Wijzigingen in de CBO richtlijn

Transcriptie

1 Wijzigingen in de CBO richtlijn Jennita Slomp Klinisch Chemicus Medisch Spectrum Twente, Enschede 1

2 CBO Richtlijn bloedtransfusie 1982: eerste richtlijn bloedtransfusie in NL Met name laboratoriumaspecten 2011: Wetgeving Bloedproducten: kenmerken, indicaties, logistiek en toediening Laboratoriumaspecten Chronische anemie Acute anemie Trombocyten- en plasmatransfusiebeleid Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen Bloedbesparende technieken Kwaliteitssysteem en indicatoren 2

3 Theorie en praktijk Richtlijn bloedtransfusie Voorbeelden uit het MST 3

4 Instelling Kosten Eenheden jan t/m juni 2010 jaar/mln Ery s Plasma Trombo s Erasmus + Daniël + Sophia 8, AMC 5, LUMC 5, UMCG 5, UMCN 5, VUMC 4, AZM 4, UMCU 4, MST (E de + Oldenzaal) 4, St. Antonius (Nwe gein+ Ouderijn) 4, Isala (Wezenlanden + Sophia) 3, Catharina Eindhoven 3, Amphia (Breda; 3 lokaties) 2, Atrium (Heerlen + Brunsum) 2, Alysis (Arnhem + Zevenaar) 2,

5 Cardio MDL Thorax-chirurgie Interne Geneeskunde, incl. IC Chirurgie MST 2010, eenheden 5

6 Inhoud: Vaststellen bloedgroep en screening Erytrocytentransfusies Trombocytentransfusie Plasmatransfusie Massale transfusie 6

7 Bloed uitgifte volgens Type en Screen AB0- Rhesus D 2x volledige bepaling <72 uur korte bloedgroep Geen discrepanties Screening Negatief: electronische kruisproef Positief: uitzoeken en kruisen Alle 3 ja, dan bloedgroep compatibel, anders bloedgroep 0 Controle bloedgroep eenheid Geen Type en Screen bij: Neonaten Patiënten met allo- of autoantistoffen Tot 3 maanden na transplantatie van een gevasculariseerd orgaan Allogene beenmergtransplantatie 7

8 Definitieve Bloedgroep 2 onafhankelijke monsters (wie,wanneer,waar) Identieke resultaten Geen discrepanties cellulaire- en plasma kant Transfusie: herhaling cellulaire kant 8

9 Screening: Homozygoot uitsluiten: Rhesus D,C,c,E,e k (cellano) Fya, Fyb Jka, Jkb M,S,s Heterozygoot uitsluiten: K (Kell) C en E bij anti-d C bij anti-e E bij anti-c 9

10 Ontvanger Donor erytrocytenconcentraat 1 e 2 e 3 e 4 e 5 e 6 e 7e 8e 0 pos 0 pos 0 neg 0 neg 0 neg A pos A pos A neg 0 pos 0neg A neg A neg 0 neg B pos B pos B neg 0 pos 0 neg B neg B neg 0 neg AB pos AB pos AB neg A pos A neg B pos B neg 0 pos 0 neg AB neg AB neg A neg B neg 0 neg 10

11 Preventief antigeen-compatibel transfunderen. Doel: voorkomen antistofvorming Ernstige kliniek: Bij vrouwen < 45 jaar Hoge incidentie antistofvorming: Bij alloantistoffen Bij autoantistoffen Bij sikkelcelanemie en thalassemie Bij MDS (myelodysplastisch syndroom) 11

12 Vrouwen < 45 jaar 12

13 S dk: 1 dag oud Lab: Hb mmol/l Ht l/l Erytroblasten ^9/l Trombocyten ^9/l Leucocyten ^9/l Bloedgroep Rh O pos Directe Coombs com neg neg Directe Coombs IgG st pos neg Bloedgroep moeder O neg Irregulaire antistoffen moeder anti C,D,E geen Bilirubine 267 <140 µmol/l Transfusies: 1 top up transfusie met erytrocyten 4x wisseltransfusie 1x trombocytentransfusie 13

14 Hemolytische ziekte van de pasgeborene Meest bekend door anti-d (rhesus-baby) Preventie: Bloedgroep moeder + screen in 12 e week 27 e week foetale anti-d bepaling Anti-D ampul in 28 e week Anti-D ampul na de bevalling D-negatieve transfusies 14

