U onderging een vruchtbaarheidsbehandeling in ons centrum en hierbij ontstond een zwangerschap.

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "U onderging een vruchtbaarheidsbehandeling in ons centrum en hierbij ontstond een zwangerschap."

Marina Verbeke
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Geachte mevrouw, U onderging een vruchtbaarheidsbehandeling in ons centrum en hierbij ontstond een zwangerschap. Graag kregen we hieromtrent verdere informatie. Mogen we zo vrij zijn uw medewerking te vragen ter vervollediging van uw dossier. U kunt bijgevoegd formulier terugvinden op onze website onder Afdeling Reproductieve Geneeskunde bij 'Documenten' Follow-up zwangerschap. Daar klikt u op het document Follow-up na de bevalling. Gelieve dit formulier dan terug te sturen naar: arg.resultaten@uzgent.be U kunt bijgevoegd formulier, zelf of in samenspraak met uw verloskundige, ten gepaste tijde terugsturen naar: UZ Gent Vrouwenkliniek Afdeling Reproductieve Geneeskunde t.a.v. het secretariaat De Pintelaan 185 B GENT U kunt het online invullen op de website en via de knop onderaan onmiddellijk versturen naar onze afdeling. U kunt ons telefonisch (0032/ ), per fax (0032/ ) of per (arg.resultaten@uzgent.be) contacteren. Met de meeste hoogachting, De verantwoordelijke voor de registratie van de resultaten Versie: 07/11/2013 ARG-F Follow-up-na-de-bevalling-NL..doc 1/5

2 INLICHTINGENBLAD UITKOMST fertiliteitsbehandeling Afdeling Reproductieve Geneeskunde Universitair Ziekenhuis Gent DEEL 1 Uw meisjesnaam en voornaam:.. Geboortedatum:.. Behandelende arts / Verloskundige:... Datum vruchtbaarheidsbehandeling: Type vruchtbaarheidsbehandeling (omcirkel) : embryoterugplaatsing inseminatie ovulatie inductie RESULTAAT: ZWANGER - biochemisch (enkel positieve test, bij echografie niets te zien)? Ja / Neen Indien zwangerschap echografisch vastgesteld: - Aantal vruchtzakjes (eventueel leeg) bij eerste echografie: - Aantal embryos met hartactie: - Indien 2 x hartactie werd vastgesteld, was er sprake van: monochorioniciteit: Ja / Neen / Onbekend dichorioniciteit: Ja / Neen / Onbekend monoamnioniciteit: Ja / Neen / Onbekend diamnioniciteit: Ja / Neen / Onbekend - Miskraam: Ja / Neen Datum:... /... / Behandeling (curettage): Ja / Neen - Buitenbaarmoederlijke zwangerschap: Ja / Neen Behandeling (welke?): observatie: Ja / Neen / Onbekend datum... /... /... laparoscopie: Ja / Neen / Onbekend datum... /... /... Methotrexaat: Ja / Neen / Onbekend datum... /... /... onbekend: Ja / Neen - Embryoreductie: Ja / Neen Datum :... /... /... Aantal : van... naar... Gebeurde er een vlokkentest? : Ja / Neen Indien Ja : Datum:... /... /... Uitvoerende Arts:... Resultaat:... - Bloedverlies tijdens eerste trimester van de zwangerschap ( = van 0 tot 14 weken)? Ja / Neen - Is er een torsie opgetreden v/d eierstokken tijdens het 1 ste trimester v/d zwangerschap? Ja / Neen - Heeft de zwangerschap 14 zwangerschapsweken bereikt? Ja /nee Indien Ja: vul Deel 2 (zie keerzijde) in. Versie: 07/11/2013 ARG-F Follow-up-na-de-bevalling-NL..doc 2/5

3 DEEL 2 - Bloedverlies in het tweede trimester ( = van 14 tot 25 weken) : Ja / Neen - Miskraam tweede trimester? Ja / Neen (Indien neen: ga verder) - Gebeurde er een o vlokkentest: Ja / Neen - Indien Ja: Datum:... /... /... - Uitvoerende Arts:... - Resultaat :... o vruchtwaterpunctie: Ja / Neen - Indien Ja : Datum:... /... /... - Uitvoerende Arts:... - Resultaat:... - Was er een reductie na 25 weken zwangerschap? Ja / Neen Indien ja: Datum... Reden... ZWANGERSCHAPSEVOLUTIE - Bloedverlies in het derde trimester ( = na 25 weken): Ja / Neen - Waren er vroegtijdige weeën? Ja / Neen Indien Ja : Vanaf datum:... /... /... Hospitalisatie: Ja / Neen Behandeling : * rust of... * rust en medicatie:... - Was er groeiachterstand bij de baby (IUGR)? Ja / Neen - Was er een hoge bloeddruk: Ja / Neen - Was er sprake van zwangerschapsvergiftiging: Ja / Neen Indien Ja : * Ziekenhuisopname: Ja / Neen Behandeling:... - Was er vroegtijdig vruchtwaterverlies? Ja / Neen - Andere: Versie: 07/11/2013 ARG-F Follow-up-na-de-bevalling-NL..doc 3/5

4 DEEL 3: DE BEVALLING - Datum van bevalling:... /... / Ligging kind 1: hoofdje eerst / stuitligging / dwarsligging In geval van meerlingzwangerschap: - Ligging kind 2: hoofdje eerst / stuitligging / dwarsligging - Ligging kind 3: hoofdje eerst / stuitligging / dwarsligging - Type bevalling: * Vaginaal : Ja / Neen Indien Ja: Spontaan : Ja / Neen Met verlostang (forceps): Ja / Neen Vacuümextractie (zuiger): Ja / Neen Verdoving: Ja / Neen Indien Ja: * lokale verdoving: Ja / Neen * ruggenprik: Ja / Neen * Keizersnede : Ja / Neen Waarom?... Verdoving : algemene of ruggenprik?... - Werd de baring ingeleid (op gang gebracht)? Ja / Neen Indien ja: waarom?... - Is het kindje dood geboren? Ja / Neen - Ziekenhuis waar bevalling plaatsvond:... - Verloskundige / Follow-up arts:... (GELIEVE OOK VOLGEND BLAD IN TE VULLEN A.U.B.) Versie: 07/11/2013 ARG-F Follow-up-na-de-bevalling-NL..doc 4/5

5 DEEL 4: DE PASGEBORENE(N) Aantal geboren kinderen: Kind 1 Kind 2 Kind 3 Naam Voornaam Geslacht: M / V Geboortegewicht Apgarscore (op 10 pt) - Borstvoeding: Ja / Neen - Flesvoeding: Ja / Neen - Opname op kinderafdeling: Ja / Neen Indien Ja : Waarom?... Duur:... - Aangeboren afwijkingen (Misvorming) : Ja / Neen Indien Ja : Beschrijving:... - Was er sprake van sterfte binnen de 7 dagen na de bevalling: Ja / Neen tussen de 8 en 30 dagen na de bevalling: Ja / Neen - Is er nog een genetische diagnose uitgevoerd na de geboorte van het kindje? Ja / Neen Indien ja: normaal / abnormaal Opmerkingen: Met dank voor uw bereidwillige medewerking! Handtekening + Datum Versie: 07/11/2013 ARG-F Follow-up-na-de-bevalling-NL..doc 5/5

Vergelijkbare documenten

d d m m y y Geachte mevrouw,

d d m m y y Geachte mevrouw, /6 Geachte mevrouw, U neemt deel aan een wetenschappelijke studie die de vruchtbaarheid onderzoekt na een eileidersparende of eileider verwijderende operatie voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.