OBSERVATIE VITALE PARAMETERS BIJ KRITISCH ZIEKE KINDEREN

Transcriptie

1 OBSERVATIE VITALE PARAMETERS BIJ KRITISCH ZIEKE KINDEREN K. Staelens,Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Edegem Inleiding De mortaliteit van kinderen is de afgelopen 100 jaar wereldwijd significant gedaald door evolutie naar een goede neonatale zorg en betere acute zorgverlening voor het ernstige zieke kind [1,2]. De WHO i geeft in de wereldgezondheidsstatistieken aan dat de 5-jaar mortaliteitsgraad ii gedaald is van 10 in 1990 naar 4 in 2010 [1]. Daarnaast heeft een correcte handeling en kwaliteitsvolle reanimatie voor, tijdens en na een cardiaal arrest en een goede observatie van de vitale parameters ervoor gezorgd dat er een verbeterde overlevingskans is voor kinderen met een cardiaal arrest in het ziekenhuis. Deze overlevingskans is gestegen van 9% in 1987 tot 16-30% gedurende de afgelopen jaren [3]. Bij kinderen zal een cardiopulmonair arrest zelden primair veroorzaakt worden door een cardiaal arrest of er is een onderliggende cardiale afwijking aanwezig [2]. Een hartstilstand is vaak het eindresultaat van progressieve shock of ademhalingsinsufficiëntie en cardiopulmonale decompensatie. Voor de circulatoire stilstand zal het kind reeds tekenen tonen van beperkte systeemperfusie en dyspneu. Belangrijk bij de intensieve zorgen die verstrekt worden aan het ernstig zieke kind is de anticipatie op de achteruitgang in de vitale parameters. Hierbij is het essentieel dat de bijhorende behandeling correct en efficiënt wordt uitgevoerd [2,4]. Deze anticipatie is enkel mogelijk bij correcte observatie van vitale parameters. Pediatric Early Warning Scores Scoresystemen zoals Pediatric Early Warning Score (PEWS) identificeren kritisch zieke kinderen sneller. Hierdoor worden ze tijdig getransfereerd naar de PICU voor meer intensieve monitoring en opvolging van de vitale parameters [3]. Ondermeer op de pediatrieafdeling van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen wordt gebruik gemaakt van dit systeem om kinderen met bedreigde vitale parameters tijdig te identificeren en, indien nodig, te transfereren. In een invasieve omgeving (zoals intensieve zorgen) kan de PEWS niet gebruikt worden daar dan steeds alle kinderen de meest ernstige code krijgen toegedeeld. Wel wordt momenteel onderzocht of automatische meldsystemen de kwaliteit aan zorg kunnen verbeteren door een automatische melding bij afwijkende parameters in het elektronisch dossier. Indien de patiënt een hemoglobine heeft van <7 mg/dl verschijnt automatisch een pop-up scherm om de verpleegkundige hierop attent te maken. i World Health Organisation. ii De waarschijnlijkheid dat een kind sterft voordat het de leeftijd van 5 jaar bereikt per 1000 levend geboren.

