Procesmonitoring Pre- en Postnatale Screeningen 2003

Transcriptie

1 TNO-rapport KvL/JPB/ Procesmonitoring Pre- en Postnatale Screeningen 2003 Wassenaarseweg 56 Postbus CE Leiden T F Datum Januari 2006 Auteur(s) C.P.B. van der Ploeg S. Anthony A. Rijpstra P.H. Verkerk Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, foto-kopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van TNO. Indien dit rapport in opdracht werd uitgebracht, wordt voor de rechten en verplichtingen van opdrachtgever en opdrachtnemer verwezen naar de Algemene Voorwaarden voor onderzoeksopdrachten aan TNO, dan wel de betreffende terzake tussen de partijen gesloten overeenkomst. Het ter inzage geven van het TNO-rapport aan direct belang-hebbenden is toegestaan TNO

2 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 Auteurs: C.P.B. van der Ploeg S. Anthony A. Rijpstra P.H. Verkerk Projectnummer ISBN-nummer ISBN-10: X ISBN-13: X

3 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 Samenvatting De pre- en postnatale screening (PPS) is een preventieprogramma waarbij de zwangere in het eerste verloskundig consult bloedonderzoek aangeboden krijgt op rhesus-factor, irregulaire erythrocyten antistoffen (IEA), lues (syphilis), hepatitis B, en sinds 1 januari 2004 HIV. De screening heeft als doel het voorkomen van hemolytische ziekten van de foetus en/of de pasgeborene, en het voorkomen van congenitale lues, en van hepatitis B- en HIV-dragerschap en -verspreiding. Het CVZ coördineert dit preventieprogramma. In deze rapportage worden de resultaten van een procesmonitoring over 2003 gepresenteerd. De monitoring gebeurt op basis van door de entadministraties geregistreerde PPS-gegevens. Deze gegevens worden door verloskundig hulpverleners (VKH) en laboratoria aan de entadministraties doorgegeven. De screening op HIV was in 2003 nog niet ingevoerd en ontbreekt dus in de rapportage. De dekkingsgraad van de PPS wordt op basis van geregistreerde zwangeren geschat op 97. Omdat door problemen met de aanlevering van gegevens van de laboratoria naar de entadministraties niet alle zwangeren zijn geregistreerd zal het bereik van het PPS programma in werkelijkheid hoger zijn. De dekkingsgraad is hoger dan in voorgaande perioden (91 in 2002, 94 in 2000/2001). In de registratie is 0,4 van de zwangeren hepatitis B-positief, 0,2 lues-positief en 1,1 IEA-positief. Omdat niet altijd bekend is of een positieve uitslag ook bevestigd is in vervolgonderzoek en omdat de gegevens van 3 van de zwangeren ontbreken, kunnen deze percentages alleen als benadering van de prevalentie bij zwangere vrouwen gezien worden. 15,3 van de zwangeren is rhesusd-negatief. Bij deze zwangeren zijn de uitslagen van het 30 e week onderzoek bij slechts 71 bekend. In de voorgaande perioden was dit aanzienlijk lager, namelijk 63 (2002), 34 (2000/2001) en 22 (1999/2000). Gegevens van Sanquin, waar 30 e week onderzoeken centraal worden uitgevoerd, geven echter aan dat het 30 e week onderzoek bij meer dan 71, namelijk 85 van de RhDnegatieve zwangeren is uitgevoerd. Navelstrengbloedonderzoeken zijn bij 60 geregistreerd (2002: 57, 2000/2001: 43, 1999/2000: 14). De ante- en postnatale anti-d-toedieningen zijn respectievelijk bij 78 en 82 van de doelgroep geregistreerd (2002: 74 en 71, 2000/2001: 62 en 69, 1999/ en 34). Er is dus sprake van een duidelijke verbetering ten opzichte van voorgaande jaren. Of bij de ontbrekende gegevens alleen de registratie of ook de uitvoering van de PPS onvolledig is, kan niet worden bepaald. De tijdigheid van de PPS-uitvoering kan veelal wel worden vastgesteld. De PPSonderdelen worden over het algemeen tijdig uitgevoerd. 82 van alle eerste bloedonderzoeken vond plaats vóór week van de 30 e week onderzoeken en 89 van de antenatale anti-d-toedieningen vonden plaats in week van de toegediende postnatale anti-d is binnen 48 uur na geboorte gegeven. Het eerste bloedonderzoek bij lues-positieve zwangeren wordt minder tijdig uitgevoerd: bij ruim één derde (37) wordt het onderzoek pas na week 14 gedaan. Hierdoor kunnen meer dan 100 kinderen per jaar risico op congenitale lues-infectie lopen.

4 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 Omdat de registratie nog niet compleet is, kunnen belangrijke doelen van de procesmonitoring bepalen van de dekkingsgraad en volledigheid van de uitvoering van het PPS programma nog niet bereikt worden. De nieuwe registratiesoftware van de entadministraties (Præventis) is een belangrijke ontwikkeling die naar verwachting zal leiden tot verdere verbetering. Om de informatieoverdracht tussen laboratoria en entadministraties te optimaliseren heeft de LVE opdracht gegeven een elektronisch bericht te ontwikkelen waarmee de laboratoria met de entadministraties kunnen communiceren. Uitslagen van alle voorgeschreven bloedonderzoeken in het kader van de PPS kunnen hiermee op een gestandaardiseerde manier elektronisch worden aangeleverd en ingelezen in de registratiesoftware Præventis. Het is van belang dat alle laboratoria die PPSonderzoeken uitvoeren via dit elektronisch bericht met de entadministraties gaan communiceren.

5 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 Afkortingen anti-d of anti- RhD-Ig BIBO BPR CB CBP CVZ Deskundigencommissie PPS GBA HBIg HBsAg IE IEA ISE KNOV LVE LVR NAW NHG OKZ PPS Q&A/SPEL RhD RIVM RVP Sanquin SPSS TNO-KvL VKH VWS WBP afkorting voor anti-rhd-immunoglobulinen, d.w.z. immunoglobulinen gericht tegen de rhesus (D) factor; wordt profylactisch toegediend ter voorkoming van een immuunreactie Bijzonder Instituut voor Bloedgroepen Onderzoek in Groningen; hier wordt o.a. het vervolgonderzoek na een positief IEA-screeningsresultaat gedaan voor zwangeren uit Groningen, Friesland en Drenthe Basisadministratie Persoonsgegevens en Reisdocumenten, agentschap van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties consultatiebureau College Bescherming Persoonsgegevens (voorheen de Registratiekamer) College voor Zorgverzekeringen Commissie die CVZ adviseert. Hierin zijn de VKHs, laboratoria, entadministraties en onderzoeksinstellingen vertegenwoordigd. gemeentelijke basisadministratie hepatitis B-immunoglobuline: dit wordt als passieve immunisatie kort na de geboorte toegediend aan pasgeborenen van hepatitis B-positieve moeders hepatitis B surface antigen: dit wordt gemeten als onderdeel van het eerste bloedonderzoek om te kijken of de zwangere draagster is van het hepatitis B- virus internationale eenheden irregulaire erytrocytenantistoffen. Dit kunnen antistoffen tegen de rhesus(d)- factor zijn, maar er zijn ook tal van andere IEA. software waarin o.a. de immunisatie van kinderen tegen hepatitis B wordt geregistreerd Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen landelijke vereniging van entadministraties landelijke verloskunde registratie naam, adres, (postcode,) woonplaats Nederlands Huisartsen Genootschap Ouder- en Kindzorg pre- en postnatale screening: de formele noemer van het programma PPS is nationaal programma pre- en postnatale preventie bij zwangeren en pasgeborenen naam van de software waarin het merendeel van de entadministraties momenteel de PPS gegevens registreren, ontwikkeld door de Stichting Provinciale Entadministraties Limburg (SPEL) in Q&A rhesus(d) Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Rijksimmunisatieprogramma Stichting Sanquin Bloedvoorziening, voorheen Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Nederlandse Rode Kruis (CLB) software voor statistische analyses TNO Kwaliteit van Leven, onderzoeksinstelling op het gebied van o.a. zorg, preventie en gezondheid verloskundig hulpverlener, d.w.z. verloskundige, gynaecoloog of huisarts met verloskundige taken Volksgezondheid, Welzijn en Sport wet bescherming persoonsgegevens, voor 1 maart 2001 WPR (wet persoonsregistraties)

