Rechter fossa pijn: niet steeds appendicitis. Carine Petré - Radioloog Lieven Tack - Urgentiegeneeskunde

Transcriptie

1 Rechter fossa pijn: niet steeds appendicitis Carine Petré - Radioloog Lieven Tack - Urgentiegeneeskunde

2 Geschiedenis 35 jarige dame verwezen door huisarts voor uitsluiten appendicitis op 8/10/2012. Last sinds 3/10 Pijn re fossa en iets minder over galpunt. Geen echte loslatingspijn.

3 Parameters Bloeddruk 132/90 Pols 79 Temp 36,2 Saturatie 100 % VAS pijnscore 6/10

4 Biochemie CRP: 1,2 WBC: 8300 met 69,6 % segmenten Levertesten nl op licht gestegen gamma gt 41 Hcg : neg

5 Urine Urinestick: WBC ++, verder negatief Microscopisch: RBC 4, WBC 14, bacteriën meer dan 1000 per veld

6 Differentiële diagnose : re fossapijn Aorta aneurysma Appendicitis Crohn Ectopische zwangerschap Endometriosis Epiploic appendagitis

7 Differentiële diagnose re fossapijn Herpes zoster Inguinale hernia Ischemische colitis Meckeldiverticulitis Mittelschmerz Ovariële cyste

8 Differentiële diagnose re fossa Ovariële torsie Pelvic inflammatory disease Psoas abces Regionale enteritis Testiculaire torsie ureterstenen

9 Differentieel diagnose re hypochonder Appendicitis, galkoliek, cholangitis, hepatitis, leverabces, leverstuwing, hartinfarct, duodenum ulcus, pneumonie, longembolen

10 Differentiele diagnose: algemene buiklast Aneurysma, aortadissectie, vroege appendicitis, darmobstructie, gastroparesis, familiale mediterrane koorts, gastro-enteritis, metaalvergiftiging, heriditaire angio-oedeem, malaria, mesenteriale ischemie, metabole ziekten in kader van porfyrie, uremie, addison en ketoacidose, druggebruik

11 Differentiele diagnose: algemene buiklast Pancreatitis, darmperforatie, peritontis, sikkelcelanemie, volvulus, blaasovervullingobstructie, meso-adenitis ( kinderen)

12

13

14

15

16 Diagnose: acute appendagitis epiploica

17 Behandeling Patiënt werd naar huis verwezen met antiflogistica en toch augmentin 3 x 875 mg

18 Acute appendagitis epiploica Anatomie: gepedunculeerde peritoneale vethoudende en gevasculariseerde uitpuilingen in 2 rijen gealigneerd aan serosa van colon langs taenia coli

19 Pathofysiologie: inflammatie van appendix epiploica door torsie of veneuze occlusie (spontane trombose) >ischemie> necrose (kan calcifieren)

20 Medische beeldvorming: echografie Hyperechogeen, niet comprimeerbaar, ovaalvormig (2-5cm), adherent aan colon Perifeer hypoechogene rim (ontstoken visceraal peritoneum) Centraal hypoechogeen (door trombose-bloeding-fibrose) Inflammatie omliggende vetweefsel Afwezigheid van vascularisatie bij kleurendoppler (door torsie of veneuze occlusie)

21 Medische beeldvorming: CT Ovaalvormig, lipomateus Centraal hoge densiteit of central dot sign (<getromboseerde vene of bloeding) Perifeer hyperdense rim (ontstoken visceraal peritoneum) Reactieve inflammatoire verdikking van parietale peritoneum en vetinfiltratie Asymmetrische verdikking van colonwand Zeldzaam complicaties: intestinale obstructie en abces

22

23

24 Differentieel diagnose acute rechter fossa pijn: Drie G s: Gastrointestinaal Genitourinair Gynecologisch Pneumonie

25 Drie G s: Gastrointestinaal: appendicitis, Meckel diverticulitis, colon diverticulitis, Morbus Crohn, mesenterische adenitis, omentaal infarct, ischemische colitis, cholecystitis, niet-specifiek Genitourinair: urolithiasis, UTI (pyelonefritis) Gynecologisch: gecompliceerde ovariële cyste, pelvic inflammatory disease (PID), mittelschmerz, ectopische zwangerschap

26 Appendicitis: echografie Blindeindigende, verbrede (>6mm diameter), tubulaire structuur in verbinding met caecum Coccardebeeld, niet comprimeerbaar Peri-appendiculaire vetinfiltratie Complicatie: flegmone, perforatie, abces

27 Appendicitis:CT

28 Appendicitis Meest frequente indicatie voor acute abdominale chirurgie State of the art imaging: US kind en zwangere, CT bij volwassene Mean negative appendectomy rate: 26% (16-47%) op basis van kliniek en labo <> 6-10% na beeldvorming (ref. J Clin Imaging Sci 2011, 1:49 Imaging Acute Appendicitis: State of the Art)

