Herkenning van maligne huidtumoren in het hoofd-halsgebied

Transcriptie

1 Oorspronkelijke bijdragen De Visscher e.a.: Maligne huidtumoren in hoofd-halsgebied Herkenning van maligne huidtumoren in het hoofd-halsgebied J.G.A.M. de Visscher 1 R. Blanken 2 B. van der Lei 3 Huidkanker is de meest voorkomende maligne tumor bij de mens. Kwaadaardige huidtumoren ontstaan vooral in de aan zonlicht blootgestelde huid van het hoofd-halsgebied. Huidtumoren zijn doorgaans gemakkelijk te herkennen en kunnen daarom in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd. De tandarts kan hierbij een belangrijke rol vervullen. VISSCHER JGAM DE, BLANKEN R, LEI B VAN DER. Herkenning van maligne huidtumoren in het hoofd-halsgebied. Ned Tijdschr Tandheelkd 2002; 109: Samenvatting Inleiding Huidkanker is de meest voorkomende maligne tumor bij de mens. Huidtumoren worden geclassificeerd naar het weefsel waaruit zij zijn ontstaan. Er wordt onderscheid gemaakt tussen epitheliale, melanocytaire en mesodermale tumoren. De epitheliale tumoren worden verder onderverdeeld in tumoren die uitgaan van de germinatieve laag van de epidermis (basaalcelcarcinoom; BCC) en tumoren met een differentiatie tot keratinevorming (plaveiselcelcarcinoom; PCC). De melanocytaire huidtumor gaat uit van melanocyten (melanoom). Mesodermale maligne tumoren betreffen tumoren die uitgaan van de huidadnexen (talg- en zweetklieren) en tumoren die uitgaan van de weke delen van de huid. Kwaadaardige huidtumoren ontstaan vooral in de aan zonlicht blootgestelde huid van het hoofd-halsgebied, de handruggen en de onderarmen. De tumoren en in sommige gevallen hun voorstadia zijn doorgaans gemakkelijk te herkennen en kunnen daarom in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd. Research on Cancer IARC, 1992; De Gruijl, 1998). Vooral blanken met huidtypen I en II (gekenmerkt door een voor zonverbranding gevoelige huid, die moeilijk of in het geheel niet bruin wordt, blauwe ogen en lichtblond of rossig haar) die uitgebreid blootgesteld zijn aan UV-straling lopen het hoogste risico. Bij niet-blanken komen BCC-en en PCC-en slechts zelden voor. De natuurlijke aanwezigheid van melaninepigment beschermt blijkbaar tegen het oncogene effect van zonlicht. UV-straling veroorzaakt beschadiging in het DNA, in het DNA-reparatiemechanisme van huidcellen en onderdrukt de cellulaire immuunrespons. Hierdoor wordt de regulering van de celcyclus verstoord. Bovendien kan UV-straling de celdeling stimuleren, waardoor de groei van gemuteerde cellen wordt bevorderd. Huidkanker kan ook ontstaan in littekens van brandwonden, in chronische ontstekingen zoals huidfistels en in bestraalde huid. De latentietijd na vroegere ioniserende straling bedraagt 15 tot 30 jaar. Melanotische huidtumoren Trefwoorden: Oncologie Hoofd-halskanker Huidkanker Uit 1 de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, 2 de afdeling Dermatologie en 3 de afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie van het Medisch Centrum Leeuwarden. Datum van acceptatie: 3 september Adres: Dr. J.G.A.M. de Visscher MC Leeuwarden Henri Dunantweg AD Leeuwarden devisscher@tref.nl Etiologie Zonlicht is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van zowel het BCC als het PCC. Voor het melanoom is deze relatie minder duidelijk. Bij het onderzoek naar de ontstaanswijze wordt daarom onderscheid gemaakt tussen niet-melanotische (nietgepigmenteerde) en melanotische (gepigmenteerde) huidtumoren. Niet-melanotische huidtumoren Basaalcel- en plaveiselcelcarcinomen komen bijna uitsluitend voor op door zonlicht beschenen gedeelten van de huid. Deze tumoren ontwikkelen zich vooral bij de blanke bevolking. Naast andere, veelal onbekende, exogene en endogene factoren wordt langdurige en cumulatieve blootstelling aan ultraviolette straling (UV)-B, en in mindere mate UV-A, beschouwd als de belangrijkste oorzaak bij het ontstaan van het BCC en het PCC (International Agency for De oncogenese van het melanoom is minder duidelijk. Zonlicht lijkt ook bij deze huidtumor een risicofactor te zijn; de invloed van chronische cumulatieve blootstelling aan UV-straling staat echter ter discussie. Vermoed wordt dat vooral korte en heftige, intermitterende blootstelling aan UV-straling van de niet-gewende huid op jeugdige leeftijd (zonnebrand) een rol speelt bij de oncogenese. