Management of chronic lateral ankle instability : alternatives for diagnosis and treatment de Vries, J.S.

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Management of chronic lateral ankle instability : alternatives for diagnosis and treatment de Vries, J.S. Link to publication Citation for published version (APA): de Vries, J. S. (2009). Management of chronic lateral ankle instability : alternatives for diagnosis and treatment General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please send a message to: UBAcoach or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 29 dec. 2016

2 - Chapter 10 - Nederlandse samenvatting

3

4 Nederlandse samenvatting Hoofdstuk 1 - Inleiding De definitie van chronische enkelinstabiliteit, zoals in dit proefschrift gehanteerd, is herhaaldelijk zwikken of een instabiel gevoel langer dan zes maanden ondanks een periode van conservatieve therapie. In de paragraaf anatomie, biomechanica en neuromusculaire controle ligt de nadruk op hoe in een gezonde enkel de stabiliteit wordt bewaard. De benige structuren en de (anterolaterale) enkelligamenten zorgen voor passieve stabiliteit, terwijl spieren, aangestuurd door het centrale en perifere zenuwstelsel, voor actieve stabiliteit zorgen. In de meeste gevallen begint chronische laterale enkelinstabiliteit met een primair inversieletsel. Predisponerende factoren zijn bepaalde voet- en loopkarakteristieken en mogelijk primair gestoorde neuromusculaire controle. Bestaande instabiliteit is het gevolg van gestoorde neuromusculaire controle en/of vergrote laterale ligament laxiteit. De diagnose is primair gebaseerd op anamnese en lichamelijk onderzoek waarmee mate van functionele instabiliteit en ligament laxiteit goed kunnen worden beoordeeld. Standaard radiologisch onderzoek bestaat uit conventionele röntgenfoto s. Stressröntgenfoto s ter beoordeling van de ligament laxiteit worden niet vaak meer gemaakt in de klinische situatie. Andere radiologische modaliteiten worden vooral aangewend als een andere diagnose wordt overwogen. Aanvullend onderzoek ter beoordeling van de neuromusculaire controle heeft vooralsnog geen plek in de kliniek. De behandeling van chronische laterale enkelinstabiliteit begint met een goede behandeling van het primaire inversieletsel van de enkel. Het is gebleken dat conservatieve therapie bij de meeste patiënten tot een goed herstel leidt. De behandeling van chronische instabiliteit is gericht op het herstel van functionele stabiliteit van de enkel en het voorkomen van lange termijn gevolgen, met name enkelartrose. In eerste instantie wordt chronische instabiliteit ook conservatief behandeld met het trainen van de neuromusculaire controle, eventueel aangevuld met het preventief dragen van een enkelbrace. Als conservatieve therapie onvoldoende effect heeft en er is vergrote ligament laxiteit, dan is een operatieve anatomische reconstructie van de ligamenten geïndiceerd. In dit proefschrift worden de volgende vragen met betrekking tot chronische laterale enkel instabiliteit behandeld: Wat is de beste conservatieve en operatieve behandeling gebaseerd op gerandomiseerd vergelijkend onderzoek; wat is de beste behandeling van atleten; wat zijn de korte termijn resultaten van arthroscopische kapselkrimping met radiofrequente energie; wat zijn de lange termijn resultaten van de Weber procedure (een 201

