HealthDigest. Alleen kostenbesparing, daar geloof ik niet in. In dit nummer. Rob Dillmann (ZMC) over de kracht van verbeterprogramma s:

Transcriptie

1 September 2012 Duurzame kostenreductie HealthDigest In dit nummer Nieuw potentieel voor duurzame resultaatverbetering. Voor instellingen die durven investeren in kostenreductie liggen er volop kansen. (pagina 2) 15% reductie op vastgoedkosten in de care. (pagina 3) Duurzame resultaat verbetering: complex, maar niet onmogelijk. (pagina 4) De hoeveelheid digitale medische data explodeert; schattingen gaan uit van een groei van 50% per jaar in de komende vijf jaar. Gelukkig kan dataopslag aanzienlijk goedkoper. (pagina 9) Voordeliger uit als werkgever: alternatieve mogelijkheden in de sfeer van arbeids voorwaarden en personeelsvoorzieningen. (pagina 10) Schijn bedriegt: de metamorfose van de BTW. (pagina 12) Rob Dillmann (ZMC) over de kracht van verbeterprogramma s: Alleen kostenbesparing, daar geloof ik niet in Rob Dillmann is alweer bijna zeven jaar voorzitter van de Raad van Bestuur van het Zaans Medisch Centrum (ZMC). Toen hij aantrad, zette zijn ziekenhuis in op verbetering van kwaliteit en doelmatigheid via deelname aan het landelijke programma Sneller Beter. Inmiddels zijn Dillmann en het ZMC een fase verder. Blijvend Beter is tegenwoordig het adagium. Bij Ernst & Young is Monique van Dijen als partner verantwoordelijk voor dit verbeterprogramma. Zij sprak met de Zorgmanager van het Jaar 2012 over het programma waarin opleiden het sleutelwoord is. De toepassing van het geleerde is direct onder handbereik. De essentie van Blijvend Beter? Procesverbetering op en over afdelingen, gericht op resultaat voor de patiënt. Rob Dillmann, Bestuursvoorzitter van het Zaans Medisch Centrum (ZMC) Wat is de aanleiding geweest voor Blijvend Beter? Er waren verschillende aanleidingen. Vanuit Sneller Beter beschikten we ten eerste over een mooie erfenis, maar die kwam minder uit de verf op het aspect zorglogistiek. Tweede punt is dat we aan de slag gingen met een plan voor nieuwbouw. Wij hadden nogal wat slagen te maken in het realiseren van de business case daarvoor, waarbij we ons realiseerden dat niet op eigen kracht te kunnen. We hadden een partner nodig. Toen zijn we ons gaan oriënteren op een organisatie die ons zou kunnen helpen met het creëren van een organisatiebreed lean-programma met elementen van Six Sigma daarin. Een programma dat zowel over de silo s gaat, als over de dwarsverbanden daartussen. In feite een oude wens; we waren er al eens mee bezig geweest maar dat lukte toen niet. De derde aanleiding was dat wij door Achmea benaderd waren om deel te nemen aan hun lean-programma. We hebben op het punt gestaan dat te gaan doen, met name de medische staf was erg enthousiast, maar toen we de business case gingen maken viel de verhouding tussen kosten en opbrengsten minder goed uit. Intussen hebben we Blijvend Beter onderdeel gemaakt van onze meerjarenafspraak met Achmea. Sommige ziekenhuizen kiezen er voor om zo n programma op eigen kracht te doen. Heeft het ZMC dat ook overwogen, als alternatief voor samenwerking met Ernst & Young? Daar is hier inderdaad kritisch naar gekeken, ook door de Raad van Toezicht en de Ondernemingsraad. Maar als je zelf een programma wilt ontwikkelen kost het ook tijd en geld, want het zijn nou eenmaal extra investeringen. Dus toen hebben wij gezegd: we kiezen liever voor een programma met externe hulp waarin je het opleiden van de eigen mensen expliciet als onderdeel opneemt. We wilden het niet extern delegeren, we zochten echt een partner bij het programma. Bij ons programma, want wij voelen ons er eigenaar van. Kun je kort aangeven wat het programma inhoudt? In essentie: procesverbetering op afdelingen, gericht op resultaat voor de patiënt. We schenken nadrukkelijk aandacht aan het proces van patiënten die door de afzonderlijke silo s heenlopen en alsmaar struikelen over de breuklijnen van ons mozaïek. Van een afstandje ziet het er aardig uit, maar van dichtbij is het toch heel wat minder fraai. Daar hebben patiënten last van. Een andere component is het planningsproces poli, OK, dagopname, kliniek. Wij hadden al veel langer geconstateerd dat er enorme fluctuaties in ons electieve proces zaten. Daar wilden we meer grip op krijgen, de OK er flexibeler in maken, net als de klinische capaciteiten. En dat alles ondersteund door, en misschien is dat wel de essentie van het programma: opleiden, opleiden, opleiden. Mensen het zich eigen laten maken door op een andere manier naar de organisatie te kijken. En dat werkt heel goed. Ik ben ervan overtuigd dat intern opleiden een van de beste manieren is om onze doelstellingen te behalen. Was extern opleiden een alternatief? Ja, dat kan natuurlijk ook. Maar of het beter is weet ik niet, want we hebben intern en extern opleiden niet expliciet vergeleken. Wat ik sterk aan intern opleiden vind, is dat men het gezamenlijk doet en dat men bezig is met het eigen project. Daardoor is de toepassing van het geleerde direct onder handbereik. Op deze manier schuif je het bovendien in je eigen management development programma. Het mag nooit aan één

2 2 / September 2012 / HealthDigest draadje hangen, je weeft het in op meerdere plaatsen in de organisatie. Op die manier duurt het misschien wat langer, maar wordt het wel bestendiger. Sommige ziekenhuizen willen geen organisatiebreed programma omdat ze vinden dat alles bottom-up tot stand moet komen. Nou, dan ben ik toch van een andere school. Het moet wel allemaal samen met de werkvloer, maar lang niet alles kan bottom-up worden geregeld. Amerikaanse voorbeelden die we kennen zijn ook niet allemaal bottum-up. In ons ziekenhuis hebben we eerder al ervaring opgedaan met een project- en programmabureau, dus de organisatie was eraan gewend om op die manier te werken. In combinatie met een model van resultaatverantwoordelijke eenheden gaat dat goed. Als je dat niet zou hebben, loop je het risico dat de verantwoordelijkheid weggedelegeerd wordt naar een programmaorganisatie. Dat mag je nooit laten gebeuren. Het werkt niet als een subafdeling rechtsonder in het gebouw de kar moet trekken. Dan dooft het. Dat gebeurt ook als de Raad van Bestuur en het bestuur van de staf niet consistent het belang van het verbeterprogramma uitdragen. Hoe verhoudt de kwalitatieve kant zich tot de financiële? Dat versterkt elkaar. Voorbeeld: we hebben de OK als opdracht gegeven om te gaan werken aan het reduceren van het aantal OK-afzeggingen van nu nog 1,5 tot 2 procent naar nul. Dan is dat niet alleen een verbetering in de logistiek, maar tevens een verbetering in de financiële performance van de OK en omdat patiënten er minder last van hebben ook de kwaliteit van zorg gaat er op vooruit. In discussies zegt men vaak: het moet primair om kostenbesparing gaan. Daar geloof ik niet in. Je realiseert dan wel besparingen voor de korte termijn, maar in de long run verbetert het je organisatie niet. Dan kun je over twee tot drie jaar opnieuw beginnen en daar wordt een organisatie heel erg moe van. Vooral omdat je niet aanpakt waar mensen op de werkvloer last van hebben. Dat is de kracht van Blijvend Beter: het gaat om de kwaliteit van processen, over tevredenheid van medewerkers en ook over resultaat voor patiënten. Is de business case van het programma in cijfers uit te drukken? Ja, vrij exact. Maar moet ik dan getallen gaan noemen? Het gaat wel om informatie waar we zuinig op zijn. Laat ik het zo zeggen: het is een substantiële verbetering van de marge van het ziekenhuis. Hoe verkrijg je draagvlak? Dat bouwt zich op. Je kunt niet vanaf nul ineens een programma van enkele miljoenen gaan doen. Wij hebben geoefend met zorgprogramma s, dat vonden de dokters ontzettend leuk. Vervolgens zijn we gaan opschalen. Je zet iedere keer een stap verder. Die eerste treden van dat pad zou ik niet overslaan. De kans dat je dan uitglijdt is heel groot. Quick wins en easy fixes bestaan niet. Natuurlijk moeten mensen soms offers brengen, maar het gaat om een goede balans tussen plussen en minnen. Als er genoeg plussen zijn, mag je wel wat vragen van je mensen. Maar zonder argumenten en dan bedoel ik nadrukkelijk kwantitatief onderbouwde argumenten krijg je dat er bij een kritisch gezelschap als medisch specialisten bijvoorbeeld niet door. Meten is weten. Als je het niet kunt meten, wordt het discussiëren en dat doen we al meer dan genoeg. Meten is ook interveniëren: het brengt iets teweeg. Meet de patiënttevredenheid en mensen gaan er iets mee doen. Wat zijn de belangrijkste lessons learned tot nu toe? Terugkijkend op de eerste anderhalf jaar van het programma zou ik eerder gaan investeren in opleidingen. Op grond van een budgettaire afweging hebben we dat niet van meet af aan gedaan. Dat hadden we anders moeten doen. Ook qua inzet van instrumentarium had ik achteraf andere keuzes gemaakt. Je hebt instrumentarium beschikbaar in een toenemende mate van complexiteit. Een value stream analysis is een stuk ingewikkelder dan werken met een verbeterbord. We zijn begonnen met de gemiddeld complexe tools en we hebben de simpele tools minder aandacht gegeven dan misschien verstandig was. Een derde punt heeft te maken met het programma zelf en gelukkig is dat niet in marmer gebeiteld. De programmadoelstellingen zijn nu vooral geformuleerd in termen van return on investment. Naast financiële metrics zou ik ook kwalitatieve indicatoren willen gebruiken. Hanteer je