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de sterk verhoogde incidentie van het melanoom in Australië en het zuiden van de Verenigde Staten en het vaker voorkomen bij blanken, vooral bij die met huidtypen I en II. Patiënten met een melanoom zijn relatief jong (gemiddeld tussen de 40 en 45 jaar) en werken vaker binnenshuis dan men zou verwachten. Daarnaast wordt een deel van de melanomen gediagnosticeerd op weinig of niet door zonlicht beschenen delen van de huid. Bij mannen komt ongeveer 50-60% van alle melanomen voor op de romp, vooral de rug; bij vrouwen wordt 40-50% van alle melanomen op de benen gezien. Een deel van de melanomen ontstaat uit moedervlekken (naevus naevocellularis); een bruin tot lichtbruin gekleurde tumor van wisselende grootte. Perso- 51

2 1 2 Afb. 1. Solide basaalcelcarcinoom. Afb. 2. Basaalcelcarcinoom; ulcus rodens. Afb. 3. Superficieel groeiend basaalcelcarcinoom van de wang. Afb. 4. Groot basaalcelcarcinoom. nen met veel naevi hebben een groter risico op het ontwikkelen van een huidmelanoom dan personen met weinig moedervlekken. Overmatige expositie aan zonlicht bevordert het ontstaan van moedervlekken. Moedervlekken ontstaan vooral in de eerste dertig levensjaren. Bij de geboorte zijn veelal geen naevi aanwezig en op hoge leeftijd kunnen zij verdwijnen. Een belangrijke risicogroep wordt gevormd door families met het familial atypical multiple molemelanoma -syndroom, dat ook bekend staat onder de naam familiaire dysplastische naevus syndroom (DNS). Ongeveer 10% van alle melanoompatiënten is afkomstig uit DNS-families. Het basaalcelcarcinoom Het BCC is bij blanken het meest voorkomende kwaadaardige gezwel van de huid. De incidentie van het BCC in Nederland is niet goed bekend. Dit komt doordat de 3 4 registratie van deze tumor niet verplicht is. Uit een epidemiologisch onderzoek in zuidoost Nederland bleek de voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie ongeveer 114 per te bedragen (Coebergh et al, 1991). Extrapolatie van deze gegevens naar de totale Nederlandse bevolking levert op dat jaarlijks bij ongeveer patiënten een nieuw BCC wordt gediagnosticeerd. Vermoedelijk is dit een zeer behoudende schatting omdat een respectabel aantal BCC-en wordt behandeld zonder histologische verificatie. De tumor komt vooral voor bij de leeftijdsgroep van jaar. Ongeveer 90% van alle BCC-en ontstaat in de aan het zonlicht blootgestelde huid van het hoofd-halsgebied. Bij personen die leven in een gematigd klimaat ontwikkelt zich meestal één of enkele solitaire laesies; zij die in gebieden wonen en werken met een hoge UVradiatie ontwikkelen vaak multipele laesies. Het BCC is een maligne epitheliale tumor die ontstaat in de basale germinatieve laag van de epidermis. Het maligne karakter wordt bepaald door destructieve groei per continuitatem die soms ernstig mutilerend kan zijn; zij neigen nauwelijks tot metastasering. Het BCC kan zich klinisch en histologisch op verschillende wijzen manifesteren. Een solide BCC ontwikkelt zich meestal de novo zonder een voorafgaande klinisch waarneembare premaligne huidafwijking. Een beginnende tumor wordt veelal gekenmerkt door een kleine glanzende huidkleurige verhevenheid, geheel bedekt met een dunne epidermis waardoorheen teleangiëctasieën zichtbaar zijn (afb. 1). Bij het voortschrijden van de groei wordt de tumor langzaam een nodus met een kenmerkend parelmoeraspect en teleangiëctasieën. In een nog later stadium treedt meestal centraal in de nodus ulceratie op; het klassieke ulcus rodens (afb. 2). Een tweede type is het superficieel groeiend BCC. Dit wordt gekenmerkt door een vlakke, soms schilferende erythemateuze laesie met een smalle glanzende rand. Soms treedt centraal in de laesie ulceratie en korstvorming op (afb. 