Roger Fortanier & Hans Tossijn

Transcriptie

1 Door: Opdrachtgever: Beoordelaar: Pieter Faasse Stijn Jolie SMC Almere Roger Fortanier & Hans Tossijn Bas Moed 1

2 Voorwoord Voor u ligt het eindproduct van onze beroepsopdracht; Schouder revalidatieprotocol na secundair impingement syndroom. Dit product is bestemd voor het Sport Medisch Centrum Almere en is bedoeld als ondersteuning bij de hands-on fysiotherapeutische behandeling van secundaire impingement syndroom (SIS). Deze beroepsopdracht is tot stand gekomen in het kader van de afstudeeropdracht aan de Hogeschool van Amsterdam, opleiding Fysiotherapie. Graag willen wij de opdrachtgevers van het SMC Almere - Mft. Roger Fortanier en Hans Tossijn, manueel- en sportfysiotherapeut - en coach bedanken voor hun inzet en begeleiding gedurende het proces. De projectgroep, bestaande uit Pieter Faasse en Stijn Jolie, heeft gedurende de academische jaren en aan deze opdracht gewerkt. Pieter Faasse Stijn Jolie Amsterdam, jan

3 Inhoudsopgave Voorwoord... 2 Inhoudsopgave... 3 Inleiding... 4 H1 SIS... 6 H1.1 Primair Impingement... 6 H1.2 Secundair Impingement... 7 H Bekende oorzaken... 7 H Verkorting van het posterieure kapsel / GIRD... 9 H Rotator cuff insufficiëntie H Scapulaire dyskinesie H Thoracale en cervicale wervelkolom (tevens CTO) H1.3 Kinetische keten H2 Methode beschrijving H2.1 Methode literatuurvergaring H2.2 Tijdspad H2.3 Resultaten: H2.4 In-exclusie criteria H2.4.1 inclusie criteria H2.4.2 Exclusie criteria H3 Behandeling per fase H3.1 Faseonderbouwing H 4 De oefeningen per fase Fase Fase Fase Fase 4: ADL actief Fase 5: Arbeid- en Sport actief Geciteerde werken... Error! Bookmark not defined. 3

4 Inleiding Schouderklachten zijn een veel voorkomend probleem in onze samenleving De incidentie van schouderklachten in de Nederlandse huisartsenpraktijk bedraagt ongeveer 24 episoden per 1000 patiëntjaren. De prevalentie ongeveer 35 patiënten per 1000 patiënten per jaar. Een huisarts met een praktijkgrootte van 2500 patiënten ziet dus gemiddeld 3 schouderpatiënten per week 6. Omgerekend komt dit in Nederland dus neer op ongeveer patiënten met schouderklachten per jaar die een huisarts raadplegen. Echter, ongeveer 50 % van de personen met schouderklachten consulteert geen huisarts of paramedicus, vandaar dat het totale aantal personen met schouderklachten in werkelijkheid een stuk hoger ligt 2. Van der Windt (1995) 7 constateerde dat bij 44-65% van deze schouderklachten sprake was van een subacromiaal impingement syndroom (SIS). In de fysiotherapeutische praktijk bedroeg in 2006 het aandeel gecodeerde schoudersymptomen/-klachten 5,8% (LIPZ). Daar grootschaals wetenschappelijk onderzoek naar schouderklachten ontbreekt, zijn verdere incidentie- en prevalentiecijfers onbekend. Er wordt gesteld dat fysiotherapie significant meer effect heeft bij het revalideren van een SIS ten opzichte van geen fysiotherapie (het natuurlijke beloop) Volgens van de Windt 7 (1995) is het normale beloop bij schouderklachten dat na 6 weken, 30% genezen is, na 26 weken is dit 50 % en na 52 weken is 60 % van de patiënten genezen 6. Specifieke cijfers op het gebied van impingment zijn niet bekend. Qua duur van de behandeling beveelt het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) een behandelduur van 6-12 weken aan 5. Deze zal dan ook worden aangehouden in dit oefenprotocol. Michener 8 heeft een systematic review geschreven over de effectiviteit van verschillende behandeltechnieken bij SIS. Enkele van haar bevindingen waren: 1. Dat oefentherapie vergeleken met geen therapie zinnig is en 2. Dat oefentherapie gecombineerd met manuele gewrichts-/kapselmobilisatie (gericht op verbeteren van de beweeglijkheid van het art. glenohumerale en CTO) massage en manuele rekkingen wordt aangeraden. Ook Kuhn 10 kwam tot dezelfde conclusies 1. Oefentherapie is een effectieve behandeling tegen pijn 2. Het effect van oefentherapie zou vergroot kunnen worden door te combineren met manuele therapie (beschreven volgens Maitland) In het kader van deze opdracht zal er worden ingegaan op het onderdeel oefentherapie. Dit oefenprotocol is gemaakt ter ondersteuning van de hands-on fysiotherapeutische behandeling. 4

5 Het SIS is dus een veelvoorkomende klacht in de Nederlandse gezondheidszorg. Zo ook bij het SMCA. Daar een duidelijk oefenprotocol nog niet aanwezig is heeft de projectgroep de volgende opdracht gekregen: Ontwikkel een op literatuur gebaseerd oefenprotocol, voor een secundair subacromiaal impingement syndroom, gericht op het verbeteren van de belastbaarheid* van de schouder, met 4 fases á 3 weken met duidelijke overgangscriteria. Maak een tweeledig eindproduct met een schriftelijk en visueel deel. *Belastbaarheid is gedefinieerd als het geheel van (A)ROM, kracht, stabiliteit, uithoudingsvermogen. 5

6 H1 SIS SIS is een verzamelnaam voor verschillende aandoeningen in de subacromiale ruimte. Er zijn door de jaren heen meerdere definities gegeven aan SIS In deze scriptie is gekozen voor de definitie: Inklemming van een of meerdere anatomische structuren in de subacromiale ruimte. 5. De subacromiale ruimte is als volgt gedefinieerd; de ruimte tussen het caput humeri, de voorste rand en onderzijde van het acromion, het lig. coraco-acromiale en het acromioclaviculaire gewricht 12. Subacromiale Ruimte De anatomische structuren gelegen in de subacromiale ruimte zijn: de supraspinatuspees, bursa subacromiale, de caput longum van de m. biceps brachii en het glenohumerale gewrichtkapsel. Er zijn meerdere factoren die mogelijk bij kunnen dragen aan de ontwikkeling van SIS. Deze factoren zijn onder te verdelen in primaire en secundaire factoren (respectievelijk primair en secundair SIS) H1.1 Primair Impingement Bij een primair impingement wordt de beknelling veroorzaakt door anatomische redenen Bekende oorzaken zijn: structurele zwelling van de bursa en/of rotatorcuffpezen, osteofytenvorming/ artose ter hoogte van het acromioclaviculair gewricht 5. Ook de vorm van het acromion kan een invloed hebben op de ruimte in de subacromiale ruimte