lean als managementfilosofie dan kan het wat mij betreft niet zo zijn dat je alleen de rentabiliteit en de financiële performance verbetert. Ook de toegevoegde waarde en het zorgresultaat behoren toe te nemen. Dat zijn belangrijk leerpunten. Je bent gekozen tot Zorgmanager van het Jaar. Zou dat iets te maken kunnen hebben met Blijvend Beter? Dat weet ik niet, dat moet je aan de jury vragen. Maar wie weet is het opgevallen dat wij hier flink hebben geïnvesteerd in kwaliteit, veiligheid en verbetering van het rendement. Beschouw je het Zaans Medisch Centrum op dat vlak als koploper in Nederland? Ook dat moeten anderen maar uitmaken. Maar we hebben het wel over ontwikkelingen in de gezondheidszorg waar wij graag bij willen zijn. Niet voor niets is onze strategie erop gericht om uiterlijk in 2020 structureel deel uit te maken van de top tien van Nederlandse ziekenhuizen. Nieuw potentieel voor duurzame resultaatverbetering We ontkomen er niet aan om keuzes te maken Duurzame resultaatverbetering: complex, maar niet onmogelijk. Dat is de veelzeggende kop van een van de artikelen in deze aflevering van Health Digest. Het is niet de eerste keer dat we aandacht vragen voor het thema kostenreductie - en naar alle waarschijnlijkheid ook niet de laatste. De meeste zorginstellingen kennen inmiddels de druk van het met minder middelen leveren van dezelfde of zelfs hogere kwaliteit. Structurele aandacht voor de kostencultuur wint binnen zorginstellingen daarom sterk aan belang. Toch slagen veel instellingen er niet in om de doelstellingen van bezuinigings- of procesverbeteringsprojecten ook daadwerkelijk te verzilveren. In de praktijk blijkt de implementatiefase een moeilijk te nemen horde. Wat de meeste instellingen intussen wel duidelijk is, is dat het opleggen van uniforme taakstellingen volgens de ouderwetse kaasschaafmethode niet langer werkt. De tijd waarin we over de hele linie genoegen namen met een tandje minder ligt achter ons. We ontkomen er niet aan om keuzes te maken. In sommige gevallen zal dat pijn doen. Artsen die eraan gewend zijn geraakt dat ondersteunende afdelingen hen bedienen met maatwerk, zullen waarschijnlijk wel even moeten slikken als hun instelling uit een oogpunt van efficiency noodzakelijkerwijs kiest voor verregaande vormen van standaardisatie van de interne dienstverlening. Bezuinigen is echter niet uitsluitend negatief. Voor instellingen die durven investeren in kostenreductie dat lijkt een contradictio in terminis, maar dat is het allerminst liggen er volop kansen. Met grootschalige toepassing van ICT valt bijvoorbeeld forse winst te behalen. De vorig jaar door Ernst & Young uitgevoerde internationale studie When Remote Care is Core identificeerde voor alle bij zorg op afstand betrokken partijen niet minder dan 26 significante voordelen van ehealth ten opzichte van conventionele zorg. Resultaten van het in december vorig jaar in Groot-Brittannië afgeronde Whole System Demonstrator programma zijn niet minder aansprekend. Uit deze klinische thuiszorgstudie bleek dat de inzet van telehealth onder andere leidt tot 45% afname van sterfte, 20% afname van spoedopnames en 8% reductie van zorgkosten. Deze aflevering van Health Digest laat zien dat er nog meer dan voldoende mogelijkheden voor kostenreductie zijn, uiteenlopend van een conceptuele benadering (rationalisatie van IT, het financiële afsluitproces) tot een zeer pragmatische (opslag van medische data, aandacht voor btw en productinkoop). Ook een De tijd waarin we over de hele linie genoegen namen met een tandje minder ligt achter ons. Voor instellingen die durven investeren in kostenreductie liggen er volop kansen. scherp oog voor de kosten verbonden aan vastgoed en uw rol als werkgever kunnen geld opleveren. Dit alles brengen wij u met tal van praktische voorbeelden die u waarschijnlijk aan het kostendenken zullen zetten. Namens Ernst & Young wens ik u veel leesplezier. Bert Hilverda G.W. (Bert) Hilverda Sectorvoorzitter Ernst & Young Health Care en Life Sciences, partner Ernst & Young Accountants telefoon: + 31 (088) mobiel: + 31 (0) bert.hilverda@nl.ey.com

3 3 / September 2012 / HealthDigest 15% reductie op uw vastgoedkosten Hubert Franke Nu de Nederlandse Zorgautoriteit de hoogte en het invoeringsscenario van de Normatieve Huisvestingscomponent (NHC) heeft vastgesteld, is het voor zorginstellingen in de care tijd om de rekening op te maken en waar nodig snel maatregelen te treffen om vastgoedkosten te reduceren. Inzicht in de performance van uw vastgoedportefeuille is vereist om gericht acties te kunnen ondernemen voor een verbeterde vastgoedexploitatie en efficiëntere bedrijfsprocessen. Er zijn legio kansen tot het reduceren van vastgoedkosten en daaraan gerelateerde kosten door het bedenken van slimme vastgoedoplossingen. Optimale vastgoedstrategie Voordat een zorginstelling beslissingen kan nemen over het reduceren van kosten dient zij eerst alle processen, geldstromen en het ruimtegebruik van de vastgoedportefeuille in kaart te brengen. Door deze te toetsen aan de organisatiedoelstellingen ontstaat een leidraad die bruikbaar is voor alle strategische vastgoedbeslissingen in de toekomst. Om deze leidraad snel te verkrijgen, beantwoordt u de volgende vragen: 1. Is uw vastgoedstrategie in lijn met uw organisatiedoelstellingen? 2. Gaat u kostenefficiënt om met de benutting van uw vastgoed? 3. Ondersteunt uw vastgoedportefeuille uw bedrijfsprocessen? 4. Worden veranderingen in de vastgoedportefeuille voldoende gemanaged? 5. Zijn uw back office-functies geoptimaliseerd in het gebruik van metrages en maakt u gebruik van Shared Service Centers? 6. Heeft u een hypothecaire lening die binnen 12 tot 24 maanden afloopt? 7. Is uw vastgoed zo gestructureerd dat u zo min mogelijk belasting betaalt? 8. Voldoet uw vastgoed aan uw interne rendementseis? 9. Betaalt u niet voor overtollige vierkante meters? Wanneer u één of meer vragen niet positief kunt beantwoorden, is optimalisatie van uw vastgoedportefeuille mogelijk. Achter elke vraag schuilt een stappenplan om te komen tot optimalisaties en daarmee het reduceren van kosten. Wij maken onderscheid in drie verschillende niveaus van kostenreductie: quick-wins, focused-improvement en fundamental change. De bij dit artikel afgebeelde figuur geeft deze niveaus inclusief toelichting weer. De kostenreducties kunnen de volgende voordelen hebben voor uw zorginstelling: Vrijmaken van kapitaal door het afstoten van slecht renderende objecten. Vergroten van de efficiëntie van het bedrijfsproces rondom vastgoed. Vergroten van de flexibiliteit om snel op marktveranderingen en -kansen te kunnen reageren. Herdefiniëren van verplichtingen in huurcontracten om deze beter aan te laten sluiten bij de behoefte van de organisatie. Reduceren van operationele kosten en optimaliseren van kwaliteit. Aanpassen van de grootte van de portefeuille om klaar te zijn voor de toekomst. Vergroten van de aantrekkelijkheid voor werknemers, alsmede het welbevinden van cliënten door bijvoorbeeld rekening te houden met een healing environment. Focussen op de core business. Voordelen drs. H. (Hubert) Franke Senior manager, Ernst & Young Advisory telefoon: + 31 (0) mobiel: + 31 (0) hubert.franke@nl.ey.com Drie niveaus van kostenreductie Treasury optimalisatie Heronderhandeling huurcontracten Verkoop van overschot m 2 Heronderhandeling servicecontracten Quick Wins Bijv. 3-5% reductie Implementatie op projectbasis Focused Improvement Bijv. 6-15% reductie Casus zorginstelling X Het reduceren van vastgoedkosten en daaraan gerelateerde kosten begint al voordat de eerste steen is gelegd. Wij hebben in het recente verleden voor zorginstelling X de initiatieffase begeleid van een groot verzorgings- en verpleeghuis met als opdracht de kosten zo laag mogelijk te houden en de inkomsten te optimaliseren zonder de kwaliteit van de huisvesting uit het oog te verliezen. Hierbij zijn oplossingen met betrekking tot meervoudig ruimtegebruik aangereikt, zodat het gebruik van de (dure) vierkante meters is geoptimaliseerd en hetzelfde oppervlak meer inkomsten genereert. Daarnaast is nagedacht over de toekomst van het gebouw na dertig of veertig jaar exploitatie. Door vooraf na te gaan wat de alternatieve gebruiksmogelijkheden zijn, kan de restwaarde hoger Optimalisatie ruimtegebruik Prioritering investeringen Rationalisatie van de vastgoedportefeuille Herontwikkeling Prestatiegedreven management Uitbesteden diensten Fundamental Change Bijv. > 15% reductie Implementatie door duurzame managementbeslissingen Organisatiebrede standaarden Integratie organisatiedoelstellingen in strategisch vastgoedplan Vastgoedplanningsproces Werkplekinnovatie: Vastgoed en ICT Financiële herstructurering: eigendom versus huur Uitbesteden diensten ingeschat worden. Dit heeft een positief resultaat op de haalbaarheid van de business case en daarmee de financieringscondities. Zo is het mogelijk gebleken de kapitaalslasten gedurende de exploitatie te verlagen omdat de bank instemde met een te herfinancieren restschuld. Voor wat betreft de indeling van de nieuwbouw is geadviseerd ruimtelijke verbindingen te maken tussen verschillende ruimtes waarop toezicht noodzakelijk is, zodat er vanuit één punt overzicht is. Met deze oplossing is er op rustige momenten minder personeel nodig en dalen dus de personeelskosten. Een schatting van de bereikte totale kostenbesparing door Ernst & Young ligt in de orde van grootte van 12 tot 15 procent.