2 Overzicht normale vitale parameters De ademhalings- en hartfrequentie van kinderen zijn afhankelijk van de leeftijd. Deze frequenties zijn het hoogst bij pasgeborenen en zullen afnemen als de leeftijd van het kind toeneemt. De normale vitale parameters worden weergegeven in tabel 1. Tabel 1: Normale vitale parameters volgens de leeftijd van het kind [2]. Leeftijd (in jaren) Ademhalingsfrequentie (ademhalingen/minuut) Hartritme (slagen/minuut) Systolische Bloeddruk (mmhg) < > Kinderen met onderliggende aandoeningen kunnen afwijkende parameters hebben die voor hen volstrekt normaal zijn. Tijdens de observatie van de patiënt dient de verpleegkundige dit in overweging te nemen. Een goede anamnese en een correcte observatie is daarom belangrijk. Afwijkende vitale parameters Luchtweg en ademhaling Hypoxie heeft ernstige gevolgen. In eerste instantie ontwikkelt het kind iii een tachycardie. Indien de hypoxie blijft aanhouden ontwikkelt zich een bradycardie. Dit is een preterminaal tekenen en vereist onmiddellijk ingrijpen [2]. Hypoxie heeft ook invloed op de huidskleur en de mentale status van kinderen. Door vasoconstrictie vertoont het kind in eerste instantie een bleekheid. Bij een saturatie van <70% vertoond het kind pas cyanose (enkel bij de afwezigheid van anemie) [2,5,6]. Tenslotte zijn kinderen met hypoxie of hypercapnie vaak geagiteerd of slaperig. Zonder ingrijpen zal de slaperigheid zich geleidelijk aan voortzetten met coma tot gevolg [2,5,6]. Het is dus belangrijk om een potentieel respiratoir falen tijdig te herkennen. Daarom moet de ademhalingsarbeid, de efficiëntie en het effect van de ademhaling, bij een spontaan ademende patiënt, steeds geobserveerd worden [2,5]. Vrije luchtweg De meest voorkomende oorzaak van het cardiopulmonale arrest bij kinderen buiten het ziekenhuis is de niet-vrije luchtweg. Ook bij gemonitorde kinderen moet men hierop alert zijn. Bij een verminderd bewustzijn kan de tong achterwaarts in de keelholte vallen waarbij ze de pharynx blokkeert. iii Uitzondering bij zuigeling. Zij ontwikkelen onmiddellijk een bradycardie bij hypoxie.

3 Daarnaast kan aspiratie van een vreemd voorwerp eveneens voorkomen in een ziekenhuisomgeving [2]. Ademhalingsarbeid De ademhalingsarbeid kan worden ingeschat door observatie van ademhalingsfrequentie, ritme en diepte van de ademhaling. Deze parameters kunnen echter beïnvloed worden door lichamelijke inspanning, angst, onrust, pijn, inspanning en infecties [2,5]. Ademhalingsfrequentie Evolutie is het belangrijkste bij de opvolging van de ademhalingsfrequentie. Verschillende metingen zeggen vaak meer dan één enkele meting. Door het opvolgen van de evolutie kan deze parameter gebruikt worden als indicator voor verbetering of verslechtering van de algemene toestand van het kind [2]. Bij ernstige hypo- of hyperventilatie dient onmiddellijk te worden ingegrepen [2,5]. Hulpademhalingsspieren Het gebruik van hulpademhalingsspieren (intercostaal, subcostaal, sternaal) duidt op verhoogde ademhalingsarbeid. Bij zuigelingen zal het gebruik van deze hulpademhalingsspieren frequenter voorvallen daar zij een soepelere thoraxwand hebben. Vaak gaat het gebruik samen met neusvleugelen. Indien het gebruik van hulpademhalingsspieren aanwezig is bij grotere kinderen (ouder dan 6 à 7 jaar) dan is dit een indicatie voor de aanwezigheid van ernstige respiratoire problemen [2]. Onmiddellijk ingrijpen is noodzakelijk. Wees daarnaast steeds alert voor uitputting. Het afnemen van het gebruik van de hulpademhalingsspieren kan duiden op verbetering van de algemene respiratoire toestand, maar kan ook duiden op uitputting [2,4,5]. Respiratoire geluiden Inspiratoire en expiratoire geluiden Stridor is een teken van laryngeale of tracheale obstructie. Het typische geluid wordt normaal veroorzaakt bij inspiratie. Bij ernstige obstructie zal de stridor zowel bij in- en uitademing voorkomen. Wheezing geeft een indicatie van een vernauwing van de lagere luchtwegen en zal meestal veroorzaakt worden bij uitademen. Een verlengde expiratoire fase geeft eveneens een indicatie voor een vernauwing van de lagere luchtwegen [2,5]. Kreunen Kreunen wordt veroorzaakt bij uitademing tegen een gedeeltelijk gesloten epiglottis. Hierdoor verkrijgt het kind auto PEEP waardoor de alveolen niet verkleven. Een nieuwe inademing is daardoor makkelijker. Kreunen is bij respiratoir bedreigde kinderen, een ernstig teken van uitputting. Een kreunend kind moet daarom steeds gemonitord worden. Meestal wordt kreunen veroorzaakt door een ernstige pneumonie of pulmonair oedeem. Daarnaast kan het ook voorkomen bij kinderen met verhoogde intracraniële druk, pijn, peritonitis of abdominale overdruk [2,5,6].

