MeNSplus. s a m e n w e r k i n g o p w i j k n i v e a u

Transcriptie

1 MeNSplus s a m e n w e r k i n g o p w i j k n i v e a u Doel MENSplus: de ontwikkeling van een (bestuurlijke) organisatievorm waarbinnen de eerstelijns-gezondheidszorg, de gemeente en de instellingen voor (thuis)zorg, welzijn en wonen met elkaar wijkgerichte multidisciplinaire programma s ontwikkelen. De Stichting Gezondheidscentra De Bilt is initiatiefnemer van dit project. in vogelvlucht mei 2012 december 2013

2 Met de resultaten van het project bouwen de deelnemende partijen aan een stevig organisatorisch fundament voor de gewenste multidisciplinaire samenwerking op wijkniveau. De integrale wijkteams worden verder uitgebouwd. MeNSplus innovatieve producten MENSplus levert innovatieve producten op, waaronder een visiedocument, een plan van aanpak, een samenwerkingsprotocol, een wijkanalyse en een wijkgericht organisatie- en financieringsmodel. Deze producten zijn te downloaden op de websites van de samenwerkende partners:

3 Inhoud Inleiding 3 Wijkscan MENSplus gemeente De Bilt 5 Samenvatting organisatie-en financieringsmodel Raedelijn september Samenwerkingspartners 13

4

5 Inleiding MENSplus Het project MENSplus is afgerond in december 2013 en was gericht op de verbinding tussen wonen, welzijn en zorg. Centraal staat de inrichting van een gemeenschappelijke organisatie waarin de gezondheidscentra structureel samenwerken met de gemeente en de aanbieders van thuiszorg en maatschappelijke ondersteuning. Samen werken zij aan wijkgerichte multidisciplinaire zorg- en welzijnsprogramma s. MENSplus is een project van de Stichting Gezondheidscentra De Bilt, Stichting MENS de Bilt, Stichting De Bilthuysen, Vitras, gemeente De Bilt en zorgverzekeraar Achmea. De vijf speerpunten van MENSplus: De ontwikkeling van een organisatie met een gemeenschappelijke front-office; Het afstemmen van werkwijzen van de diverse disciplines; Het ontwikkelen van integrale wijkgerichte programma s op basis van gezondheidsparameters; De doorontwikkeling van vroegsignalering en monitoring van kwetsbare burgers; Het ontwikkelen van een toekomstbestendig financieringsmodel en organisatiemodel. In deze brochure leest u meer over de wijkscan en over de mogelijke samenwerkingsvormen. De zorg en ondersteuning aan burgers verandert in de komende jaren. Die verandering is een onvermijdelijk gevolg van de overheidsplannen voor de gezondheidszorg. De zorgkosten moeten omlaag, onder andere door vermindering van het gebruik van professionele en specialistische zorg. Zorg en welzijn worden anders ingericht. De gemeente en de zorg- en welzijnsorganisaties in de gemeente De Bilt bereiden zich hier op voor. De uitgangspunten van de transities in het sociale domein zijn mede bepalend voor hoe de organisaties in De Bilt hun dienstverlening inrichten. Uitgangpunten van de transities in het sociale domein Van vangnet naar springplank: nadruk op eigen verantwoordelijkheid van burgers, op meedoen in de samenleving en op gebruikmaken van sociale netwerken. Dicht bij huis: ondersteuning en participatie dichter bij de burger, op lokaal niveau. Voorkomen in plaats van genezen: investeren in preventie door regie en financiering in één hand te leggen. Meer taken naar de gemeenten Gemeenten worden in 2015 verantwoordelijk voor huishoudelijke hulp, ondersteuning en begeleiding van hun burgers. Alle extramurale taken verdwijnen uit de awbz. Mensen met lichtere problemen krijgen niet langer een intramurale indicatie. Zij blijven dus langer thuis wonen. Rol wijkverpleegkundige Verpleging en verzorging vallen onder de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars. De wijkverpleegkundige krijgt een centrale plek. Samen met de huisartsenzorg en eventueel andere eerstelijnszorg (zoals de specialist ouderengeneeskunde) moet deze zorg in de wijk erop gericht zijn om mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen, ondanks ouderdom of beperking. De bekostiging van de nieuwe aanspraak wijkverpleging in de Zvw zal zo worden ingericht dat een prikkel ontstaat voor ontzorgen en het vergroten van de zelfredzaamheid. Sociaal wijkteam of vergelijkbaar samenwerkingsverband Binnen het project Mensplus is gewerkt aan de verbinding en afstemming tussen de verschillende verpleegkundige functies. Het wetsvoorstel Wmo 2015 schrijft voor dat indien in een gemeente een sociaal team werkzaam is of een vergelijkbaar samenwerkingsverband, de verpleegkundige functie in de wijk daarin dient te zijn vertegenwoordigd. Zijn er verschillende wijkverpleegkundigen werkzaam, dan zal een van hen met de gemeente afspreken welke persoon de schakelfunctie in 3 MENSplus in vogelvlucht