5 Chapter 10 anatomische ligament reconstructie met de plantaris pees); wat is de betrouwbaarheid van een dynamische tester voor het meten van enkel ligament laxiteit; en: zijn statische balans metingen bruikbaar voor het bepalen van gestoorde neuromusculaire controle? Hoofdstuk 2 - Interventies in de behandeling van chronische enkelinstabiliteit Chronische laterale enkelinstabiliteit ontstaat bij 10 tot 20% van de mensen na een acute enkeldistorsie. De eerste behandeling is conservatief maar als die faalt en er is vergrote ligament laxiteit wordt een chirurgische interventie overwogen. Een systematische Cochrane review werd uitgevoerd om de verscheidene behandelingen van chronische enkelinstabiliteit te evalueren aan de hand van het beste beschikbare bewijs, randomized controlled trials (RCT s). Aan de hand van de regels van de Cochrane Collaboration, werden zeven RCT s geïncludeerd, beoordeeld naar methodologische kwaliteit. De data uit de onderzoeken werden samen genomen en geanalyseerd. De studies werden in drie groepen verdeeld: chirurgische interventies (vier studies), revalidatie na chirurgische interventies (twee studies) en conservatieve interventies (één studie). Niet één van de studies had een feilloze methodologie. Slechts twee studies, beide over revalidatie na een chirurgische interventie, hadden een gemiddelde kans op bias; de andere studies hadden een hoge kans op bias. Beide studies over revalidatie na een chirurgische interventie lieten zien dat functionele nabehandeling tot snellere terugkeer naar werk en sport leiden dan gipsimmobilisatie. De conclusie is dat, gezien de lage methodologische kwaliteit van bijna alle studies, de review onvoldoende ondersteuning biedt voor een voorkeur voor een specifieke chirurgische of conservatieve interventie. Revalidatie na een chirurgische interventie is echter bij voorkeur functioneel in plaats van immobilisered, gezien de snellere terugkeer naar werk en sport. Hoofdstuk 3 Behandeling van chronische anterolaterale enkelinstabiliteit bij atleten De studie betreft een review over de diagnostiek en behandeling van chronische enkelinstabiliteit bij atleten. Het risico om een inversieletsel op te lopen bij sporten met veel kap- en draaibewegingen, springen en lichaamscontact (bijv volleybal, basketbal en voetbal) is groot en de restverschijnselen, zoals chronische enkelinstabiliteit, zijn voor atleten meer invaliderend dan voor mensen die een rustiger levenstijl hebben. Het beste beschikbare bewijs werd gebruikt om een richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van chronische enkelinstabiliteit in deze belangrijke subgroep. 202

6 Nederlandse samenvatting Chronische enkelinstabiliteit wordt vaak veroorzaakt door een gestoorde propriocepsis. Daarnaast is er vaak vergrote ligament laxiteit. De initiële behandeling van chronische instabiliteit bij atleten is functioneel, bestaande uit propriocepsistraining en preventie van herhaaldelijk zwikken door tapen of het dragen van een enkel brace. Als functionele therapie onvoldoende effect heeft en er is vergrote ligament laxiteit, dan is een chirurgische ingreep geïndiceerd. Recente literatuur laat zien dat een anatomische reconstructie bij atleten met chronische enkelinstabiliteit tot betere lange termijn resultaten leidt dan een niet-anatomische reconstructie en is daarom de chirurgische behandeling van keuze. Hoofdstuk 4 - Arthroscopische kapselkrimping voor chronische enkelinstabiliteit door verhitting met radiofrequente energie - een prospectieve multicenter trial Arthroscopische kapsel- en ligamentkrimping is een relatief nieuwe manier van behandeling van gewrichtsinstabiliteit. Potentiële voordelen van de procedure, in vergelijking met een open procedure, zijn het minimaal invasie karakter, kortere operatieduur, dagbehandeling, minder kans op complicaties, de korte herstelperiode met een snelle terugkeer naar werk en sport. Retrospectieve studies over de behandeling van chronische enkelinstabiliteit met arthroscopische kapselkrimping lieten goede resultaten zien bij een grote meerderheid van de patiënten tot 2,5 jaar follow-up. In een prospectief multicenteronderzoek werden 39 patiënten met chronische enkel instabiliteit behandeld met arthroscopische kapselkrimping. De hypothese was dat de vergrote laxiteit zou worden gereduceerd en dat de functionele enkelstabiliteit zou zijn hersteld. De patiënten werden tot negen maanden postoperatief gevolgd. De laxiteit was redelijk verminderd, terwijl alle functionele uitkomstmaten, inclusief propriocepsis, een substantiële verbetering lieten zien. Drie patiënten ondergingen een secundaire ingreep; één daarvan werd als gefaalde primaire behandeling gezien. De conclusie is dat arthroscopische kapselkrimping bij de enkel een veilige procedure is, die bij de meerderheid van de patiënten tot goed herstel van chronische enkel instabiliteit leidt. Hoofdstuk 5 - Lange termijn resultaten van de Weber-procedure voor chronische enkelinstabiliteit - 20 tot 30 jaar follow-up bij 37 patiënten Chirurgische procedures voor het herstel van de anterolaterale enkelligamenten kunnen worden verdeeld in anatomische reconstructies, waarbij de ligamenten zelf worden ingekort 203