7 Type III acromion (19%-39% van de populatie) wordt geaccocieerd met een verhoogde kans op het ontwikkelen van een (primair ) impingement syndroom Omdat een primaire SIS een anatomische oorzaak heeft die niet volledig door de fysiotherapeut verholpen kan worden, zal hier verder niet op worden ingegaan. Wanneer er in het vervolg gesproken wordt over SIS handelt het zich om de secundaire vorm. H1.2 Secundair Impingement Bij secundair impingment is er sprake van een inklemming in de subacromiale ruimte tijdens specifieke houdingen en/of bewegingen 5. H Bekende oorzaken De subacromiale ruimte is smal en bevat verschillende anatomische structuren, daarom is er weinig ruimte voor fouten. Een functionele versmalling van enkele millimeters kan al genoeg zijn voor het ontstaan van secundair impingement Met name de bewegingen die het tuberculum major dichterbij de coraco-acromiale boog brengen zijn problematisch (ventrale en craniale translatie) In een normaal bewegende schouder blijft de caput humeri nagenoeg gecentreerd op de cavitas glenoidale bij bewegingen in het scapulaire vlak. Met uitzondering van de craniaalwaartse rol aan het begin van de beweging 28. In een schouder met SIS is er sprake van een verstoord bewegingspatroon van de schoudergordel. Patiënten met SIS vertonen vaak ook afwijkende bewegingspatronen in de scapula; gebrek aan rotaties van alle drie de bewegingsvlakken, protractiestand van de scapula in rust en een tekort aan retractie tijdens elevatie 29. Een gestoorde osteokinematica kan veroorzaakt worden door (een combinatie van) verschillende factoren Verkorting van het posterieure kapsel Rotator cuff insufficiëntie Scapulaire dyskinesie Thoracale en cervicale wervelkolom (tevens CTO) 5. 7

8 De adducerende spieren van de humerus spelen een cruciale rol in het normaal bewegen van de schouder. Gedurende de van de actieve abductie (adducerende spieren uitgeschakeld) beweging in het frontale of scapulaire vlak rolt de caput humeri zo n mm craniaalwaarts ten opzichte van de cavitas gleniodale. Ook Hallstrom (2008) 39 concludeerde dat bij 55 actieve abductie in het scapulaire vlak er een gemiddelde craniaalwaartse rol plaatsvind van 1,1 mm. Bij 90 abductie is dit nog 0.04 mm. Daarboven ( ) transleert de caput 0.9 ± 2.1 mm caudaalwaarts. Bij de activering van adducerende spieren bleek de positie van de caput humeri (t.o.v de cavitas glenoidale) nagenoeg constant te blijven De caudaalwaartse translatie is nodig om te voorkomen dat de caput humeri tegen het acromion aanloopt. De bekende painfull arc wordt veroorzaakt doordat het caudaalwaartse translatie te laat wordt ingezet waardoor subacromiale structuren worden bekneld (m.n. de supraspinatus pees) 42. De variatie in de behandeling is dus direct afhankelijk van de verschillende factoren die tot een SIS kunnen leiden. 8

9 H Verkorting van het posterieure kapsel / GIRD Een verkorting van het dorsale kapsel kan een verstoring in het normale bewegingsgedrag veroorzaken In de literatuur worden er twee verschillende mechanismen beschreven die verklaren waardoor een beperking van het achterste kapsel, subacromiale impingement tot gevolg kan hebben: 1. capsular contraint mechanism. Dit houdt in dat er een vergrote cranio-ventrale translatie van de caput humeri plaatsvindt als gevolg van het verkorte dorsale kapsel 33. Hierdoor wordt de subacromiale ruimte vernauwd en kan er impingement plaatsvinden (zie afbeelding). 2. Standsverandering van de scapula. Ludewig et al. (2009) 17 concludeerde dat bij een verkorting van het posterieure kapsel, de scapula een vergrote anterieure tilt geeft tijdens bewegingen van de arm. Door deze anterieure tilt wordt de subacromiale ruimte vernauwd en kan er impingement ontstaan. Voor het opheffen van de verkorting is oefentherapie (o.a. rekoefeningen) gecombineerd met gerichte manuele kapselmobilisaties effectiever dan oefentherapie alleen. De rekoefeningen zijn geincludeerd in het oefenprotocol (Cross-body- en sleeper strech) 44. In het kader van deze opdracht zal er niet verder ingegaan worden op de manuele kapselmobilisaties. GIRD GIRD staat voor Glenohumeral Internal Rotation Deficit. Er is sprake van een significante vergrote exorotatie en een significante verkleinde endorotatie van de dominante arm, waarbij de totale ROM (de exorotatie en endorotatie samen) gelijk (het verschil is minder dan 5 ) blijft in vergelijking tot de niet-dominante arm GIRD kan veroorzaakt worden door een verkorting van het posterieure kapsel en wordt genoemd als risicofactor voor scapulaire dyskinesie 47. 9

10 H Rotator cuff insufficiëntie Een gestoorde rotator cuff functie kan een SIS doen voortduren of verergeren De initiële craniaalwaarste beweging wordt veroorzaakt door dominantie van de m. deltoideus in de eerste fase van abductie. Vanaf de 90 en hoger is de rotator cuff en hun centrerende functie meer actief De m. subscapularis, teres minor en infraspinatus hebben als functie de caudaalwaartse translatie van de caput humeri te leiden. Mocht er door wat voor reden dan ook een dysfunctie of insufficiëntie zijn in deze spieren leidt dit tot een vergrote craniaalwaartse translatie. Hierdoor ontstaat een verkleining van de subacromiale ruimte en een impingement. De normale balans tussen de desbetreffende spieren moet worden hersteld. Dit kan gedaan worden door middel van oefentherapie. Concentrische exorotatie oefeningen moeten pijnloos kunnen worden uitgevoerd. Tijdens de exorotatiebeweging trekt de supraspinatus de caput humeri dorsocraniaal waardoor de subacromiale ruimte verkleind wordt. De overige rotator cuff spieren behoren de caput humeri caudaalwaarts te trekken. Mocht dit niet het geval zijn is loopt de caput humeri tegen de coracoacromiale boog aan en veroorzaakt pijn. Kortom, er is nog dysbalans tussen de rotator cuff spieren. 10