3). Verwarring met eczeem en psoriasis is niet ongebruikelijk. Moeilijker te herkennen is het sprieterig groeiend BCC omdat meestal de translucente verhevenheid, de opgeworpen rand en teleangiëctasieën ontbreken. De laesie heeft een littekenachtig aspect en de randen zijn moeilijk of niet afgrensbaar. Een BCC kan een uitgebreide destructie veroorzaken, wanneer de patiënt zich in een laat stadium meldt voor behandeling (afb. 4). De diagnose wordt gesteld door het verrichten van een incisie- of stansbiopt. De behandeling bestaat uit excisie, cryotherapie, cryochirurgie of radiotherapie (Integraal Kankercentrum Noord-Nederland IKN, 2000). Bij de juiste indicatie is het resultaat van deze behandelingsvormen goed en onderling vergelijkbaar. In principe wordt de patiënt drie tot vijf jaar gecontroleerd op het optreden van een recidief. De noodzaak tot eventuele levenslange controle wordt vooral bepaald door het klinische aspect van de huid, het huidtype en de mate waarin de patiënt is blootgesteld geweest aan zonlicht. 52

3 Het plaveiselcelcarcinoom 5 6 Het PCC is na het BCC de meest voorkomende maligne huidtumor. Jaarlijks worden in Nederland ongeveer patiënten met een nieuw PCC van de huid geregistreerd (Coebergh et al, 1991; Visser et al, 2000). Het PCC is een maligne epitheliale tumor die uitgaat van cellen in het stratum spinosum van de epidermis. De tumorcellen vertonen gelijkenis met keratinocyten, die hoorn vormen en min of meer gedifferentieerd zijn. Het PCC ontstaat vaak in een premaligne of potentieel maligne laesie vooral in keratosis actinica en het intra-epitheliaal carcinoom, dat ook bekend staat onder de naam Morbus Bowen. Keratosis actinica (abnormale verhoorning onder invloed van zonlicht) is de meest voorkomende premaligne eruptie bij het blanke ras. Het betreft een kleine, vaak hyperkeratotische, vlakke erythemateuze laesie. De kans op maligne ontaarding van keratosis actinica is gering en bedraagt minder dan 1 per 1000 per jaar (Marks et al, 1988). Actinische keratosen worden meestal behandeld met cryotherapie. Bij het intra-epitheliaal carcinoom is het aantal cellen met individuele verhoorningsstoornissen en atypische kenmerken toegenomen. Het betreft een licht geïnfiltreerde vlakke, vaak grillig begrensde, rode schilferende laesie die enkele centimeters groot kan zijn (afb. 5). Ulceratie duidt veelal op de aanwezigheid van een invasief carcinoom. De diagnose wordt gesteld door uit het meest verdachte gebied een biopt te nemen. De uitslag van het histologische onderzoek, hetzij een premaligne afwijking of een PCC, bepaalt het te volgen beleid. Het PCC is aanvankelijk meestal een hyperkeratotische, erythemateuze tumor, die soms exofytisch groeit. In een later stadium is vaak ulceratie aanwezig (afb. 6). De tumor groeit meestal langzaam; soms is er snelle groei. De grootte kan variëren van enkele millimeters tot centimeters. In een vroeg stadium lijkt een PCC op keratosis actinica. Een klinisch ogenschijnlijke rustige keratosis actinica kan bij histologisch onderzoek toch invasieve groei tonen. Een aanwijzing voor kwaadaardigheid is de aanwezigheid van relatief veel keratose, infiltratie en gevoeligheid bij palpatie. Het PCC is lokaal destructief en groeit per continuitatem (afb. 7). Een PCC metastaseert in 4-15% van de gevallen naar de regionale lymfeklieren (Rowe et al, 1992). Het risico van metastasering wordt vooral bepaald door de grootte en de dikte van de tumor en bepaalde histologische kenmerken van de tumor zoals perineurale groei. De diagnose PCC wordt gesteld door een biopsie. Zowel klinisch als histologisch kan het onderscheid met een keratoacanthoom (KA) moeilijk of zelfs onmogelijk zijn. Een KA is een vrij vaak voorkomende nieuwvorming die uitgaat van keratocyten. Het KA komt vooral voor op aan zonlicht blootgestelde huid bij personen met huidtypen I en II en kenmerkt zich door een snelle groeifase, gevolgd door een stationaire fase en tot slot een spontane involutie (afb. 8). Het gehele proces van ontstaan tot verdwijning duurt meestal vier