4 Gaspen Als kinderen gaspen is dit veelal een teken van ernstige hypoxie met (onderliggende) neurologische aantasting. Door de geleden neurologische schade is dit vaak een preterminaal teken. [2,5,6]. Belangrijke uitzonderingen bij observatie van de respiratoire parameters Tijdens de observatie van kinderen met onderstaande aandoeningen moet men alert zijn voor de afwezigheid van tekens van verhoogde ademhalingsarbeid terwijl zij wel respiratoire distress ervaren [2,5,6]: 1. Een zuigeling of kind dat al enige tijd ernstige ademhalingsproblemen heeft kan uitgeput geraken. De tekenen van verhoogde ademhalingsinspanning zullen dan opnieuw afnemen. Uitputting is een preterminaal teken. 2. Kinderen met ernstige cerebrale aandoeningen zoals verhoogde intracraniële druk, vergiftiging of encephalopathie. Bij deze aandoening wordt de respiratoire insufficiëntie veroorzaakt door een verminderde respiratoire drive in de hersenen. 3. Kinderen met neuromusculaire aandoeningen. Doeltreffendheid van de ademhaling De doeltreffendheid van de ademhaling kan snel worden ingeschat door de aan- of afwezigheid van thoraxexpansies. Daarnaast wordt door het ausculteren van de thoraxwand waardevolle informatie verschaft. Men moet alert zijn op verminderd, asymmetrisch of bronchiaal ademgeruis. Een stille thorax, zonder de aanwezigheid van enig ademgeruis, is een belangrijk verontrustend teken [2]. Een saturatiemeter meet de perifere zuurstofsaturatie. Hierbij is het belangrijk dat er een goede polscurve gevormd wordt zodat er een correcte meting is. Slechte metingen zijn te verwachten bij ernstige shock en hypothermie [2,5]. Een saturatiemeting is minder betrouwbaar bij bewegingsartefact, fel omgevingslicht en de aanwezigheid van koolstofmonoxide in het bloed van de patiënt. Vanaf een saturatie van 70% en lager is er een groot artefact op de meting waardoor de meting minder betrouwbaar wordt [2]. De normale saturatie bij kinderen en zuigelingen op zeeniveau ligt tussen 97 en 100% [2]. Respiratoire opvolging van de beademde patiënt Bij de beademing van kinderen dienen teugvolumes en ademhalingsfrequentie nagestreefd te worden in functie van de leeftijd, de fysiologie en de pathologie van het kind. Daarnaast dient continu de end - tidal CO2 en de saturatie gemeten te worden voor een continue opvolging van de oxygenatie- en de ventilatietoestand. Bij ernstige afwijkingen van de continue parameters en op vaste tijdstippen dient de arteriële zuurstofspanning en de arteriële koolstofdioxidespanning op gevolgd te worden. Circulatie Bij een slechte circulatie vertoont het lichaam tekenen van een verminderde systeemperfusie. De patiënt ontwikkelt koude extremiteiten door perifere vasoconstrictie. Daarnaast ontstaat er een

5 klamme of bleke huid en een vertraagde capillaire refill [4]. Bij onvoldoende circulatie van het lichaam ontstaat eveneens een verminderde diurese iv. Ook bij deze parameter is tijdig observeren en herkennen van potentieel circulatoir falen belangrijk. Deze vroegtijdige herkenning is enkel mogelijk door een doorgedreven observatie van de circulatoire status waarbij cardiovasculaire status en bloeddruk worden gemonitord. Cardiovasculaire status Hartritme Bij een verminderde cardiovasculaire status stijgt initieel het hartritme. Enerzijds wordt dit veroorzaakt door het vrijkomen van catecholamine. Anderzijds zal het lichaam de daling van het slagvolume op deze manier trachten te compenseren [2,5]. Indien een bradycardie v optreedt moet men snel handelen want dit is een preterminaal teken [2]. Palpatie van pulsaties Voor het dalen van de bloeddruk zijn, via palpatie, reeds verminderde perifere pulsaties waarneembaar. Dit wordt veroorzaakt door vasoconstrictie. Indien er geen perifere pulsaties of slechts zwakke centrale pulsaties meer waarneembaar zijn is dit een teken van ernstige shock waarbij reeds hypotensie aanwezig is [2]. Capillaire refill De capillaire refill wordt gemeten op het sternum, een vinger of een teen. Gedurende 5 seconden wordt een percutane druk gegeven. Na 2 seconden moet de huid, vinger of nagelbed terug normaal gekleurd zijn voor een goede capillaire refill [2]. Een tragere capillaire refill is vaak een vroeg teken van een ernstige (septische) shock. Koorts heeft geen invloed op de capillaire refill, koude omgeving vertraagt daartegen de capillaire refill aanzienlijk. Bij onderkoelde kinderen of bij kinderen die recent uit een koude omgevingstemperatuur komen (vb. kinderen met een ernstig trauma) mag de capillaire refill dus niet gebruikt worden [2,4]. Bloeddruk Een juiste maat van bloeddrukmanchet is noodzakelijk bij het niet-invasief meten van de bloeddruk. De breedte van de cuff moet meer dan 80% van de lengte van de bovenarm omvatten en de manchet moet de omtrek van de arm goed omsluiten [2]. Bij invasief meten van de bloeddruk moet men letten op een correcte morfologie van de curve. Bij een gedempte curve zal de gemeten bloeddruk te laag zijn, bij een spitse curve zal de gemeten bloeddruk te hoog zijn. De normaalwaarden voor bloeddruk volgens de leeftijd zijn terug te vinden in tabel 1, overzicht van de normale vitale parameters. Hypotensie treedt bij kinderen pas laat op en is dus een preterminaal teken van circulatoir falen. Een bloeddrukdaling bij een kind moet daarom steeds aanzien worden als iv Minimale diurese bij kind 1ml/kg/u bij zuigeling 2 ml/kg/u. v Hartritme van minder dan 60 slagen per minuut.

6 een dreigend cardiaal arrest [2]. Hypertensie kan veroorzaakt worden door coma, gestegen intracraniële druk en pijn. Cardiaal falen Soms lijden kinderen aan primair cardiaal falen. Vaak is er dan een aangeboren cardiale aandoening. Volgende tekens zijn suggestief voor de aanwezigheid van primair cardiaal falen: cyanose die niet verbetert met zuurstofbehandeling, een tachycardie die niet in verhouding staat met de ademhalingsarbeid, aanwezigheid van gallopritme of hartgeruis, vergrote lever, verhoogde centraal veneuze druk of de afwezigheid van femorale pulsaties. Dit cardiaal falen dient verder in kaart gebracht te worden voor een optimale cardiale ondersteuning en therapie [2,3,4,5]. Neurologisch monitoring Zowel respiratoir als cardiaal falen hebben gevolgen voor de neurologische toestand van de patiënt. Omgekeerd kunnen ernstige neurologische aandoeningen (meningitis, verhoogde intracraniële druk en status epilepticus) ook nadelige respiratoire of circulatoire gevolgen geven [2,4,6]. De neurologische evaluatie zal in acute situaties pas plaatsvinden nadat het ABC vi gecontroleerd is. Er zijn geen neurologische problemen die belangrijker zijn dan deze evaluatie [2]. Doch kan een correcte neurologische observatie niet ontbreken bij een goede observatie van de vitale parameters van het kritisch zieke kind. Het dient dan ook een onderdeel te zijn van het (elektronisch) patiëntendossier. Voor een correcte neurologische monitoring worden bewustzijn, houding en pupilreactie geobserveerd [2]. Bewustzijn en houding Een snelle beoordeling van het bewustzijn kan gemaakt worden door gebruik te maken van AVPU vii. Deze schaal wordt vaak gebruikt door verpleegkundigen en artsen op spoed omdat ze snel een idee geeft van het bewustzijn van de patiënt. Een kind dat een score U of P heeft, heeft een ernstige graad van coma. Deze score is vergelijkbaar met een Glasgow Coma Scale (GCS) van 8 of minder. In een minder acute maar toch kritische setting (zoals op de kinderintensieve zorgen) is het noodzakelijk dat het bewustzijn van het kind frequent klinisch geëvalueerd wordt. De objectieve evaluatie van de diepte van het bewustzijn gebeurt standaard aan de hand van de GCS. De score kan variëren tussen de 3 en 15 en ze is belangrijk om behandelingen in te stellen. Standaard wordt aangenomen dat geen vrije luchtweg meer gegarandeerd kan worden als de GCS lager of gelijk is aan 8 op 15. Hierdoor is intubatie en mechanische ventilatie noodzakelijk. Daarna zal bijkomend neurologisch onderzoek noodzakelijk zijn om een behandeling in te stellen [4]. Doordat kinderen volop in ontwikkeling zijn is de GCS is aangepast aan deze kinderen en zuigelingen (tabel 2). De maximale score is afhankelijk van de leeftijd. vi A(irway), B(reathing), C(irculation). vii A(alert), V(responds to Voice), P(responds only to Pain), U(Unresponsive to all stimuli).