11 H Scapulaire dyskinesie Spierkrachtsvermindering van de spieren die de scapula op de thorax fixeren en/of een dysbalans tussen deze spieren resulteren in scapuladyskinesie Bewegings- of standsafwijkingen van de scapula kunnen leiden tot een verkleining van de subacromiale ruimte en dus een impingement veroorzaken of in stand kan houden Kibler et al. (2002) verdeelt scapulaire dyskinesie in vier typen gebaseerd op de verschillende bewegingsassen (zie onderstaande afbeeldingen). Type I: Het promineren van de angulus inferior van de scapula. Type II: Het promineren van de gehele margo medialis van de scapula. Type III: Een elevatie van de margo superior van de scapula en een afwijkende stand van de scapula naar anterior. Type IV: Symmetrische scapulaire bewegingen. Voor het vaststellen van een scapulaire dyskinesie kan gebruik gemaakt worden van de Scapular Assistence Test (SAT), Scapular Reposition Test (SRT) en de Stenvers testen. Dit is in samenspraak met de opdrachtgever besloten De voornaamste behandeling van scapulaire dyskinesie bestaat uit het herstellen van de musculaire balans van, met name, de serratus anterior en trapezius (pars accendens). Type I Type II Type III 11

12 As van beweging & scapula rotatie Type Scapula-dyskinesie Type I: Afwijking rond een mediolaterale as in het sagittale vlak. De angulus inferior is beter te zien. Het acromion kantelt voorover. Zonder posterior tilt wordt eindstandige elevatie niet bereikt. Kan duiden op: Een verkorting van de m.pectoralis minor. Een insufficiëntie van de m.serratus anterior & de m.trapezius pars ascendens. Soms een contractuur van het dorsale glenohumerale (GH) kapsel dat de scapula meetrekt. Type II: Afwijking rond een verticale as in het transversale vlak. De margo medialis is beter te zien en draait naar dorsaal. Bij het eleveren, vaak bij het terugkomen, ontstaat een scapula alata. Een insufficiëntie van de m. serratus anterior. Dysbalans tussen het krachtkoppel m. serratus anterior en de m. trapezius. Vaak een contractuur van het dorsale GH kapsel. Soms een verkorting van de m. latissimus dorsi. Type III: Afwijking rond de ventrodorsale as in het frontale vlak. De angulus inferior staat dichter bij de TWK dan de mediale rand van de spina scapula. Er is sprake van een te weinig opwaartse rotatie bij het eleveren van de arm. Een insufficiëntie van de m.trapezius en de m.serratus anterior. Soms is sprake van een verkorting van de m. levator scapulae; soms van een verkorting van de mm. rhomboïdeï. type en terminologie scapula-dispositie, naar Burkhart 51, Cools 52 en McClure 4 12

13 H Thoracale en cervicale wervelkolom (tevens CTO) Bij het bewegen van de schouder bewegen ook de cervicale (CWK), thoracale (TWK) wervelkolom en cervico-thoracale overgang (CTO) mee. Er is klinisch en met röntgenstraling aangetoond dat tijdens een anteflexiebeweging de CTO een scoliotische beweging maakt. Deze beweging bestaat uit een heterolaterale extensie en lateroflexie en een homolaterale rotatie 53. De scoliotische beweging zorgt ervoor dat de eerste rib een dorso-caudale beweging maakt zodat de plexus brachialis niet bekneld raakt tussen de clavicula en eerste rib tijdens volledige anteflexie-elevatie van de arm. Tevens heeft de mobiliteit en positie (houding) van de CWK, TWK en CTO een directe invloed op de ruststand en het bewegen van de scapula en schouder Slechts een relatief kleine toename in thoracale flexie zorgt ervoor dat de scapula in rust in een verhoogde elevatie en anterior tilt stand komt te staan. Tijdens glenohumerale elevatie vermindert dit de opwaarstse rotatie en posterior tilt Een cervicale flexiestand van 25 veroorzaakt een vergroting van de opwaarste rotatie van de scapula en een afname van de posterior tilt gedurende glenohumerale elevatie 50. Een foutieve stand (houding) van de wervelkolom dient voor zover mogelijk- gecorrigeerd te worden. Het vaststellen van een bewegingsbeperking in de wervelkolom kan worden gedaan met een basisonderzoek mobiliteit of met de Stenvers test. De gevonden beperking kan zowel passief, met gerichte manuele mobilisaties, als actief met mobiliteitsoefeningen- worden behandeld. In het kader van deze opdracht zal er niet verder ingegaan worden op de manuele mobilisaties. H1.3 Kinetische keten Steeds meer onderzoeken gericht op schouderrevalidatie gaan uit van het kinetische keten model. Dit biomechanisch model dat het lichaam beschrijft als een gekoppeld systeem van onafhankelijke onderdelen dat vaak werkt vanuit een proximaal-naar-distaal volgorde Aan de hand van de definitie volgens Kibler (2000): proximale stabiliteit moet worden teruggewonnen en is vereist voordat distale belastbaarheid gezocht wordt. Functionele schouderrevalidatie zou dan ook moeten beginnen met een stabiele basis; romp (core) en benen 52 Error! Bookmark not defined. Error! Bookmark not defined.. Uit deze definitie komt naar voren dat de kinetische keten invloed heeft op de corestabiliteit. Daarom is gekozen de corestabiliteit training te implementeren in het oefenprotocol. Het SMCA heeft al enkele core stability protocollen. Deze zijn gebruikt en waar nodig aangevuld. 13

14 H2 Methode beschrijving H2.1 Methode literatuurvergaring De artikelen zijn gezocht op online literatuur databases zoals: PubMed, Cochrane en google scholar. De volgende zoektermen zijn gebruikt: Subacromial impingement syndrome Impingement Secundary impingement Rehabilitation Training Excersises Treatment Non treatment Overhead athletes Corestability Athletic shoulder function Physical therapy Acromion shapes Scapuladyskinesie Shoulder pain Interventions Shoulder kinematics De gebruikte artikelen werden beoordeeld op face validity en door middel van een verkorte Critically Appraised Topics(CAT) analyse op populatiegrootte, onderzoeksopzet en uitkomstmaat. Dit is echter niet uitgewerkt op papier. 14