4 4 / September 2012 / HealthDigest Duurzame resultaatverbetering: complex, maar niet onmogelijk Monique van Dijen en Gerard Jansen van Rosendaal De zorgsector staat voor de opgave om de zorg nu en in de toekomst betaalbaar en toegankelijk te houden. Veel zorgaanbieders tonen initiatief en zijn volop actief met bezuinigings programma s en procesverbeteringen. Een veelgehoorde klacht is echter dat dergelijke transities, na de eerste relatief eenvoudig behaalde resultaten, blijven steken. Dat voelt als het duwen tegen een prop vette watten die wel meegeeft, maar waar je niet doorheen komt. Veel projecten gericht op bezuiniging of procesverbetering komen uiteindelijk niet heel veel verder dan de diagnose- en analysefase. De slag naar implementatie wordt onvoldoende gemaakt doordat men er niet in slaagt potentiële maatregelen en nieuwe werkwijzen in de praktijk te brengen. Eén van de bottlenecks is de overgang van projectfase naar lijnorganisatie. Het lijnmanagement is in het algemeen verantwoordelijk voor de realisatie van bezuinigingen en nieuwe werkprocessen. Als zij zich onvoldoende eigenaar voelt of andere deelbelangen heeft, is de kans groot dat de implementatie stagneert. Momentum Een andere reden voor stagnatie is de discussie die ontstaat over de interpretatie van benchmarkgegevens (veelal gebruikt als legitimatie voor een bezuiniging) of over de wijze van toerekening van taakstellingen en realisaties. Waar men veel discussieert, boekt men doorgaans weinig voortgang. Verder blijkt in de praktijk dat de doorlooptijd van verbeterprojecten inclusief implementatie zeer lang is. Er spelen vaak allerlei vormen van uitstel, met verlies van momentum als gevolg. Ondanks de vele inspanningen zoals Lean Six Sigma procesverbetering, zorgprogrammering, taakstellingen, afdelingsgerichte verbeterprojecten, benchmarking en nieuwe IT-applicaties ervaren veel instellingen dat de transitie naar succesvolle implementatie niet eenvoudig is. In de praktijk is bijvoorbeeld sprake van: Nog steeds te veel prestaties buiten de gestelde normen. Inzet van personeel nog steeds te weinig afgestemd op productie met wisselende productiviteit en hoge ervaren werkdruk als gevolg. Doorgevoerde verbeteringen te weinig vertaald in ingeboekte kostenreducties c.q. hogere opbrengsten. Te veel variatie in de patiëntenlogistiek en te weinig mogelijkheden tot optimalisatie. Hardnekkig aanhoudende verspillingen. Slechte implementatiehistorie en verandermoeheid bij medewerkers. Hoe kunnen zorgaanbieders, die niet zelden te maken krijgen met taakstellingen van 10 tot 25 procent, hun ambities dan wel dr. M.E.M. (Monique) van Dijen Vice-voorzitter Ernst & Young Health Care en Life Sciences, partner Ernst & Young Advisory telefoon: + 31 (0) mobiel: + 31 (0) monique.van.dijen@nl.ey.com waarmaken? Onze ervaring met verbeterprogramma s die wij binnen een aantal instellingen recent hebben uitgevoerd, is dat snelle en duurzame resultaten wel degelijk haalbaar zijn. Dit vergt echter wel het nodige. Graag delen wij op deze plaats enkele van onze inzichten. Concepten die elkaar versterken Een belangrijke sleutel in onze aanpak is het opstarten van elkaar versterkende verbeterconcepten in een samenhangend programma, in plaats van een verzameling op zichzelf staande initiatieven. Omdat deze concepten van structureel andere werkwijzen uitgaan, neemt de kans op resultaten toe. In onderstaande figuur tonen wij een viertal verbeterconcepten voor resultaatverbetering die tot synergie leiden. Kostprijzen per activiteit Zorgprogramma s / zorgpaden / zorgarrangementen Procesverbetering op afdelingen Kosten per afdeling Kosten per zorgproduct, patiëntgroep of logistiek profiel Capaciteits management Kostenreductie / opbrengst maximalisatie Proceskosten Invoering van zorgprogrammering of zorgpaden heeft naast zorginhoudelijke pluspunten als voordeel dat het bijdraagt aan de uniformering van zorgprocessen per patiëntgroep of logistiek profiel. Door de grotere uniformiteit worden logistieke processen meer voorspelbaar, hetgeen de randvoorwaarden creëert voor optimalisering van de patiëntenplanning en capaciteitsbenutting. Het optimaliseren van de planning van capaciteiten (bedden, spreekuren, röntgenapparaten, OK-sessies, enzovoort) leidt er toe dat men de capaciteiten structureel naar beneden kan bijstellen of dat men groei kan opvangen met bestaande capaciteit. Met het gebruik van specifieke instrumenten voor capaciteitsmanagement (zoals Patient Flow Excellence) kan men tevens monitoren in hoeverre de ontworpen zorg programma s ook daadwerkelijk worden uitgevoerd. Op die manier zijn ze eenvoudig te evalueren en te actualiseren. Procesverbeteringen per afdeling zorgen er voor dat de zorgprogramma s efficiënt uitgevoerd kunnen worden met een optimale inzet van mensen en techniek. Kostenreductie is vervolgens een aanpak om specifieke kosten te rationaliseren. Denk aan inkoopkosten, kosten van interne dienstverlening door stafdiensten, kosten van werkkapitaal, enzovoort. Dit zal deze kosten, die veelal als doorbelasting drukken op het primaire proces, reduceren. Door een verbeterprogramma op deze wijze te ontwerpen, ontstaat perspectief op resultaatverbetering op korte en lange termijn (snelle kostenreductie versus duurzame optimalisatie). Een effectief verbeterprogramma Een inzicht dat we bij dergelijke verbeterprogramma s steeds bevestigd zien, is het belang van een zeer hoog ambitieniveau en de voorwaarde om de best-in-class in het referentiekader mee te nemen. Door de ambitie hoog te stellen, ontstaat ruimte voor minder voor de hand liggende alternatieve werkwijzen, zoals het volledig digitaliseren van een werkproces of outsourcing van werkzaamheden. In het kader van de best-in-class benadering valt er voor een ziekenhuislaboratorium bijvoorbeeld veel te leren van zelfstandige en gespecialiseerde laboratoria, ook al opereren die in een andere context. Verder is het van belang om de ruimte voor verbetering niet op voorhand te laten inperken door heersende overtuigingen, mythes of door historische rechten waardoor bepaalde oplossingen op voorhand als niet haalbaar worden beschouwd. Een voorbeeld hiervan is de stelling dat het verminderen van uitloop van OK-sessies door het hanteren van reële(re) sessietijden ten koste gaat van de OKbenutting. De ervaring leert dat er veel bestuurlijke power nodig is om de deelbelangen in balans te houden met het overkoepelend organisatiebelang. Naarmate de organisatie er meer in slaagt om het speelveld te vergroten (en niet vooraf te laten inperken), des te meer valt er te winnen. Onze ervaring is bovendien dat

