Duivels dilemma (1) Duivels dilemma (2) Sterven op verzoek. Euthanasie en ander sterven op verzoek. Inhoud. Guusje spreekt met haar kinderen

Transcriptie

1 Duivels dilemma (1) Euthanasie en ander sterven op verzoek Het wel doden van iemand die dat niet wil, omdat hij vergeten is dat hij dit wil, is moord. Het niet doden van iemand die dat wel wil, maar zelf niet kan, is ethisch even verwerpelijk (citaten van Luc Bonneux in MC 1 juni 2012, nr. 22) 7 oktober 2013 frans van soest 2 Duivels dilemma (2) Het uit het leven stappen terwijl je nog zelf kunt beslissen is zonde: je laat de laatste spranken van dit wonderlijke leven staan. Die stap uitstellen is levensgevaarlijk, want aftakeling is grillig en onvoorspelbaar. De val slaat dicht voor je het weet. (citaten van Luc Bonneux in MC 1 juni 2012, nr. 22) Inhoud videofragment Guusje spreekt met haar kinderen wetgeving videofragment uit Sterven voor het duister valt ondraaglijk lijden wilsbekwaamheid cijfers rol behandelend arts, SCEN-arts en toetsingscommissie videofragment uit Sterven voor het duister valt 7 oktober 2013 frans van soest 3 7 oktober 2013 frans van soest 4 videofragment Guusje spreekt met haar kinderen Sterven op verzoek euthanasie hulp bij zelfdoding auto-euthanasie stoppen met eten en drinken afzien van behandeling 7 oktober 2013 frans van soest 5 7 oktober 2013 frans van soest 6 1

2 Casus 1 de heer P. 57 jaar oud op 52 jarige leeftijd diagnose ziekte van Alzheimer preseniele type behandeling: dagbehandeling 3x pw. memantine (Ebixa) (experimentele behandeling) thuisbegeleiding achteruitgang geen zin meer in dit leven geniet niet meer van dingen euthanasieverklaring geeft dagelijks aan niet verder meer te willen leven. dit leven is voor hem ondraaglijk Casus 1 (vervolg) consultatie scen-arts patiënt wist in grote lijnen wat de scen-arts kwam doen overtuigen scen-arts van zijn doodsverlangen, maar niet in staat zijn levensverhaal te vertellen zinnen slechts enkele keer coherent, wel consistent in doodswens: wil niet meer; geen plezier meer; niets meer kunnen conclusie scen-arts goed ziektebesef goed inzicht in zijn ziekte wilsbekwaam ondanks cognitieve beperkingen invoelbaar ondraaglijk lijden haast tastbaar doodsverlangen uitzichtloos en actueel lijden, geen vrees voor toekomstig lijden 7 oktober 2013 frans van soest 7 7 oktober 2013 frans van soest 8 Wetgeving wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (12 april 2001) regelt de strafuitsluitingsgrond voor de arts en de meldings- en toetsingsprocedure formulering zorgvuldigheidseisen regionale toetsingscommissies wijzigingen in andere wetten mn. wetboek van strafrecht en wet op de lijkbezorging Wijziging andere wetten wetboek van strafrecht: art. 293 betreft het opzettelijk beeindigen van het leven. In het 2e lid van dit artikel wordt de arts, die alle zorgvuldigheidseisen in acht genomen heeft, niet strafbaar gesteld art. 294 betreft het verlenen van hulp bij zelfdoding. wet op de lijkbezorging: art. 7 regelt de afgifte van verklaring natuurlijke doodsoorzaak. Bij levensbeeindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, geen verklaring afgeven maar inschakelen gemeentelijk lijkschouwer middels een beredeneerd verslag. art. 9 regelt de vorm en inrichting van de modelverslagen. 7 oktober 2013 frans van soest 9 7 oktober 2013 frans van soest 10 Zorgvuldigheidseisen vrijwillig en weloverwogen verzoek patiënt uitzichtloos en ondraaglijk lijden goed voorgelicht over situatie en vooruitzichten geen redelijk andere oplossing voor dit lijden tenminste één andere onafhankelijke arts ingeschakeld, die de patiënt gezien heeft en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de 4 bovenstaande zorgvuldigheidseisen medisch zorgvuldige uitvoering Zorgvuldigheidseisen (vervolg) wilsuiting niet meer mogelijk,wel wilsverklaring voordien, dan toch euthanasie mogelijk mits voldaan aan alle zorgvuldigheidseisen. minderjarige patiënt: jr. in staat tot belangenwaardering en ouder(s) of bevoegd gezag (voogd) betrokken bij besluitvorming jr. in staat tot belangenwaardering. ouder(s) of bevoegd gezag (voogd) moeten instemmen met het verzoek 7 oktober 2013 frans van soest 11 7 oktober 2013 frans van soest 12 2