15 H2.2 Tijdspad In een periode van 2x 20 weken hebben wij gebouwd aan dit product. In het begin is dit product opgebouwd vanuit het weefselherstel volgens de Morree 60 en de Rehaboom van Van Goolberg 56. Dit bleek moeilijk, omdat het erg lastig in te schatten is na hoeveel weken patiënten zich melden bij de fysiotherapeut met een SIS. Ten tweede is de Rehaboom ontwikkeld voor voetballers en voornamelijk onderste extremiteit. Hierdoor is er gekozen om het protocol niet op te bouwen via het weefselherstel of de rehaboom. Maar op basis van algemene trainingsleer. Na de eerste 20 weken was dit product niet voldoende, en zijn wij een herkansing aangegaan. H2.3 Resultaten: Oefentherapie is zinnig bij SIS Michener (2004) 8 stelt dat therapeutische oefentherapie de best onderzochte vorm van schouderrevalidatie is. De therapeutische oefentherapie bestonden uit het rekken van het anterieure en posterieure kapsel van het schoudergewricht, ontspanningsoefeningen voor de schouder, spierkracht versterkende oefeningen van de scapulaire spieren voor het verbeteren van het scapula-thoracale ritme en spierkracht versterkende oefeningen van de rotator cuff en scapulaire spieren. Dit heeft geresulteerd in een visueel oefenprotocol met daarin de oefeningen uitgewerkt. Hieronder de eigenschappen van het visuele deel. Enige kennis aangaande trainingsleer wordt als bekend geacht. Hieronder een kort overzicht over de gebruikte trainingspricipes en -methodes. Om prestatieverbetering te bewerkstelligen is het van belang dat de belasting tijdens de training hoger is dan de belastbaarheid (overload). Hierdoor ontstaat adaptatie; weefsel past zich aan aan de belasting waardoor de belastbaarheid van het weefsel ook omhoog gaat 60. Krachttraining: o Proprioceptie Het vermogen om de positie van een lichaamsdeel of lichaam waar te nemen. o Coördinatie Intra-en intermusculaire coordinatie. Het samenwerken van verschillende of delen van spieren om een beweging uit te voeren. 15

16 H2.4 In-exclusie criteria H2.4.1 inclusie criteria De patiënten worden gediagnosticeerd door middel van een test combinatie van de Hawkins- Kennedy test, painful arc en de weerstandstest tegen exorotatie vanuit 0 abductie. Deze testcombinatie is betrouwbaar als minstens één van de drie van de testen positief is. De positief voorspellende waarde wordt groter naarmate er meer van de drie testen positief zijn Om geïncludeerd te kunnen worden moet de aangedane schouder minimaal 90 abductie kunnen plaatsvinden. Dit is in opdracht van de opdrachtgever. H2.4.2 Exclusie criteria Niet elke schouderaandoening is geschikt voor dit behandelprotocol. Indien er sprake is van: Aangeboren schouder aandoeningen Frozen shoulder (capsulitis adhesiva) Idiopatische schouderpijn (pijn zonder aantoonbare oorzaak) Neurogene schouderklachten zoals centraal of perifeer zenuwletsel Maligniteiten Dubbelzijdige schouderklachten Chirurgie in de schouderregio in de afgelopen 6 maanden kan de desbetreffende patiënt niet geïncludeerd worden voor behandeling volgens dit behandelprotocol omdat er dan geen sprake is van een secundair subacromiaal impingement syndroom. 16

17 H3 Behandeling per fase De mobiliteit van de schouder wordt gemeten door middel van een standaard goniometer. De patiënt wordt in ruglig op de bank gelegd waarna de schouder in abductie of anteflexie wordt gebracht. De behandelbank wordt als constante gebruikt zodat de inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid toeneemt. Alle oefeningen worden in principe uitgevoerd in de oefenruimte van het SMC Almere. Uiteraard zijn de oefeningen ook thuis uit te voeren mits de uitvoering goed is. Fase 4 wordt zelfs helemaal thuis uitgevoerd. Nieuwe oefeningen moeten eerst samen met de fysiotherapeut uitgevoerd om een juiste uitvoering te waarborgen. De behandeldoelen en overgangscriteria zijn in samenspraak met de opdrachtgevers gekozen. Fase 1 t/m 3: Individuele behandeling 2-3 keer per week. (1x behandeling en 2x trainen) Mobiliteit Rek oefeningen Kracht o o Core stabiliteit Schoudergordel Schoudergewricht Fase 4: Mobiliteit Rek oefeningen Kracht Core stabiliteit Fase 5: Onderhouden van de mobiliteit Kracht o Sportspecifiek o Arbeidsgerelateerd Core stabiliteit 17

18 H3.1 Faseonderbouwing De opdrachtgevers wilden dat de, door het KNGF aanbevolen, 12 weken in 4 gelijke fases werden verdeeld. Uiteindelijk zijn het er 5 geworden. De laatste fase (9-12 weken) is in tweeën gedeeld; een ADL actieve fase (fase4) en een Arbeid en/of Sport-actieve fase (fase 5). De reden hiervoor is dat de patiëntenpopulatie van het SMC Almere voor een deel bestaat uit (top)sporters. (Top)sporters stellen hogere eisen aan hun lichaam dan de meeste mensen. Hiervoor is een hogere belastbaarheid nodig. Voor patiënten met een fysiek zware baan, denk aan bouwvakker, geldt dit hetzelfde. In fase 5 zijn de meeste oefeningen gericht op bovenhandse belasting. Vanwege het feit dat er een grote variatie is in bovenhandse beroepen en sporten is het lastig om bij fase 5 een algemeen oefenschema te geven. De gegeven oefeningen zijn een leidraad. Het is van belang dat de behandelend fysiotherapeut de behandeling/ oefentherapie aanpast aan de benodigde belastbaarheid van de patiënt. Naar wens kunnen oefeningen worden toegevoegd. De fases zijn opgebouwd volgens een vast stramien. Er wordt onderscheid gemaakt tussen oefeningen voor de schouder/arm, schoudergordel en core oefeningen. In de eerste fase is het onderscheid tussen de groepen groter, in fases daaropvolgend wordt dit minder en worden de verschillende gebieden meer en meer gecombineerd (kinetische keten). Sommige oefeningen komen in meerdere fases terug. Bij deze oefeningen wordt de intensiteit van de oefeningen opgevoerd naarmate de fases vorderen. De projectgroep raadt aan om de kapselrekoefeningen gedurende de gehele duur van het protocol te blijven doen. Daarnaast is er een onderscheid gemaakt tussen de verschillende motorische eigenschappen (zie onderstaande afbeelding). Spiercontrole, proprioceptie en coordinatie vormen een basis voor uithoudingsvermogen, kracht en maximaalkracht. Er is geprobeerd veel verschillende oefeningen te gebruiken zodat het interessant en uitdagend blijft om dit protocol te volgen. De oefeningen kunnen allemaal uitgevoerd worden of een selectie hiervan. Dit gebeurt in overleg tussen fysiotherapeut en patiënt. De oefeningen komen uit de boeken Oefentherapie bij schouderaandoeningen Error! Bookmark not defined. en Kracht- en stabiliteitstraining 63. Daarnaast hebben we onze eigen expertise uit het werkveld (fysiotherapeut i.o. en fitnesstrainer A+B) gebruikt om oefeningen aan te vullen. 18

