Dirofilaria repens in litteken van een borsttumor

Transcriptie

1 Dirofilaria repens in litteken van een borsttumor Dirofilaria repens in surgeon-scar of a breast tumor Auteurs Trefwoorden Key words T. Derks, E. Eijken, A.N.M. Wymenga en B. Mulder borsttumor, Dirofilaria repens, dirofilariasis, subcutane noduli, zoönotische filariainfectie breast tumor, Dirofilaria repens, dirofilariasis, subcutaneous nodules, zoonotic filariasis Samenvatting Subcutane dirofilariasis is een bij mensen weinig voorkomende infectie die wordt veroorzaakt door Dirofilaria-speciës. De parasieten worden overgebracht door bloedzuigende insecten en de infectie manifesteert zich door middel van een subcutane knobbel. Dirofilaria repens komt voor in verschillende delen van de wereld. De laatste jaren wordt een toenemend aantal gevallen gemeld vanuit Zuid- Europa, met name uit Italië. Dirofilariasis kan gezien worden als een zich uitbreidende zoönotische infectie. In dit artikel wordt een patiënte beschreven bij wie enkele maanden na mamma-amputatie een zwelling onder het litteken werd waargenomen. Microscopisch onderzoek van de tumor toonde de doorsneden van een volwassen worm van Dirofilaria (Nochtiella) repens. De patiënte bracht verschillende keren haar vakantie door in Italië, de laatste keer enkele maanden voor de manifestatie van de infectie. (Tijdschr Infect 2007;2:187-92) Summary Human subcutaneous dirofilariasis is a rare infection caused by filarial worms of the genus Dirofilaria. The parasites are transmitted to man by zooanthropophilic bloodsucking insects and the infection is manifested as a subcutaneous nodule. Zoonotic filariasis due to Dirofilaria repens is prevalent in several regions of the world. In recent years a rising number of human infections is reported in Southern Europe, especially in Italy. Dirofilariasis is considered an emerging zoonosis. In this article a case of human subcutaneous dirofilariasis is described. A nodule manifested under a surgeon-scar a few months after breast-amputation. Microscopic examination of the nodule showed the presence of an adult Dirofilaria spp., identified as Dirofilaria (Nochtiella) repens. The patient visited Italy several times, the last time a few months before manifestation of the infection. Inleiding Filariasis is een infectie met draadvormige bloedof weefselparasieten, die met enige regelmaat in de Nederlandse laboratoria wordt gediagnosticeerd. De transmissie van de uitsluitend bij de mens voorkomende filariasoorten vindt plaats in de (sub)tropen, al kan de infectie zich pas jaren na terugkeer openbaren. De bekendste humane filariasoorten zijn Wuchereria bancrofti, de veroorzaker van lymfatische filariasis, en Onchocerca volvulus, die rivierblindheid veroorzaakt. Minder bekend zijn de filariasoorten van zoogdieren die als zoönosen incidenteel (accidenteel) bij mensen kunnen worden aangetroffen. De meest voorkomende zijn de Dirofilaria spp. 1 Het t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 2 n r

2 Tabel 1. Meest voorkomende Dirofilaria-soorten, geografische verspreiding, lokalisatie volwassen wormen, natuurlijke gastheer en vector. 2 Soort Waar Lokalisatie Gastheer Vector Dirofilaria repens Dirofilaria immitis Dirofilaria ursi Dirofilaria striata Dirofilaria subdermata (Dirofilaria ursi-achtig) Dirofilaria tenuis Europa (met name in het Middellandse Zeegebied: Italië, Frankrijk, Griekenland en Spanje), Azië en Afrika komt in grote delen van de wereld voor: Noord- en Zuid-Amerika, Middellandse Zeegebied, Afrika en Azië noorden van de Verenigde Staten en Canada (ook in Alaska, Japan en Rusland) Noord- en Zuid- Amerika noorden van de Verenigde Staten en Canada (ook in Alaska, Japan en Rusland) Verenigde Staten (met name in het zuid-oosten subcutaan, conjunctiva bloedvaten van longen en hart honden (soms ook katten en wilde carnivoren) honden en hondachtigen (ook zeehonden, bevers, paarden, wilde katten, beren