7 Chapter 10 of opnieuw aan de fibula worden vastgemaakt, en niet-anatomische reconstructies, waarbij een functionele reconstructie wordt gemaakt, met behulp van meestal de peroneus brevispees. Recente vergelijkende studies lieten betere lange termijn resultaten zien voor anatomische reconstructies. De Weber-techniek, waarbij de plantarispees wordt gebruikt voor reconstructie van het voorste talofibulaire ligament, wordt gezien als een anatomische reconstructie omdat de pees wordt vastgemaakt op de oorspronkelijke aanhechtingsplaatsen van het ligament. Veertig enkels van 37 patiënten werden gemiddeld 24 jaar na de ingreep geëvalueerd. Hoewel de helft van de enkels symptomen hadden, waren 32 patiënten tevreden met het resultaat en had tweederde een goede of uitstekende Karlsson en Good score. Drie enkels hadden secundaire artrose met een versmalde of verdwenen gewrichtsspleet. De conclusie is dat de Weber procedure een goede alternatieve behandeling voor chronische laterale enkel instabiliteit is als een anatomische reconstructie niet mogelijk is of heeft gefaald. Hoofdstuk 6 - Klinische evaluatie van een dynamische test voor laterale enkelligament laxiteit De Dynamic Anterior Ankle Tester (DAAT) werd ontwikkeld om de laxiteit die bepaald wordt door de anterolaterale enkelbanden objectief te meten, met vermijding van het aanspannen van de spieren - vaak leidend tot vals-negatieve uitslagen - en zonder gebruik van röntgenstraling zoals gebruikt bij stress-röntgenfoto s. Betrouwbare resultaten werden eerder gevonden in kleine groepen gezonde proefpersonen en patiënten met vergrote ligament laxiteit. Het doel van de studie was om de DAAT klinische te evalueren bij 39 patiënten die chirurgisch weren behandeld voor chronische laterale enkel instabiliteit. De ligament laxiteit werd pre- en postoperatief gemeten met de DAAT, met stress-röntgenfoto s en met de manuele voorste schuiflade test. In tegenstelling tot beide andere testen, liet de DAAT geen vergrote laxiteit preoperatief of een gereduceerde laxiteit postoperatief zien. De test had ook een lage sensitiviteit voor verandering - geëvalueerd met Cohen s d in vergelijking met de andere testen. De betrouwbaarheid van de DAAT was laag, terwijl de stress-röntgenfoto s en de manuele schuiflade respectievelijk een acceptabele en een accurate betrouwbaarheid hadden. Er waren geen correlaties tussen de drie testen. De conclusie is dat de DAAT in zijn huidige vorm niet bruikbaar is om betrouwbaar enkel ligament laxiteit te meten. 204