6 het team vervult. In het project MENSplus is een voorstel gemaakt voor zo n schakelfunctie met het voorstel voor de caseverpleegkundige. Nieuw financieringsmodel Zorgverzekeraars en gemeenten gaan op zoek naar nieuwe financieringssystematieken. In de nieuwe begrotingssystematiek wordt de afstemming tussen Wmo en zorgverzekeringswet heel belangrijk. In het project Mensplus is een aanzet gegeven tot een nieuw financieringsmodel. Wijkscan en een model voor samenwerkingsvormen De wijkscan is uitgevoerd als een instrument voor betrokken organisaties om gezamenlijke programma s zorg en welzijn op te kunnen stellen. Om de uitvoering van deze programma s mogelijk te maken is een andere manier van financieren én samenwerken noodzakelijk. De partijen in MENSplus willen deze samenwerking meer structuur geven door middel van een organisatieen financieringsmodel. Zij hebben heeft door bureau Raedelijn een rapport laten opstellen, waarin mogelijke samenwerkingsvormen worden uitgewerkt. Wat heeft het project MENSplus opgeleverd? Het project liep van mei 2012 tot en met december Naast het ontwikkelen van samenwerkingsvormen en een wijkscan zijn de deelnemende organisaties binnen MENSplus ook betrokken bij andere ontwikkelingen. Er is dus meer gebeurd vanaf Hieronder volgen ook in vogelvlucht een aantal resultaten: Project de Kanteling: Team Mens op Maat De Kanteling betekent meer zorgen dat in plaats van zorgen voor. In het project MENSplus is een koppeling gelegd naar het project De Kanteling. Vanuit het gemeentelijke Wmo-loket wordt gewerkt aan een andere en nieuwe manier van werken; meer maatwerk en minder voorzieningengericht, maar ook meer afgestemd op de eerstelijnsgezondheidszorg. In het Team Mens op Maat werken de Wmo-indicatieadviseurs, de Adviseurs wonen, welzijn, zorg (wwz) en Praktijkverpleegkundigen Ouderen samen om de kanteling vorm te geven en een arrangement voor zorg en welzijn te maken. Dit vermindert bureaucratie en bevordert korte lijnen. Meer generalistisch werken, minder specialistisch werken De patiënt ervaart door de veelheid aan betrokken organisaties steeds meer een regieprobleem. De caseverpleegkundige heeft een coördinerende rol om dit regieprobleem te voorkomen. Het is voor de caseverpleegkundige van belang om outreachend te werken. Dat betekent dat zij meer ongevraagd bemoeien, sneller actie ondernemen bij patiënten en gericht doorverwijzen naar zorg en ondersteuning. Zij sluiten aan bij het wijkgericht werken. Daarom is de caseverpleegkundige een flexwerker, en werkt vanuit verschillende plekken in de wijk. Op deze manier kan de caseverpleegkundige op verschillende manieren contact onderhouden met betrokken organisaties in het zorgproces rond de patiënt. Afstemming zorgcoördinatie In De Bilt zijn vele vormen van ondersteuning en zorg beschikbaar. Dat kan ertoe leiden dat er diverse vrijwilligers en professionals bij hetzelfde gezin betrokken zijn. Vooral oudere mensen weten dan niet wie van welke organisatie betrokken is. Ook voor de professionals onderling is het soms lastig het overzicht te behouden. Daarom hebben de verschillende professionals een formulier zorgcoördinatie opgesteld. Dit formulier is een hulpmiddel voor de klant, en dient voor de betrokken professionals ertoe om afspraken te maken over de coördinatie in de meer complexe situaties. 4 MENSplus in vogelvlucht