6 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30

7 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 Inhoudsopgave 1 Inleiding Projectbeschrijving Methode Gevraagde gegevens Registratiesystemen en verwerking gegevens Taken entadministraties Procesmonitor: resultaten Dekkingsgraad Tijdstip eerste bloedonderzoek Uitslagen eerste bloedonderzoek Uitslagen eerste bloedonderzoek naar hepatitis B, lues, IEA en RhD Vervolgonderzoeken hepatitis B en lues Vervolgonderzoeken IEA RhD-negatieve vrouwen: 30 e week onderzoek Tijdstip 30 e week onderzoek Uitslag 30 e week onderzoek naar RhD-antistoffen en andere IEA Onterechte 30 e week onderzoeken Vervolgonderzoeken IEA na 30 e week onderzoek RhD-negatieve vrouwen: antenatale anti-d-immunisatie Levend kind Volledigheid antenatale anti-d-immunisatie Onterechte antenatale anti-d-toediening Tijdstip antenatale anti-d-toediening RhD-negatieve vrouwen: navelstrengbloedonderzoek RhD-negatieve vrouwen: postnatale anti-d-immunisatie Volledigheid postnatale anti-d-immunisatie Onterechte postnatale anti-d-immunisatie Tijdstip postnatale anti-d-immunisatie Conclusies en aanbevelingen Conclusies Ontwikkelingen Aanbevelingen Referenties...29 Bijlage(n) A Gevraagde gegevens (bijlage bij brief aan entadministraties, 24 november 2004) B Resultaten procesmonitoring PPS 2003 Extra informatie en resultaten per entadministratie

8 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30

9 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 1 Inleiding 1.1 Projectbeschrijving Op verzoek van het CVZ voert TNO Kwaliteit van Leven dit jaar de vierde procesmonitoring uit van het Programma Pre- en Postnatale Preventie bij Zwangeren en Pasgeborenen. Dit programma wordt meestal aangeduid met Pre-en Postnatale Screening (PPS). Het betreft de screening van alle zwangeren op lues (syphilis), hepatitis B, bloedgroep en rhesus(d)-factor, irregulaire erythrocyten antistoffen (IEA) en sinds 1 januari 2004 HIV. Het screeningsprogramma beoogt hiermee congenitale lues, hepatitis B- en HIV-dragerschap en verspreiding, en hemolytische ziekten van de foetus en/of de pasgeborene te voorkomen. Het CVZ coördineert dit preventieprogramma. De screening vindt plaats met behulp van bloedonderzoek na het eerste consult bij de verloskundig hulpverlener (VKH). Bij een positieve uitslag voor hepatitis B, lues, HIV en/of IEA wordt nader confirmatie- en specificatie-onderzoek verricht. Na geboorte wordt het kind van een hepatitis B-positieve vrouw geïmmuniseerd. Bij RhD-negatieve zwangeren wordt in de dertigste zwangerschapsweek een extra bloedonderzoek naar RhD-antistoffen en andere IEA verricht en als de vrouw nog geen kind heeft- anti-d toegediend (antenatale anti-d). Na de bevalling wordt bij RhD-negatieve vrouwen ook het navelstrengbloed van het kind onderzocht. Als het kind RhD-positief is, krijgt de vrouw anti-d toegediend (postnatale anti-d). VKHs en laboratoria geven de gegevens van de zwangere, de uitslagen van bloedonderzoeken en de toedieningen van anti-d door aan de entadministraties, die deze gegevens registreren. De monitoring gebeurt op basis van door de entadministraties aangeleverde gegevens. Doel van de monitoring is inzicht te geven in de dekkingsgraad van het screeningsprogramma, in de mate waarin het screeningsprogramma wordt uitgevoerd volgens de daarvoor geldende richtlijnen, en in de prevalentie van de op te sporen afwijkingen. Dit inzicht zal waar nodig- de basis vormen voor adviezen ter verbetering van de uitvoering van het programma. De peilperiode voor deze evaluatie is 1 januari januari 2004 (datum bloedafname eerste bloedonderzoek). In deze periode behoorde de screening op HIV nog niet tot het PPS- programma, zodat in deze rapportage gegevens over HIV ontbreken. Onderzoek naar hepatitis B-immunisaties bij kinderen van draagsters was ditmaal ook onderdeel van de monitoring: hierover wordt apart gerapporteerd.

10 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30

11 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 2 Methode 2.1 Gevraagde gegevens Alle 10 entadministraties ontvingen een brief met het verzoek om de PPS-gegevens van alle geregistreerde zwangeren uit de peilperiode aan te leveren. In bijlage A is beschreven welke gegevens zijn opgevraagd. De gegevens zijn samengevoegd tot een landelijk bestand en vervolgens geanalyseerd. De resultaten van de analyses zijn via een conceptrapportage met bijbehorende vragenlijst over opvallende zaken en onduidelijkheden teruggekoppeld naar de entadministraties. De reacties zijn verwerkt in dit eindrapport. 2.2 Registratiesystemen en verwerking gegevens De entadministraties gebruiken verschillende registratieprogramma s. Sinds januari 2004 gebruiken vijf entadministraties het Access-systeem van Pink (Noord-Nederland, Overijssel/Flevoland, Gelderland, Noord-Holland/Utrecht, Noord-Brabant). Zij hebben hun gegevens over 2003 in dit systeem ingelezen en aangeleverd als Excel-bestand of Access-bestand. Drie entadministraties (Zuid-Holland, Zeeland, Limburg) gebruiken het systeem van Ensemble. Zuid-Holland heeft de gegevens vanuit dit systeem aangeleverd. Zeeland en Limburg gebruikten in 2003 echter nog het systeem Q&A/SPEL, en hebben hun gegevens vanuit dit systeem aangeleverd als dbasebestand. Rotterdam en Amsterdam hebben elk aparte systemen, waarbij de gegevens over meerdere bestanden verdeeld zijn en de uitvoering van de PPS niet op individueel niveau gevolgd kan worden. De aangeleverde bestanden zijn omgezet naar SPSS-bestanden. Het samenvoegen van de SPSS-bestanden tot een landelijk bestand leverde over het algemeen dezelfde problemen op als voorgaande jaren: verschillende hoeveelheden en volgorde van variabelen, verschillende variabele-namen en verschillende variabele-formats. De invoer per variabele vertoonde net als voorgaande jaren veel variatie en is opgeschoond. 2.3 Taken entadministraties De entadministratie registreert de PPS-gegevens. Zij verwerkt de uitslagen van de screening die zij ontvangt van het laboratorium, en de gegevens van de zwangere (NAW-gegevens, pariteit, verwachte bevallingsdatum en naam partner), die door de VKH worden ingevuld op het aanvraagformulier en door het laboratorium worden gegeven aan de entadministratie. De entadministratie kan haar registratietaak alleen uitvoeren voor zover de informatie wordt doorgegeven: zij zijn voor hun dataverzameling afhankelijk van de volledigheid van registreren door de VKH en van de volledigheid van doorgifte van de gegevens en uitslagen door het laboratorium. De registratietaak omvat ook de uitslagen van confirmatie-onderzoeken (na positieve lues-, hepatitis B-, HIV- of IEA-uitslag), 30 e week-onderzoeken en navelstrengbloedonderzoeken: ook deze moeten door het laboratorium aan de entadministratie worden doorgegeven. Tot slot registreert de entadministratie de ante- en postnatale anti- D-toedieningen: deze moeten rechtstreeks door de VKH aan de entadministratie worden doorgegeven.