19 Er is gekozen voor het gebruik van verschillende algemene meetinstrumenten-vragenlijst in dit oefenprotocol; SPADI: Shoulder Pain and Disability Index PSK: Patiënt Specifieke Klachtenlijst VAS: Visuele Analoge Schaal Deze meetinstrumenten en vragenlijst worden aan het begin en eind van de fases afgenomen ter evaluatie. In het SMC Almere worden deze meetinstrumenten reeds gebruikt bij schouderrevalidatie. Daarnaast worden deze meetinstrumenten aanbevolen door het KNGF 5. Daarnaast wordt voor de evaluatie van de voortgang van de onderlinge oorzaken gebruik gemaakt van: Verkorting van het posterieure kapsel: endorotatie test schoudergordel. Bij een normale lengte van het posterieure kapsel moet de patient in staat zijn de dorsale zijde van de hand op de wervelkolom kunnen leggen 35. Rotator cuff insufficiëntie: standaard exo-/ endorotatie spierkrachttesten voor de rotator cuff in de 0-stand. Links en rechts vergelijken. Scapulaire dyskinesie: Scapular Assistance Test (SAT) en Scapular Reposition Test (SRT). Thoracale en cervicale wervelkolom (tevens CTO): Standaard bewegingsonderzoek CWK/CTO en Stenvers test voor CTO participatie. De patiënt mag pas door naar de volgende fase als je overgangscriteria zijn behaald. Indien een patiënt langer (of korter) dan drie weken nodig heeft voor een fase, wordt er getraind tot de overgangscriteria voor de volgende fase behaald zijn. Kortom, de drie weken zijn slechts een richtlijn. Fase 1: 0-3 weken Fase 2: 3-6 weken Fase 3: 6-9 weken Fase 4: 9-12 weken Fase 5: 9-12 weken ADL Actief (huiswerkoefeningen) Arbeid en sport Actief 19

20 H 4 De oefeningen per fase Hieronder zijn alleen de oefeningen per fase vinden, in het visuele deel zijn de oefeningen uitgewerkt met aandachtspunten, foto s en intensiteit. Het is van belang dat de oefeningen correct worden uitgevoerd. Enkele oefeningen in het bijzonder, vooral de oefeningen die gericht zijn op het opheffen van de scapulaire dyskinesie. Bijvoorbeeld muurdrukken. Bij deze oefening is het belangrijk ervoor te zorgen dat de scapula niet loskomt van de thorax. Dit geldt overigens voor elke oefening waarbij de scapula bewogen wordt. De spiercontrole - voornamelijk van de m. trapezius pars accendens en m. serratus anterior - die daarvoor nodig is kan aangeleerd worden door het geven van (fysieke) que s tijdens de oefening of het apart aanleren voorafgaand aan deelname aan het protocol. Fase 1 Week 0 t/m 3 Katrol oefeningen (anteflexie en abductie richting) voor het vergroten van de mobiliteit van de schouder en schoudergordel. Muur oplopen voor het vergroten van de mobiliteit van de schouder. Slinger en draai oefeningen (volgens Codman) voor het vergroten van de kapselmobiliteit van de schouder. Exo-endorotatie oefening met stok voor het vergroten van de mobiliteit van de schouder en spierkracht van de rotator cuff. Schouders ronddraaien. Elevatie, retractie, depressie, detractie, protractie scapula. Zowel voor het vergroten van de spierkracht van de scapulaire spieren als voor het vergroten van de mobiliteit (Eventueel met weerstand en reactie op aangegeven richting). Muurdrukken (gestrekte of gebogen elleboog) voor het vergroten van de spierkracht van de protractoren (m.n.m. serratus anterior) en de retractoren (m.n. m. trapezius). Eventueel in ruglig met een dumbell in de handen. Front en side raises voor het vergroten van de spierkracht van de schouder abductoren en anteflectoren van de schouder. Buiklig armen retroflexie, lichaam extensie voor m.n. m. rhomboidei, m. latissimus dorsi en mm erector spinae. Opdrukken vanuit een stoel voor het vergroten van de detractoren (m.n m.trapezius) van scapula. Low row voor het vergroten van de spierkracht van de retractoren van de scapula. Shrugs voor het vergroten van de spierkracht van de elevatoren van de schoudergordel (m.n m.trapezius). Inferior glide voor het vergroten van de subacromiale ruimte. Ritmische stabilisatie oefening in zijlig voor het vergroten van het stabiliserend vermogen van de rotator cuff spieren. Omkijken (CWK/CTO) voor het vergroten van de mobiliteit van de nek. Flexie extensie oefeningen CWK/CTO voor het vergroten van de mobiliteit van de nek. 20

21 3d CWK/CTO bewegingen voor het vergroten van de mobiliteit van de nek. Core stability training (Basics SMC Almere) voor het vergroten van de spierkracht van de lage rug stabilisatoren en buikspieren. Sleepers strech in zijlig voor het rekken van het achterste schouderkapsel. Posterior strech door middel van horizontale adductie voor het rekken van het achterste schouderkapsel. Voorzijde schouder rekken door handen in de nek en ellebogen zo ver mogelijk naar buiten. Vanuit ruglig, armen in bidgreep en op lichaam laten rusten daarna armen helemaal anteflexteren tot einde voor het rekken van het inferieure kapsel. 21

22 Fase 2 Week 3 t/m 6 Katrol oefeningen (anteflexie en abductie richting) voor het vergroten van de mobiliteit van de schouder en schoudergordel. Muur oplopen voor het vergroten van de mobiliteit van de schouder. Slinger en draai oefeningen (volgens Codman) voor het vergroten van de kapselmobiliteit van de schouder. Front en side raises voor het vergroten van de spierkracht van de schouder abductoren en anteflectoren van de schouder. Low row voor het vergroten van de spierkracht van de retractoren van de scapula. Vertical row voor het vergroten van de spierkracht van de schouder retroflectoren en retractoren van de scapula en latissimus dorsi. Inferior glide voor het vergroten van de subacromiale ruimte. Deltoid pump voor het vergroten van de spierkracht van de deltoideus. Dumbell schouder protractie vanuit ruglig voor het vergroten van de spierkracht van m.n. de m. serratus anterior. Lawn mower voor het verbeteren van de beweging in een keten. Exo- endorotatie oefeningen op de pulley voor het vergroten van de mobiliteit van de schouder en spierkracht van de rotator cuff. Exo- endorotatie oefeningen op de grond voor het vergroten van de mobiliteit van de schouder en spierkracht van de schouderrotatoren. Bent over side raises met barbell voor het vergroten van de spierkracht van de schouder retroflectoren en retractoren van de scapula en latissimus dorsi. Chestpress met barbell voor het vergroten van de spierkracht van de borstmusculatuur. Medicinebal ruglig kaatsen voor het vergroten van de spierkracht van de m. pectoralis major en minor, de m. triceps brachii en het vergroten van het stabiliserend vermogen van de rotator cuff. Sit-up en medicine bal gooien (dynamisch of isometrisch) voor het vergroten van de spierkracht van de buikmusculatuur en het stabiliserend vermogen van de rotator cuff. Voorligsteun voor het vergroten van de spierkracht van de core en statische stabiliteit van de schouder(gordel). Planken voor het vergroten van de spierkracht van de core en statische stabiliteit van de schouder(gordel). Sleepers strech in zijlig voor het rekken van het achterste schouderkapsel. Posterior strech door middel van horizontale adductie voor het rekken van het achterste schouderkapsel. Voorzijde schouder rekken door handen in de nek en ellebogen zo ver mogelijk naar buiten. Vanuit ruglig, armen in bidgreep en op lichaam laten rusten daarna armen helemaal anteflexteren tot einde voor het rekken van het inferieure kapsel. 22