7 Wijkscan MENSplus gemeente De Bilt De Wijk Onderdeel van MENSplus is de wijkscan waarin inzicht wordt verkregen in sociale, economische en gezondheidsaspecten van de verschillende wijken in de gemeente De Bilt. Het unieke van deze wijkscan is dat verschillende bronnen met elkaar worden gecombineerd. Daardoor wordt: inzicht verkregen in de samenstelling van de wijkpopulatie in samenhang met de huidige zorgbehoefte binnen de verschillende wijken; het mogelijk flexibel en snel analyses te maken op specifieke beleidspunten met behulp van gezondheidsparameters uit de huisartsenpraktijk, zoals bijvoorbeeld depressiepreventie of eenzaamheid; monitoring op zorg (thuiszorg en eerstelijnszorg in samenhang) eenvoudiger, zodat substitutie-effecten door de tijd heen zichtbaar worden. Figuur 1 Wijkindeling en pilotgebied MENSplus De Wijkscan, hoe werkt het? Voor de wijkscan is data verzameld van verschillende zorgaanbieders: deelnemende huisartsen en thuiszorgorganisaties; Centraal Administratie Kantoor (cak, via LinkinCare); gemeente De Bilt; Centraal Bureau voor de Statistiek (cbs); Stichting MENS De Bilt. Deze gegevens zijn op wijkniveau met elkaar vergeleken, maar ook op lager aggregatieniveau (straatniveau) kan de data gecombineerd worden. Zonder naam en adresgegevens te gebruiken zijn de postcodes op cijfer- en letterniveau met elkaar vergeleken voor meer detailonderzoek naar specifieke beleidsvragen. Hiertoe vond op de brondata eerst een bewerking plaats, voordat de analyse wordt uitgevoerd. In de toekomst kan de procedure eenvoudig herhaald worden door een ondersteunende neutrale organisatie of het kan worden overgedragen aan een organisatie binnen de gemeente. < > 65 > 75 De Bilt West 28% 50% 21% 11% De Bilt Oost 26% 55% 18% 11% Gemeente De Bilt 28% 51% 21% 11% Nederland 30% 55% 15% 7% De Resultaten 1 Ken je wijk Pilotgebied MENSplus Leeftijd en gezinssamenstelling De gemeente De Bilt is een gemeente met veel ouderen. Van de totale populatie is 21% ouder dan 65, tegen 15% voor de totale bevolking van Nederland (cbs, 2011). Binnen de gemeente springt Bilthoven Zuidoost eruit. Daar is één derde van de populatie ouder dan 65 jaar. Het pilotgebied van MENSplus, De Bilt West en Oost, is representatief voor de gemeente als geheel. In De Bilt Oost wonen procentsgewijs iets minder ouderen dan in De Bilt West, maar van die ouderen is een groter deel ouder dan 75 jaar. In het pilotgebied signaleert één op de vijf 75-jarigen dat het voor hen noodzakelijk is om binnen vijf jaar te verhuizen. Dit is bovengemiddeld in vergelijking met de gemeente als geheel (16%, swo, 2010). Een verdere analyse, naar de mogelijkheden tot woningaanpassingen of beschikbare alternatieve woningen, is nodig. Zeker nu het nieuwe regeringsbeleid gericht inzet op langer thuis wonen. In De Bilt West is het percentage gezinnen met kinderen gemiddeld, maar ten opzichte van Nederland wonen er wel iets minder mensen van middelbare leeftijd. De Bilt Oost heeft meer alleenstaanden. In de buitengebieden wonen juist meer gezinnen met kinderen. Uit de jaarlijkse 5 MENSplus in vogelvlucht