12 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 De entadministratie verzorgt naast de registratie ook de financiering van de screening en de uitgifte van anti-d-immunoglobuline voor RhD-negatieve vrouwen. Daarnaast heeft de entadministratie een bewakingsfunctie: wanneer benodigde (vervolg-)uitslagen of anti-d-/hepatitis B-immunisaties niet doorgegeven worden aan de entadministratie controleert zij of de onderzoeken of immunisaties wel zijn uitgevoerd.

13 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 3 Procesmonitor: resultaten In dit hoofdstuk staat een korte beschrijving van de belangrijkste bevindingen, op landelijk niveau. Een gedetailleerdere beschrijving inclusief resultaten op entadministratie-niveau en verklaringen voor gebreken in de registratie kunt u vinden in bijlage B. De bevindingen zouden moeten worden vergeleken met kwaliteitseisen, zodat conclusies gegeven kunnen worden over de uitvoering en registratie van de PPS. Er zijn echter nog geen kwantitatieve kwaliteitseisen opgesteld, zodat vaak niet geconcludeerd worden in hoeverre de resultaten acceptabel zijn. 3.1 Dekkingsgraad De dekkingsgraad van de PPS is geschat op basis van het aantal door de entadministratie geregistreerde zwangeren in het jaar 2003 (datum eerste bloedonderzoek) en de levendgeborenen in de bijbehorende periode, die vanwege de zwangerschapsduur 6 maanden opgeschoven is. De verhouding zwangeren/- levendgeborenen is 98 (tabel 1). Dit is hoger dan in de vorige peilperioden (92 in 2002 en 94 in 2000/2001) (Van der Ploeg et al, 2003, 2005). In 9 van de 12 regio s is een bijna volledige dekking van de PPS bereikt, alleen in Zuid-Holland, Zeeland en Rotterdam blijft de registratie ernstig achter (bijlage B, tabel B1a). Tabel 1 Schatting dekkingsgraad: aantal aangeleverde en geregistreerde zwangeren in 2002, in vergelijking met het aantal geboorten A Aantal geregistreerde zwangeren B Aantal levendgeborenen (juli juli 2004) # C (A/B) Dekkingsgraad: zwangeren/ geboorten () Gecorrigeerde dekkingsgraad & () Totaal # Bron: 25 juli Vrouwen die hun eerste bloedonderzoek in 2003 krijgen, zullen grotendeels bevallen tussen 1 juli 2003 en 1 juli 2004 & Zie tekst en bijlage B tabel B1a. Correctie dekkingsgraad Het nemen van de verhouding tussen het aantal geregistreerde zwangeren en het aantal levendgeborenen als maat voor de dekkingsgraad is slechts een benadering. Ten eerste zijn er in de PPS-registratie vrouwen die twee of meer keer gedurende dezelfde zwangerschap zijn geregistreerd (teller te groot). Ten tweede is het aantal levendgeborenen genomen als maat voor het aantal zwangerschappen (noemer). Vanwege vroegtijdige zwangerschapsbeëindiging zou het aantal zwangerschappen hoger moeten liggen dan het aantal levendgeborenen, echter vanwege de nog vaker voorkomende meerlingzwangerschappen wordt dit meer dan gecompenseerd. Een grove correctie van zowel teller als noemer geeft als schatting van de dekkingsgraad 97. Dubbele registratie In de registratie van de entadministraties komen dubbele registraties voor, d.w.z. dat dezelfde zwangere twee of meer keer is geregistreerd (dezelfde meisjesnaam en geboortedatum). Binnen een entadministratie is 2,0 dubbel geregistreerd. Daarnaast is

14 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 nog eens 0,3 van de vrouwen bij 2 of meer verschillende entadministraties geregistreerd (bijlage B, tabel B1b). Hoewel het aantal dubbelen is geschat, zijn de dubbelen NIET verwijderd uit de bestanden. Op basis van alleen meisjesnaam en geboortedatum worden naast echte dubbelen ook onterechte dubbelen gevonden, en omgekeerd worden dubbelen bij variaties in schrijfwijze of typefouten niet gevonden. Ook is het zeer arbeidsintensief en lastig om dubbelen te verwijderen, omdat gegevens soms verdeeld zijn over de dubbelen, en elkaar ook kunnen tegenspreken. Omdat bij de meeste entadministraties bovendien niet helder is of een uitslag uitslag van het eerste bloedonderzoek de voorlopige of de definitieve uitslag is, verwachten wij slechts een zeer kleine verbetering van de resultaten door correctie voor dubbelen. 3.2 Tijdstip eerste bloedonderzoek Voor tijdige behandeling van lues is het van groot belang het eerste bloedonderzoek tijdig (zeker vóór week 15) te verrichten. Hoewel het merendeel van de zwangeren vóór of rond week 12 wordt gescreend, wordt 18 van de zwangeren pas in week 15 of later gescreend (tabel 2). In Groningen en Amsterdam is dit percentage dat te laat wordt gescreend zelfs bijna 30 (bijlage B, tabel B2b). Van de zwangeren die bij het eerste bloedonderzoek lues-positief zijn is een nog veel groter deel, namelijk meer dan één derde (37,0), pas na week 14 onderzocht. Als deze vrouwen werkelijk lues-positief blijken te zijn bij het confirmatie-onderzoek, lopen hun kinderen risico op congenitale lues. Dit betreft 122 kinderen per jaar (37,0 x 230 / 69) 1. Het is van belang aan VKHs én zwangeren duidelijk te maken dat het eerste bloedonderzoek bij voorkeur vóór of in week 12 verricht moet worden. Tabel 2 Week bloedafname voor eerste bloedonderzoek (alle zwangeren en lues-positieve zwangeren) Alle zwangeren Lues-positieve zwangeren Aantal Week 0-9 Week Week 15 of later Aantal Week 0-9 Week Week 15 of later (64)* 12,8 69,8 17,5 230 (69) 10,0 53,0 37, (54)* 13,5 68,4 18,1 196 (59) 11,7 54,6 33,7 2000/ ,2 66,7 19,2 161 (69) 21,1 49,6 29,2 1999/ ,1 65,5 19,5 81 (63) 16,1 49,4 34,5 * Percentage van alle geregistreerde zwangeren. Alleen de vrouwen bij wie datum bloedafname en de verwachte bevallingsdatum bekend zijn, en bij wie ook in andere datums geen fout is opgetreden, zijn in deze analyse meegenomen 1 Aanname: voor de lues-positieve zwangeren bij wie week van bloedafname niet bepaald kon worden geldt dezelfde verdeling. In de schatting is niet meegenomen dat 1) 3 van de zwangeren niet is geregistreerd, en dat bij deze zwangeren ook lues kan voorkomen, 2) dat een deel van de zwangeren uiteindelijk geen luesinfectie zal hebben.

