Doorkiesnummer:

Transcriptie

1 CTG/ZAio t.a.v. drs. C. van Gent Postbus GA UTRECHT Onze referentie: SB/GF/FS/05.U Bunnik, 6 juni 2005 In behandeling bij: drs. G. Fidder Doorkiesnummer: Onderwerp: Consultatiedocument extramurale AWBZ-zorg Geachte heer Van Gent, Naar aanleiding van het consultatiedocument extramurale AWBZ-zorg geef ik hierbij de reactie en visie van de LVT op dit document. Ik maak ook graag gebruik van de geboden mogelijkheid om deze visie nader toe te lichten tijdens uw hoorzitting op 23 juni aanstaande. Mijn reactie in deze brief geef ik op hoofdlijnen, waarbij ik zoveel mogelijk verwijs naar de concrete vragen en passages in uw Consultatiedocument. Doelstelling van uw consultatie is vast te stellen welke factoren een goede marktwerking in de extramurale zorg kunnen belemmeren en dus goed gemonitord dienen te worden door CTG/ZAio en CTZ. Naar mijn mening zijn daarbij in ieder geval de volgende punten van belang: Opheffen van de monopoliepositie van zorgkantoren. U constateert terecht in paragraaf 6.5 dat aanbieders verplicht zijn te onderhandelen met het zorgkantoor in de regio waar de aanbieder statutair gevestigd is. Hierdoor is er geen sprake van concurrentie aan vraag/inkoopzijde. Ook de Mededingingswet is niet van toepassing op zorgkantoren. Aanbieders verkeren hierdoor niet in een gelijkwaardige onderhandelingspositie met het zorgkantoor. Zorgkantoren blijken hier ook gebruik van te maken bij de onderhandelingen over de productieafspraken door een harde opstelling te kiezen (slikken of stikken) en daarbij een zeer eenzijdige financiële insteek te kiezen. Aanbieders - waaronder ook grote instellingen - zijn vervolgens moeilijk in staat om afspraken te maken over verbetering van kwaliteit van zorg of over het helpen van meer klanten, zoals afgesproken in het convenant dat de branche-organisaties in de AWBZ met de Staatssecretaris hebben gesloten. Dit blijkt ook uit een recente enquête van de LVT naar het verloop van de onderhandelingen over de productie-afspraken 2005, waarbij slechts een minderheid van de lidinstellingen aangeeft tevreden te zijn met het behaalde resultaat. Ik onderschrijf derhalve uw aanbeveling op pagina 13 van het Consultatiedocument om de invloed van het inkoopgedrag van zorgkantoren op de marktwerking goed te monitoren. Daarnaast zou het wenselijk zijn indien de Mededingingswet niet uitsluitend van toepassing is op zorgaanbieders, maar ook op zorgkantoren (zorginkopers). Afschaffing van de statutaire vestigingsplaatsplicht zoals u voorstelt in paragraaf 6.5 lijkt mij tegelijkertijd een goede stap naar afschaffing van zorgkantoren. Stroomlijnen van het extern toezicht.