5 5 / September 2012 / HealthDigest Incasseren van het verbeterpotentieel Waar zitten die mogelijke kostenreducties en resultaatverbeteringen dan precies? Hieronder noemen we drie voorbeelden van procesverbetering, kostenreductie en/of capaciteitsmanagement: één over de klinische processen, één over een specifieke medischondersteunende afdeling en één over een afdelingsoverstijgend (ondersteunend) proces. Door de ambitie hoog te stellen, ontstaat ruimte voor minder voor de hand liggende alternatieve werkwijzen. Tenslotte wijst de praktijk uit dat project- of programma management een discipline is die onontbeerlijk is voor het daadwerkelijk bereiken van doelen. Een bezuiniging is niet gerealiseerd alvorens de besluiten zijn genomen, de maatregelen zijn uitgevoerd en de financiële effecten ervan objectief zijn vastgesteld en ingeboekt. In de praktijk blijkt het voor sommige zorginstellingen lastig om zichzelf de discipline op te leggen om elkaar aan deadlines te houden. Daar komt bij dat project- en programmamanagement een vak apart is en dat het effect van vreemde ogen die dwingen hierbij niet gauw overschat kan worden. Deels betrof dit procesmaatregelen zoals het beëindigen van het verzenden van schriftelijke verslagen, de implementatie van barcode-printing op cassettes en het optimaliseren van de splitsingsindex. Het betrof ook zorginhoudelijke keuzes zoals het screenen van uitsnij- en immuunprotocollen op medisch verantwoorde vermindering van werkzaamheden. Verder bleek, zoals wij overigens vaker tegenkomen, dat de productie voor derden niet altijd in rekening werd gebracht. Het inrichten van een facturatieproces droeg bij aan de toename van externe opbrengsten. Zorgadministratie In een UMC is een verbeterpotentieel gerealiseerd van ruim 25% op de kosten van zorgadministratieve processen. De zorgadministraties kenmerkten zich door een gegroeide praktijk van maatwerk voor individuele artsen. Door het standaardiseren van de werkprocessen op alle afdelingen werd gewonnen aan eenduidigheid en doelmatigheid en kon de personele inzet worden genormeerd. Verder is er als uitgangpunt voor gekozen om te digitaliseren door het scannen van dossiers, invoering van spraakherkenning en door het digitaal verzenden van brieven en uitslagen. Het beheer van de agenda en de patiëntenplanning is als een gezamenlijke verantwoordelijkheid van artsen en medewerkers van de zorgadministratie gedefinieerd. Voor het nieuwe proces zijn prestatie-indicatoren voor kosten en kwaliteit opgesteld. Voorbeelden van interventies zorgadministratie Interventie Effecten Prestatie-indicatoren Digitaal werken E fficiënte, papierloze administratieve organisatie. M inder inzet aantal fte s zorgadministratie. 90% van de spreekuren is afgerond binnen de daarvoor bepaalde tijden. 90% van de patiënten wordt geholpen binnen 15 minuten van de afgesproken tijd. Briefverwerking (gedigitaliseerd en via spraakherkenning) Snelle briefverwerking. Minder inzet aantal fte s zorgadministratie. 90% van de brieven is verzonden binnen 24 uur na autorisatie. Gezamenlijke verantwoordelijkheid agenda en patiëntplanning Soepel verlopen van het spreekuur. Minder inzet aantal fte s zorgadministratie. 90% van de spreekuren heeft een gezamenlijke start en einde. Minder dan 1% van de spreekuren wordt verplaatst binnen drie maanden na vaststellen van het rooster. 99% van de initiële registraties (DOT/DBC) is na afloop van het spreekuur gestart. drs. G. (Gerard) Jansen van Rosendaal Senior manager, Ernst & Young Advisory telefoon: + 31 (0) mobiel: + 31 (0) gerard.jansen.van.rosendaal@nl.ey.com Conclusie veel verbeterpotentieel te vinden is op afdelingsoverstijgend niveau. Zolang afdelingen afzonderlijk op zoek gaan naar verbeterpotentieel wordt nauwelijks getornd aan de volumes van en afspraken over onderlinge dienstverlening. Het is cruciaal dat men in verbeterprojecten niet slechts nadenkt over het optimaliseren van het eigen werk maar vanuit belanghebbenden, zoals de patiënt of de interne klant. Dit betreft bijvoorbeeld het reduceren van niet noodzakelijke diagnostiekaanvragen van poortspecialismen bij de medisch ondersteunende diensten, bedrijfstijden van de OK of het serviceniveau van dienstverlening van stafdiensten (HR, facilitair) aan de organisatie. Een ander voorbeeld is de zorgadministratie, waar de mate waarin maatwerk moet worden geleverd aan artsen en behandelaren de werklast voor een groot deel bepaalt. Er zijn dus (ook) verbeterprogramma s op afdelingsoverstijgend niveau nodig om het verbeter potentieel ten volle te kunnen incasseren. Kliniek Op de kliniek van een algemeen ziekenhuis is een verbeterpotentieel van circa 15% behaald door een combinatie van maatregelen. Circa 10% van de bedden is gereduceerd door ligduurverkorting. Deze is gerealiseerd door actief te sturen op ontslag door middel van het aanpassen van het visitatieschema van artsen, invoering van protocollering en door het verbeteren van de samenwerking tussen afdelingen. De bedbezetting werd verhoogd door de inrichting van een opnameafdeling en een afdeling acute zorg. Het belangrijkste resultaat in beddenreductie werd gerealiseerd door de invoering van Patient Flow Excellence, waardoor de planning van polikliniek, OK en kliniek voortdurend op elkaar worden afgestemd. De kosten van de verpleegafdelingen zijn verlaagd door een combinatie van efficiencyverhogende maatregelen waaronder het verbeteren van de samenwerking met artsen en arts-assistenten, het kanaliseren van binnenkomende telefoontjes, het oplossen van niet goed werkende instrumenten en hulpmiddelen en door het beter plannen en organiseren van het patiëntentransport. Laboratorium Een afdeling Pathologie in een UMC heeft substantieel kosten kunnen reduceren door een combinatie van maatregelen. Het realiseren van substantiële en duurzame resultaat verbeteringen is weliswaar een complexe opgave, maar zeker niet onmogelijk gezien onze recente ervaringen bij enkele zorginstellingen. Daar komt bij dat zorgaanbieders die succesvol zijn in duurzame resultaatverbetering ook nieuwe kansen creëren aangezien zorgverzekeraars vooral zorgaanbieders willen contracteren die hogere kwaliteit tegen lagere kosten kunnen realiseren. Zorgaanbieders die hun prestaties sneller en substantiëler weten te verbeteren dan anderen zullen zich hierdoor bij hun stakeholders kunnen onderscheiden.