15 TNO-rapport KvL/JPB/ / Uitslagen eerste bloedonderzoek Uitslagen eerste bloedonderzoek naar hepatitis B, lues, IEA en RhD Niet altijd zijn alle vier de uitslagen van het eerste bloedonderzoek bij geregistreerde zwangeren bekend. Landelijk ontbreekt per onderdeel 0,4-0,7 van de uitslagen (tabel 3). Dit is beter dan in eerdere jaren. Het aantal zwangeren met een positieve hepatitis B-uitslag is 728 (0,4 van alle zwangeren met een geregistreerde uitslag). Bij lues zijn 332 positieve uitslagen gevonden (0,2) en bij IEA (1,1). Na een positieve hepatitis B-, lues- of IEA-uitslag van het eerste bloedonderzoek is het noodzakelijk om in confirmatie-onderzoek na te gaan of de uitslag terecht-positief is, of dat het gaat om een fout-positieve uitslag. Helaas is het net als in voorgaande jaren bij veel entadministraties onduidelijk of de voorlopige of de geconfirmeerde uitslag is doorgegeven door het laboratorium en geregistreerd. Hierdoor kunnen de percentages niet worden geïnterpreteerd als zijnde de prevalentie onder de geregistreerde zwangeren. Het aantal zwangeren met een negatieve RhD-uitslag is Omdat hier geen confirmatie-onderzoek nodig is, is de prevalentie van een negatieve RhD-factor onder zwangeren met een geregistreerde uitslag 15,3. Tabel 3 Uitslagen eerste bloedonderzoek Aantal zwangeren onbekende onbekende onbekende Aantal met Uitslag positief positief* positief* positief* 2000/2001 uitslag 2003 uitslag 2002 uitslag 2000/2001 bekende uitslag hepatitis B ,6 1,4 1, ,4* 0,4 0,4 lues ,6 1,4 1, ,2* 0,2 0,1 IEA ,7 1,5 2, ,1* 1,1 1,2 negatief Uitslag negatief 2000/2001 negatief negatief 2002 RhD ,4 1,1 1, ,3 15,7 15,8 * De percentages met positieve hepatitis B-, lues- en IEA-uitslag kunnen niet worden geïnterpreteerd als de prevalentie onder de geregistreerden, omdat bij veel entadministraties onduidelijk is of de voorlopige of de definitieve uitslag is doorgegeven door het laboratorium en geregistreerd. Het is een taak voor de entadministraties om hier helderheid in te krijgen (zie hoofdstuk 4) Vervolgonderzoeken hepatitis B en lues Na een positieve hepatitis B- en lues-uitslag van het eerste bloedonderzoek is het noodzaak om in confirmatie-onderzoek na te gaan of de uitslag terecht-positief is, of dat het gaat om een fout-positieve uitslag. Bij een terecht-positieve uitslag worden meerdere testen gedaan, o.a. om na te gaan of het om een oude infectie kan gaan. Uit de registratie moet blijken of dit confirmatie-onderzoek en de andere vervolgonderzoeken in de praktijk worden uitgevoerd, en of de zwangere de infectie werkelijk heeft. Slechts bij 8 van de 12 entadministratie-regio s zijn uitslagen of conclusies van vervolgonderzoeken na een positieve hepatitis B- of lues-uitslag van het eerste bloedonderzoek geregistreerd (zie bijlage, tabel B3b en B3d). Deze entadministraties

16 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 registreerden voor hepatitis B en lues bij respectievelijk ongeveer twee-derde (65,3) en driekwart (78,0) van de zwangeren met een positief eerste bloedonderzoek ofwel de conclusie ofwel één of meer uitslagen van het vervolgonderzoek. Voor alle entadministraties samen geldt dat bij respectievelijk slechts 46,7 en 59,6 van de positieve zwangeren een vervolgonderzoek is geregistreerd. Dit is vollediger dan vorig jaar, toen slechts bij 16,7 en 13,0 een vervolgonderzoek was geregistreerd. Bij de zwangeren bij wie vervolgonderzoek is verricht, zijn zelden de uitslagen van alle gevraagde deelonderzoeken (zie bijlage A) geregistreerd. Sommige entadministraties hebben laten weten dat niet alle gevraagde deelonderzoeken door de laboratoria worden uitgevoerd. Omdat de informatie over vervolgonderzoeken vaak ontbreekt in de registratie, kan niet worden nagegaan of een positieve hepatitis B- of lues-uitslag van het eerste bloedonderzoek ook altijd gevolgd wordt door de benodigde vervolgonderzoeken. Het is slechts duidelijk dat in de helft van de gevallen minstens een deel van de vervolgonderzoeken is verricht. Hoewel dit geen conclusie is waarmee we tevreden kunnen zijn, is de registratie van de vervolgonderzoeken vollediger dan vorig jaar Vervolgonderzoeken IEA Ook na een positieve IEA-uitslag van het eerste bloedonderzoek is het noodzaak om in confirmatie-onderzoek na te gaan of de uitslag terecht-positief is, of dat het gaat om een fout-positieve uitslag. Uitslagen van confirmatieonderzoeken na een positieve IEA-uitslag van het eerste bloedonderzoek zijn geregistreerd door 6 van de 10 entadministraties (Noord-Nederland (Groningen, Friesland, Drenthe), Noord-Holland/Utrecht, Noord-Brabant, Limburg en Amsterdam (zie bijlage, tabel B3f). Deze entadministraties registreerden bij de helft van de zwangeren (54,9) met een positief eerste bloedonderzoek een confirmatieonderzoek. Voor alle entadministraties samen geldt dat bij slechts 34,8 van de zwangeren het benodigde confirmatieonderzoek is geregistreerd. Conclusie: Door onvolledige registratie is niet na te gaan of het benodigde confirmatieonderzoek bij alle vrouwen met een positieve IEA-uitslag van het eerste bloedonderzoek wordt uitgevoerd (Amsterdam uitgezonderd: volgens opgave van de entadministratie hebben alle zwangeren het benodigde confirmatieonderzoek ondergaan). Bij zwangeren met een positief confirmatieonderzoek moet de typering van de IEA en de klinische relevantie worden bepaald. De resultaten van deze onderzoeken zijn alleen in Noord-Nederland en Limburg vastgelegd, maar daar dan ook vrijwel volledig (zie bijlage, tabel B3g). Vervolgens moet bij de zwangeren met een klinisch relevante IEA in het bloed van de vader worden onderzocht of deze het betreffende antigen heeft. Ook deze uitslagen zijn in Noord-Nederland vrijwel volledig vastgelegd, in Limburg onvolledig, en bij de andere entadministraties geheel niet (zie bijlage, tabel B3h). Conclusie: In Noord-Nederland verloopt de uitvoering van de vervolgstappen na een positief confimatie-onderzoek voor IEA goed, over de andere regio s kan vanwege ontbrekende gegevens geen uitspraak worden gedaan.