en muskusratten) muggen (onder andere muggen (onder andere subcutaan beren blackflies (Simulium spp.) subcutaan rode lynxen, poema s en panters muggen (onder andere subcutaan stekelvarkens muggen (onder andere subcutaan wasberen muggen (met name Aedes en Anopheles) genus Dirofilaria bestaat uit vele soorten die wereldwijd, zowel in de (sub)tropen als in meer gematigde gebieden (onder andere de Verenigde Staten en Europa), voorkomen. De belangrijkste reservoirs zijn wilde dieren als wasberen, vossen en stekelvarkens, maar ook gedomesticeerde dieren zoals honden en katten (zie Tabel 1). 2 Filariasis wordt overgebracht door een breed scala van bloedzuigende arthropoda (muggen en vliegen) die als vector dienst doen. De in de gastheer levende, volwassen, vrouwelijke wormen produceren microfilariën die, afhankelijk van de soort, te vinden zijn in het bloed of het subcutane weefsel. Deze microfilariën kunnen zich in de definitieve gastheer niet verder ontwikkelen. Nadat ze tijdens een bloedmaal door bloedzuigende arthropoda zijn opgenomen, ontwikkelen ze zich in de vector tot infectieuze larven, om bij een volgend bloedmaal overgedragen te worden op een nieuwe gastheer. De ontwikkelingscyclus van Dirofilaria spp. in dieren komt overeen met die van eerdergenoemde filariasoorten: de microfilariën circuleren in het perifere bloed van de gastheer en verschillende soorten muggen (Aedes, Culex, Anopheles) of vliegen fungeren als tussengastheer (zie Figuur 1). In de mug of vlieg ontwikkelen de microfilariën zich tot infectieuze larven die bij een volgend bloedmaal kunnen worden overgebracht naar een nieuwe gastheer. Met uitzondering van D. immitis (die voorkomt in arteriële vaten van longen en hart) ontwikkelen de door de vector geïnoculeerde larven van de overige Dirofilaria-soorten zich in het subcutane weefsel van hun dierlijke gastheren tot volwassen wormen. Over de transmissie van deze infectie bij mensen is weinig bekend. Waarschijnlijk vindt besmetting op dezelfde wijze plaats als bij dieren, namelijk door inoculatie van infectieuze larven door bloedzuigende muggen. Wanneer deze larven in het subcutane weefsel van de mens terecht komen, zullen ze echter of meteen afsterven, of zich slechts gedeeltelijk verder ontwikkelen. Microfilariën worden in de mens dan ook vrijwel nooit gezien. De parasiet sterft af en vormt uiteindelijk, door de afweerreactie van het lichaam, een onderhuidse nodulus. In dit artikel wordt een patiënte beschreven bij wie 3 maanden na mamma-amputatie een zwelling onder het litteken werd waargenomen. Microscopisch onderzoek van het weefsel toonde verschillende doorsneden van een draadvormige nematode (zie Figuur 2 op pagina 190). Op basis van de kenmerkende structuur van onder andere de longitudinale groeven op de cuticula en de laterale verdikking aan de binnenzijde van de wand kon deze worden gedetermineerd als Dirofilaria repens (subgenus Nochtiella). 188 v o l. 2 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

3 D. immitis coin lesion volwassen D. immitis hartworm subcutane nodulus met larve vand. repens in het 4 e stadium volwassen D. repens (subcutaan) Aedes, Culex, Anopheles larve 3 e stadium microfilaria D. immitis, D. repens Figuur 1. Cyclus van Dirofilaria repens (Dirofilaria tenuis) en Dirofilaria immitis (figuur getekend door dr. P.J. de Vries, internist Academisch Medisch Centrum, en bijgewerkt door de heer R.P. Slagter, tekenaar Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde). Dit figuur is met toestemming overgenomen uit referentie 3. Ziektegeschiedenis Bij een 45-jarige patiënte met een blanco voorgeschiedenis werd in december 2005 een zwelling in de rechtermamma vastgesteld. Na aanvullende diagnostiek werd de diagnose ct3n2m0 infiltrerend ductaal mammacarcinoom gesteld, zonder expressie van hormoonreceptoren en Her-2/neu. Vanaf januari 2006 kreeg zij neoadjuvant 6 kuren 5-fluorouracil 500 mg/m 2, epirubicine 90 mg/m 