15 ce en HZP t.g.v. bloedtransfusie In Nederland: zwangerschappen/jaar Voor zwangerschappen at risk is de kans op ernstige HZP: wegens K-antistoffen 11-12%, bij c-antistoffen 8-9%, bij E-antistoffen 1-2% en bij Rhesus non-cde 3-4%. Antistof Screen pos Per jaar in Ned Fototherapie Per jaar in Ned Ernstige HZP Per jaar in Ned Kosten immunisatie Euro/patiënt Anti-c (+/- anti-e) 38,4 8,2 2, (2563) Anti-E 58,1 1,9 0, Bij anti-c zijn de kosten 50/50 verdeeld tussen de diagnostiek en surveillance kosten en de behandeling van de klinische problemen. Bij anti-e is deze verhouding 75/25 Bron: ZonMw verslag J.M. Koelewijn en E. van der Schoot. 15

16 Vrouwen < 45 jaar Oud: Kell negatief Nieuw: Kell negatief en compatibel voor c en E. Argumentatie: Naast K is vooral het c-antigeen en in mindere mate het E- antigeen verantwoordelijk voor de hemolytische ziekte van de pasgeborene niet veroorzaakt door D-antistoffen. 16

17 c(e)k-compatibel < 45 jaar Kosteneffectiviteitsstudie op basis van diagnostiek bij getransfundeerde vrouwen Actie ziekenhuizen: op welk moment diagnostiek 17

18 Bloedgroep onbekend Massale bloeding agv trauma Selectie bloed: a. O neg b.o neg c neg c. O neg K neg d.o neg c neg K neg Welke eenheid kiest u? Mevr A., 30 jaar 18

19 Bloedgroep onbekend Massale bloeding agv trauma Selectie bloed: a. O neg b.o neg c neg c. O neg K neg d.o neg c neg K neg Welke eenheid kiest u? Fenotypen bij Kaukasiërs Mevr A., 30 jaar CcDee 34,5% ccdee 16,0% CCDee 17,6% Ccdee 0,8% ccdee 12,6% ccdee 0,8% CdDEe 13,4% ccdee 2,6% ccdee 1,6% 19

20 Alloantistoffen 20

21 Mevr. W-K, aug: Loslating cup totale heupprothese rechts (17 jaar oud). Galliumscan: verdenking lowgrade infect. Verwijdering heupprothese, kweken en inbrengen 4 snoeren van 30 gentakralen 4 sept: Verwijdering oud hematoom, verwijdering oude gentakralen en 4 nieuwe snoeren ingebracht Planning heuprevisie over 2 weken 17 sept: Verwijderen gentasnoeren en inbrengen genta palacos spacer rechterheup Transfusie met 2 eenheden O-pos: CcDee/kk en CcDEe/kk 5 okt: Geplande OK, Irregulaire antistof screening pos. 21

22 Patiente W-K, 1931 Bloedgroep: O-pos Antistoffen tegen: Rhesus-e (mogelijke reactie: mild tot matig/vertraagd/hemoglobinurie) Cellano (k) (mild tot matig/vertraagd) Jk-b (geen tot ernstig/direct of vertraagd/hemolytisch) Preventief advies, Rh-C neg en Fy-b neg Passend bloed (alleen rekening met antistoffen) ( *(0,47)*(1)*(1-0,98)*(1-0,998)*(1-0,73))=5 In Nederland geen zakken op voorraad, ook niet in de raad van Europa, in donorbestand 1 donor die oproepbaar is. 22

23 Mevr. W-K, 1931 Okt: Bespreken mogelijke alternatieven: EPO Autologe donatie Sparen uit voorraad Cellsaver Door antistoffen heen transfunderen 12 nov: Verwijderen genta palacos spacer en inbrengen gentamatjes Tijdelijk accepteren Girdlestone, mogelijk definitief. 23

24 Mevr. D-tM 1931 Sind begin 2009 bekend en gedurende dit jaar enkele opnames. Pulmonale embolieën Abdominale lymfeklieren Zwelling progressief in grootte (mogelijk hematologische maligniteit) Hydronefrose door compressie urether Diverticulitis met bloederige diarree Anemie 24