17 TNO-rapport KvL/JPB/ / RhD-negatieve vrouwen: 30 e week onderzoek In het 30 e week onderzoek bij RhD-negatieve zwangeren wordt bepaald of er RhDantistoffen of andere IEA zijn ontstaan sinds het eerste bloedonderzoek. Uit de registratie moet blijken of dit 30 e week onderzoek in de praktijk tijdig wordt uitgevoerd bij alle RhD-negatieve zwangeren Tijdstip 30 e week onderzoek De meeste onderzoeken zijn, zoals voorgeschreven, in of rond week 30 uitgevoerd (zie bijlage, tabel B4a). 1,7 is gedaan vóór week 28 en 3,8 na week Uitslag 30 e week onderzoek naar RhD-antistoffen en andere IEA Alle RhD-negatieve zwangeren horen een 30 e week onderzoek te krijgen. De uitslag is geregistreerd bij van de RhD-negatieve zwangeren, d.w.z. 29,1 van de uitslagen ontbreekt (tabel 4). Hoewel minder onvolledig dan de vorige peilperioden, is duidelijk dat veel uitslagen ontbreken. Net als vorige keer bleek echter uit cijfers van Sanquin 2 dat er veel meer onderzoeken zijn uitgevoerd dan er geregistreerd zijn, nl voor alle provincies behalve Noord-Nederland. In de PPS-registratie komen RhD-negatieve zwangeren uit het Sanquinwerkgebied. Omdat een deel van de zwangeren uit Zuid-Holland, Zeeland en Rotterdam in de registratie ontbreekt, moet voor deze ontbrekende zwangeren gecorrigeerd worden. Het werkelijke aantal RhD-negatieve zwangeren dat in aanmerking komt voor 30 e week onderzoek door Sanquin is na correctie Het ziet er dus naar uit dat in het Sanquin-werkgebied in elk geval 85,4 (23.058/27.007) van de benodigde 30 e weeks onderzoeken wordt uitgevoerd. In 2002 was dit vergelijkbaar (86,5). Omdat uiteraard 100 moet worden uitgevoerd, is het de vraag of en waar de overige 30 e week onderzoeken (14,6) worden uitgevoerd. Dit is onduidelijk. Vroegtijdige zwangerschapsbeëindiging of verhuizing kan slechts een klein deel van de ontbrekende gegevens in de 30 e week verklaren. Het aantal zwangeren met een positieve IEA-uitslag in week 30 is 73 (0,4, tabel 4). Ook hier is weer onduidelijk of de voorlopige of de definitieve uitslag is geregistreerd door de entadministratie, zodat dit aantal niet goed geïnterpreteerd kan worden. Bovendien is er een grote variatie tussen entadministraties in het geregistreerde percentage IEA-positief bij het 30 e week onderzoek. In veel entadministraties is dit 0, terwijl het in Gelderland 1,6 is. Sanquin liet weten dat het percentage vrouwen dat in week 30 IEA-positief is zeer laag is, zeker lager dan 1,6. In Gelderland is er een probleem geweest met de registratie van deze uitslag (zie in bijlage B) Onterechte 30 e week onderzoeken Bij 84 RhD-positieve zwangeren (0,06 van RhD-positieve zwangeren 3 ) is een uitslag van een 30 e week onderzoek geregistreerd. Deze vrouwen behoren volgens het PPS programma geen 30 e week onderzoek te krijgen. 2 Telling door entadministratie Amsterdam. Sanquin verricht het 30 e week onderzoek voor heel Nederland behalve Groningen, Friesland, Drenthe en een klein deel van Overijssel (daar doet BIBO het 30 e week onderzoek) en geeft de uitslagen door aan de entadministratie Amsterdam. Deze splitst de gegevens op naar regio en stuurt ze naar de bijbehorende entadministratie. 3 Exclusief Amsterdam en Rotterdam: zij konden alleen het totale aantal 30 e week onderzoeken aanleveren, zodat niet beoordeeld kan worden of deze onderzoeken (on)terecht zijn uitgevoerd.

18 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 Tabel 4 Uitslag 30 e week onderzoek naar IEA (inclusief RhD-antistoffen) bij RhD-negatieve vrouwen Aantal RhD negatieve zwangeren onbekende 30 e week uitslag onbekende 30 e week uitslag onbekende 30 e week uitslag onbekende 30 e week uitslag Aantal met bekende uitslag Uitslag IEApositief IEA positief* week / /2000 Totaal ,1 36,7 66,4 77, ,4 # Er zijn 2 uitslagen van het 30 e week onderzoek: de RhD-factor (herhaling van de bepaling bij het eerste bloedonderzoek, behoort negatief te zijn omdat het 30 e week onderzoek alleen bij RhD-negatieve zwangeren wordt gedaan) en IEA (antistoffen tegen de RhD-factor of tegen andere antigenen). De IEA-uitslag is de reden waarom het 30 e week onderzoek wordt verricht, daarom is deze hier gerapporteerd. * Het percentage met positieve IEA-uitslag bij het 30 e week onderzoek kan niet worden geïnterpreteerd als de prevalentie onder de onderzochte zwangeren, omdat onduidelijk is of de voorlopige of de definitieve uitslag is doorgegeven door het laboratorium en geregistreerd Vervolgonderzoeken IEA na 30 e week onderzoek Net als bij een positieve IEA-uitslag van het eerste bloedonderzoek, moet ook bij een positieve IEA-uitslag van het 30 e week onderzoek een reeks van vervolgonderzoeken worden gestart (zie 3.3.3). De eerste stap is het uitvoeren en registreren van het confirmatieonderzoek. Geen van de entadministraties heeft dit echter geregistreerd, zodat onduidelijk blijft in hoeverre de vereiste onderzoeken na een positieve IEAuitslag van het 30 e week onderzoek worden uitgevoerd. 3.5 RhD-negatieve vrouwen: antenatale anti-d-immunisatie Alle RhD-negatieve zwangeren zonder levend kind horen tijdig een antenatale anti-dimmunisatie te krijgen Levend kind Om te kunnen bepalen of de antenatale anti-d-immunisatie aan de juiste groep wordt gegeven, moet van RhD-negatieve zwangeren bekend zijn of ze een levend kind hebben. Om de registratie te vergemakkelijken, is ervoor gekozen om als benadering voor levend kind de pariteit te gebruiken (geen levend kind als pariteit 0 is, anders wel een levend kind). Pariteit is bekend bij verloskundig hulpverleners en wordt op veel aanvraagformulieren standaard ingevuld. Pariteit geeft alleen onjuiste informatie over levend kind als (alle) kinderen uit eerdere bevallingen zijn overleden. 4 4 Schatting van de fout door gebruik van pariteit i.p.v. levend kind : De fout treedt alleen op als door het overlijden van een kind de vrouw geen ander levend kind meer heeft. Het gaat hierbij meestal om het overlijden van het eerste kind, alleen in zeldzame gevallen overlijden er meerdere kinderen, dit laten we hier buiten beschouwing. Zwangerschappen van 16 weken of meer tellen mee voor de pariteit. Het jaarlijks aantal late miskramen/abortussen tussen de 16 e en de 24 e zwangerschapsweek is ongeveer 1100 (Anthony et al, 2001, tabel 3, cijfers van de LVR/LNR uit 1995), ongeveer 500 hiervan zullen een eerste zwangerschap betreffen. Het aantal doodgeboren 1 e kinderen na een zwangerschapsduur van 24 weken of meer is ongeveer 650 per jaar. Het aantal levendgeboren 1 e kinderen dat vóór de leeftijd van 1 jaar overlijdt is ongeveer 500 per jaar (CBS, statline, gemiddelden ). Sterfte bij kinderen van 1-5 jaar is laag (200 per jaar) en daarom niet meegenomen in de schatting. In totaal komt het ongeveer =1650 keer voor dat vrouwen met pariteit >0 toch geen levend kind hebben. Bij RhD-negatieve zwangeren (16 van alle vrouwen) dus 264 keer per jaar. Dit is 0,8 van alle RhD-negatieve zwangeren.