8 Figuur 2 Ouderenpopulatie (75+) en gezinskenmerken Ouder dan 75 Gemiddelde grootte huishoudens Gezin met kinderen Alleenstaanden De Bilt-Oost 11% % Bilthoven-Zuidoost 22% % Bilthoven-Zuidwest 9% % De Bilt-West 11% % De Leyen 12% % Maartensdijk 9% % Bilthoven-Noord 11% % Hollandsche Rading 8% % Groenekan 7% % Westbroek 5% % Gemeente De Bilt 11% % Nederland 7% % Dichtheid 75+ inwoners per 500m 2 0,08 0,6 1 4 enquête onder ouderen (swo, 2010) blijkt dat ongeveer 50% van de 75-jarigen kinderen in de gemeente heeft wonen. In Bilthoven Noord ligt dit percentage nadrukkelijk lager op 25%, terwijl in de dorpskern Maartensdijk het percentage iets hoger ligt (58%). Ook blijkt dat in Bilthoven Noord het aantal kerkelijken beduidend lager ligt dan in de rest van de gemeente. Op basis van deze constateringen kan het type zorgvraag sterk verschillen per gebied. Inkomen Voor een beter begrip van de zorgvraag moet echter ook gekeken worden naar inkomensfactoren. De gemeente als geheel is welvarend, met zeer welvarende delen ten Noorden van de Leyenseweg. In Bilthoven Noord zal hierdoor vaker huishoudelijk hulp zelfstandig worden ingekocht en ligt het aantal toekenningen voor huishoudelijke hulp vanuit de Wmo per inwoner aanmerkelijk lager dan in de rest van de gemeente (MENSplus, 2012). Voor het pilotgebied van MENSplus (De Bilt Oost en West) valt op dat er in een relatief klein gebied grote verschillen zijn in zowel het inkomen als woz-waarde van de woning. Voor planningsdoeleinden (bijvoorbeeld voor ouderenzorg en welzijn) is het aan te bevelen naar delen van wijken te kijken in plaats van naar de wijk als geheel. Op die manier kan onderscheid gemaakt worden in gebieden die meer aandacht behoeven, zoals het gebied met huurwoningen in het noorden van De Bilt West, en de homogeen armere delen van Bilthoven Zuidwest (beiden met veel ouderen). Locatiekeuze loket of servicecentrum Ook bij de keuze voor het inrichten van een loket of wijkservicecentrum kunnen de bovenstaande gegevens goed gebruikt worden. Als de keuze gebaseerd wordt op ouderenzorg, dan ligt de keuze voor een locatie met een hoge concentratie ouderen en een lager inkomen voor de hand. Bijvoorbeeld vlakbij de flats van Weltevreden of in de buurt van Rinnebeek. Uiteraard spelen ook andere factoren (zoals welzijn, jeugdbeleid en politiek) een rol bij de keuze. 2 Verdiepende beleidsanalyse met behulp van huisartsengegevens Risicofactor in pilotgebied Uit het huisartseninformatiesysteem (his) van Stichting Gezondheidscentra De Bilt zijn nuttige gegevens te halen voor vroegsignalering en monitoring. Als voorbeeld, en op verzoek van de gemeente De Bilt en de ggd-midden Nederland, is het onderwerp depressie gekozen. Voor het project MENSplus is de groep van ouderen met risicofactoren op depressie geïdentificeerd. Risicofactoren zijn bepaald met behulp van gezondheidsparameters uit de huisartsensystemen en gecombineerd met gegevens over inkomen en woz. Uit de cijfers blijkt dat in de huisartsenpraktijk als geheel ongeveer 8% van de oudere patiënten bekend is met depressie. Bilthoven Zuidoost springt eruit als de wijk met het hoogste prevalentie van depressie (10%). De groep met risico op depressie is aanmerkelijk groter: 38% van de oudere patiënten van Stichting Gezondheidscentra De Bilt hebben één of meer risicofactoren voor depressie. In De Bilt Oost (40%) is het risico op depressie groter dan in De Bilt West (33%). 6 MENSplus in vogelvlucht