25 Mevr. D-tM 1931 Bloedgroep B-pos Antistoffen tegen: Rhesus-f (mild /vertraagd/hemoglobinurie) K (mild tot ernstig/vertraagd/hemolytisch) Jk-a (geen tot ernstig/direct of vertraagd/hemolytisch) Wr-a(geen tot ernstig/direct of vertraagd/hemolytisch) S(geen tot mild) Fy-b(mild tot ernstig/ direct (zelden)/vertraagd Aspecifieke warmte antistoffen Passend bloed (alleen rekening met specifieke antistoffen) ( *(0,47+0,08)*(1)*(1-0,65)*(1-0,09)*(1-0,77)*(1-0,0001)*(1-0,55)*(1-0,80))=

26 Mevr. D-tM 1931 Transfunderen bij klinische klachten en als Hb<3,0 mmol/l Sparen eenheden door de bloedbank 2 eenheden op voorraad in MST 26

27 Mevr. W-K, 1931, O pos SYSTEMEN ABO Lewis Rhesus I P MNSs Lutheran Kell Duffy Kidd Wright Colton ANTIGENEN A1-A2-B-H Le a -Le b C-c-C w -D-Dvar-E-e-f I-i P1-P2-?? M-N-S-s Lu a -Lu b K-k-Kp a -Kp b -Js a -Js b Fy a -Fy b Jk a -Jk b Wr a -Wr b Co a -Co b VOORKOMEN in % 34; 6; 11; ; 72 68; 80; 2; 85;?; 29; 98;65 Volwassen 100; baby ; 21 78; 72; 55; 89 8; 99,8 9; 99,8; 2; 100; 0,01; ; 83 77; 74 < 0,01; ,9; 10 Passende donor : 5 op de

28 Mevr. D-t.M, 1931, B pos SYSTEMEN ABO Lewis Rhesus I P MNSs Lutheran Kell Duffy Kidd Wright Colton ANTIGENEN A1-A2-B-H Le a -Le b C-c-C w -D-Dvar-E-e-f I-i P1-P2-?? M-N-S-s Lu a -Lu b K-k-Kp a -Kp b -Js a -Js b Fy a -Fy b Jk a -Jk b Wr a -Wr b Co a -Co b VOORKOMEN in % 34; 6; 11; ; 72 68; 80; 2; 85;?; 29; 98;65 Volwassen 100; baby ; 21 78; 72; 55; 89 8; 99,8 9; 99,8; 2; 100; 0,01; ; 83 77; 74 < 0,01; ,9; 10 Passende donor : 3,6 op de

29 Allo-antistoffen 20-25% van de patiёnten met antistoffen maken meer antistoffen. Antistoffen tegen K en c worden na anti-d het gemakkelijkst gevormd. Bij patiënten die nog geen antistoffen gevormd hebben, maar levenslang transfusieafhankelijk worden kan men overwegen c en K compatibel te transfunderen. Bronnen:Schonewille et al; Transfusion 2009 OPZI rapport

30 Alloantistoffen Oud: Geen advies Nieuw: Het verdient aanbeveling aan ontvangers met klinisch belangrijke alloantistoffen preventief K-neg en Rh-compatibele erytrocyten toe te dienen om verdere antistofvorming te voorkomen. 30

31 Ziekenhuizen Onder welke omstandigheden houd je hier geen rekening meer mee? 31

32 Autoantistoffen 32

33 Mevr. EA 1954 Pijn in onderbuik, donkere urine, duizeligheidsklachten Huisarts gestart met antibiotica op verdenking urineweginfectie Hb 3,6 mmol/l Coombs IgG sterk positief Auto Rh-e Autoimmuun hemolytische anemie 33

34 Autoantistoffen Bij patiënten met warmte en/of koude autoantistoffen is de kans op aanwezigheid van alloantistoffen of alloantistofvorming aanzienlijk (tot boven 30%) Rekening houden met te vormen antistoffen in volgorde van klinische relevantie Bron: Engelfriet; Vox Sanquinis

35 Autoantistoffen 1. Compatibel voor alloantistoffen 2. Preventief voor alloantistoffen (Rh en K compatibel) 3. Compatibel voor autoantistoffen (Alleen als regel 1 en 2 uitgevoerd zijn of als er geen effect is van transfusie. Dit laatste is vaak het geval bij een auto-e). 35