19 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 In eerste instantie leek de registratie van levend kind tamelijk volledig: slechts bij 4,4 van de RhD-negatieve zwangeren was er niets over geregistreerd (zie bijlage B, tabel B5a). Echter, door een fout zijn in enkele regio s onbekende pariteiten op 0 gezet. Hierdoor lijken de gegevens vollediger dan ze in werkelijkheid zijn. Wanneer we de regio s waar deze fout is gemaakt weglaten uit de analyse, blijkt dat bij 7,1 niets bekend is over levend kind (tabel 5a). Levend kind is in 2003 minder volledig geregistreerd als in ,5 van de RhD-negatieve zwangeren (exclusief Noord-Nederland, Overijssel/Flevoland en Noord-Holland/Utrecht) had volgens de registratie geen levend kind, en komt dus in aanmerking voor de antenatale anti-d-injectie (tabel 5). Dit is vergelijkbaar met de vorige peilperioden (45,0 in 2002, 46,0 in 2000/2001). Tabel 5a Registratie van levend kind Totaal excl. regio s met onjuiste omzetting van pariteit* Aantal RhDnegatieve zwangeren onbekend m.b.t. levend kind 2003 onbekend m.b.t. levend kind 2002 onbekend m.b.t. levend kind 2000/2001 Aantal zonder levend kind zonder levend kind 2003 zonder levend kind 2002 zonder levend kind 2000/ ,1 3,1 5, ,5 45,0 46,0 * Door een fout bij het omzetten van gegevensbestanden is in Noord-Nederland, Overijssel/Flevoland en Noord- Holland/Utrecht onbekende pariteit geregistreerd als pariteit nul (geen levend kind) bij de gegevens uit De gegevens uit deze regio s zijn daarom niet meegenomen. Idem in Noord-Nederland en Noord-Holland/Utrecht voor de gegevens uit Volledigheid antenatale anti-d-immunisatie Bij 22 van de zwangeren die een anti-d-toediening hadden moeten krijgen, is deze niet geregistreerd (tabel 5b). Dit is vergelijkbaar met de vorige peilperiode (2002), toen 26 ontbrak, en beter dan de perioden ervoor (38 ontbrekend in 2000/2001 en 53 in 1999/2000). Echter, omdat veel toedieningen niet geregistreerd zijn kan zonder nader onderzoek naar de toediening bij een steekproef uit deze 22 niet geconcludeerd worden hoe volledig dit onderdeel van de PPS wordt uitgevoerd.

20 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 Tabel 5b Antenatale anti-d-immunisatie bij RhD-negatieve vrouwen zonder levend kind Totaal excl. A dam, R dam* en excl. regio s met onjuiste omzetting van pariteit** Aantal RhDnegatieve zwangeren zonder levend kind Aantal met antenatale toediening antenatale toediening 2003 antenatale toediening 2002 antenatale toediening 2000/2001 antenatale toediening 1999/ & ,4 73,5** 61,8 47,3 & Het aantal RhD-negatieve zwangeren zonder levend kind is hier kleiner dan dat genoemd in tabel 5a (7.453), omdat de gegevens van Amsterdam en Rotterdam hier ontbreken. * In Amsterdam en Rotterdam kon het aantal toedieningen niet gerelateerd worden aan het aantal in aanmerking komende zwangeren. ** Door een fout bij het omzetten van gegevensbestanden is in Noord-Nederland, Overijssel/Flevoland en Noord- Holland/Utrecht onbekende pariteit geregistreerd als pariteit nul (geen levend kind) bij de gegevens uit De gegevens uit deze regio s zijn daarom niet meegenomen. Idem in Noord-Nederland en Noord-Holland/Utrecht voor de gegevens uit Onterechte antenatale anti-d-toediening Onterechte antenatale anti-d-toedieningen bij zwangeren die volgens het eerste bloedonderzoek RhD-positief zijn, zijn ditmaal nauwelijks geregistreerd (bij 5 zwangeren ofwel 0,00 van alle RhD-positieve zwangeren). Bij 391 RhD-negatieve zwangeren MET levend kind (2,6 van alle RhD-negatieve zwangeren met levend kind) is een antenatale anti-d-toediening geregistreerd. Dit was in ,0 en in 2000/2001 net als nu 2,6. Deze zwangeren horen geen antenatale anti-d-toediening te krijgen. Deels kan de verklaring liggen in het gebruik van pariteit in plaats van levend kind: naar schatting hebben iets meer dan 200 van deze zwangeren eerder een bevalling meegemaakt (pariteit >0) maar door doodgeboorte of overlijden toch geen levend kind. 5 De overige zwangeren horen volgens de richtlijnen de toediening niet te krijgen. Naast administratieve fouten kan de reden ook zijn dat het werkelijke toedieningen betreft: in sommige situaties kan de VKH het wenselijk vinden om ook aan zwangeren met een levend kind antenataal anti-d toe te dienen (zie in Van der Ploeg et al, 2003 en Van der Ploeg en Herschderfer, 2000) Tijdstip antenatale anti-d-toediening De meeste antenatale anti-d-toedieningen vinden plaats in of rond week 30. Echter, 4,0 is vóór week 28 gedaan en 6,8 na week 32 (zie bijlage B, tabel B5c). De gevolgen van te vroege of te late toediening zijn niet bekend. Op ons verzoek zal de 5 78,4 van de antenatale anti-d toedieningen bij zwangeren zonder levend kind is geregistreerd (tabel 5b). Het is te verwachten dat ook bij de 264 vrouwen die een eerste kind hebben verloren (zie vorige voetnoot) niet alle anti-d toedieningen zijn geregistreerd. Daarom verwachten we dat bij 78,4 x 264 = 207 zwangeren een registratie van anti-d toediening bij pariteit >0.