23 Fase 3 Week 6 t/m 9: Katrol oefeningen (anteflexie en abductie richting) voor het vergroten van de mobiliteit van de schouder en schoudergordel naar de volledige bewegingsuitslag t.o.v. de andere schouder. Muur oplopen tot aan volledige strekking van de elleboog, terwijl de patiënt dicht bij de muur staat. Front en side raises voor het vergroten van de spierkracht van de schouder abductoren en anteflectoren van de schouder. All around the World (buiklig/ruglig) met dumbell voor het vergroten van de spierkracht van de m. deltoideus, scapula- retractoren, m. latissimus dorsi en mm erector spinae. Lying close grip straight arm barbell/dumbell rear deltoid raise voor het vergroten van de spierkracht van pars posterior van de m. deltoideus en de m. trapezius. Exo- endorotatie oefeningen op de pulley voor het vergroten van de mobiliteit van de schouder en spierkracht van de rotator cuff. Chestpress op fysiobal voor het vergroten van de spierkracht van de m. pectoralis major en minor, de m. triceps brachii en de corestabiliteit Pec-Fly s op fysiobal voor het vergroten van de spierkracht van de m. biceps brachii, m. pectoralis major en minor en de core stabiliteit. Pull over op fysiobal voor het vergroten van de spierkracht van de rotator cuff spieren, de m. latissimus dorsi, de m. pectoralis major en de corestabiliteit. Shoulder push ups (vanuit voorligsteun) voor het vergroten van de spierkracht van m.n. de m. serratus anterior en corestabiliteit. Biceps curl met shoulder press voor het vergroten van de spierkracht van de m. biceps brachii en m. deltoideus. Triceps dips voor het vergroten van de spierkracht van de m. triceps brachii. Vertical row voor het vergroten van de spierkracht van de schouder retroflectoren en retractoren van de scapula en latissimus dorsi. Sit-up en medicine bal gooien (dynamisch of isometrisch) voor het vergroten van de spierkracht van de m. pectoralis major en minor, de m. triceps brachii en de corestabiliteit. Voorligsteun (evt. op knieën) handen om en om optillen (benen uit elkaar ) voor het vergroten van de corestabiliteit en stabiliteit van de schouder(gordel). Superman voor het vergroten van de corestabiliteit en de statische stabiliteit van de schouder(gordel). Armenloop voor het vergroten van de corestabiliteit en de spierkracht van de schouderstabilisatoren. Planken op fysiobal voor het vergroten van het stabiliserend vermogen van de rotator cuff en de core. Vanuit zit met medicinebal links en rechts aantikken voor het vergroten van de spierkracht van de schuine buikspieren. Sleepers strech in zijlig voor het rekken van het achterste schouderkapsel. 23

24 Posterior strech door middel van horizontale adductie voor het rekken van het achterste schouderkapsel. Voorzijde schouder rekken door handen in de nek en ellebogen zo ver mogelijk naar buiten. Vanuit ruglig, armen in bidgreep en op lichaam laten rusten daarna armen helemaal anteflexteren tot einde voor het rekken van het inferieure kapsel. 24

25 Fase 4: ADL actief Week 9 t/m 12 Huiswerkoefeningen: Katrol oefeningen (anteflexie en abductie richting) voor het behouden van de mobiliteit van de schouder en schoudergordel. Muur oplopen tot aan volledige strekking van de elleboog, terwijl de patiënt dicht bij de muur staat. All around the World (buiklig/ruglig) met dumbell voor het vergroten van de spierkracht van de m. deltoideus, scapula- retractoren, m. latissimus dorsi en mm erector spinae. Exo- en endorotatie door middel van dynaband voor het vergroten van de spierkracht van de rotator cuff. Shoulder push ups (vanuit voorligsteun) voor het vergroten van de spierkracht van m.n. de m. serratus anterior en corestabiliteit. Core stability training (Advanced van SMC Almere )voor het vergroten van de spierkracht van de lage rug stabilisatoren en buikspieren. Sleepers strech in zijlig voor het rekken van het achterste schouderkapsel. Posterior strech door middel van horizontale adductie voor het rekken van het achterste schouderkapsel. Voorzijde schouder rekken door handen in de nek en ellebogen zo ver mogelijk naar buiten. Vanuit ruglig, armen in bidgreep en op lichaam laten rusten daarna armen helemaal anteflexteren tot einde voor het rekken van het inferieure kapsel. In het geval dat er op ADL niveau nog beperkingen bestaan wordt er samen met de behandelend fysiotherapeut wordt naar een oplossing gezocht. 25

26 Fase 5: Arbeid- en Sport actief Week 9 t/m 12 Medicinebal ruglig kaatsen terugkaatsen van de bal met 2 armen. Oefening voor de plyometrische kracht van de pectorale musculatuur en het vergroten van het stabiliserend vermogen van de rotator cuff. Pec-Fly s op fysiobal voor het vergroten van de spierkracht van de m. biceps brachii, m. pectoralis major en de core stabiliteit. Military press voor het vergroten van de spierkracht van de m. deltoideus en het vergroten van het stabiliserend vermogen van de rotator cuff gedurende bovenhandse activiteiten. Latt pull down voor het vergroten van de spierkracht van m.n de m trapezius en m. latissimus dorsi. Barbell upright row voor het vergroten van de spierkracht van m.n. de m. deltoideus en m trapezius. Pulley pulldown voor het vergroten van de m. latissimus dorsi en de scapula stabilisatoren. Bovenhands met medicinbal gooien/stoten (2 armen/1 arm) voor het vergroten van het stabiliserend vermogen van de rotator cuff. Core stability training (Ultimate van SMC Almere.) voor het vergroten van de spierkracht van de lage rug stabilisatoren en buikspieren. Sleepers strech in zijlig voor het rekken van het achterste schouderkapsel. Posterior strech door middel van horizontale adductie voor het rekken van het achterste schouderkapsel. Voorzijde schouder rekken door handen in de nek en ellebogen zo ver mogelijk naar buiten. Vanuit ruglig, armen in bidgreep en op lichaam laten rusten daarna armen helemaal anteflexteren tot einde voor het rekken van het inferieure kapsel. 26