tot 7 zes maanden. Bij twijfel over de aard van de laesie (KA of PCC) dient deze behandeld te worden als een PCC. De behandeling van een PCC bestaat uit chirurgie en/of radiotherapie, afhankelijk van de grootte en de plaats van de tumor en de aan- of afwezigheid van regionale lymfekliermetastasen. Melanoom Afb. 6. Plaveiselcelcarcinoom. Het melanoom is één van de meest agressieve tumoren bij de mens. Vaak wordt gesproken over het maligne melanoom. De toevoeging van de term maligne is onnodig omdat het woord melanoom voldoende de aard van de tumor weergeeft. Het huidmelanoom komt vrijwel alleen bij het blanke ras voor. In 1996 bedroeg de incidentie in Nederland ongeveer 26 per inwoners per jaar; het betrof patiënten (Visser et al, 2000). De incidentie is gedurende de laatste decennia op dramatische wijze toegenomen. Bij vrouwen zijn de benen een voorkeurslokalisatie, terwijl bij mannen de romp, vooral de rug, vaker zijn aangedaan. Het klinisch beeld kan sterk wisselen en is afhankelijk van het type en het stadium. Aan een melanoom moet worden gedacht bij een irregulair begrensde, wisselend gepigmenteerde vlakke laesie. In een later stadium treedt tumorvorming en ulceratie op. Het melanoom wordt op klinische en histologische kenmerken meestal in verschillende subgroepen Afb. 5. Intra-epitheliaal plaveiselcelcarcinoom van de wang. 8 Afb. 8. Keratoacanthoom. Afb. 7. Plaveiselcelcarcinoom met botdestructie. De laesie op de wang betreft een tweede primair plaveiselcelcarcinoom. 53

4 9 Afb. 11. Lentigo maligna melanoom. 10 Afb. 10. Amelanotisch melanoom van de wang. Afb. 9. Nodulair melanoom van de wang. 11 onderverdeeld: melanoma in situ, lentigo maligna melanoma, superficieel spreidend melanoom (SSM), nodulair melanoom (afb. 9), acrolentigineus melanoom, amelanotisch melanoom en desmoplastisch melanoom. Beide laatst genoemde melanomen kunnen door afwezigheid van pigment moeilijk te herkennen zijn (afb. 10). Het lentigo maligna, ook bekend onder de naam melanosis van Dubreuilh, is de in situ-fase van een melanoom dat voorkomt bij personen ouder dan 50 jaar op aan zonlicht blootgestelde gedeelten van de huid, vooral in het gelaat. Deze traag-groeiende, vlakke en onregelmatig gepigmenteerde laesie heeft een onregelmatige, scherp begrensde rand. Op den duur kan een nodus ontstaan, hetgeen duidt op invasieve groei; men spreekt dan van een lentigo maligna melanoma (afb. 11). Niet alle lentigo maligna-laesies zullen uiteindelijk maligne ontaarden; de kans hierop is kleiner dan 50%. De behandeling bestaat uit excisie of radiotherapie. Het SSM is een oppervlakkig, onregelmatig begrensde en niet egaal gepigmenteerde langzaam groeiende tumor die zich in zijn vroege ontwikkeling voornamelijk in horizontale richting uitbreidt (afb. 12). Uiteindelijk kunnen zich in de vlakke laesie één of meerdere verhevenheden ontwikkelen; het nodulair melanoom (NM). Het SSM-NM ontstaat meestal uit een moedervlek. Het SSM en het NM maken ongeveer 90% uit van alle melanomen. Het melanoom heeft een sterke neiging tot metastasering, zowel lymfogeen als hematogeen. Ongeveer 15-35% van alle patiënten met een melanoom heeft ten tijde van de diagnose een metastase of ontwikkelt die in een later stadium na behandeling. Indien bij onderzoek geen aanwijzingen worden gevonden voor metastasen, bestaat de behandeling uit ruime chirurgische verwijdering. Patiënten met regionale lymfekliermetastasen komen, naast excisie van de primaire tumor, in aanmerking voor een therapeutische lymfeklierdissectie. De waarde van aanvullende bestraling, chemotherapie en immunotherapie staat ter discussie (IKN, 2000). De belangrijkste parameter met betrekking tot de prognose is de histologische diktemeting in millimeter volgens Breslow. Bij een gemeten tumordikte tussen de 2 en 4 mm is de tienjaars recidiefvrije overleving ongeveer 50%; bij tumoren die dunner zijn dan 1 mm is dit meer dan 90%. Overige maligne huidtumoren Dit betreft weinig voorkomende maligne tumoren die uitgaan van de huidadnexen, weke delen van de huid, spieren, zenuwen