6 6 / September 2012 / HealthDigest Rationalisatie van IT met Quality Assurance Jasper de Vries Het automatiseren van processen in de zorg heeft door de jaren heen geleid tot een grote hoeveelheid applicaties en systemen ter ondersteuning van deze processen. Voor de gemiddelde organisatie is het steeds minder eenvoudig om hieruit volledige en juiste (management)informatie te verkrijgen. Dit bemoeilijkt niet alleen het adequaat besturen van de organisatie, ook de beheerkosten nemen toe. Het is duidelijk dat er iets moet gebeuren om de toenemende complexiteit een halt toe te roepen. kortweg QA genoemd. QA kan risico s tijdig signaleren en maatregelen in gang zetten om eventuele verrassingen voor, tijdens en na afronding van projecten te voorkomen. In de basis is QA het systematisch monitoren en evalueren van de verschillende aspecten van een programma, project, proces, dienst of faciliteit teneinde de kans dat de minimumkwaliteitsnormen worden bereikt te maximaliseren. QA richt zich op het realiseren van de beoogde kwaliteit tegen gebudgetteerde kosten en binnen de gestelde tijd. Concreet betekent dit dat QA voor, tijdens en na het project inzoomt op de kwaliteit van uitgangspunten en (mijlpaal)producten. Rationalisatie van IT kan hierop het antwoord zijn. Daarmee bedoelen we het geheel aan maatregelen dat erop is gericht de complexiteit van het IT-landschap te reduceren. Dit betekent overigens niet dat dit uitsluitend de verantwoordelijkheid van de IT-afdeling is. Rationalisatie is de verantwoordelijkheid van de organisatie als geheel. De mogelijkheden daartoe liggen aan het begin van de keten, bij het kenbaar maken van een automatiserings- of informatiebehoefte. Die behoefte leidt tot de definitie van projecten en eindigt met de implementatie van één of meerdere systemen of applicaties dan wel met aanpassing van de reeds aanwezige infrastructuur. Door op voorhand na te denken over nut en noodzaak van procesautomatisering en het verkrijgen van (management)informatie uit systemen en applicaties, zijn organisaties beter in staat om vanuit strategisch perspectief te bepalen welke projecten nodig zijn. Dit klinkt eenvoudig, maar is het dat ook? Helaas is het antwoord ontkennend. Samenwerking tussen business en IT Op basis van onze ervaringen bij organisaties in de gezondheidszorg zien wij dat veel van wat misgaat op het snijvlak van business en IT te wijten is aan een suboptimale samenwerking tussen beide. Er is onvoldoende afstemming tussen business en IT, hetgeen in de praktijk leidt tot ad hocautomatisering en het ontstaan van IT-spaghetti. Problemen die wij vaak tegenkomen, hebben bijvoorbeeld betrekking op: Gebrek aan visie op de wijze waarop IT kan helpen de organisatiedoelstellingen te realiseren. Ontbreken van een gefundeerde business case voor een project. Onvoldoende overeenstemming over het doel van een project. Ontbreken van een plan van aanpak met voldoende diepgang. Onderschatting van tegengestelde belangen binnen de organisatie, resulterend in slechte samenwerking en onvoldoende communicatie. Onvoldoende beleggen van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden binnen projecten. Te weinig kennis en ervaring in de organisatie om IT-projecten goed uit te kunnen voeren. Onvoldoende diepgang bij het in kaart brengen van processen en het uitvoeren van risicoanalyses. Gelet op de ernst van de problemen is de effectieve samenwerking tussen business en IT een absolute rand voorwaarde voor het realiseren van kwaliteit. Rationalisatie en kwaliteitsbewaking Eén van de essentiële aandachtsgebieden bij rationalisatie van IT is het inrichten van een kwaliteitsbewakings- en governancerol. Een dergelijke rol wordt in de praktijk Quality Assurance of In de aanloopfase naar het project te beoordelen documenten zijn bijvoorbeeld: Risico- en impactanalyses Plannen van aanpak Kostencalculaties Business cases Projectmanagementmethodieken en projectorganisatie Communicatieplannen Het doel hiervan is in een vroeg stadium risico s te onderkennen zodat de organisatie passende maatregelen kan treffen voor het vervolg van het project. In het kader van rationalisatie ligt de nadruk met name op de activiteiten aan de voorkant van een project. Gedurende het project kan QA regelmatig toetsen of men nog steeds op de goede weg is en of de kwaliteit van voldoende niveau is. Daartoe beoordeelt men tussentijdse producten zoals: Informatieanalyse Functionele en technische ontwerpen Teststrategieën Conversiestrategieën Wijzigingenbeheer Budgetrealisatie Risicobeheersing Contracten met externe partijen Aan het eind en na afloop van het project is er veelal sprake van nazorg en overdracht van projectomgeving naar het reguliere beheer. Ook hier kan men in het kader van QA toetsen of de juiste dingen worden gedaan. drs. J. (Jasper) de Vries RE Senior manager, Ernst & Young Accountants telefoon: + 31 (0) mobiel: + 31 (0) jasper.de.vries@nl.ey.com Conclusie Gesteld kan worden dat door het borgen van effectieve samenwerking tussen de business enerzijds en IT anderzijds, aangevuld met het inrichten van QA, organisaties beter in staat zijn projecten te rationaliseren en projectrisico s te beheersen. Gelet op de bewakende rol van QA geldt dat hoe meer QA inspanning plaatsvindt, hoe groter de kans is dat de juiste dingen worden gedaan, projecten succesvol kunnen worden afgerond en daarmee bijdragen aan het succes van de organisatie.

7 7 / September 2012 / HealthDigest Een sneller en beter financieel afsluitproces Hanneke Overbeek en Roelant Buiteman Een efficiënt en effectief financieel afsluitproces helpt u om snellere en betere beslissingen te nemen ten aanzien van uw strategie en operationele processen. Dit betekent dat u minder risico s loopt dankzij tijdig beschikbare financiële informatie. De theorie van het snel sluiten van de boeken is mooi, maar de praktijk is vaak weerbarstig. Ingrijpende wijzigingen in financiering en bekostiging, steeds intensievere onderhandelingen met zorgverzekeraars en complexe strategische keuzes ten aanzien van specialisatie en concentratie en scheiding van wonen en zorg; zomaar een greep uit de uitdagingen die momenteel veel druk op zorginstellingen leggen. Om adequaat te kunnen sturen is tijdige beschikbaarheid van betrouwbare informatie van cruciaal belang. In de praktijk zien wij echter regelmatig dat de periodieke afsluitprocessen een obstakel vormen. Te vaak zijn waardevolle finance- en controlmedewerkers voor een langere periode bezig met het verzamelen en analyseren van financiële informatie die vervolgens relatief laat beschikbaar komt. Dit resulteert in hoge kosten en het gegeven dat medewerkers met specifieke dossierkennis niet beschikbaar zijn voor andere relevante taken. Dit is niet wenselijk. Fast Close Het antwoord op deze problematiek is Fast Close. Fast Close stroomlijnt het financiële afsluitproces waardoor betrouwbare informatie tijdig beschikbaar komt. Dit ondersteunt het besluitvormingsproces optimaal en verbetert het schattingsproces rondom nacalculatieformulieren en overige (financiële) verantwoordingen. Dit afsluitproces is kostenefficiënt en het verbetert bovendien de slagkracht van de organisatie. De winst voor de organisatie in de vorm van snelle en betrouwbare informatie, geld en fte-beschikbaarheid kan aanzienlijk zijn. Onze ervaringen met efficiënte afsluittrajecten bij vooral buitenlandse zorginstellingen tonen dat aan. Betrouwbaarheid 0 Tijdig Kostenefficiënt Zorgkennis De ruim aanwezige zorgkennis bij onze specialisten in combinatie met hun praktijkervaring met afsluitprocessen hebben ons in staat gesteld een Fast Close methode specifiek voor zorginstellingen te ontwikkelen. Hierin is rekening gehouden met sectorspecifieke vraagstukken zoals financiering en bekostiging, verantwoordingen richting zorgverzekeraars, zorgkantoren en de NZa en bijzondere schattingen in bijvoorbeeld het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten en de waardering van onderhanden werk DBC s In kaart brengen van alle schattingen en handmatige De tien belangrijkste randvoorwaarden voor een succesvol Fast Close traject zijn: 1 Prioriteren van het afsluitproces. 2 Optimaal inrichten van het financiële pakket en rapportagetools. journaalposten. 4 Vroegtijdig analyseren en volgen van accounting- en auditingvraagstukken. 5 Dynamiseren van werkzaamheden en verhogen van systeemgerichte werkzaamheden. 6 Procesmatig benaderen van het financieel afsluitproces, inclusief borgen van voortgang en kwaliteit. 7 Bepalen van het gewenste nauwkeurigheidsniveau. 8 Borgen van kennis en kunde. 9 Opstellen van een accounting manual. 10 Open communicatie en heldere afspraken met de externe accountant. Na een inventarisatie van wensen en verwachtingen starten we met een analyse van knelpunten. De volgende stap in het verbeteren van uw financiële afsluiting is de allocatie van mensen en middelen en het bepalen van het tijdpad. De laatste stap betreft het uitvoeren van het verbeterplan, de implementatie. De scope van het verbeterplan loopt uiteen van quick wins tot en met structurele voordelen op langere termijn. Hiervoor bieden wij hulpmiddelen in de vorm van trainingen en tools. Vanzelfsprekend stemmen wij deze aanpak volledig af op uw situatie. H. (Hanneke) Overbeek-Goeseije RA CPA Partner, Ernst & Young Accountants telefoon: + 31 (0) mobiel: + 31 (0) hanneke.goeseije@nl.ey.com drs. R. (Roelant) Buiteman RA Senior manager, Ernst & Young Accountants telefoon: + 31 (0) mobiel: + 31 (0) roelant.buiteman@nl.ey.com