36 Transfusie bij AIHA? Transfusie 0,5-1 eenheid, alleen op geleide van klinische klachten Chronische anemie geeft right shift Diagnostisch probleem mag klinisch relevante transfusie niet vertragen!! 36

37 Diagnostisch probleem Uitsluiten allo-antistoffen vaak tijdrovend Typering specificiteit niet altijd mogelijk Niet altijd tijd om hierop te wachten Mogelijkheid om zo compatibel mogelijk te transfunderen 37

38 Typeren antigenen in aanwezigheid van auto-antistoffen Klinisch relevante antigenen: Rh; K; Jka/Jkb; Fya/Fyb; S/s Antilichamen alleen met directe methode en geen voorafgaande transfusie DNA-techniek 38

39 Mevr. EA 1954 Bloedgroep: O pos Rhesus typering: CCDee/kk Auto Rh-e Overige antigenen: alleen Cw-, M-en P1 neg 39

40 Mevr. EA Compatibel voor alloantistoffen: geen restrictie 2. Preventief voor alloantistoffen: Rh-c neg en Rh-E neg : CCDee 3. Compatibel voor autoantistoffen: Rh-e neg: ccdee Gekozen voor ccdee, gezien de sterke hemolyse Parvo B-19-veilig Alleen transfusie bij klinische klachten of Hb <3,0 mmol/l Immunoglobulinen iv en prednison Na 4 eenheden toch of een anti-rh-c of een anti-rh-e gevormd (alloantistof) 40

41 Autoantistoffen Oud: Rhesus/K compatibel Nieuw: Rhesus/K compatibel Bij voorkeur is matchen voor Kidd, Duffy en Ss antigenen ook aangewezen (in volgorde van belangrijkheid) als de aanwezigheid van alloantistoffen niet kan worden uitgesloten. Niet wachten op serologisch onderzoek indien klinische klachten 41

42 Sikkelcelanemie en thalassemie 42

43 Bij β-thalassemie major/intermedia Hemolyse. Ernstige bloedarmoede Hb-P 43

44 Sikkelcelziekte: HbSS HbSβ 0/+ HbSC HbSD lage zuurstofspanning: polymerisatie van het Hb sikkelcellen Lopen vast in de circulatie: infarcten Hb-P 44

45 Therapie 45

46 Sikkelcelanemie en thalassemie Tot 50% van de patiёnten vormt antistoffen Patiëntengroep at risk voor hyperhemolyse Volgorde selectie antigenen om rekening mee te houden is afhankelijk van het voorkomen van antistoffen bij deze patiёntengroepen Rh, K, Fya, Jkb, S/s Bronnen: Tahhan et al; Transfusion 1994 Armeen R et al;transfusion 2003 Schonewille et al; Transfusion

47 Levert compatibel transfunderen iets op? Groep A Rh/K compatibel N=20 Totaal aantal antistoffen Normale Rh 0 22 Complexe Rh Andere antistoffen Fya 1 6 Groep B Rondom N=26 ST Chou en CM Westhoff, education program book ASH

48 Duffy bloedgroep in negroïden FY*A/*B; 125 G>A TATC 1 2 GATA-1 erytroïd specifiek transcriptiesignaal -33 T>C; Fya-/Fyb- in negroïden Duffy antigeen is de receptor voor malaria vivax Ca. 70% van de negroïde bevolking in West Afrika Erytroïd silent FYES-FYB Maken geen anti FY-B (wel anti FY-A) Duffy antigeen wel aanwezig in longweefsel, milt en colon 48

49 Sikkelcelanemie en thalassemie Oud: Rhesus/Kcompatibel Nieuw Rhesus/K-compatibel Fy a -compatibel Het verdient aanbeveling om indien mogelijk bij de bloedselectie rekening te houden met Jk b, S en s (in volgorde van belang). 49

50 Myelodysplastische syndromen: Groep klonale hematopoёtische stamcelziekten gekarakteriseerd door cytopenie(ёn), dysplasie in een of meer cellijnen, ineffectieve hematopoëse en een verhoogd risico op het ontwikkelen van een acute myeloïde leukemie. WHO 50