21 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 OPZI-groep dit aspect meenemen in hun onderzoek naar de (kosten-)effectiviteit van antenatale anti-d-toediening. In de 30 e week moet eerst bloed worden afgenomen voor het 30 e week onderzoek, en pas daarna moet het anti-d indien nodig- worden toegediend. Net als in 2002 is in de registratie is echter bij ongeveer de helft van de betreffende zwangeren (45,3) de datum van de antenatale toediening vóór de datum bloedafname. Uit eerder onderzoek (Van der Ploeg et al, 2003) weten we dat bij een aantal entadministraties niet de datum van bloedafname, maar de (lab)datum van het onderzoek wordt geregistreerd. Te verwachten valt dat het onderzoek meestal binnen een week na bloedafname wordt verricht. Toch ligt nog bij 6,4 de datum van antenatale toediening meer dan een week voor de datum van bloedonderzoek. Hoewel het zeker voorkomt dat het anti-d werkelijk voor de bloedafname wordt toegediend is het onwaarschijnlijk dat dit bij 6 gebeurt. Mogelijk zijn er nog onduidelijkheden bij de entadministraties over welke datum geregistreerd moet worden. 3.6 RhD-negatieve vrouwen: navelstrengbloedonderzoek Alle pasgeborenen van RhD-negatieve zwangeren horen een navelstrengbloedonderzoek te krijgen. Slechts bij 60 is een navelstrengbloedonderzoek geregistreerd (tabel 6). In de vorige peilperioden was 57 (2002), 43 (2001/2001) en 14 (1999/2000) geregistreerd. Ondanks de verbetering ontbreekt veel informatie, zodat zonder nader onderzoek naar de uitvoering bij een steekproef uit deze 40 niet geconcludeerd kan worden hoe volledig dit onderdeel van de PPS wordt uitgevoerd. Tabel 6 Uitslag navelstrengbloedonderzoek bij kinderen van RhD-negatieve vrouwen Totaal excl. A dam, R dam* Aantal RhDnegatieve zwangeren onbekende uitslag 2003 onbekende uitslag 2002 onbekende uitslag 2000/2001 Aantal met bekende uitslag Uitslag kind RhD positief kind RhD positief ,1 42,7 57, ,3 * Amsterdam heeft slechts een klein deel van de uitslagen aangeleverd en Rotterdam heeft geen navelstrengbloeduitslagen aangeleverd 3.7 RhD-negatieve vrouwen: postnatale anti-d-immunisatie Alle RhD-negatieve zwangeren die bevallen van een RhD-positief kind moeten zo snel mogelijk, doch maximaal binnen 48 uur na de bevalling, een postnatale anti-dimmunisatie krijgen Volledigheid postnatale anti-d-immunisatie Bij 18 van de zwangeren die een postnatale anti-d-toediening hadden moeten krijgen, is deze niet geregistreerd (tabel 7a). Hoewel er een verbetering in de volledigheid van de registratie is, kan zonder nader onderzoek naar de toediening bij een steekproef uit deze 18 niet geconcludeerd worden hoe volledig dit onderdeel van de PPS wordt uitgevoerd.

22 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 Tabel 7a Postnatale anti-d-immunisatie bij RhD-negatieve vrouwen met positieve navelstrengbloeduitslag Aantal RhDnegatieve zwangeren met positief Aantal met postnatale toediening postnatale toediening 2003 postnatale toediening 2002 postnatale toediening 2000/2001 postnatale toediening 1999/2000 navelstrengbloed Totaal excl. A dam, R dam* ,2 70,8 68,9 34 * Omdat Amsterdam en Rotterdam de navelstrengbloeduitslagen niet konden leveren, is onbekend hoeveel zwangeren in aanmerking komen voor een postnatale anti-d-immunisatie Onterechte postnatale anti-d-immunisatie Bij 8 zwangeren die volgens het eerste bloedonderzoek RhD-positief zijn (0,01 van alle RhD-positieve zwangeren), is (onterecht) een postnatale anti-d-toediening geregistreerd. Het is onduidelijk of dit administratieve fouten of werkelijk onterechte toedieningen betreft. Verder is bij 117 RhD-negatieve zwangeren met een RhD-negatieve navelstrengbloeduitslag (1,9) een postnatale anti-d-toediening geregistreerd. Hier heeft anti-d-toediening geen nut. Naast administratieve fouten kan hier verder geen verklaring voor gevonden worden. Mogelijk komt het toch wel eens voor dat zwangeren die bevallen zijn van een RhD-negatief kind onterecht een postnatale anti-d-toediening krijgen Tijdstip postnatale anti-d-immunisatie Het anti-d moet zo snel mogelijk, doch maximaal binnen 48 uur na de bevalling, toegediend worden aan de moeder 6. Er worden geen tijdstippen maar alleen datums (dagen) geregistreerd. Bij 2,1 is de toediening 2 of meer dagen na de bevalling. De immunisaties op dag 2 kunnen, afhankelijk van het geboortetijdstip, nog binnen 48 uur gegeven zijn. Echter, bij minimaal 1,1 is anti-d te laat (3 of meer dagen na de bevalling) toegediend (tabel 7b). Deze analyse kon slechts bij een deel van de moeders verricht worden, omdat de bevallingsdatum vaak ontbreekt. Als bij ontbrekende zwangeren dezelfde verdeling geldt, kunnen we concluderen dat het postnatale anti-d grotendeels volgens de richtlijnen wordt gegeven. Tabel 7b Tijdstip postnatale anti-d-immunisatie Aantal /2001 Dag van bevalling ,9 64,0 62,3 Dag na bevalling ,0 33,7 35,2 Tweede dag na bevalling ,0 1,3 2,5* 3 of meer dagen na bevalling 81 1,1 1,0 Totaal ,0 100,0 100,0 * in 2000/2001 zijn de laatste twee categorieën samengenomen (2 of meer dagen na bevalling) 6 In de beschrijving van het PPS-programma (IGZ-bulletin, 1998) wordt gesteld dat het anti-d maximaal binnen 48 uur na de bevalling moet zijn toegediend. Als deze termijn echter niet gehaald wordt, is het toch wenselijk het anti-d zo spoedig mogelijk toe te dienen, omdat ook in de dagen daarna de werkzaamheid nog niet is verdwenen (mondelinge communicatie met dhr. L. Porselein, Sanquin).

23 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 4 Conclusies en aanbevelingen 4.1 Conclusies Volledigheid Uit de verhouding van het aantal geregistreerde zwangeren en het aantal geboorten in de bijbehorende periode blijkt dat de PPS-registratie van het eerste bloedonderzoek bij het merendeel van de entadministraties in 2003 nagenoeg compleet is. De verhouding zwangeren/geboorten is echter slechts een benadering van de dekkingsgraad van de PPS, d.w.z. het antwoord op de vraag bij hoeveel procent van alle zwangeren het eerste PPS-onderzoek is verricht. Dit komt doordat niet per geboorte wordt nagegaan of de moeder onderzocht is. Tussen het eerste bloedonderzoek en de geboorte zit een periode van gemiddeld 6 maanden, met grote spreiding van 0 dagen (als het onderzoek pas bij de bevalling wordt verricht) tot 9 maanden (als het onderzoek direct na de conceptie is verricht en de vrouw 2 weken na de verwachte bevallingsdatum bevalt). Het opschuiven van het jaar waarover het aantal geboorten geteld wordt met 6 maanden ten opzichte van het jaar waarin het aantal eerste bloedonderzoeken geteld wordt is dus een benadering. Verder klopt de telling van het aantal zwangeren niet, omdat zwangeren dubbel kunnen voorkomen in de registratie, maar ook niet kunnen voorkomen in de registratie (als het laboratorium de gegevens niet doorgeeft). Ook het aantal levendgeborenen als maat voor het aantal zwangerschappen is grof, omdat zowel vroegtijdige zwangerschapsbeëindiging als meerlingzwangerschappen voorkomen. De grootte van de onnauwkeurigheid in de schatting van de dekkingsgraad door deze problemen is moeilijk in te schatten, vooral omdat het aantal zwangeren dat niet in de registratie voorkomt onbekend is. Maar de cijfers per entadministratie geven duidelijk aan dat de onnauwkeurigheid groot is: de verhouding zwangeren/geboorten is bijvoorbeeld 63 in Rotterdam. Doordat een aantal laboratoria de PPS-gegevens niet doorgeven zegt dit weinig over de dekkingsgraad in Rotterdam. Genoemde problemen voor het bepalen van de dekkingsgraad zijn niet aan de orde als per geboorte wordt nagegaan of de moeder het eerste bloedonderzoek heeft gekregen, bijvoorbeeld door een steekproef van pasgeborenen te nemen (zie aanbeveling in 4.3 evaluatie PPS). Ook de vervolgonderzoeken na een afwijkende lues-, hepatitis B- of IEA-uitslag bij het eerste bloedonderzoek en het vervolgtraject bij RhD-negatieve zwangeren zijn vollediger in beeld gebracht dan in voorgaande jaren (cijfers in de samenvatting en in figuur 1). Toch is de registratie van deze onderdelen nog steeds verre van compleet. Hierdoor kan één van de doelen van deze procesmonitoring bepalen van de volledigheid van de uitvoering van het PPS programma niet bereikt worden. Ook zijn er nog veel inconsistenties en onduidelijkheden in de wijze van registreren.