2 en cyclofosfamide 500 mg/m 2 (FEC). Nadien volgde eind mei 2006 een mamma-amputatie. In juli 2006 werd de behandeling vervolgd met adjuvante radiotherapie. Eind juli 2006 ontstond ongeveer 3 cm distaal van het operatielitteken een nodulus van circa 1 cm. Onder verdenking van een lokaal recidief werd deze nodulus verwijderd. Na bekend worden van het histologisch onderzoek volgde uitgebreider laboratoriumonderzoek: bij herhaling waren de bezinking, het leukocytenaantal en de differentiatie normaal, er was met name geen sprake van eosinofilie. Het serologisch onderzoek op filaria toonde een titer van IgG-totaal tegen filariasoorten in het serum van 1:320 (grenswaarde filaria-elisa IgG 1:80). De titer van IgG4 tegen filariasoorten in serum was <1:20. De patiënte was nooit in de tropen geweest. Wel was zij een jaar tevoren een lang weekend naar Parijs geweest, en bracht zij eerder haar vakanties door in Oostenrijk en Italië, de laatste keer in juni Zij kon zich geen insectenbeten herinneren. Microscopie Na operatieve verwijdering van de nodulus toonde het microscopisch onderzoek vetweefsel met daarin een granulomateuze ontsteking met verschillende dwarsdoorsneden van een worm (zie Figuur 2 op pagina 190). De diameter van de dwarsdoorsneden was µm. De wand bestond uit meerdere lagen, opgebouwd uit weefselstructuren die loodrecht op elkaar stonden. De cuticula bevatte longitudinale ribbels (25 per kwadrant) (zie Figuur 3 op pagina 190). Aan de interne laterale zijden van de doorsneden werd aan weerszijden een verdikking van de wand gezien. De laterale verdikkingen ( chords ) zijn groot, duidelijk verdeeld in ventrale en dorsale delen en bevatten 2 tot 5 kernen per histologische doorsnede (zie Figuur 4 op pagina 190). Aan de binnenzijde t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 2 n r

4 Figuur 2. Na operatieve verwijdering toonde microscopisch onderzoek van de nodulus onder het litteken van de mamma-amputatie een granulomatueze ontsteking met verschillende dwarsdoorsneden van een worm (vergroting 50x, hematoxyline-eosinekleuring). Figuur 3. De wand bestaat uit meerdere lagen, opgebouwd uit weefselstructuren die loodrecht op elkaar staan. De cuticula bevat longitudinale ribbels (zie pijlen) (vergroting 400x, hematoxyline-eosinekleuring). Figuur 4. Dikke, uit meerdere lagen bestaande wand. De laterale verdikkingen zijn groot en duidelijk zichtbaar (enkele pijl). De chords zijn groot en verdeeld in ventrale en dorsale delen (dubbele pijl). De spiercellen zijn goed ontwikkeld (vergroting 200x, hematoxyline-eosinekleuring). Figuur 5. De verschillende lagen van de wand zijn goed waarneembaar wanneer de worm schuin wordt aangesneden (vergroting 400x, hematoxyline-eosinekleuring). werden longitudinale spiercellen gezien, die tegen de epidermis aan gelegen compact waren en aan de binnenzijde van de doorsnede grote ruimten in het cytoplasma vertoonden. De seksuele organen waren niet volledig ontwikkeld. In het pseudocoelum werd naast het maag-darmkanaal geen ovarium gezien. Beschouwing Alle Dirofilaria-soorten die bij de mens worden aangetroffen, zijn accidentele zoönotische infecties. De bekendste zijn Dirofilaria repens, D. tenuis, D. ursi, D. striata en D. subdermata, die zwellingen veroorzaken in het subcutane weefsel of in de conjunctiva, en D. immitis, die zich in de longvaten nestelt. De wormen van D. immitis ( dog heartworm ) kunnen bij de mens zogenoemde coin lesions in de longen veroorzaken. Rondom de dode, onvolgroeide wormen ontstaan granulomen met een doorsnede van enkele centimeters. D. immitis komt zowel in de (sub)tropen als in meer gematigde gebieden voor. Uit onderzoek blijkt dat deze filariasoort veel voorkomt bij honden in Suriname. 