29 Appendicitis 20% CT in 2000 > meer dan 90% in 2006 >> negative appendectomy rate daalt van meer dan 20% naar minder dan 10% 3/4 patiënten klinisch suspect voor appendicitis hadden negatieve appendix op CT 1/3 patiënten specifieke alternatieve diagnose op CT CT speelt belangrijke rol in the triage en behandeling van patiënten maar vervangt niet rol van clinicus (anamnese-kliniek-labo!) (ref. Radiology: Volume 265: Number 3 December 2012 Alternative Diagnoses to Suspected Appendicitis at CT)

30 Alternative Diagnoses according to Age Group Men years (n = 120) Appendicitis Nonappendiceal Gastroenteritis, colitis, or adenitis IBD (Crohn disease or ulcerative colitis) Urolithiasis Other Men years (n = 93) Appendicitis Nonappendiceal Gastroenteritis, colitis, or adenitis Diverticulitis Urolithiasis Pancreatitis Constipation Cholecystitis SBO Epiploic appendagitis Other Men years (n = 101) Appendicitis Nonappendiceal Urolithiasis Diverticulitis Gastroenteritis, colitis, or adenitis SBO Constipation Hernia Choledocholithiasis or cholangitis Polycystic kidney disease Other Men 65 years and older (n = 35) Appendicitis Nonappendiceal Gastroenteritis, colitis, or adenitis Urolithiasis Abdominal malignancy Diverticulitis Ischemic bowel Cholecystitis Other Women years (n = 215) Appendicitis Nonappendiceal Benign adnexal mass (6torsion) Gastroenteritis, colitis, or adenitis Urolithiasis Constipation IBD (Crohn disease or ulcerative colitis) PID Pyelonephritis SBO Other Women years (n = 130) Appendicitis Nonappendiceal Benign adnexal mass (6torsion) Gastroenteritis, colitis, or adenitis Urolithiasis Constipation Cholecystitis Pyelonephritis IBD (Crohn disease or ulcerative colitis) Epiploic appendagitis Other Women years (n = 129) Appendicitis Nonappendiceal Benign adnexal mass (6torsion) Gastroenteritis, colitis, or adenitis Diverticulitis SBO Urolithiasis Cholecystitis Constipation Pyelonephritis Other Women 65 years and older (n = 44) Appendicitis Nonappendiceal Gastroenteritis, colitis, or adenitis Cholecystitis Diverticulitis Hernia Urolithiasis Other

31 Meckel diverticulitis Blindeindigend geïnflammeerd congenitaal divertikel in continuïteit met preterminaal ileum en omringende mesenteriële inflammatie

32 Morbus Crohn Segmentaire wandverdikking terminaal-preterminaal ileum met vernauwing lumen Stranding mesenterieel vet Vergrote mesenteriële lymfeklieren Evt fistels-abcessen

33 Mesenteriële adenitis Zelf limiterende aandoening vaak bij kinderen met vergrote mesenteriële lymfeklieren, reactioneel vrij vocht en normale appendix

34 Omentaal infarct Solitaire grotere (>5cm), niet contrastaankleurende omentale massa met heterogene attenuatie Afwezigheid van hyperdense ring (<-> appendagitis epiploica) Meestal geen wandverdikking van het colon

35 Diverticulitis Colondivertikel met inflammatie en colonwandverdikking. Inflammatie of vergrijzing vetweefsel Complicatie: (gedekte)perforatie, abces in mesocolon

36 Ureterlithiasis Intermittent koliekpijn flank,pijn kan uitstralen naar lies,microscopische hematurie.

37 PID (Pelvic Inflammatory Disease) Pelvisch oedeem: vocht, vetinfiltratie Salpyngitis en oophoritis (vergrote aankleurende tubae en polycystische ovariae) Endometritis-cervicitis Gevorderd stadium: pyosalpynx en abcessen

38 PID (Pelvic Inflammatory Disease)

39 Torsie ovarium Partiële of volledige torsie van meso-ovarium Vergrote adnexe (4 20 cm) Partieel cystische massa Murale wandverdikking Verdikking van tuba Ascites pelvien Vetinfiltratie

40 Pneumonie Gerefereerde rechter fossa pijn, via pleurale prikkeling van het diafragma naar het peritoneum

41 Conclusie Rechter fossapijn niet steeds appendicitis: brede DD Appendagitis epiploica: -zeldzaam maar denk eraan in DD -conservatieve behandeling Goede anamnese-ko-labo-medische beeldvorming vermijden onnodige chirurgie-hospitalisatie (kosten!) Belang van goede communicatie en coöperatie spoedarts en radioloog > in kort tijdsinterval adequate diagnostiek en therapie

42 Referenties Radiology: December 2012, volume 265, number 3 AJR: November 2004, vol. 183 no Radiographics: November 2005, 25, MJAFI: 2009; 65 ; J Clin Imaging Sci: 2011, 1:49

43