27 Bijlage 1: Schoudertesten 64 : Sensitiviteit Specificiteit Impingement klachten o Neer test o Hawkins-Kennedy test o Painful arc test De betekenis van de sensitiviteit & specificiteit 65 : Sensitiviteit De test is in staat bij mensen met een aandoening dit aan te tonen Specificiteit De test is in staat bij mensen zonder aandoening dit uit te sluiten Scapulo-thoracale tests: Scapular Assistance Test (SAT) Scapular Reposition Test (SRT) 27

28 Impingement testen: Neer test 66 : Uitgangshouding patiënt: 1. Patiënt in zithouding, rechtop, LWK in extensie en voeten plat op de grond waarbij de knieën en heupen in 90 flexie zijn. Uitvoering: 1. Met de niet-gelijknamige hand begeleidt, palpeert en controleert de therapeut de scapula. 2. Met de andere hand omvat hij de arm van de patiënt ter hoogte van de epicondyli van de humerus en voert hij een anteflexie- elevatie- beweging uit. 3. Op het einde van de beweging wordt verbaal en/ of non-verbaal (door middel van een spiegel) de pijnlijkheid van deze beweging gecontroleerd. Opmerkingen: 1. Als in de eindpositie pijn in de schouder optreedt, is de test positief 2. Bij een positief testresultaat is er vaak sprake van instabiliteit. 3. In de anteflexie elevatiestand bevindt de junctura subacromialis zich dorsaal van het caput humeri door passief doorzetten van deze beweging wordt de junctura gecomprimeerd. Hawkins kennedy test 64 : Uitgangshouding patiënt: 1. Patiënt in zithouding, elleboog in 90 flexie en schouder in 90 anteflexie Uitvoering: 1. Passieve endorotatie in de schouder totdat pijn ontstaat of totdat de ipsilaterale scapula opwaarts gaat roteren Opmerkingen: 1. Het tuberculum majus roteert verder onder het lig. coracoacromiale Painfull arc test 66 : Uitgangshouding patiënt: 1. Vanuit stand hangen de armen ontspannen naast het lichaam. Uitvoering: 1. De patiënt wordt gevraag de beide armen maximaal zijwaarts te heffen (probeer boven het hoofd in de handen te klappen) Opmerkingen: 1. Dit is een extern impingementtest die positief is wanneer er tussen 60 en 120 een pijnmoment optreedt 28

29 Scapulo-thoracale tests 64 : Scapular Assistance Test (SAT): Uitgangshouding patiënt: 1. Patiënt in staande houding met een onvermogen om de schouder te anteflecteren /eleveren. Uitvoering: 2. De therapeut begeleidt de angulus inferior van de scapula in de richting lateraal en craniaal terwijl de andere hand de angulus superior van de scapula stabiliseert. 3. De patiënt anteflecteert / eleveert de aangedane schouder. Opmerkingen: 4. Test is positief bij vermindering van de klachten in de beweging. 5. Door de manuele begeleiding worden de functies van de m. serratus anterior, trapezius pars ascendens gesimuleerd. Scapular Reposition Test (SRT) 64 Uitgangshouding patiënt: 1. Patiënt in staande houding Uitvoering: 2. De therapeut legt zijn hand op het acromion, de pols rust op de spina scapulae en de onderarm ondersteunt de margo medialis van de scapula en geeft druk in caudale richting. 3. De patiënt anteflecteert / eleveert de aangedane schouder. Opmerkingen: 4. De therapeut waakt ervoor om de scapula niet in de maximale retractie te duwen. 5. Test is positief bij vermindering van de klachten in de beweging. 29

30 Bijlage 2: Overgangscriteria De behandeldoelen zijn per fase geformuleerd: Fase 1: Vergroten van de spierkracht van de schoudermusculatuur van de aangedane schouder. Vergroten van de imitatie en stabiliteit van de schouder. Toenemen van de belastbaarheid binnen de 90⁰ abductie. Verbeteren van het scapulo-thoracale ritme en stabiliteit. Start Core stability programma (basis SMC Almere). Rekoefeningen ter bevordering van de passieve mobiliteit van de tendo-myogene en ligamentaire structuren rondom de schouder. Criteria voor toelating fase 2: Pijnvrij meer dan 90⁰ actieve abductie-elevatie van de schouder is mogelijk. Toegenomen belastbaarheid van de schouder en omringende structuren tot meer dan 90⁰ abductie-elevatie. M. serratus anterior spierkracht test heeft een MRC schaal van 4 ten opzichte van de gezonde schouder. (Voor test zie bijlage schoudertesten) Een vermindering van de score op de SPADI en PSK ten opzichte van de vorige keer. Fase 2: Vergroten van de pijnvrije actieve en passieve ROM van het gleno-humerale gewricht en schoudergordel tot 130⁰abductie-elevatie. Toenemen van de belastbaarheid binnen de 130⁰ abductie-elevatie. Vergroten van het kracht -uithoudingsvermogen van de schoudermusculatuur. Verbeteren van het scapulo-thoracale ritme en stabiliteit. Vervolg Core stabiliteit programma. Rekoefeningen ter bevordering van de passieve mobiliteit van de tendo-myogene en ligamentaire structuren rondom de schouder. Criteria voor toelating fase 3 Pijnvrij tot 130⁰ actieve abductie-elevatie van de schouder is mogelijk. Toegenomen belastbaarheid van de schouder en omringende structuren mogelijk tot 130⁰ abductie-elevatie. Bewegingsverloop van de scapula ten opzichte van de thorax is hetzelfde als aan de niet aangedane kant binnen 130 van de abductie-elevatie beweging. Core stabiliteit evaluatie. Een vermindering van de score op de SPADI en PSK ten opzichte van de vorige keer. 30