51 MDS cellen en tellen 51

52 WHO-based prognostic scoring system (WPSS) voor MDS Score (punten) Prognostische Variabele WHO categorie RCUD, RARS, 5q- RCMD RAEB-1 RAEB-2 IPSS karyotype klasse Gunstig Intermediate Ongunstig - 1 transfusie/8 weken Niet Wel Risicogroepen: Erg laag (score 0) Laag (score 1) Intermediair (score 2) Hoog (score 3-4) Erg hoog (score 5-6) WHO 52

53 Myelodysplastisch Syndroom Antistofvorming bij MDS varieert tussen de 14% en 59%, met een gemiddelde van 23% en is vergelijkbaar met SCZ en thalassemie. Schonewille 2008 Aanwijzingen dat ook MPN risicogroep zijn, maar nog onvoldoende bewijs. 53

54 Myelodysplastisch syndroom Oud: Geen advies Nieuw Rhesus/K-compatibel 54

55 Preventief antigeen-compatibel transfunderen voorkomen (verdere) antistofvorming bij risicogroepen bij complexe matching kan hier geen rekening mee gehouden worden 55

56 Trombocytentransfusie 56

57 Toepassingen van trombocyten transfusies Oorzaak Trombopenie Trombopathie Indicatie Centraal Perifeer Splenomegalie Hemodilutie Preventie bloedingen Preventie bij ingrepen Bloeding >graad 2 Overwegen Nee Overwegen Ja Nee Ja Eventueel* Ja Ja Eventueel* Ja Ja Ja Ja Ja *tenzij contraindicatie > graad 2 is Hb >1,2 mmol daling of ernstiger 57

58 Triggers voor trombocyten transfusie Preventief >10 (evt. 20), ATG 50, therap. antistolling 50 Ingreep laag risico >10 Ingreep Matig risico >50 Ingreep Hoog risico >100 Bloedingen >50 Bloeding vitale organen (oog, hersenen (hart)) >100 58

59 Trombocytenstreefwaarde bij ingreep Nvt >10 >50 >100 Ascites/pleurapunctie (dunne naald) Laser coagulatie (niet retina) Beenmergaspiratie Beenmergbiopsie (Jamshidi naald) Lumbaalpunctie Centraal ven. Cath. Verwijderen Arthrocentese Ascites-, pleura-en pericarddrain Blinde orgaanbiopsie of punctie Bronchoscopie met biopsie of brush Centraal ven. cath. inbrengen Dunne darm biopsie Endoscopie + diepe lisbiopsie of poliepectomie grote poliep Endoscopie zonder biopsie Endoscopie met gewone biopsie ERCP met papillotomie Laparoscopie zonder biopsie Laparoscopie met biopsie of ingreep Leverbioptie Myelo-, saccografie Pacemakerimplantatie Percut. Transhep. Cholangiografie Plexusanesthesie, epiduraal Seldinger arterieel Spierbiopsie en EMG Scleroseren oesofagus varices Tand-/kiesextracties Thoracoscopie/arthroscopie Liquorpunctie met leukaemische blasten in het perifere bloed: > 50 x 10 9 /L Neurochirurgie Oogheelkundige ingreep (behalve cataract) 59

60 Mevr. S-B 1969 Acute Leukemie uit MDS Behandeling volgens Hovon 42 Allogene transplantatie Transfusie: Bloedgroep A-pos Aspecifieke antistoffen tegen erytrocyten HLA-antistoffen: A2, B12, B17 HPA-antistoffen: 1B 4 donoren voor trombocyten in Nederland Beleid: Altijd compatibel concentraat op voorraad. Alleen toedienen bij bloeding of vervaldatum. Hb > 6,5 mmol/l 60

61 Bloedgroepcompatibiliteit ABO-compatibiliteit voor trombocyten en plasma Incompatibiliteit voor trombocyt: 20-30% minder opbrengst Incompatibiliteit voor plasma: mogelijk verminderde opbrengst, hemolyse, transfusiereactie 61

62 Verminderde opbrengst 1. ABO-compatibel 2. HLA-antistoffen 3. HPA-antistoffen Eerst 1 uurs nawaarde bepalen CCI> 7,5 CCI= post-pretrombocytengetal (x10 9 /l) x lichaamsoppervlak (in m 2 ) aantal toegediende trombocyten (10 11 ) 62