9 Figuur 3 Gemiddeld inkomen (CBS, 2011) Figuur 4 Overlap risicofactoren op depressie Kwetsbaar Alle 65+ Gebied laag inkomen en WOZ 38% 14% Alle % 100% Mantelzorg voor partner 22% 2% Figuur 5 Ouderen met depressie Groenekan 3% Bilthoven-Noord 4% De Leijten 5% Bilthoven-Zuidwest 7% De Bilt-Oost De Bilt-West 8% 8% Bilthoven-Zuidoost 10% 3 Monitoring van Zorg Gemiddeld fiscaal maandinkomen tot e e e e e e e Tijdens deze analyse bleek verder dat 22% van de mensen die mantelzorger zijn voor hun partner (zoals bekend in de huisartsenpraktijk) zelf ook kwetsbaar zijn. Deze groep vereist bij het opstellen van zorgplannen extra aandacht. 38% van de ouderen die in een postcodegebied met een lagere sociaal economische klasse wonen, is kwetsbaar, terwijl van de totale ouderenpopulatie gemiddeld 27% kwetsbaar is. Zoals verwacht correleert de factor inkomen met gezondheid en is het risico op depressie groter in een laag-inkomens-gebied. Belangrijke aanvulling voor beleidsbepaling Het voorbeeld laat de rijkdom zien van huisartsendata en de mogelijkheden voor vergelijking met populatiegegevens voor een verdiepende analyse. Naast de mogelijkheid om direct en terugkerend een overzicht van aandoeningen te krijgen (bijvoorbeeld depressie, maar ook risicofactoren zoals overgewicht, roken etc.), vormen deze gegevens, in combinatie met andere gegevens, een aanvulling op de data die van belang zijn voor het bepalen van het gemeentelijk beleid. In een vervolgtraject kunnen de veelbelovende methodes en resultaten worden gebruikt voor verdiepende analyses binnen de samenwerking tussen de gemeente, de ggd, Stichting MENS De Bilt en de eerstelijnsgezondheidszorg. Het verdient aanbeveling ook de andere huisartsenpraktijken te betrekken bij dit vervolg. Zorgconsumptie per wijk De wijkscan laat zien hoe zorgconsumptie per wijk en per zorgaanbieder goed in beeld kan worden gebracht. In de cijfers van het cak over geleverde thuiszorg aan ouderen zien we een sterke correlatie tussen hoge zorgconsumptie van huishoudelijke hulp (Wmo) en Verzorging (pv) en Verpleging (vp) uit de awbz. In absolute uren is Bilthoven (Noord en Zuid) verreweg de grootste zorgconsument voor de gemeente als geheel. Omgerekend naar het aantal oudere inwoners per wijk springt Maartensdijk eruit met een sterk hoger dan gemiddeld aantal uren zorg (vooral uren Persoonlijke Verzorging) per oudere inwoner. De Bilt Oost heeft ten opzichte van de andere wijken een relatief hogere consumptie Wmo-uren. In het pilotgebied heeft De Bilt West meer verpleegkundige hulp en persoonlijke verzorgingsuren per oudere inwoner dan De Bilt Oost. Thuiszorg per wijk Met de gegevens kan ook een overzicht worden gemaakt van de belangrijkste aanbieders en hun marktaandeel per wijk voor verschillende vormen van thuiszorg. De analyse van het aantal uren per klant per zorgaanbieder maakt duidelijk dat in De Bilt Oost relatief weinig klanten veel uren awbz consumeren, terwijl in De Bilt West de verdeling meer homogeen is. De gemiddelde populatie ouderen in De Bilt West vraagt dus meer zorg, maar in De Bilt Oost woont een kleine groep meer zorgbehoevende ouderen. Uit een vergelijking van de gegevens van verschillende zorgaanbieders is het ook mogelijk in beeld te krijgen waar er een overlap en contrast is tussen groot zorgaanbod van Wmo, awbz en eerstelijnsgezondheidszorg. 7 MENSplus in vogelvlucht

