor, psycholoog

95 3. Medicatie Antidepressiva: SSRI s Prozac = fluoxetine Serlain = sertraline Veel onduidelijkheid over het nut, zeker bij jonge kinderen Risico op hypomanie of ontremming, zeker in combinatie met Risperdal Lage dosis!

96 Risico op suïcide Energie neemt toe, agita4e neemt toe en stemming blija nog even nega4ef Verhoogd risico op ACTIE, vooral eerste vier weken

97 Bijwerkingen Prikkelbaarheid Insomnia Gastrointes4nale klachten Hoofdpijn Seksuele disfuc4e Hypomanie

98 F.I.N.I.S.H: (Berber) Flu- like symptoms Insomnia Nausea Imbalance Sensory disturbances Hyperarousal Binnen 4 à 8 dagen na plotse stop

99 Prikkelbaarheid en agressie

100 Prikkelbaarheid en agressie IJsbergmodel Gedrag is communica4e Stressfactoren? Voldoende au4- aanpak? Visualisa4e Voorspelbaarheid Sensoriële overload Communica4e

101 Prikkelbaarheid en agressie Behandeling 1. Onderliggende problemen aanpakken 2. Atypische psychofarmaca Abilify (Owen R., Peditatrics 2009) heea in USA officieel een erkenning voor deze indica4e Risperdal Seroquel

102 Meest recent product (2003) : derde genera4e Verminderen van dopamine waar te veel Vermeerderen van dopamine waar te weinig Minder nega4ef effect op stemming Geen gewichtstoename Geen prolac4netoename Beste profiel mbt nevenwerkingen Laatste 4jd zeer frequent gebruik Toch waakzaamheid: beperkt aantal studies bij kinderen

103 Risperdal = Atypisch an4psycho4cum Nevenwerkingen Korte termijn Moeheid Grote eetlust en gewichtstoename (meer bij drug naive ) Ontregeling prolac4nespiegel!! Ontregelde menstrua4e, galactorree, gynecomas4e, osteoporose, seksuele dysfunc4e Maligne neurolep4sch syndroom (zelden)

104 Lange termijn: Metabole nevenwerkingen: metabool syndroom! Verhoogd risico op diabetes Verhoogde cholesterol en veeen Jaarlijkse bloedname NUCHTER Belang van gewichtscontrole!! Dyskinesieën

105 Atypische an4psycho4ca Zyprexa Gelijkaardige werking Groot risico op gewichtstoename Zelfde profiel van nevenwerkingen

106 Atypische antipsychotica Seroquel Weinig gewichtstoename Weinig risico op prolac4nespiegel Lichte an4depressieve werking Nevenwerkingen Su}eid Duizeligheid

107 Kiezen tussen de atypische antipsychotica Beperkte gewichtstoename: Abilify < Seroquel << Risperdal <<< Zyprexa Angst: Risperdal, Abilify, Leponex, Zyprexa Weinig seda6e: Solian Weinig extrapyramidale symptomen: Abilify, Leponex, Solian

108 Richtlijnen voor opvolging Eerst bloedname! Opvolging van Gewichtstoename 7à 10 percent toename = STOP Bloednames na 3m, 6m, 12m en dan jaarlijks Verhoogde lipidenwaarden! Veranderingen in prolac4ne waarden! Insuline en glucose intoleran4e

109 At risk groep Familiale belas4ng van cardiovasculaire problemen Poten4ële gevolgen van obesitas Gebrek aan therapietrouw Significante morbiditeit en mortaliteit

110

111 Angst en au4sme Angst = een kernsyptoom van au4sme

112 Behandeling Gedragsmatige aanpak Cognitieve gedragstherapie Visualiseren Situaties uittekenen Voorspelbaarheid

113 Medicatie Bij hoge lijdensdruk Bij ontwikkelingsremmend effect van angst Om gezondheidsredenen

114 1. Atypische an4psycho4ca: Risperdal, Abilify Angstreducerend Innerlijke rust 2. An4depressiva Prozac = fluoxe4ne Serlain Vooral als het ook gepaard gaat met rituelen of bij verergering van bestaande rituelen

115 Besluit Hoge incidentie van medische én psychiatrische comorbiditeiten Psychofarmaca: Altijd in kader van een totaalbehandelplan Belang van zeer goede opvolging!

116 Bedankt voor jullie aandacht