31 Fase 3: Vergroten van de pijnvrije actieve en passieve ROM van het gleno-humerale gewricht en de schoudergordel naar de volledige bewegingsuitslag (vergelijken met de andere schouder) in abductie-elevatie richting. Opbouwen naar volledige belasting binnen het volledige bewegingsverloop in de abductieelevatie richting. Verbeteren van het scapulo-thoracale ritme en stabiliteit (Uitbouwen van de oefeningen). Opbouwen naar maximale kracht volgens de Rehaboom. Vervolg Core stabiliteit programma Rekoefeningen ter bevordering van de passieve mobiliteit van de tendo-myogene en ligamentaire structuren rondom de schouder. Criteria voor toelating fase 4 ADL actief: Volledige pijnvrije actieve en passieve ROM mogelijk. Volledige belasting van de schouder en omringende structuren mogelijk binnen het volledige bewegingsverloop in abductie-elevatie richting. Bewegingsverloop van de scapula is hetzelfde als aan de niet aangedane kant binnen de totale bewegingsuitslag in abductie-elevatie richting. Maximaalkracht aanwezig. Core stabiliteit evaluatie. Een vermindering van de score op de SPADI en PSK ten opzichte van de vorige keer. Fase 4 ADL actief: Huiswerkoefeningen voor optimalisatie van de schouderstabiliteit, Daarnaast krijgen de patiënten een core stabiliteitprogramma. Behouden van de volledige pijnvrije bewegingsuitslag van het gleno-humerale gewricht en de schoudergordel de (vergelijken met de andere schouder) in abductie-elevatie richting. Rekoefeningen voor het behouden van de passieve mobiliteit van de tendo-myogene en ligamentaire structuren rondom de schouder. Core stabiliteit advanced vanuit het SMC Almere Krachttraining ter bevordering voor de spierkracht van de schouder en omringende structuren Criteria voor toelating fase 5 sport-/arbeidspecifiek Volledige pijnvrije actieve en passieve ROM mogelijk. Volledige belasting van de schouder en omringende structuren mogelijk binnen het volledige bewegingsverloop in abductie-elevatie richting. Maximaalkracht aanwezig. Een vermindering van de score op de SPADI en PSK ten opzichte van de vorige keer. 31

32 Fase 5 sport-/arbeidspecifiek: Opbouwen van supramaximale kracht naar plyometrie (volgens volgorde van de Rehaboom) Werp ABC. Core stabiliteit ultimate vanuit het SMC Almere Rekoefeningen ter bevordering van de passieve mobiliteit van de tendo-myogene en ligamentaire structuren rondom de schouder. Criteria voor einde behandeling De patiënt ondervindt geen beperkingen meer aan de aangedane schouder. Patiënt is geholpen aan de hulpvraag en kan alle benodigde activiteiten weer uitvoeren. De SPADI vragenlijst geeft de score 0-5 maximaal. De VAS scores van de PSK onderdelen zijn

33 1 Urwin M, Symmons D, Allison T, Brammah T, Busby H, Roxby M, Simmons M, Williams G, (1998). Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis, 57, Picavet HSJ, Schouten JSAG (2001). Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC3. 102, Bot SDM, Waal van der JM, Terwee CB, Windt van der DAWM, Schellevis FG, Bouter LM, Dekker J (2005). Incidence and prevalence of complaints of the neck and upper extremity in general practice. Ann Rheum Dis, 64, McClure PW, Michener LA, Karduna AR (2006). Shoulder Function and 3-Dimensional Scapular Kinemetics in People with and without Shoulder Impingement Syndrome. J Orthop Sports Phys Ther., 86 (8), Jansen MJ, B. F. (2011). KNGF Evidence Statement Subacromiale klachten. V-22/ Linden L, v. d. (2008). NHG standaard. 7 van der Windt DAWM, Koes BW, de Jong BA, Bouter LM (1995). Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and managment. Ann. Rheum. Dis, 54, Michener LA, Walsworth MK, Burnet EN (2004). Effectiveness of Rehabilitation for Patients with Subacromial Impingement Syndrome: A Systematic Review. JOURNAL OF HAND THERAPY, Lombardi I, Magri AG, Fleury AM, Da Silva AC, Natour J (2008). Progressive Resistance Training in Patients With Shoulder Impingement Syndrome: A Randomized Controlled Trial. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research), 59, Kuhn JE. (2008). Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg. 11 Dickens VA, Williams JL, Bhamra MS (2005). Role of physiotherapy in the treatment of subacromial impingement syndrome: a prospective study. Elsevier fysiotherapie, 91, Neer CS. (1972). Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J. Bone Joint Surg. [AM] 54, Çalıs M, Akgün K, Birtane M, Karacan I, Calıs H, Tüzün F (2000). Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. 59, Lewis JS, Green AS, Dekel S (2001). The Aetiology of Subacromial Impingement Syndrome. Physiotherapy,

34 15 Lewis JS, Wright C, Green A (2005). Subacromial Impingement Syndrome: The Effect of Changing Posture on Shoulder Range of Movement. 35, Niet L. (2006). Oefentherapie een effectieve behandeling voor het subacromiale impingement syndroom...??? Utrecht: Instituut voor bewegingsstudies. 17 Ludewig PM, Reynolds JF, (2009). The Association of Scapular Kinematics and Glenohumeral Joint Pathologies. 39 (2), Bigliani LU, Levine WN (1997). Current Concepts Review - Subacromial Impingement Syndrome. The Journal of Bone & Joint Surgery, 79, Belling Sørensen AK, Jørgensen U (2000). Secondary impingement in the shoulder. An improved terminology in impingement. Scand J Med Sci Sports, 10 (5), Bigliani LU, Morrison DS, April EW (1986). Morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans, Toivonen DA, Tuite MJ, Orwin JF(1995). Acromial structure and tears of the rotator cuff. J. Shoulder Elbow Surg, Michener LA, McClure JW, Karduna AR (2003). Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome. Elsevier, Hirano M, Ide J, Takagi K (2002). Acromial shapes and extension of rotator cuff tears: Magnetic resonance imaging evaluation. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Jacobson SR, Speer KP, Moor JT, Janda DH, Saddemi SR, MacDonald PB, Mallon WJ (1995). Reliability of radiographic asessment of acromial morphology. J. Shoulder Elbow Surg, 4, Nicholson GP, Goodman DA, Flatow EL, Bigliani LU (1996). The acromion Morphological condition and age-related changes. J. Shoulder Elbow Surg, 5, Flatow EL, Soslowsky LJ, Ticker JB, Pawluk RJ, Hepler M, Ark J, Mow VC, Bigliani LU (1994). Excursion of the rotator cuff under the acromion. Patterns of subacromial contact. Am J Sports Med., 22 (6), Graichen H, Bonel H, Stammberger T, Haubner M, Rohrer H, Enlmeier KH (1999). Threedimensional analysis of the width of the acromial space in healthy subjects and patients with impingement syndrome. AJR Am J, 172, Culham E, Peat M (1993). Functional anatomy of the shoulder complex. J. Orthop. Sports Phys. Ther, 18, Ludewig PM, Cook TM. (2000). Alterations in Shoulder Kinematics and Associated Muscle Activity in People With Symptoms of Shoulder Impingement. Phys Ther, 80 (3),