10 Figuur 6 Uren thuiszorg per oudere inwoner (75+) Figuur 7 Marktaandeel persoonlijke verzorging Westbroek 20 Westbroek 100% Bilthoven-Zuidwest 47% 20% 33% Groenekan 26 Bilthoven-Zuidoost 44% 33% 23% Bilthoven-Noord en De Leyen 24% 49% 27% Bilthoven-Noord en De Leyen De Bilt-West 38% 29% 33% 3 18 De Bilt-Oost 55% 29% 16% Bilthoven-Zuidoost 37 Groenekan 96% Maartensdijk 23% 77% De Bilt-West 47 Hollandsche Rading 83% 17% Gemeente De Bilt 37% 25% 38% Hollandsche Rading Vitras Stichting De Bilthuysen Overig De Bilt-Oost Bilthoven-Zuidwest Maartensdijk Totaal Als deze gegevens over zorgaanbod door de tijd heen kunnen worden gegenereerd, vormt dit een goede basis voor het volgen van de ontwikkeling van geleverde zorg. De projectgroep raadt de samenwerkende partners aan te onderzoeken hoe deze gegevens gebruikt worden voor monitoring van afspraken tussen alle zorgleveranciers, Stichting MENS De Bilt en de gemeente. Hoe verder? De wijkscan heeft laten zien dat met gebruik van gegevens van de gemeente, van het cbs en van zorggegevens de verschillen in wijken goed in beeld te brengen zijn. De huidige wijkscan biedt nog geen prognoses over de toekomstige zorgvraag en evenmin prognoses over de woonbehoefte Verzorging en huishoudelijke hulp Huishoudelijke hulp Persoonlijke verzorging Verpleging 93 De projectgroep raadt aan dit in de toekomst verder uit te werken door middel van gesprekken in de wijk, door gebruik van de vragenlijsten van Stichting MENS De Bilt, en door middel van zorgvraagidentificatie uit andere ervaringen. De wijkscan biedt hiervoor een goede basis. Het bovenstaande leidt tot vier gewenste acties bij een vervolgonderzoek: Het project raadt aan vervolggesprekken te houden tussen beleidsmakers en zorgaanbieders voor het uitwerken van een systeem van verantwoording en marktmonitoring. Met behulp van de kennis uit de wijkscan kunnen gesprekken worden gehouden in de wijk voor zorgvraagidentificatie. Tijdens de huidige wijkscan konden de enquêteresultaten van 75-jarigen slechts gedeeltelijk gebruikt worden. Echter, de gegevens zijn veelbelovend en lijken nuttig voor vroegsignalering, planning en vraagidentificatie. Het is belangrijk om de Stichting MENS De Bilt in staat te stellen deze bron van informatie verder te ontsluiten voor intern en extern gebruik. Er dient een werkgroep verantwoordelijk te worden gemaakt voor het verder aansturen van de wijkscan en voor de uitwerking van de aanbevelingen voor de toekomst. 8 MENSplus in vogelvlucht

11 Samenvatting Organisatie- en financieringsmodel Raedelijn september 2013 Project MENSplus Het project MENSplus loopt sinds mei 2012 in De Bilt en is gericht op de verbinding tussen wonen, welzijn en zorg. Er wordt gewerkt aan de opzet van een gemeenschappelijke organisatie waarin de gezondheidscentra structureel samenwerken met andere partijen (Wmo, gemeente, welzijn, wonen, awbz zorg) om wijkgerichte multidisciplinaire zorg- en preventieprogramma s te ontwikkelen. De betrokken partijen van MENSplus willen deze samenwerking verder structureren door middel van een organisatie- en financieringsmodel. Denkkader De nieuwe manier van samenwerken in de wijk vraagt om een gezamenlijk denkkader. Een denkkader dat aansluit bij de ontwikkelingen op het gebied van zorg en welzijn. Deze nieuwe visie bestaat uit de volgende kenmerken: Allesomvattend kijken naar iemand vanuit zijn eigen mogelijkheden Alle levensgebieden (lichamelijk, maatschappelijk, geestelijk, sociaal) beïnvloeden elkaar, dit vereist een integrale benadering. Daarnaast mag meer de nadruk komen te liggen op wat kan iemand zelf kan doen en wat de mogelijkheden zijn van informele zorg (onder andere familie, vrienden, vrijwilligers). Iedere oplossing is maatwerk Bij de vraag achter de vraag het echte probleem in combinatie met de eigen mogelijkheden en het netwerk, wordt de meest passende oplossing gezocht. De beste oplossing is dus per persoon verschillend en niet enkel afhankelijk van het probleem. Coördinatie van zorg door één persoon Wanneer meerdere professionals betrokken zijn, is het noodzakelijk dat één iemand verantwoordelijk is voor de coördinatie. Geen blauwdruk, maar vertrouwen in de professional Juist in de interactie tussen de inwoner, zijn omgeving en de professional ontstaat de beste oplossing voor zijn of haar probleem. De professionals moeten voldoende ruimte hebben en mandaat kennen om naar eigen inzicht een passende integrale oplossing te bieden. Een mogelijk samenwerkingsmodel Om de samenwerking tussen zorg en welzijn te verbeteren zijn een samenwerkingsmodel en de uitgangspunten voor deze samenwerking verder uitgewerkt. Doelen 1 Het verbinden van de domeinen zorg en welzijn. 2 Het voorkomen van dubbelingen in de werkzaamheden binnen de domeinen zorg en welzijn. 3 Eén centrale toegang voor complexe problematiek. 4 Integrale oplossingen en een centrale coördinatie van de zorg en ondersteuning bij complexe problematiek. Doelgroep De focus ligt op mensen met complexe problematiek. Problemen zijn complex als: deze zich op twee of meer leefgebieden afspelen; er sprake is van chroniciteit van de problematiek; de regie ontbreekt of onvoldoende aanwezig is m.b.t. de beheersing of oplossing van de problematiek; intensieve begeleiding op meerdere leefgebieden moet worden geboden; het kernteam de vraag complex vindt. De doelgroep wordt dus breed ingestoken en niet gespecificeerd naar duidelijk aanwijsbare groepen. Procesomschrijving De samenwerking krijgt met name concreter vorm rondom complexe problemen. In deze samenwerking en verdere coördinatie spelen het kernteam en het wijkgerichte team een belangrijke rol. Het startpunt van het proces is een inwoner uit het pilotgebied die een vraag heeft op het gebied van wonen, welzijn of zorg. Inwoners kunnen bij de betrokken partijen hun vragen stellen. Vragen van eenvoudige aard en met enkelvoudige problematiek worden door de organisatie zelf opgelost. Complexe vragen worden gezamenlijk opgepakt in een kernteam van generalisten. Het kernteam bepaalt in overleg met de inwoner een integrale aanpak, draagt zorg voor de overdracht naar de behandelende (informele) zorg/welzijnaanbieders en wijst, indien nodig, een casemanager aan. Wanneer het kernteam advies nodig heeft bij het oplossen van de vraag, overlegt zij met het wijkgerichte team. 9 MENSplus in vogelvlucht