24 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 geregistreerd / / verhouding zwangeren/geboorten 30e week onderzoek navelstrengbloedonderzoek anti-d: antenataal anti-d: postnataal vervolgonderzoek hepatitis B vervolgonderzoek lues vervolgonderzoek IEA Figuur 1 Tijdstrend van de volledigheid van de registratie per onderdeel Tijdigheid Bij het merendeel van de zwangeren worden de PPS-onderdelen tijdig uitgevoerd. Uitzondering is het eerste bloedonderzoek bij lues-positieve zwangeren: van de zwangeren die bij het eerste bloedonderzoek lues-positief zijn is meer dan één derde (37) pas na week 14 onderzocht. Dit is vergelijkbaar met voorgaande jaren (34 in 2002, 29 in 2000/2001, 35 in 1999/2000). Juist bij lues is het belangrijk de aandoening zo vroeg mogelijk op te sporen en te behandelen, anders is de kans groot dat het kind onherstelbare schade oploopt. Regionale verschillen Er zijn veel verschillen in de resultaten tussen de verschillende entadministraties onderling, zowel wat betreft volledigheid als wat betreft de uitslagen zelf (zie bijlage B). Bijvoorbeeld de gecorrigeerde verhouding geregistreerde zwangeren/geboorten is laag in Rotterdam (61), Zeeland (85) en Zuid-Holland (88), terwijl het bij alle andere entadministraties 98 of meer is (tabel B1a). En het percentage IEA-positief bij het 30 e week onderzoek is in Gelderland 1,6, terwijl het bij alle andere entadministraties 0,0 tot 0,4 is (tabel B4b). Oorzaak deels bij laboratoria De verschillen in volledigheid worden waarschijnlijk voornamelijk veroorzaakt door regionale verschillen in de volledigheid van de aanvoer van gegevens vanuit de laboratoria. Er zijn laboratoria die de PPS-gegevens niet doorgeven. Omdat de PPS uit veel verschillende onderdelen bestaat (eerste bloedonderzoek, vervolgonderzoek, 30 e week onderzoek, navelstrengbloedonderzoek en ante- en postnatale anti-d-toediening) die door zeer veel laboratoria en alle VKHs worden uitgevoerd, is het ingewikkeld om ervoor te zorgen dat alle PPS-gegevens aan de entadministraties worden aangeleverd. Uit gesprekken met de entadministraties blijkt dat er regionale verschillen bestaan in bereidheid van laboratoria en VKHs om mee te werken aan de gegevensaanlevering.

25 TNO-rapport KvL/JPB/ / 30 Oorzaak deels bij entadministraties Daarnaast is er ook een grote variatie tussen entadministraties in de acties die zij ondernemen om ontbrekende gegevens te achterhalen en registreren. Veel entadministraties voeren niet alle rappels uit die in het LVE-draaiboek PPS zijn afgesproken, en ook de wijze waarop de entadministraties initiatieven nemen om VKHs en laboratoria te stimuleren mee te werken aan de gegevensdoorgifte varieert. Gevolg is een grote variatie tussen entadministraties in de compleetheid van de gegevens (voorbeelden in bijlage B). Ook de manier waarop met name de ingewikkelde vervolguitslagen worden geregistreerd varieert tussen entadministraties: er zijn entadministraties waar de registratie wel lukt maar ook entadministraties waar dit niet lukt. De entadministraties hebben uiting gegeven aan een gevoel van onmacht en ongenoegen over wijze van gegevensaanlevering. Zij wensen centrale uitvoering van de PPS-onderzoeken door een beperkt aantal laboratoria, invoering van een landelijk uniform laboratoriumformulier met een uniek nummer per zwangerschap en gestandaardiseerde elektronische doorgifte van bloeduitslagen (zie 4.2). 4.2 Ontwikkelingen Door de aard van de gegevens (een zwangerschap duurt 9 maanden) en het feit dat de procesmonitor eens per jaar wordt gedaan duurt het enige tijd voordat ingezette verbeteringen in het registratieproces duidelijk worden uit de evaluatie. Sinds de in deze monitoring gebruikte gegevens geregistreerd zijn, zijn er verbeteringen doorgevoerd, die nu nog niet naar voren konden komen. De belangrijkste verandering is de invoering van het nieuwe registratiesysteem Præventis voor de registratie van o.a. de PPSgegevens op de entadministraties in april-juni Echter, volgens de entadministraties zijn er ook op dit moment nog problemen met de aanlevering en registratie van de gegevens vanuit de VKHs en de laboratoria. Ook is vaak onbekend of de lues- en hepatitis B-uitslag van het eerste bloedonderzoek een geconfirmeerde (definitieve) uitslag is of een ongeconfirmeerde voorlopige uitslag, en is nog onduidelijk hoe uitslagen van vervolgonderzoeken na een afwijkende IEA bij het eerste bloedonderzoek geregistreerd moeten worden in het nieuwe systeem. Om de informatieoverdracht tussen laboratoria en entadministraties te verbeteren heeft de LVE opdracht gegeven een elektronisch bericht te ontwikkelen waarmee de laboratoria met de entadministraties kunnen communiceren. Uitslagen van alle voorgeschreven bloedonderzoeken in het kader van de PPS kunnen hiermee op een gestandaardiseerde manier elektronisch worden aangeleverd en ingelezen in de registratiesoftware Præventis. Interpretatie van de uitslagen door administratieve medewerkers is dan niet meer nodig, er is dan helder omschreven om welk onderzoek het gaat en (type)fouten worden voorkomen. Om de taken van de uitvoerenden van de PPS te verhelderen, heeft CVZ een draaiboek PPS ontwikkeld waarin afspraken staan over uit te voeren taken, wie deze taken uitvoeren, en de wijze van taakuitvoering. Dit draaiboek is op 27 oktober 2005 vastgesteld door het CVZ. Per 1 januari 2006 is de landelijke coördinatortaak van het preventieprogramma PPS overgedragen van CVZ naar het RIVM. Het RIVM zal de implementatie van het draaiboek gaan verzorgen. Screening heeft alleen nut als vroegtijdig opgespoorde patiënten een goede behandeling krijgen voor hun kwaal, zodat er gezondheidswinst geboekt kan worden voor de