4 Hoewel D. immitis in toenemende mate wordt gezien bij honden in onder andere Zuid- 190 v o l. 2 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Migrerende subcutane noduli, ook bij patiënten die nooit de tropen bezochten, kunnen worden veroorzaakt door een infectie met Dirofilaria spp. 2. Een antifilaria-igg-titer bij patiënten, ook zonder tropenverleden, kan wijzen op een infectie met Dirofilaria spp. 3. Het verdient aanbeveling om, bij het vóórkomen van subcutane noduli in de borst of op andere plaatsen in het lichaam, dirofilariasis in de differentiaaldiagnose op te nemen. 4. Het verdient aanbeveling om, bij het aantreffen van coin lesions in de longen, een granulomateuze ontsteking op basis van Dirofilaria immitis in de differentiaaldiagnose op te nemen. Europa, is D. repens de enige in Europa voorkomende Dirofilaria-soort waarvan subcutane infecties bij de mens zijn beschreven. D. repens wordt vooral gezien in het Middellandse Zeegebied, bijvoorbeeld in Italië, Frankrijk, Griekenland en Spanje. Verder zijn infecties beschreven in andere delen van Europa, Azië en Afrika. Vanaf de eerste gevallen in 1885, beschreven door Addario, werden tot 1995 wereldwijd slechts 410 gevallen van D. repens beschreven. 5 In Nederland wordt de infectie zelden gezien. In 1983 werd 1 patiënt beschreven met een subconjunctivale infectie, waarschijnlijk opgedaan in Spanje, en in 2003 werden 2 patiënten beschreven na een bezoek aan Zuid-Frankrijk. 3,6 De laatste jaren lijkt het aantal bij de mens voorkomende infecties toe te nemen. In Italië, met name in het noord-westen, werd een hoge incidentie beschreven: in de periode waren er 60 nieuwe gevallen. 7 Zoals bij alle subcutane Dirofilaria-soorten wordt zelden meer dan 1 worm per patiënt gevonden. De zich ontwikkelende larve zwerft door de subcutane weefsels, waardoor een solitaire, in eerste instantie pijnloze zwelling ontstaat. Deze kan verdwijnen, om vervolgens op een andere plaats weer tevoorschijn te komen (verspringende subcutane nodulus). Migrerende larven kunnen onder de conjunctiva zwerven en daar irritatie veroorzaken. De zwelling kan pijnlijk worden wanneer lokale ontstekingsverschijnselen ontstaan (vaak pas na enkele maanden). Daar de noduli overal in het lichaam kunnen voorkomen, worden ze waarschijnlijk niet altijd opgemerkt. Komen ze echter op gevoelige plaatsen terecht, zoals in de conjunctiva, rondom het oog, in de geslachtsorganen of de borsten, waarbij, zoals bij de beschreven patiënte, gedacht wordt aan een (metastase van een) mammacarcinoom, dan wordt onderzoek verricht. Na operatieve verwijdering van de nodulus kan de diagnose worden gesteld. De verwijdering van de nodulus is tevens de therapie. Dirofilaria-soorten vertonen bij doorsnede algemene karakteristieke kenmerken die hen onderscheiden van andere filariasoorten. De diameter varieert van 100 tot circa 600 µm. De maximale diameter van de vrouwelijke D. repens is 600 µm, terwijl de mannelijke worm niet groter wordt dan 450 µm. De wand is dik, bestaat uit meerdere lagen en kan glad zijn (D. immitis en D. lutrae) of longitudinale ribbels bevatten. Deze longitudinale ribbels zijn bij dwarsdoorsnede te zien als kleine ronde of scherpe verdikkingen van de wand, dicht opeen of op gelijke afstand van elkaar gelegen. Wanneer deze longitudinale ribbels aanwezig zijn, vormen ze een belangrijk morfologisch kenmerk. De longitudinale ribbels op de cuticula van D. repens zijn duidelijk zichtbaar met een hematoxyline-eosine (HE)-kleuring. De verschillende lagen waaruit de wand bestaat zijn meestal goed waarneembaar, met name ter hoogte van de laterale chords of wanneer de worm schuin wordt aangesneden (zie Figuur 5). De binnenste wandlaag vertoont aan beide laterale zijden een verdikking die in vorm en grootte varieert, afhankelijk van de soort, het niveau waar de worm werd doorgesneden en het geslacht van de worm. De grote laterale chords, verdeeld in ventrale en dorsale delen, zijn in het geval van D. repens duidelijk zichtbaar. De spiercellen zijn goed ontwikkeld. De wormen die bij mensen worden aangetroffen, hebben meestal geen volledig ontwikkelde geslachtsorganen. De identificatie van Dirofilaria in weefsel berust op t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 2 n r