2 In de extramurale zorg is sprake van toenemende marktwerking en concurrentie, hetgeen leidt tot meer keuzevrijheid voor zorginkoper en cliënt. In mijn ogen biedt dit in beginsel goede mogelijkheden voor zorginkopers en cliënten om tot een goede prijs/kwaliteitsverhouding te komen en het kaf van het koren te scheiden. Daarnaast werken de AWBZ-aanbieders aan de regulering van het toezicht binnen de instelling. Daarbij is de positie en werkwijze van Raad van Bestuur, Raad van Toezicht en de maatschappelijke verantwoording van belang. Afspraken hierover worden nu vastgelegd in een Zorgbrede governancecode die binnenkort aan de Minister van VWS zal worden aangeboden. In het licht van het bovenstaande past een gestroomlijnd extern toezicht die de marktwerking zo min mogelijk verstoort. Twee gezaghebbende instanties die indien nodig hun tanden kunnen laten zien: de Inspectie Gezondheidszorg die waakt over de kwaliteit en veiligheid van zorg en een marktmeester (NZA) die waakt over gezonde concurrentieverhoudingen. Alle andere vormen van extern toezicht specifiek voor de gezondheidszorg waaronder ook organen die naast beleidsadviserende ook toezichthoudende taken vervullen kunnen wat ons betreft verdwijnen. Noodzaak tot reservevorming. Toenemende marktwerking in de extramurale zorg gaat ook gepaard met toenemende financiële risico s voor instellingen. Keuzevrijheid voor zorginkopers en cliënten leidt tot het verdwijnen van zekerheid over de toekomstige productie. Aangezien de financiering van de extramurale zorg volledig gebaseerd is op deze productie (outputfinanciering) hebben de aanbieders te maken met schommelingen in inkomsten. Zorgaanbieders moeten zich net als in andere marktsectoren hiertegen kunnen wapenen door reserves op te bouwen. Reservevorming dient dan ook een regulier onderdeel te zijn van de af te spreken tarieven en dus ook van de door CTG/ZAio vast te stellen maximumtarieven. Op dit moment is dit echter niet het geval en zijn er indicaties dat de marktwerking in de extramurale zorg verder toeneemt, terwijl de reservepositie bij instellingen verslechtert. Dit acht ik van belang om mee te nemen in de Monitor. Geen groei mogelijk door regiobudget. Een belangrijke belemmering om tot volledige marktwerking en vraagsturing te komen is uiteraard gelegen in het sinds 2004 ingevoerde regiobudget. Door het regiobudget mogen de zorgkantoren slechts tot een bepaald maximumbedrag zorg contracteren. Aangezien dit maximumbedrag slechts wordt geïndexeerd en nauwelijks een autonome groei kent, kunnen instellingen in beginsel niet groeien. Het aantal mogelijk te contracteren aanbieders neemt in de extramurale zorg echter wel snel toe (zie ook de toename in AWBZ-toelatingen die door het CVZ zijn afgegeven). Dit leidt er toe dat het voor huidige aanbieders van zorg lastig is om het volume in zorg vast te houden en aan de vraag van cliënten te voldoen. Daarnaast is er ook voor nieuwe aanbieders weinig ruimte om volumeafspraken te maken met zorgkantoren. Beide ontwikkelingen verhouden zich slecht met marktwerking in de extramurale zorg. Tevens is hierdoor het risico aanwezig dat de wachtlijsten weer gaan toenemen. Geen oplossing voor onrendabele lijnen door stelsel van maximumtarieven (zie ook paragraaf 6.1). De huidige maximumtarieven in de extramurale zorg zijn goed beschouwd geen echte maximumtarieven maar gemiddelde tarieven, omdat deze zijn afgeleid van de gemiddelde kosten van een instelling bij een bepaalde prestatie. Dure zorg, bijvoorbeeld voor cliënten met een complexe zorgbehoefte of op ver afgelegen plaatsen (relatief veel reistijd) is niet te dekken uit deze maximumtarieven. Indien aanbieders een breed aanbod aan zorg leveren, is het mogelijk om deze dure zorg te compenseren met goedkope zorg. In de extramurale zorg zien we echter in toenemende mate (kleine) aanbieders die zich uitsluitend richten op het leveren van goedkopere zorg (krenten uit de pap). Dit leidt er toe dat andere instellingen worden opgescheept met complexe zorg die zij onvoldoende kunnen compenseren. De LVT pleit daarom voor verdere tariefdifferentiatie via vrije of richttarieven - zodat het mogelijk wordt om ook dure zorg zelfstandig kostendekkend te leveren. Overige aandachtspunten Een algemeen aandachtspunt is de domeinafbakening van het begrip extramurale zorg in dit document. In het document lijkt een sterke scheiding aangebracht te worden tussen extramurale zorg (zonder Verblijf) en intramurale zorg (met verblijf). In de praktijk zien we echter dat beide typen zorgverlening in elkaar gaan overlopen en aanbieders een geïntegreerde benadering voorstaan. Dit wordt ook versterkt door de indicatiestelling. Het CIZ lijkt in toenemende mate cliënten met een hogere zorgzwaarte minder snel voor Verblijf te indiceren dan tot voor kort gebruikelijk. Hierdoor dient voor deze cliënten door aanbieders extramurale zorg geleverd te worden, waarbij naast de directe zorgverlening ook een component zorginfrastructuur en andere randvoorwaarden (bijvoorbeeld 2