12 Figuur 8 Proces naar oplossing bij (zorg)vraag Inwoner met een vraag complex of eenvoudig Uitvoerende organisaties Multidisciplinair loket? eenvoudig Stichting MENS De Bilt Stichting Gezondheidscentra De Bilt complex complex Centrum voor Jeugd en Gezin Gemeente De Bilt (o.a. Wmo) Kernteam Stichting De Bilthuysen Vitras Beoordelen complexe zorgvraag? nee Reguliere aanpak ja Bepalen integrale aanpak, overdracht patiënt en aanpak naar zorgaanbieders, indien nodig toewijzen casemanager Figuur 9 Organisatiestructuur Toezichthoudend orgaan betrokken partijen Financiers zorg en ondersteuning Sichting MENS De Bilt Sichting De Bilthuysen Sichting Gezondheidscentra De Bilt Vitras Gemeente De Bilt (o.a. Wmo) Achmea Wijknetwerk Management wijkgericht team Kernteam Wijkgericht team 10 MENSplus in vogelvlucht

13 Verschillende taken en rollen Het omschreven proces vraagt om samenstelling van een kernteam en een wijkgericht team door en met betrokken partijen. Een duidelijk organisatiestructuur zorgt voor het betrekken van de verschillende partijen en creëert direct een duidelijke rolverdeling. Kernteam Het kernteam bestaat uit circa drie generalisten met een welzijn- en/of zorgachtergrond. De taken van het kernteam zijn: vraagverheldering bij complexe vragen vanuit generalistische blik; samen met de inwoner (en eventueel betrokken organisaties) komen tot de meest passende oplossing. Deze oplossing bestaat uit: een Plan van Aanpak: omschrijving van de benodigde (informele) zorg en ondersteuning en heldere doelstellingen en resultaten; aanwijzen van een casemanager (indien nodig); afspraken maken over tussentijdse en eindevaluatie en terugkoppeling aan het wijkgerichte team. Wijkgericht team Het wijkgerichte team bestaat uit het kernteam aangevuld met één vertegenwoordiger van de overige betrokken partijen. De taken van het wijkgerichte team zijn: leveren van (informele) zorg en ondersteuning; advies geven aan het kernteam; bespreken van casuïstiek en signalen. Management wijkgericht team Het management kan gezamenlijk worden uitgevoerd door vertegenwoordigers van Stichting MENS De Bilt en van Stichting Gezondheidscentra De Bilt. De taken van het wijkgerichte team zijn: dagelijkse aansturing van het kernteam en het wijkgerichte team; verder vormgeven van de nieuwe manier van werken en het handelen volgens wet- en regelgeving; vertalen van de werkprocessen van het kernteam en het wijkgerichte team in beleid; verantwoording afleggen aan de toezichthouders en financiers. Toezichthoudend orgaan Het toezichthoudend orgaan bestaat uit alle directeuren van de deelnemende organisaties van MENSplus. De taken van het toezichthoudend orgaan zijn: toezicht houden op de doelrealisatie van MENSplus; vaststellen van strategische stukken; toezicht houden op de uitvoering. Financiers Achmea en de gemeente zijn geen onderdeel van het toezichthoudend orgaan. Zij worden als financiers uiteraard wel betrokken. Het managementteam legt verantwoording af aan de financiers. De financiers tekenen het convenant en zij kijken met uitvoerders hoe de financiering zo veel mogelijk ruimte geeft aan innovatie en de keuzevrijheid van de professionals. Vastleggen van de samenwerkingsafspraken De nieuwe samenwerkingsafspraken kunnen formeler vastgelegd worden op twee niveaus: 1 Convenant met alle betrokken partijen In het convenant staan de inhoudelijke kaders, financiële kaders en uitgangspunten waarover partijen overeenstemming hebben bereikt. Het doel van het convenant is commitment aan te gaan over samenwerking en ondersteuning van de (bestuurlijke) organisatievorm waarbinnen eerstelijnsgezondheidszorg, de gemeente en de instellingen voor (thuis)zorg, welzijn en wonen met elkaar wijkgerichte zorg en ondersteuning leveren voor de complexe zorgvragen. 2 Samenwerkingsafspraken per partij In de samenwerkingsovereenkomst staat per partij onder meer een uitwerking van de verdeling van kosten, de organisatie, de overleg- en besluitvormingsstructuur. 11 MENSplus in vogelvlucht