6 bovenstaande kenmerken, de locatie in het lichaam en het geografisch gebied waar de patiënt de infectie heeft opgelopen. 8 De diagnose subcutane dirofilariasis kan alleen met zekerheid worden gesteld door middel van histologisch onderzoek. Eosinofilie of verhoogde IgEwaarden worden zelden gezien. Humane infecties met D. repens leiden tot een verhoging van de specifieke IgG-waarden, terwijl verhoogde specifieke IgM-, IgG- en IgE-waarden ook gezien worden bij patiënten met een actieve D. immitis-infectie en bij personen die werden blootgesteld aan andere Dirofilaria spp. Serologisch onderzoek voegt dus weinig toe aan de diagnostiek, gezien de geringe specificiteit en gebrek aan differentiatie tussen blootstelling aan de parasiet of het actief aanwezig zijn. 9 Conclusie Op basis van het histologisch parasitologisch onderzoek, de geografische lokalisatie en het reisverleden van de patiënte kon worden vastgesteld dat het een infectie met Dirofilaria repens betrof. Zeer waarschijnlijk betrof het een mannelijke vorm, gezien het feit dat er geen doorsneden van de uterus werden gezien. De diameter van de dwarsdoorsneden was µm, wat past bij de mannelijke vorm van deze soort. De IgG-totaalwaarde die in het serologisch onderzoek boven de grenswaarde lag, past bij een infectie met Dirofilaria spp. Uit de literatuur blijkt dat eosinofilie bij deze infecties niet altijd hoeft op te treden. Er is waarschijnlijk geen relatie tussen deze infectie en de lokaal verminderde weerstand ten gevolge van de operatie en bestraling van de patiënte. Zoönotische filariainfecties werden zowel bij immuuncompetente als bij immuundeficiënte patiënten beschreven. Mogelijk komt deze zoönose vaker voor dan gedacht. Onbekendheid met de filariasoort en het niet altijd aanwezig zijn van duidelijke klinische verschijnselen maken onderdiagnostiek waarschijnlijk. Dankwoord Met dank aan de heer R. Rieksen (medisch fotograaf, Laboratorium Pathologie Oost-Nederland, Enschede) voor het maken van de foto s. Rev 1998;11: De Vries PJ, Visser LG, Vetter HC, Muller HP, Polderman AM. Migrerende subcutane zwellingen door dirofilariasis na bezoek aan Zuid-Frankrijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: Rep BH. Hookworms and other helminths in dogs, cats and man in Surinam. Trop Geogr Med 1968;20: Pampiglione S, Canestri Trotti G, Rivasi F. Human dirofilariasis due to Dirofilaria (Nochtiella) repens; a review of world literature. Parasitologia 1995;37: Bruijning CF. Dirofilariasis, een zeldzame importziekte in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1983;127: Pampiglione S, Rivasi F, Angeli G, Boldorini R, Incensati RM, Pastormerlo M, et al. Dirofilariasis due to Dirofilaria repens in Italy, an emergent zoonosis: report of 60 new cases. Histopathology 2001;38: Gutierrez Y. Diagnostic pathology of parasitic infections with clinical correlations. 2th edition. Oxford University press, New York Simon F, Prieto G, Muro A, Cancrini G, Cordero M, Genchi C. Human humoral immune response to Dirofilaria species. Parasitologia 1997;39: Ontvangen 2 januari 2007, geaccepteerd 12 april C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. ing. T. Derks, laboratoriumconsulent parasitologie Dr. B. Mulder, arts-microbioloog Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek Postbus AJ Enschede adres: info@truusderks.nl Drs. E. Eijken, patholoog Laboratorium Pathologie Oost-Nederland Postbus AJ Enschede Dr. A.N.M. Wymenga, internist Medisch Spectrum Twente Postbus KA Enschede Referenties 1. Polderman AM. Medische Parasitologie: Handleiding bij de laboratoriumdiagnostiek. 4e druk. Syntax Media, Oosterbeek Orihel TC, Eberhard M. Zoonotic filariasis. Clin Microbiol Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 192 v o l. 2 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n