en bloed- en lymfevaten. De complexe structuur van de huidadnexen kan aanleiding geven tot een grote verscheidenheid aan maligne tumoren. Het betreft tumoren die uitgaan van de talgklieren en van de apocriene en eccriene zweetklieren. Maligne huidtumoren van de weke delen zijn onder andere het atypische fibroxanthoom en het dermatofibrosarcoma protuberans. Maligne tumoren van musculatoire of neurogene origine zijn onder andere het leiomyosarcoom, neurofibrosarcoom en Merkel-celcarcinoom (afb. 13). Het maligne hemangiopericytoom en het lymfangiosarcoom zijn maligne vaattumoren. De behandeling van deze zeldzame tumoren bestaat uit chirurgische verwijdering, radiotherapie of uit een combinatie van deze behandelingsvormen. Afb. 12. Superficieel spreidend melanoom Afb. 13. Merkel-celcarcinoom. 54

5 Discussie Volgens het rapport van de Gezondheidsraad uit 1994 zal het aantal patiënten met een BCC of een PCC met ongeveer per jaar toenemen; een verdubbeling van het aantal patiënten met deze tumoren in ongeveer zeven jaar. De toename is toe te schrijven aan de vergrijzing van de bevolking, vaker en meer intensieve blootstelling aan zonlicht en kunstmatige lichtbronnen, zoals bruiningsapparatuur gedurende de laatste decennia (gebruinde huid wordt beschouwd als een teken van gezondheid en welstand) en mogelijk dunner worden van de ozonlaag in de atmosfeer, waardoor een toename van de hoeveelheid UV-B aan het aardoppervlak optreedt. De verbetering van de tandgezondheid van de bevolking heeft ertoe geleid dat steeds meer personen tot op hoge leeftijd met enige regelmaat tandheelkundige controle en behandeling ondergaan. Juist bij de oudere patiënt is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van een kwaadaardige huidtumor. Dit betreft vooral personen die op het platteland wonen en werken en zij die veel vrije tijd in de zon doorbrengen en/of vaak gebruikmaken van de zonnebank. De tandarts kan dus een belangrijke rol vervullen bij de vroege herkenning van huidkanker. Een persisterende huidlaesie waarvan het klinisch aspect in de loop der tijd verandert (verandering in grootte, kleur en/of vorm en een onregelmatige oppervlakte) kan een aanwijzing zijn van een maligne huidtumor. Bij verdenking op huidkanker dient de tandarts de patiënt te attenderen en verwijzen naar de huisarts. Deze kan dan beoordelen of verwijzing naar een dermatoloog gewenst is. Literatuur COEBERGH JWW, NEUMANN HAM, VRINTS LW, HEIJDEN LH VAN DER, MEIJER WJ, VERHAGEN-TEULINGS MTH. Trends in the incidence of nonmelanoma skin cancer in the SE Netherlands ; a registry-based study. Br J Dermatol 1991; 125: GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE RISICO S UV STRALING. UV straling uit zonlicht. Den Haag: Gezondheidsraad 1994; publicatie nr. 1994/05. GRUIJL FR DE. Nadelige effecten van zonlicht op huid. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: International Agency for Research on Cancer (IARC). Solar and ultraviolet radiation. Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol. 55. Lyon: IARC, Integraal Kankercentrum Noord-Nederland (IKN). Richtlijnen IKN voor diagnostiek en behandeling van premaligne en maligne aandoeningen in de IKN-regio. Groningen: IKN, MARKS R, RENNIE G, SELWOOD TS. Malignant transformation of solar keratoses to squamous cell carcinoma in the skin: a prospective study. Lancet 1988; I: ROWE DE, CARROLL RJ, DAY CL JR. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. J Am Acad Dermatol 1992; 26: VISSER O, COEBERGH JWW, SCHOUTEN LJ, DIJCK JAAM VAN. Incidence of Cancer in the Netherlands Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra, Skin cancer of the head and neck Summary Skin cancer is the most common malignancy in man. The sun-exposed surfaces of the head and neck are the areas most frequently involved. Since skin cancers in most instances are easily recognized, they may be diagnosed at an early stage. The dentist may play a role in the early detection of skin cancers of the head and neck. Key words: Oncology Head and neck cancer Skin cancer 55