3 Casus 2 de heer Z. 80 jaar oud, gehuwd, oud huisarts langzame cognitieve achteruitgang vlgs. echtgenote geriatrisch en neuropsychologisch onderzoek: diagnose: dementie subcorticale type vanaf dat moment verzoek om euthanasie reden: leven niet meer de moeite waard, wil waardig sterven inschakeling ouderenpsychiater: geen depressie inschakeling scen-arts wegens persisterende euthanasiewens Casus 2 (vervolg) na eerste gesprek scen-arts: geriater ingeschakeld ter beoordeling wilsbekwaamheid: volledig wilsbekwaam verslag scen-arts: Z. als oud huisarts volledig op de hoogte wat hem te wachten staat onzeker over snelheid van beloop ondraaglijkheid: ik ben niet meer van waarde ik zit in een lege cel, daar kan ik niet meer uit men denkt dat men mij ziet, maar ze kijken naar niemand verlies van zijn persoonlijkheid verminderde draagkracht echtgenote speelt geen rol er is sprake van actueel en geanticipeerd lijden 7 oktober 2013 frans van soest 13 7 oktober 2013 frans van soest 14 Videofragment Sterven voor het duister valt Beoordeling ondraaglijk lijden lijden en tijd toekomstig lijden actueel lijden synchrone aspecten huidige klachten en symptomen (angst, diarree, ascites, cachexie etc. functieverlies (ADL staan, lopen, spreken, zien en beleving) diachrone aspecten diachrone klachten en symptomen (verergering en beleving) functieverlies (stabilisatie of verergering beleving) 7 oktober 2013 frans van soest 15 7 oktober 2013 frans van soest 16 Beoordeling ondraaglijk lijden (vervolg) lijden en persoonlijkheid hoe schetst de patiënt zijn eigen karakter lijden en persoonlijkheid in de tijd (biografie) religieus, beroep, ziekte, ervaring, verlies van naasten omgeving woonsituatie, draaglast versus draagkracht, mantelzorg ondersteuning, hulpbehoefte Het lijden beoordeeld. G.Kimsma, Medisch Contact 2002 Casus 3 mevrouw K. 65 jaar bekend met Alzheimer sinds 10 jaar verzoek om levensbeëindiging als opname in verpleeghuis noodzakelijk is. gesprekken met echtgenote, kinderen, huisarts en externe deskundigen. huisarts ziet geheugen langzaam verdwijnen en de zorg voor haar toenemen. Steeds was het haar tijd nog niet. onverwacht snelle verergering. Inhoudelijke discussie over haar euthanasiewens niet meer mogelijk grote lijdensdruk. opname in verpleeghuis onafwendbaar huisarts wil haar niet in de steek laten 7 oktober 2013 frans van soest 17 7 oktober 2013 frans van soest 18 3

4 Casus 3 (vervolg) overleg met vele huisartsen, verpleeghuisarts, neuroloog, GGZ-psycholoog en een geriater. vindt dat hij aan haar wens kon voldoen, mits scenarts een positief advies geeft 1e scenarts acht haar niet wilsbekwaam 2e scenarts geeft wel een positief advies toetsingscommissie oordeelt zorgvuldig heftige discussies binnen de beroepsgroep en in de kranten wilsbekwaamheid vermogen tot het nemen van geïnformeerde beslissingen ter zake van specifieke vragen inzake zorg en behandeling wilsonbekwaam is een normatief begrip, een oordeel uitgangspunten: zelfbeschikking of autonomie van de patiënt vooronderstelling van bekwaamheid beoordeling alleen als er aanleiding toe is (ernstig gevolg) shared decision making blijven informeren ook als patiënt wilsonbekwaam is 7 oktober 2013 frans van soest 19 7 oktober 2013 frans van soest 20 Wilsverklaring wilsverklaring geeft aan welke behandeling de patiënt niet of juist wel wil. behandelverbod gewenste behandeling standaardverklaringen eigenhandig geschreven/ ingesproken verklaringen communicatie niet of in beperkte mate mogelijk. Controverse over waarde wilsverklaring? euthanasie enkel op basis van wilsverklaring wel/niet mogelijk? niet: besef noodzakelijk van situatie (ondraaglijk lijden) arts en patiënt gezamenlijk overtuiging dat er geen andere oplossing is. communicatie noodzakelijk wel: wet biedt mogelijkheid dat de wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen wil van de patiënt is verdampt in dementiesituatie bij dementie geen response shift. probleem van artsen: iemand doden die niet beseft wat er gebeurt is zwaar 7 oktober 2013 frans van soest 21 7 oktober 2013 frans van soest 22 Uitvoerend arts Het is klaar, het ging technisch heel goed. Ik voel me enorm opgelucht, maar ook verdrietig. Ik heb een vriendin doodgespoten. De huisarts rijdt naar huis. Hij heeft euthanasie uitgevoerd bij een terminaal zieke patiënt. Het went voor geen meter en het is het moeilijkste wat je kan doen, zegt hij. (fragment uit documentaire Dodelijk dilemma van Juul Bovenberg) Ondraaglijkheid 57,9% algehele zwakte /moeheid 55,9% ontluistering/verlies van waardigheid 44,1% lijden zonder verbetering Bron: Cijfers scen oktober 2013 frans van soest 23 7 oktober 2013 frans van soest 24 4