8 Nederlandse samenvatting Hoofdstuk 7 Verschil in balansmeting tussen patiënten met chronische enkelinstabiliteit en patiënten na een acuut inversieletsel van de enkel Aangenomen wordt dat gestoorde neuromusculaire controle een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van chronische laterale enkelinstabiliteit en dat die waarschijnlijk wordt veroorzaakt door een primair inversieletsel van de enkel. Om bij geselecteerde patiënten preventieve maatregelen te kunnen nemen, is het nodig om patiënten te identificeren die na een initieel inversie letsel gestoorde neuromusculaire controle hebben en dus chronische enkelinstabiliteit kunnen ontwikkelen. Bij voorkeur wordt hiervoor een simpele test gebruikt. Op basis van de literatuur werd gedacht dat statische balanstesten hier een goede kandidaat voor zijn. Er werd een studie uitgevoerd waarbij statische balansmetingen bij gezonde proefpersonen (n=15) werden vergeleken met patiënten met chronische enkelinstabiliteit (n=23) en patiënten na een acuut inversie letsel (n=14). Statische balans werd gemeten tijdens één-beens stand op een krachtenplatform (Postural Sway test) en op een zachte ondergrond (Simple Balance test). De functionele beperking werd geëvalueerd met de Karlsson- en AOFAS-enkelscores. De algemene gezondheidstoestand werd bepaald met de SF-36. Er werd geen verschil in balansmetingen tussen de groepen gevonden. Wel was er een statistisch significant verschil in functionele scores. De Postural Sway en de Simple Balance test correleerden goed met elkaar maar niet met de functionele scores. De conclusie is dat er een functioneel verschil is tussen de groepen maar dat dit niet werd aangetoond met de statische balansmetingen. Om die reden lijken statische balanstesten niet geschikt voor klinische toepassing bij individuele patiënten. Hoofdstuk 8 - Algemene discussie Er zijn diverse apparaten en testen ontwikkeld om diagnostiek naar chronische enkelinstabiliteit te verrichten, gericht op beoordelen van zowel functionele instabiliteit als van ligament laxiteit. Geen daarvan heeft zich echter bewezen als de gouden standaard. De Dynamic Anterior Ankle Tester, onderwerp van het onderzoek in hoofdstuk 6, bleek niet betrouwbaar in het meten van laxiteit van de laterale enkelbanden. De statische balansmetingen, onderwerp van het onderzoek in hoofdstuk 7, lieten geen verschil zien tussen kleine groepen patiënten met chronische enkelinstabiliteit, patiënten na een acuut inversieletsel van de enkel en gezonde proefpersonen. Hoewel andere onderzoeken wel 205

9 Chapter 10 verschillen lieten zien tussen aangedane en niet-aangedane enkels met vergelijkbare testen, zijn de verschillen klein, meestal alleen statistisch significant op groepsniveau en worden ze niet consequent aangetoond. Om die reden blijven anamnese en lichamelijk onderzoek de belangrijkste diagnostica voor het vaststellen van chronische enkelinstabiliteit. Over de behandeling van chronische enkelinstabiliteit zijn veel studies gepubliceerd die goede resultaten laten zijn van zowel conservatieve als operatieve interventies. De systematische review in hoofdstuk 2 laat zien dat er weinig gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken van goede kwaliteit zijn die de relatieve effectiviteit van verschillende behandelopties evalueren. Slechts twee gerandomiseerde vergelijkende studies, met een redelijke methodologische kwaliteit, lieten zien dat functionele mobilisatie na een chirurgische enkelband reconstructie beter is dan zes weken immobilisatie. De keuze voor de behandeling van chronische laterale enkelinstabiliteit is daarom gebaseerd op bewijs van lager niveau. De consensus in de literatuur is dat de initiële behandeling conservatief is, bestaande uit training van de neuromusculaire controle en het preventief gebruik van een enkelbrace. Als conservatieve therapie niet afdoende is en er is vergrote ligament laxiteit, dan is anatomische reconstructie van de laterale enkelligamenten geïndiceerd. De behandeling van chronische laterale enkelinstabiliteit bij atleten, beschreven in de review in hoofdstuk 3, wijkt niet af van dit algoritme. De behandeling van chronische laterale enkelinstabiliteit met arthroscopische kapselkrimping door verhitting met radiofrequente energie laat goede kortetermijn resultaten zien in de prospectieve studie beschreven in hoofdstuk 4. De resultaten op langere termijn en een (gerandomiseerde) vergelijking met andere chirurgische behandelingen moeten worden afgewacht. Anatomische reconstructie van de laterale enkelbanden met de plantarispees (Weber procedure), beschreven in de retrospectieve studie in hoofdstuk 5, lijkt een goede oplossing als een standaard anatomische reconstructie niet mogelijk is of een eerdere reconstructie heeft gefaald. 206