7 Tabel 2. De pediatrische Glasgow Coma Scale: aangepaste schaal voor kinderen en zuigelingen [5]. Ogen openen Beste verbale reactie Beste motorische reactie Score Gehoorzaamt op bevel 6 Stemgeluiden, Terugtrekken op aanraking/ pijn 5 brabbelen/georiënteerd lokaliseren Spontaan Geïrriteerd huilen/verward Terugtrekken op pijn 4 Op aanspreken Huilen, schreeuwen bij pijn Decorticatie/abnormaal buigen 3 op stimuli Op pijnprikkel Kreunt bij Decerebratie / abnormaal 2 pijnprikkel/onverstaanbaar strekken op stimuli Niet Geen Geen/slappe houding 1 De GCS is gevoelig voor verschillen in evaluatieprocedure. Voor het opvolgen van de evolutie van het kind is het belangrijk dat de respons op eenzelfde manier uitgelokt en geïnterpreteerd wordt. Daarnaast kunnen omstandigheden het soms moeilijk maken om de GCS te scoren. Bij hevige zwelling van de oogleden kan het kind deze niet openen of bij intubatie kan het kind niet antwoorden door de aanwezigheid van de endotracheale tube. Op deze manier wordt de ernst van de toestand soms overschat. Zo krijgt het kind met de gezwollen ogen score 1 bij het openen van ogen terwijl hij eigenlijk door een fysiek ongemak niet in staat is om dit bevel uit te voeren [4]. Daarnaast kunnen soms subtiele veranderingen die een voorbode zijn van veranderend bewustzijn niet worden gescoord via de GCS. Een kind dat vertraagt maar correct en gericht antwoordt zal een maximale score kunnen behalen, hoewel er onderliggend vaak een neurologisch probleem aanwezig is. De getrainde verpleegkundige zal deze subtiele verandering vaak wel observeren. Het is belangrijk dat deze bemerkingen genoteerd worden in het (elektronisch) patiëntendossier en gemeld aan de arts. Bij gesedeerde patiënten is het onmogelijk om een correcte GCS af te nemen. Zij hebben een verminderd bewustzijn door sedatie. Indien neurologische opvolging noodzakelijk is voor de verdere therapie of beleid moet een wake-up test worden uitgevoerd. Pupilreactie Bij het meten van de pupilreactie wordt gekeken naar lichtreactie, symmetrie en grootte van de pupil. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een lampje. Verschillende drugs en cerebrale letsels hebben invloed op de pupilreactie. De belangrijkste tekens die moeten worden nagegaan zijn dilatatie, lichtstijfheid en ongelijkheid omdat, bij afwijking, ernstige hersenletsels of zelfs inklemming mogelijk zijn [2,4]. Overige parameters Tenslotte zijn er nog enkele parameters die mee geobserveerd moeten worden bij de vitale parameters. Door hun interactie met deze parameters geven zij extra informatie over de algemene

8 toestand van de patiënt. De drie belangrijkste die besproken worden zijn diurese, temperatuur en glycemie van de patiënt. Diurese Bij een slechte vullingsstatus of een slechte circulatoire toestand zal de diurese van de patiënt daar snel onder lijden. Daarom moet de diurese van kritisch zieke kinderen strikt opgevolgd worden. Bij afname of abnormaal volume van de diurese moet de oorzaak snel geïdentificeerd en behandeld worden [2,4]. Temperatuur Door de invloed van de temperatuur op de neurologische outcome, bij ondermeer ernstig neurotrauma, moet deze adequaat opgevolgd worden. Het is niet noodzakelijk dat kinderen postreanimatie of postneurotrauma actief worden afgekoeld [2,4,5,6]. Wel moet minimaal hyperthermie (>38 C) behandeld worden met antipyretica en actieve afkoelingstechnieken. Ernstige hypothermie (<32 C) dient eveneens behandeld te worden daar het kan leiden tot aritmieën en herhaalde cardiale arresten [6]. In