5 Dementie mensen met dementie nieuwe gevallen per jaar per huisartspraktijk ongeveer 40 dementie patiënten (groot aantal nog zelfstandig thuis). verschillende vormen van dementie waarvan het beloop niet eenduidig is. 1:7 Alzheimer patiënten bereikt het vegetatieve stadium. velen door comorbiditeit al eerder overleden. 7 oktober 2013 frans van soest 25 Euthanasie bij dementie 2009: 12 gevallen, allen zorgvuldig 2010: 25 gevallen, allen zorgvuldig 2011: 49 gevallen, allen zorgvuldig 2012: 42 gevallen, 2 onzorgvuldig oordeel RTE: extra prudentie noodzakelijk bij verzoek voortschrijdende ziekte: onwaarschijnlijk dat patiënt nog wilsbekwaam is. raadzaam om naast SCEN consulent nog een of meer deskundigen te raadplegen 7 oktober 2013 frans van soest 26 Eisen 2e arts (SCEN-arts meestal) onafhankelijk t.o.v. consultvrager en patiënt voldoende kennis en vaardigheden t.a.v. beoordeling zorgvuldigheidseisen inschakeling deskundigen afhankelijk van de problematiek (psychiatrie, wilsbekwaamheid, palliatieve zorg etc.) Werkzaamheden consulent noodzakelijk een gesprek met de behandelend arts bestudering van het medisch dossier de patiënt zien en spreken; niet meer aanspreekbaar dan gesprek met familie en schriftelijke wilsverklaring extra belangrijk schriftelijk verslag van de consultatie waarin een oordeel over de zorgvuldigheidseisen aan de consultvrager gegeven wordt wenselijk gesprek met naasten van patiënt gesprek met andere behandelaars gesprek met verpleging en/of verzorgenden 7 oktober 2013 frans van soest 27 7 oktober 2013 frans van soest 28 Toetsingscommissie samenstelling: jurist, arts en ethicus toetst op basis verslaglegging de handelwijze van de arts. conclusie <6wk aan arts niet zorgvuldig: melding aan college van procureurs generaal en inspectie volksgezondheid info aan officier van justitie Toetsingscommissie (vervolg) geen bevoegdheid in geval van ontbreken van verzoek om levensbeëindiging normaal medisch handelen niet starten of staken medisch zinloze behandeling niet starten of staken medische behandeling op verzoek van patiënt verhaasting van dood als bijkomend gevolg van een noodzakelijke behandeling levensbeëindiging bij een pasgeborene patiënt <12 jaar patiënt in coma zonder wilsverklaring demente patiënt zonder wilsverklaring 7 oktober 2013 frans van soest 29 7 oktober 2013 frans van soest 30 5

6 Tot slot Sterven op verzoek Dementie (vroege fase), wilsbekwaam, geen ondraaglijk lijden afzien van behandeling stoppen met eten en drinken auto-euthanasie goede palliatieve begeleiding Dementie (vroege fase), wilsbekwaam, wel ondraaglijk lijden hulp bij zelfdoding evt. euthanasie Dementie (latere fase), wilsonbekwaam, wilsverklaring, geen ondraaglijk lijden goede palliatieve begeleiding Dementie (latere fase), wilsonbekwaam, wilsverklaring en wel ondraaglijk lijden euthanasie? Videofragment Sterven voor het duister valt 7 oktober 2013 frans van soest 31 7 oktober 2013 frans van soest 32 Gebruikte videofragmenten Euthanasie: Guusje spreekt met haar kinderen NOS Nieuwsuur uitzending dd. 23 juni Sterven voor het duister valt VRT PANORAMA-reportage dd Literatuur Bonneux, L., Duivels dilemma, Medisch Contact nr. 22, Hartogh, G.A. den, De consulent en de niet aanspreekbare patiënt, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 4 Hartogh, G.A. den, Dementie kan ondraaglijk zijn, Medisch Contact nr. 12, Keizer, B., Ethische mist, Medisch Contact nr. 5, Kimsma, G.K., Het lijden beoordeeld, Medisch Contact nr. 49, KNMG richtlijn: Euthanasie bij verlaagd bewustzijn. April 2010 KNMG SCEN: spiegelinformatie SCEN 2012, juli 2013 Moll van Charante, E. e.a. NHG-standaard Dementie (derde herziening)+, Huisarts en Wetenschap 55(7) juli 2012 Nieuwenhuijzen Kruseman, A. en Wijlick, E. van, Geen communicatie, geen euthanasie, Medisch Contact nr. 10, Regionale toetsingcommissies euthanasie: jaarverslagen 2009, 2010 en 2011 Vink, T., Dementie en (zelf)euthanasie, lessen uit de praktijk, TGE jaargang 22-nr Visser, J., Dement met een wilsverklaring, en dan?, Medisch Contact nr.10, oktober 2013 frans van soest 33 7 oktober 2013 frans van soest 34 6