8 8 / September 2012 / HealthDigest Kunnen zorginstellingen besparen zonder aan kwaliteit in te boeten? Ernst & Young analyseerde de aankoopdata van de Limburgse instellingen en kwam tot onthutsende vaststellingen. Limburgs platform verhoogt efficiëntie in gezondheidszorg Om de gezondheidszorg in Belgisch Limburg betaalbaar te houden, werken negen ziekenhuizen en vier psychiatrische instellingen nauw samen in het platform HospiLim. Dit mede door Ernst & Young gestarte initiatief maakt via schaalvergroting en centralisatie aanzienlijke besparingen mogelijk. Bovendien fungeert het als kenniscentrum voor innovatie in de dienstverlening. Lucien De Busscher Zorginstellingen willen de burger een kwalitatieve, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg leveren. Maar de betaalbaarheid van de zorg is een heet hangijzer, ook in België. Hoewel procentueel stijgende uitgaven in de gezondheidszorg worden beschouwd als een teken van welvaart, doen hoog oplopende kosten in absolute cijfers het budget ontsporen. Dat is zeker het geval als de stijging van de kosten samengaat met een vergrijzing van de bevolking. Zorginstellingen willen de burger een kwalitatieve, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg leveren. Aankoopcentrale Kunnen zorginstellingen besparen zonder aan kwaliteit in te boeten? Wij analyseerden de aankoopdata van de Limburgse instellingen en kwam tot onthutsende vaststellingen. De prijsverschillen voor identieke farmaceutische producten lopen op tot niet minder dan 28 procent. De dertien Limburgse zorginstellingen zouden gezamenlijk betere prijzen kunnen bedingen door grotere volumes bij een beperkter aantal leveranciers te plaatsen. Ze zouden, conservatief berekend, jaarlijks 22 miljoen euro kunnen besparen. Wij stelden daarnaast vast dat bepaalde implantaten elders in Europa tot 37% minder kosten. Ook bleken sommige medische verbruiksgoederen maar liefst 62% goedkoper in enkele buurlanden. Om een efficiënte samenwerking tussen de instellingen mogelijk te maken werd HospiLim opgericht. Ernst & Young ontwierp de fiscale structuur en het juridische kader voor deze vereniging zonder winstoogmerk. Ze omvat onder meer een aankoop centrale die binnenkort van start gaat. Farmaceutische bedrijven reageren positief omdat HospiLim in een centraal logistiek platform voorziet, waardoor hun kosten voor opslag en distributie dalen. Kenniscentrum Het platform zal vanzelfsprekend impact hebben op de ziekenhuizen, die onderling concurrent zijn van elkaar, en op de positie van stakeholders als artsen, apothekers en aankopers. Om de impact te beheersen en de optimale werking van het platform te garanderen, richtten wij een Program Management Office (PMO) op, met werkgroepen rond de aankoop van bepaalde productcategorieën. Farmaceutische specialisten zullen deze werkgroepen met expertise bijstaan. Ook waakt het PMO over de vertrouwelijke gegevens die ziekenhuizen onderling in het kader van HospiLim uitwisselen. Naast aankoopcentrale zal HospiLim dienst doen als L. (Lucien) De Busscher Partner, Ernst & Young Advisory telefoon: + 32 (0) mobiel: + 32 (0) lucien.de.busscher@be.ey.com kenniscentrum. Op middellange termijn wordt verwacht dat dit tot tastbare resultaten zal leiden. Aparte werkgroepen buigen zich in het kenniscentrum over onderwerpen als internationale aankoop, overheidsaanbestedingen, outsourcen van randactiviteiten, IT-strategie, HR-beleid, cash pooling en verzekeringen. Vertegenwoordigers van Ernst & Young nemen in deze werkgroepen de rol van katalysator op zich. De provincie Limburg is met HospiLim een trendsetter. Andere provincies hebben ondertussen contact met ons opgenomen om de mogelijkheden van een soortgelijk initiatief te bekijken.

9 9 / September 2012 / HealthDigest Dataopslag kan aanzienlijk goedkoper Guill van den Boom Besparingen op opslag van data in de zorg kunnen miljarden euro s opleveren, maar om onduidelijke redenen wordt dit potentieel onvoldoende benut, terwijl een middelgrote zorginstelling zomaar enkele tonnen kan besparen. Daarnaast zou met een e-depot de kwaliteit van archivering omhoog kunnen. De hoeveelheid digitale medische data explodeert; sommige schattingen gaan zelfs uit van een groei van 50% per jaar in de komende vijf jaar. Toch werken veel zorginstellingen voor een deel nog met papieren archieven waarop ze door digitalisering relatief eenvoudig kosten kunnen besparen. In dit artikel richten we ons hoofdzakelijk op de reeds gedigitaliseerde opslag (storage) van medische data in Nederland. Ook de kosten daarvan kunnen nog fors omlaag. Meerlaagse storage De meeste zorgverleners hebben momenteel een meerlaagse storage-omgeving: 1 2 Tier 1 voor hoge prestaties en beschikbaarheid. Tier 1 bevat meestal dubbel uitgevoerde opslag op schijven en van de data wordt een back-up gemaakt. Tier 2 voor minder hoge eisen. Deze tier bevat goedkopere schijven die ook vaak dubbel zijn uitgevoerd. Deze tiers kunnen opgedeeld zijn in zeer hoge beschikbaarheid en zeer hoge prestaties en minder snelle varianten met vaak goedkopere schijftechnologie. In vrijwel alle gevallen worden beide tiers naast elkaar gebruikt waardoor bij dubbele uitvoering data maar liefst viermaal wordt opgeslagen. De kosten van storage zijn op deze wijze maximaal en voor zorgverleners trouwens doorgaans weinig inzichtelijk. De kosten voor dataopslag met behulp van harde schijven zijn relatief hoog, niet alleen door de kosten van aanschaf. Harde schijven kunnen slechts gebruikt worden als ze draaien en gekoeld worden, wat relatief veel elektriciteit kost. Door slimmer digitaal te archiveren kan men hoge besparingen realiseren. Slimmer digitaal archiveren betekent dat (1) gegevens die men weinig raadpleegt en ook niet direct beschikbaar hoeven te zijn opgeslagen worden in tiers 3 en 4 en (2) data maximaal tweemaal opgeslagen wordt: één origineel Voor zorginstellingen vanaf middelgrote omvang kan het besparingspotentieel van enkele tonnen oplopen tot miljoenen euro s. en één kopie. Onderzoek wijst uit dat circa 60% van de medische data bij ziekenhuizen weinig geraadpleegd wordt en niet direct beschikbaar hoeft te zijn. Tiers 3 en 4 bevatten doorgaans tape als opslagmedium. Het verschil in kosten tussen de duurste en de goedkoopste vorm van storage beslaat een factor 20. Het feit dat zorgverleners op dit moment vrijwel uitsluitend gebruik maken van dure harde schijven biedt hoge besparingsmogelijkheden. Bewaar- en vernietigingsstrategie Slim digitaal archiveren betekent dat bij de creatie van data al duidelijk dient te zijn wat de bewaar- en vernietigingsstrategie is. Helaas is dat bij de meeste zorgverleners noch organisatorisch noch qua verantwoordelijkheid het geval. Vaak veronderstelt men dat de verantwoordelijkheid voor archivering bij de ICTafdeling ligt. Archiveren is vanuit een wettelijk kader echter geen verantwoordelijkheid van de ICT-afdeling; deze kan en mag niet bepalen wat de strategie, het beleid en de uitvoering zijn van de bewaar- en vernietigingsplicht. ICT-ers zijn hiervoor simpelweg niet opgeleid en gaan alleen over de operationele beschikbaarheid en continuïteit van de informatievoorziening. De verantwoordelijkheid voor de bewaar- en vernietigingsstrategie evenals toegang tot en hergebruik van medische data zou logischerwijs bij applicatie-eigenaren, gebruikers van de data of de Raad van Bestuur moeten liggen. Ook die zijn echter vaak niet tot in detail op de hoogte van de mogelijkheden c.q. technieken en dienen de hulp van een storagespecialist in te schakelen. Daar ligt ook de sleutel voor dataopslag in de toekomst. Indien zorgverleners een deel van hun medische data onderbrengen bij gespecialiseerde, externe storage centers kunnen ze zich niet alleen richten op hun kernactiviteiten maar ook enorme kostenbesparingen realiseren. Vaak kan men een commercieel storage center al op zeer korte termijn inschakelen. Goedkopere structuur Naast het volledig papierloos maken van het medisch archief kan men ook niet-medische data in tier 3 en 4 onderbrengen, vrijwel zonder dat de eindgebruikers daar iets van merken. Voor de overgang naar de goedkopere tier-structuur raden wij aan het volgende stappenplan te volgen: Maak de datasamenstelling in de eigen organisatie inzichtelijk. Stel vast waar de data in de eigen organisatie zijn opgeslagen. Ontwikkel een bewaar- en vernietigingsstrategie en beleg de verantwoordelijkheid hiervoor. Voer een leveranciersselectie uit voor een geschikt storage center. Zet het project in gang voor overgang van een deel van de data. Naast de mogelijke kostenbesparingen zijn er nog andere voordelen verbonden aan het onderbrengen van data bij een extern storage center. Zo hebben de meeste storage centers ruime ervaring met langdurige opslag van data waardoor het voor zorgverleners eenvoudiger wordt aan de wettelijke bewaartermijnen voor medische data te voldoen. Uiteraard dient het externe storage center voldoende aandacht te besteden aan informatiebeveiliging. Van het storage center mag men eisen dat deze minimaal jaarlijks gecertificeerd wordt tegen de informatiebeveiligingsstandaard ISO Daarnaast dient er voldoende aandacht te zijn voor de beveiliging van het datatransport tussen de zorgverlener en het storage center. Door gebruikmaking van een extern storage center gaan de prestaties van de eigen ICT-infrastructuur omhoog; de hoeveelheid data bij de zorginstelling zelf neemt immers zienderogen af. De beperking tot archiefvorming bij één of enkele storage centers biedt daarbij de beste mogelijkheden tot gestandaardiseerd beheer met eenduidige garanties voor informatiebeveiliging en privacybescherming. Ir. J.G.G.V. (Guill) van den Boom RE Partner, Ernst & Young Accountants telefoon: + 31 (0) mobiel: + 31 (0) guill.van.den.boom@nl.ey.com Tot slot geven wij het idee in overweging om in Nederland een nationaal storage center voor de zorg, een e-depot, op te richten. Zo n e-depot kan waarborgen dat de wettelijke richtlijnen voor archivering worden nageleefd. Zorgverleners hoeven dat dan niet meer op individuele basis vast te stellen. De uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverleners zou onder bepaalde voorwaarden binnen het e-depot kunnen plaatsvinden. Een dergelijke aanpak biedt tevens de beste garanties voor kennisbundeling en innovatie op voldoende schaal.