14 Financiering De betrokken partijen bij MENSplus hebben een duidelijke visie, en dat is dat de financiering moet bijdragen aan de samenwerking. Met een gezamenlijk budget voor organisatie en uitvoering gericht op complexe vragen binnen zorg en welzijn op wijkniveau zijn de partijen ook samen verantwoordelijk voor deze financiën. Dat zal een positieve invloed hebben op de samenwerkingsverbanden binnen het project hebben. Op korte termijn is een gezamenlijk budget niet realiseerbaar. Er zijn drie financieringsstromen mee gemoeid (de Zorgverzekeringswet, de awbz en de Wmo) en dat maakt het ingewikkeld. Hoewel een dergelijk financieringsmodel gewenst is, volgt dat hopelijk in een later stadium. Voorlopig biedt de gezamenlijke visie en de wil vanuit alle betrokken partijen om gezamenlijk aan de slag te gaan een goede basis voor de praktijk. We laten de discussie over financiering niet zorgen voor vertraging, maar zoeken nu met elkaar naar de ruimte die er wel is in de huidige financiering. Een eerste stap is de realisatie van gezamenlijke huisvesting van medewerkers van verschillende organisaties die veel met elkaar te maken hebben. De gemeente heeft wel aangegeven de financiering binnenkort al op een andere manier te willen organiseren. Voor onderdelen van de Wmo is het wellicht mogelijk om hier in een pilot al verdere afspraken over te maken. Aan de slag Concreet zijn er twee vervolgacties om aan de slag te gaan met de samenwerking in de wijk. Beide acties kunnen tegelijkertijd gestart worden. 1 Het opstellen van een convenant met samenwerkingsafspraken. 2 Het verder uitwerken van de werkwijze. 12 MENSplus in vogelvlucht

15 In het project MENSplus werken samen Gemeente De Bilt Stichting Gezondheidscentra De Bilt Stichting De Bilthuysen Stichting MENS De Bilt Vitras Verzekeraar Achmea Het project MENSplus is mede mogelijk gemaakt door ZonMW ZonMw stimuleert gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. ZonMw financiert gezondheidsonderzoek én stimuleert het gebruik van de ontwikkelde kennis om daarmee de zorg en gezondheid te verbeteren. Tekst en eindredactie: projectteam MENSplus Redactie: Tessa Koopman Ontwerp: Conefrey/Koedam, coko.nl Druk: De Swart

16 contact Raf Hirsch Huisarts n.p. Directeur Stichting Gezondheidscentra De Bilt Projectleider Marita Meulmeester Meulmeester & Veltman Adviesbureau in Zorg en Welzijn Projectcoördinator Hugo de Vos Eigenaar Voswiz Lid projectteam MENSplus Ontwikkeling Wijkscan