3 domotica) georganiseerd moet worden. Met deze randvoorwaarden wordt tot op heden nog weinig rekening gehouden in de regelgeving ten aanzien van extramurale zorg. In mijn ogen bestaat de extramurale zorg dus niet langer louter uit planbare, enkelvoudige uren zorg maar dient ook rekening gehouden te worden met het realiseren van een zorginfrastructuur en de afstemming met woon- en welzijnsactiviteiten. Een specifiek aandachtspunt ten aanzien van de domeinafbakening betreft de positionering van (AIV- )preventie, prenatale zorg en de uitleen. Deze prestaties maken onderdeel uit van de CTGbeleidsregel extramurale zorg. Vallen deze prestaties in het kader van dit document en de Monitor ook onder het begrip extramurale zorg? Naast bovenstaande punten ga ik graag in op een aantal meer specifieke zaken die in het Consultatiedocument aan de orde komen: Vraag 4: De LVT is van mening dat de huidige indeling naar functies onvoldoende houvast biedt bij de contractering en bekostiging van zorgaanbieders. De huidige contractering en bekostiging op basis van prestaties voldoet beter, omdat deze door de verdere tariefdifferentiatie nauwer aansluit bij de werkelijke kosten van de zorg. Contractering en bekostiging op basis van functies zou betekenen dat de zorgaanbieder (en zorgkantoor) bij de productie-afspraken een zeer nauwkeurige inschatting moeten maken van de zorgzwaarte van zijn cliëntpopulatie in het komende jaar. Deze inschatting is echter onmogelijk, omdat door de concurrentie in de extramurale zorg en de keuzevrijheid van cliënten het niet op voorhand duidelijk is welke cliënten in zorg genomen zullen worden. Ook strategisch gedrag van concurrenten die zich bijvoorbeeld uitsluitend richten op het leveren van goedkopere zorg is niet vooraf te voorzien. Een nauwkeurige inschatting van de cliëntpopulatie is eigenlijk uitsluitend mogelijk indien de zorgaanbieder een monopoliepositie inneemt in de markt. Deze positie hebben aanbieders echter niet meer in de extramurale zorg. Vraag 11: Op pagina 53 en 54 wordt met name ingegaan op de nadelen van verticale fusies en samenwerkingsverbanden tussen zorgaanbieders. Het is echter van belang om ook de voordelen van verticale samenwerking en fusies goed in het oog te houden. Een goede doorstroming van cliënten door de zorgketen kan immers goed worden gerealiseerd door dergelijke samenwerkingsvormen waardoor de kwaliteit en doelmatigheid van zorg wordt bevorderd. Beleid en regelgeving van de overheid zijn in dat verband ook jarenlang gericht geweest op het stimuleren en in de extramurale zorg zelfs afdwingen van samenwerking binnen de zorg. Marktwerking en concurrentie kan deze samenwerking belemmeren. In onze ogen is het juist van belang om dit ongewenste neveneffect zoveel mogelijk in te dammen en samenwerking tussen zorgaanbieders te bevorderen. Vragen 13 en 15: Op dit moment vindt de LVT het onnodig om via wetgeving transparatie van kwaliteit van zorgaanbieders af te dwingen. Vanuit ZonMw wordt het programma Consumenteninformatie en transparantie in de zorg aangestuurd. Dit programma levert zowel (feitelijke) informatie op over zorg en dienstverlening van instellingen als informatie over de tevredenheid van cliënten die al in zorg zijn bij de instellingen. Op basis van deze informatie kunnen cliënten vervolgens een keuze maken voor een instelling die past bij hun wensen en behoeften. Ook de LVT werkt mee aan de uitvoering en realisatie van dit programma. Een wettelijke basis of dwang is niet nodig gebleken om dit programma uit te voeren en lijkt mij derhalve ook in het algemeen overbodig. Aanbevelingen in paragraaf 6.8: Als beleidsvoornemen wordt in het Consultatiedocument aanbevolen om de winstmarge bij zorgaanbieders te monitoren. Tevens wordt aanbevolen in ieder geval niet uitgesloten dat dergelijke informatie beschikbaar gesteld wordt aan derden, zoals zorgkantoren. De LVT vindt informatie over kostprijzen en winstmarge zeer concurrentiegevoelig en vindt dat deze uiterst vertrouwelijk dient te worden behandeld. In marktsectoren is het geenszins gebruikelijk dat dergelijke informatie wordt opgevraagd bij ondernemingen, laat staan openbaar gemaakt kan worden. Aangezien u in hoofdstuk 6 al vaststelt dat de mogelijkheid van roofprijzen en excessieve prijzen voornamelijk een theoretische is, vormt dit in mijn ogen onvoldoende reden om op dit punt tot concurrentiegevoelige informatieverzameling en publicatie te komen. In aansluiting op het bovenstaande punt vindt de LVT het van groot belang dat de informatiebehoefte van CTG/ZAio en CTZ zoveel mogelijk in lijn wordt gebracht met de verantwoording door instellingen in het kader van het project Maatschappelijke verantwoording en de daaraan gekoppelde Jaardocumenten Care en Cure. Mocht blijken dat de informatievoorziening op basis van het project Maatschappelijke verantwoording nog onvoldoende overeenkomt met de informatiebehoefte op basis 3

4 van de Monitor, dan lijkt het mij noodzakelijk om te onderzoeken of beide projecten alsnog op elkaar aangesloten kunnen worden, zodat de administratieve lasten voor aanbieders zoveel mogelijk beperkt blijven. Uiteraard ben ik graag bereid om ook voorafgaande aan de hoorzitting op 23 juni aanstaande - een nadere toelichting te geven op deze brief. Met vriendelijke groet, LANDELIJKE VERENIGING VOOR THUISZORG drs. B.E. van den Dungen, directeur 4

5 5