10 10 / September 2012 / HealthDigest Voordeliger uit als werkgever Miriam Michiels Om kosten te besparen kunnen instellingen natuurlijk personeel laten afvloeien, maar door het tekort aan werknemers in de zorg is dat meestal geen reële optie. Gelukkig zijn er voldoende alternatieve mogelijkheden in de sfeer van arbeidsvoorwaarden en personeelsvoorzieningen om als werkgever voordeliger uit te zijn. Bij het besparen van kosten voor de instelling kunt u onderscheid maken tussen besparingen die alleen impact hebben op het werkgeversbudget en besparingen die ook gevolgen hebben voor het loon van een individuele werknemer. Bij de laatste variant speelt het arbeidsrecht een belangrijke rol. Als werkgever kunt u immers niet zomaar eenzijdig arbeidsvoorwaarden ten nadele van de werknemer aanpassen. Kostenbesparingen voor de werkgever 1Ook in de zorg zien we dat de auto van de zaak een steeds belangrijkere rol gaat spelen. Denkt u daarbij aan het inzetten van milieuvriendelijke auto s. Los van het feit dat de werknemer belasting betaalt over een lagere bijtelling voor privégebruik, zijn vaak ook de kosten voor de werkgever (zoals leaseprijzen, aanschaf- en brandstofkosten) lager. Let op: met ingang van 1 januari 2013 treedt de Wet Uniformering Loonbegrip in werking. Als gevolg daarvan bent u ook premies werknemersverzekeringen verschuldigd over de bijtelling in verband met de auto van de zaak voor werknemers met een inkomen lager dan het premiemaximum. 2Maakt uw instelling optimaal gebruik van alle mogelijke afdrachtverminderingen? Afdrachtverminderingen zijn een directe subsidie voor werkgevers en vormen daarmee een perfecte manier om uw kosten op arbeidsvoorwaarden te verlagen. De afdrachtvermindering onderwijs en de afdrachtvermindering speur- en ontwikkelingswerk kunnen tot aanzienlijke belastingbesparingen leiden. Naast de afdrachtverminderingen gelden er bovendien premiekortingen voor oudere en arbeidsgehandicapte werknemers. 3Instellingen die er voor kiezen gebruik te maken van de werkkostenregeling, als alternatief voor de regels voor vrije vergoedingen en verstrekkingen, blijken in de praktijk grote kostenbesparing te kunnen realiseren. Het vrijgestelde budget van de regeling is hoog, zodat belaste looncomponenten omgezet kunnen worden in een vrijgestelde werkkost. Het is van groot belang om de werkkosten op de juiste wijze te inventariseren en zeker te weten dat u het vrijgestelde budget van 1,4% van de loonsom niet overschrijdt. Overschrijding betekent namelijk direct een belastingheffing van 80% die volledig ten laste van de werkgever komt. 4Het op juiste wijze benutten van het meerkeuzesysteem arbeidsvoorwaarden kan een verlaging van de kosten voor werkgevers met zich meebrengen. De werknemer ontvangt netto een hoger loon en als werkgever bespaart u werkgeverslasten over het uitgeruilde salaris. 5Elke werkgever betaalt een gedifferentieerde WGA-premie. Het premiepercentage, dat afhankelijk is van het aantal arbeidsongeschikten bij de werkgever, blijkt in de praktijk niet altijd juist te worden berekend door de Belastingdienst. Het is dus zeker de moeite waard de beschikkingen van de fiscus kritisch te bekijken. Als werkgever kunt u er overigens voor kiezen deze premie niet te betalen aan de Belastingdienst, maar het risico extern te verzekeren. Het kritisch vergelijken van offertes van verzekeringsmaatschappijen kan een aanvullende besparing opleveren. Het kritisch vergelijken van offertes van verzekeringsmaatschappijen kan een aanvullende besparing opleveren. Kostenbesparingen met impact voor de werknemer 1Als werkgever kunt u de gedifferentieerde WGA-premie (gedeeltelijk) op de werknemers verhalen. De wetgeving staat toe dat u de helft van deze premie verhaalt op de werknemer door middel van inhouding op het nettoloon. Per werknemer gaat het in de praktijk om hooguit een paar euro s per maand, maar hoe meer werknemers, des te groter het voordeel. 2U kunt denken aan het vragen van een hogere eigen bijdrage van een individuele werknemer voor het privégebruik van de auto van de zaak. Ook kunt u de eigen bijdrage voor het privégebruik afhankelijk stellen van het rijgedrag van de werknemer. 3In de praktijk blijkt dat steeds meer werknemers enkel nog beschikken over een mobiele telefoonaansluiting. Veel werkgevers geven toch nog een vergoeding voor de vaste telefoonaansluiting thuis. Werknemers hebben de vaste telefoon thuis vaak niet meer nodig om hun werkzaamheden behoorlijk te kunnen vervullen. De keuze om de vergoeding voor de vaste telefoon af te schaffen, in combinatie met de verstrekking (of vergoeding van de kosten) van een mobiele telefoon, lijkt dan ook voor de hand te liggen. 4U kunt overwegen een eigen bijdrage in te voeren bij excessief gebruik van de mobiele telefoon, bijvoorbeeld tijdens vakantie. Ook kunt u denken aan het invoeren van belbudgetten, afhankelijk van bijvoorbeeld functieniveau. Overigens is de fiscaalvriendelijke vergoeding van telefoon- en internetkosten na invoering van de werkkostenregeling verleden tijd. Enkel een ter beschikking gestelde telefoon, die ten minste 10 procent of meer zakelijk wordt gebruikt, kan dan nog onder een nihilwaardering vallen. Bij het bepalen van uw toekomstige beleid is het raadzaam de nieuwe regels van de werkkostenregeling kritisch te bezien.