praktijk zal men steeds streven naar een normothermie rond 36 C. Daarnaast is het opvolgen van de temperatuur belangrijk voor het tijdig afnemen van hemoculturen bij de optimale behandeling van een sepsis. Glycemie Don t ever forget glucose wordt algemeen gebruikt om het belang van glycemiecontrole bij behandeling van het kritisch zieke kind te benadrukken. Ernstige hypoglycemie kan eenzelfde klinisch beeld geven als een fulminante shock. Bij kritisch zieke kinderen of kinderen met plotse achteruitgang van de neurologische toestand, dient dan ook steeds een glycemie gecontroleerd te worden. Meestal verdwijnen de symptomen van zodra de glycemie genormaliseerd is [2]. De behandeling van hyperglycemie is verschillend op de pediatrische intensieve zorgenafdelingen in Vlaanderen. De behandeling varieert van een strikte glycemiecontrole viii tot behandeling van glycemie vanaf 180mg/dl. Uit onderzoek is echter geen algemene wetenschappelijke evidentie voor een betere outcome bij één van de beide glycemiebehandelingen voor elk kritisch ziek kind. Daarnaast is er onvoldoende onderzoek verricht naar de effecten van hypoglycemie op lange termijn [7,8]. Door de complexiteit en het reële gevaar voor hypoglycemie wordt in het UZA momenteel hyperglycemie getolereerd tot 180 mg/dl. Indien deze waarde overschreden wordt moet dit behandeld worden met snelwerkende insuline. Belangrijk hierbij is dat hypoglycemie steeds voorkomen wordt [2]. Besluit Een gestructureerde observatie van de vitale parameters en een correct tijdig ingrijpen bij afwijkende parameters zijn belangrijk bij het verstrekken van een veilige en kwalitatieve zorg van het kritisch zieke kind. Op niet-kritische diensten maakt men voor de identificatie van ernstig zieke kinderen viii Kinderen > 1 jaar: mg/dl; kinderen >1 jaar: mg/d

9 gebruik van PEWS. Op kritische diensten kan deze schaal niet gebruikt worden omdat al de opgenomen kinderen afwijkende parameters vertonen. Het is de verpleegkundige die instaat voor de verzorging van het kind die aandacht moet hebben voor de observatie van alle vitale parameters die werden omschreven. Daarnaast moet zij over voldoende kennis en ervaring beschikken zodat zij deze parameters correct kan interpreteren. Literatuurlijst [1] World health Organisation. World Health statistics, Geraadpleegd via op 1 september [2] Samuels M., Wieteska S. Advanced Paediatric life support the practical approach. West- Sussex: Wiley-Blackwell [3] Topijan A, Berg R, Nadkarni V. Advances in Recognition, Resuscitation, and Stabilisation of the Critically Ill Child. Pediatric Clin N Am 2013;60: [4] dienst intensieve geneeskunde UZ Leuven. Vademecum PICU. Antwerpen: Standaard uitgeverij [5] Van den Brink G.T.W.J., Tol T.N.C. Van Vught E.M. Leerboek intensive-care verpleegkunde kinderen. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg, [6] American College of Surgeons, Commitee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for doctors Student Course Manual. Chicago: American College of Surgeons: [7] Macrae D., Grieve, R., Allen E., Sadique Z., Morris K., Pappachan J., Parslow R., Robert C. Tasker R.C. en Elbourne D. A Randomized Trial of Hyperglycemic Control in Pediatric Intensive Care, The new England Journal of medicine, Vol 370, nr 2, januari [8] Van Herpe T., Vanhonsebrouck K., Dieter Mesotten D., De Moor B. en Van den Berghe G. Glycemic Control in the Pediatric Intensive Care Unit of Leuven: Two Years of Experience, Journal of Diabetes Science and Technology, Volume 6, nr.2, januari 2012.