63 Ontvanger Donor trombocyten Compatibel 1 e 2 e 3 e O O A A O B B O AB AB A B Ontvanger Donor FFP 1 e 2 e 3 e 4 e 0 0 A B AB Geen rekening met Rh-D Bij vrouwen <45 jaar anti-rhd ampul A A AB B B AB AB AB 63

64 Trombocytentransfusie Patient Donor 1 e keus Donor 2 e keus Donor 3 e keus Donor 4 e keus O O A/B A A O B* B B O A* AB (AB) A B O* 1. Keuze * alleen na overleg met hoofd transfusieafdeling of transfusie-arts 2. Trombocyten in PAS op indicatie mogelijk na overleg met de KCD van de bloedbank 3. Trombocyten hyperconcentraten zijn ook beschikbaar bij bloedgroepincompatibiliteiten 64

65 Plasma Alleen ABO, geen rhesus Voorkomen hemolyse Plasma mag geen antistoffen hebben die kunnen reageren met ery s van de patiënt 65

66 Compatibiliteit plasma Ontvanger Donor FFP 1e 2e 3e 4e 0 0 A B AB A A AB B B AB AB AB 66

67 Compatibiliteit plasma Een studie bij patiënten met een orgaantransplantatie en een studie bij chirurgische patiënten tonen aan dat ABO identiek plasma te prefereren is boven compatibel plasma. Mogelijke oorzaak: oplosbare immuuncomplexen van soluble A/B + anti A/B Nader onderzoek nodig. Benjamin 1999 en Shanwell

68 Massaal bloedverlies 68

69 Defenitie >10 eenheden /24 uur >1x circulerend volume/24 uur >50% v.h. circulerend volume in 3 uur >150 ml/min Onderscheid: Ongecontroleerde situatie met dreigende verbloeding en hypovolemische shock Gecompenseerde situatie 69

70 Multicomponent transfusies Geassocieerd met een betere overleving Aard van associatie nog onderwerp van discussie Vaste verhoudingen en basismaatregelen bij resuscitatie verbeterd overleving Optimale verhouding en wanneer te starten zijn nog onderwerp van discussie 70

71 Ongecontroleerde situatie met dreigende verbloeding en hypovolemische shock Snel met resuscitatie starten volgens advanced trauma life support principe Accepteer permissive hypotension Zorg voor goede intraveneuze toegang, evt. botnaald. Verlies zo snel mogelijk stoppen (damage-control surgery/ radiologische interventie) Streven naar: normothermie, adequate oxygenatie en vermijden acidose 71

72 Ongecontroleerde situatie met dreigende verbloeding en hypovolemische shock Overweeg extra-murale transfusie Hemostase corrigeren met multicomponent transfusies (3:3:1) Extreme situaties (ATLS IV) vroeg starten met fibrinogeen preparaten Bloedproducten en infusievloeistoffen verwarmen Tranexaminezuur bij massaal bloedverlies na een ernstig trauma te overwegen, bij voorkeur in studie verband. 72

73 Gecompenseerde situatie Bloeding zo snel mogelijk stoppen Volume normaliseren met vochttherapie Zuurstofaanbod optimaliseren Normothermie nastreven (opgewarmde producten) Ca corrigeren bij veel citraatbevattende producten Overweeg wassen van erytrocytenconcentraten met een cell saver om het K te verlagen 73

74 Gecompenseerde situatie Erytrocyten transfusie volgens 4,5,6 regel Plasma bij APTT en PT > 1,5x verlengd Trombocyten bij <50 x 10 9 /L Fibrinogeen bij <1,0-1,5 g/l (in vroeg stadium starten, bij te verwachten groot verlies) Waarde van TEG en TEM: nader onderzoek 74

75 Logistiek Laboratorium en kliniek moeten 1 persoon vrijmaken bij trauma voor bloedtransfusie 75

76 Ontdooid plasma op voorraad? Discussie rondom weekmakers in de zak. In CBO-richtlijn nog houdbaarheid van 24 uur Veel discussie in NL 76

77 CBO werkgroep laboratorium: Fred Haas, Marijke Overbeeke, Peter Kabel, Renée Vossen, Metha Smelt en Jennita Slomp. 77