11 11 / September 2012 / HealthDigest 5Veel instellingen kennen procedures op het gebied van vaste kostenvergoedingen en declaraties. In de praktijk blijkt echter dat niet elke organisatie voldoende inzicht heeft in de daadwerkelijke gang van zaken. Het komt bijvoorbeeld regelmatig voor dat een kostenpost reeds is opgenomen in de vaste kostenvergoeding terwijl de werknemer deze kosten ook separaat declareert. Los van het fiscale risico (een van beide vergoedingen is belast), betekent het ook dat de werknemer de kosten twee keer vergoed krijgt. Een ander punt van aandacht is het doorbetalen van de kostenvergoeding tijdens langere periodes van afwezigheid, zoals ziekte of verlof. Maakt de werknemer tijdens deze periode nog wel zakelijke kosten? Waarom zou de werkgever de vergoeding doorbetalen als de kosten niet gemaakt worden? Ook in deze situatie kan de vergoeding niet meer onbelast worden uitbetaald en is het alleszins redelijk de vergoeding tijdelijk stop te zetten. Juridische aspecten Een werkgever kan niet zonder meer arbeidsvoorwaarden eenzijdig wijzigen. Allereerst zal de werkgever de afgesproken arbeidsvoorwaarden in de CAO moeten naleven. Daarnaast kennen veel werkgevers nog eigen personeelsregelingen of individuele afspraken met individuele werknemers. In een aantal gevallen is eerst de instemming van de ondernemingsraad vereist alvorens de werkgever over kan gaan tot het wijzigen van bepaalde arbeidsvoorwaarden. Het gaat dan om besluiten welke betrekking hebben op de vaststelling, wijzigen of intrekking van een regeling op het terrein van het sociale beleid in de onderneming. De ondernemingsraad heeft op grond van de wet geen instemmingsrecht ten aanzien van primaire arbeidsvoorwaarden. Overigens vervangt de instemming van de ondernemingsraad niet de individuele instemming van iedere werknemer afzonderlijk. Het blijft derhalve noodzakelijk de wijziging van arbeidsvoorwaarden aan de betrokken werknemer voor te leggen, tenzij een eenzijdig wijzigingsbeding is overeengekomen. Maar ook bij een eenzijdig wijzigingsbeding geldt dat de werkgever een zwaarwegend belang moet hebben, dat zwaarder weegt dan het belang van de werknemer, om tot wijziging te kunnen overgaan. Bij het ontbreken van een wijzigingsbeding is het noodzakelijk dat een werknemer met een wijziging in de arbeidsvoorwaarden instemt. De werkgever mag slechts op de instemming vertrouwen indien uit gedragingen en verklaringen van de werknemer ondubbelzinnig aanvaarding van het voorstel blijkt. Van beide partijen wordt in deze situatie verwacht te handelen in overeenstemming met het beginsel van goed werkgever- en werknemerschap. mr. M.M.L (Miriam) Michiels Senior manager, Ernst & Young Belastingadviseurs telefoon: + 31 (0) mobiel: + 31 (0) miriam.michiels@nl.ey.com

12 12 / September 2012 / HealthDigest De metamorfose van de BTW Ruud Prinsen In de zorg geldt de btw als een kostprijsverhogende belasting. Een zorginstelling betaalt veel btw op door haar ingekochte producten en diensten. Deze inkoop-btw is voor de zorginstelling doorgaans niet van de Belastingdienst terugvorderbaar en vormt dus een kostenpost. Schijn bedriegt echter. Diensten van de zorginstelling zijn vrijgesteld van btw. De instelling hoeft dus over de zorgomzet geen btw aan de fiscus af te dragen, maar mag de btw op de inkoop evenmin terugvorderen. Daardoor lijkt zij op een privépersoon voor wie de btw ook een kostenpost is. Schijn bedriegt echter, want de zorginstelling is wel degelijk btw-ondernemer. Dus als zij andere activiteiten verricht dan de wettelijk vrijgestelde zorgactiviteiten, dan is de daarmee verkregen omzet wel belast met btw. Bijna alle zorginstellingen verrichten wel belaste activiteiten, hoewel zij zich daar niet altijd bewust van zijn. Gemengde kosten Wie zich bewust is belaste activiteiten te verrichten, kan de btw in de prijsstelling van het product aan derden verdisconteren. Door de belaste activiteiten komt ook de mogelijkheid van kostenverlaging in beeld. Want door het verrichten van belaste activiteiten, kan de zorginstelling de daaraan toerekenbare btw op kosten en investeringen wél van de Belastingdienst terugvorderen. Deze terugvorderbare btw vermindert dan de kosten. Als deze kosten uitsluitend betrekking hebben op btwbelaste handelingen geldt dat zelfs voor 100% van het btwbedrag. Gemengde (algemene) kosten hebben betrekking op zowel belaste als vrijgestelde activiteiten. Juist de aftrek op gemengde kosten wordt regelmatig vergeten. De btw is aftrekbaar op basis van de verhouding van de belaste omzet tot de totale omzet (de pro rata). Omdat de belaste omzet vaak beperkt is, is de pro rata in beginsel een laag percentage dat overigens altijd naar boven afgerond mag worden. Dus bij een zeer geringe belaste omzet bestaat al 1% aftrek. Het eerste voordeel zit hem in de omvang van de gemengde kosten. Uit ervaring blijkt dat dit zeer omvangrijke bedragen betreft, zodat een laag aftrekpercentage toch substantiële teruggaven oplevert. Interessanter wordt het nog als de zorginstelling nieuwbouw pleegt. Volgens rechtspraak en beleidsregels van de R. (Ruud) Prinsen Director, Ernst & Young Belastingadviseurs telefoon: + 31 (0) mobiel: + 31 (0) ruud.prinsen@nl.ey.com Belastingdienst mag de zorginstelling de kostprijs van deze nieuwbouw fictief als belaste omzet meetellen. Dan kunnen aftrekpercentages van wel tientallen procenten ontstaan die meestal ook op de btw op de nieuwbouw zelf kunnen worden toegepast. Dat is kostenreductie in optima forma. Prettige meevaller Niet iedere verbouwing of aanbouw is in fiscale zin nieuwbouw. De beoordeling hiervan is door recente jurisprudentie lastiger geworden, maar er zijn nog steeds veel mogelijkheden. Echte nieuwbouw van een zelfstandig pand is geen punt van discussie. In sommige gevallen heeft de Belastingdienst echter voorwaarden gesteld over de regelmaat van het plegen van nieuwbouw, hoewel dat nu weer lijkt te zijn ingetrokken. Daardoor geldt het volledige voordeel ook bij incidentele nieuwbouw. Interessant is dat de pro rata teruggaaf nog over de afgelopen vijf jaar kan worden ingediend. Dus over de jaren 2007 tot en met heden valt dit jaar mogelijk nog een fors financieel voordeel te behalen. Dergelijke teruggaven vormen een uiterst prettige meevaller in deze financieel turbulente tijden. Wij hebben veel ervaring met het berekenen van deze teruggaven en hanteren een degelijke methode die door de fiscus wordt geaccepteerd. Voor de toekomst zal de pro rata teruggaaf naar alle waarschijnlijkheid worden gekoppeld aan het inrichten van een btw-administratie. De belastingwetgeving schrijft namelijk voor dat de verschuldigde belasting (ook teruggaven) uit de administratie moet blijken. Goed gedocumenteerde benaderingen van de teruggaaf, zoals die mogelijk zijn voor de reeds verstreken jaren, zal de fiscus dan waarschijnlijk niet meer accepteren. Rekening houdend met de fiscale en overige zorgspecifieke regelgeving zijn wij goed in staat om aan te geven aan welke voorwaarden de btw-administratie moet voldoen. HealthDigest is een uitgave van Ernst & Young Ernst & Young Assurance Tax Transactions Advisory Over Ernst & Young Ernst & Young is wereldwijd toonaangevend op het gebied van assurance, tax, transactions en advisory. Juridische en notariële dienstverlening wordt in een strategische alliantie met Ernst & Young Belastingadviseurs LLP verzorgd door Holland Van Gijzen Advocaten en Notarissen LLP. Onze mensen delen wereldwijd dezelfde waarden en staan voor kwaliteit. Wij maken het verschil door onze mensen, onze cliënten en de samenleving te helpen hun mogelijkheden optimaal te benutten. Waar sprake is van Ernst & Young wordt de wereldwijde organisatie van lidfirma s van Ernst & Young Global Limited bedoeld, die elk een aparte rechtspersoon zijn. Ernst & Young Global Limited is een UK company limited by guarantee en verleent zelf geen diensten aan cliënten. Voor meer informatie over onze organisatie, kijk op Over de sectorgroep Health Care De professionals van de sectorgroep Health Care zijn gewend om gecompliceerde trajecten tot een goed einde te brengen. Dankzij onze multidisciplinaire benadering en ruime kennis van de zorgsector zijn wij uitstekend op de hoogte van de trends en ontwikkelingen waar zorginstellingen mee te maken hebben. Omdat binnen Ernst & Young de sectorgroepen Health Care, Biotechnology en Pharma nauw met elkaar samenwerken, manifesteren onze mensen zich als gesprekspartners met verstand van zaken. Of zij nu de jaarrekening van een topklinisch ziekenhuis controleren, zorginstellingen adviseren op het gebied van beleid- en managementvraagstukken of fiscaal maatwerk in het geval van een fusie van privéklinieken leveren. Zo maakt Ernst & Young het verschil. Ernst & Young Nederland LLP is een limited liability partnership naar het recht van Engeland en Wales met registratienummer OC Ernst & Young Nederland LLP is statutair gevestigd te Lambeth Palace Road 1, London SE1 7EU, Verenigd Koninkrijk, heeft haar hoofdvestiging aan Boompjes 258, 3011 XZ Rotterdam, Nederland en is geregistreerd bij de Kamer van Koophandel Rotterdam onder nummer Ernst & Young Nederland LLP. Alle rechten voorbehouden Deze publicatie bevat informatie in samengevatte vorm en is daarom enkel bedoeld als algemene leidraad. Ze is niet bedoeld om te dienen als een substituut voor gedetailleerd onderzoek of voor het aanwenden van een professioneel oordeel. Noch EYGM Limited noch enig ander lid van de wereldwijde Ernst & Young organisatie kan aansprakelijk worden gesteld voor het verlies van iemand die handelde of die ervan afzag te handelen ten gevolge van enige informatie in deze publicatie. Bij elke specifieke aangelegenheid, dient steeds een geschikte adviseur geraadpleegd te worden.