Focus op juiste remedie

Transcriptie

1 Focus op juiste remedie Bij 9 op de 10 klachten over lagerugpijn is de oorzaak niet duidelijk. En nee, helaas, een CT- of MRI-scan gaat daarover ook geen uitsluitsel kunnen brengen. Actief én positief blijven is de boodschap! Slechts in 10 % van de gevallen is men zeker over de oorzaak van lagerugpijn Oorzaken Een slechte zithouding, te lang rechtstaan, een fysiek zwaar beroep Er zijn tientallen factoren waarvan wordt gezegd dat ze de kans op het krijgen van rugpijn kunnen vergroten. We beperken ons hier tot enkele voorbeelden. Wie fysiek veeleisend werk heeft, d.w.z. wie lang moet rechtstaan, knielen of hurken, wie zware voorwerpen of personen moet tillen (bv. in de verpleging), vaak moet buigen of de romp moet draaien, of wie machinale arbeid moet verrichten die trillingen in het lichaam veroorzaakt, heeft meer kans om last van de rug te krijgen. Lagerugpijn is dan ook de oorzaak van meer dan 10 % van de gevallen van ziekteverzuim, en daarmee een van de voornaamste redenen van afwezigheid op het werk. Maar niet alleen lichamelijke arbeid kan een oorzaak zijn, ook psychosociale factoren zouden een rol spelen: een veeleisende, stresserende job of een job zonder vrijheid kan de kans doen stijgen. Daarnaast zijn er ook factoren die niet met het werk zijn gerelateerd, maar die toch een invloed zouden hebben. Overgewicht is er daar een van. Ook zijn er aanwijzingen 23

2 drie soorten lagerugpijn Verwarring omtrent aantal chronische gevallen Als u met uw rugpijn naar een arts gaat, zal die het misschien hebben over acute, subacute of chronische rugpijn. Wat is dit, en hoeveel mensen worden er precies mee geconfronteerd? Rugpijn kan soms even snel weer verdwijnen als dat hij is komen opzetten, maar soms kan hij ook tergend lang blijven aan slepen. Het onderscheid dat wordt gemaakt, is dan ook op basis van de duur in de tijd. Rugpijn is "acuut" wanneer hij binnen de zes weken na het ontstaan terug verdwijnt. Ondervindt u er meer dan zes weken, maar minder dan drie maanden last van, dan wordt er vaak gesproken over "subacute" lagerugpijn. Duurt het langer dan drie maanden, dan is de aandoening "chronisch". Naar hoeveel mensen te kampen hebben met lagerugpijn is het gissen; de cijfers lopen uiteen. Volgens de Belgische gezondheidsenquête van 2008 had 14,50 % van de mannen en 18,90 % van de vrouwen op een bepaald moment in de 12 maanden voorafgaand aan de enquête te kampen met lagerugpijn. Al kan niet worden gegarandeerd dat dit in alle gevallen om chronische rugpijn ging. Het percentage van 10 %, dat vaak wordt geciteerd als het gaat om chronische rugklachten, lijkt ons alleszins een onderschatting. Voor dit percentage baseert men zich op het feit dat 90 % van de patiënten binnen de drie maanden na de eerste klachten niet meer naar de dokter gaat. Dit betekent evenwel niet dat de pijn ver dwenen is. Heel wat mensen gaan gewoon terug werken omdat de dokter hen niet verder kan helpen, maar zijn daarom niet pijnvrij. Een Brits onderzoek, dat inderdaad aangaf dat 90 % snel stopt met doktersbezoeken, geeft ook wel aan dat na 12 maanden amper 25 % helemaal pijnvrij is. Een ander onderzoek, van European Spine Journal, toont dan weer aan dat 62 % van de patiënten na eveneens 12 maanden nog steeds pijn heeft. Wat kan helpen? Net zoals de oorzaken kunnen uiteenlopen en meestal onduidelijk zijn, is er omtrent de remedies die helpen tegen rugklachten geen strikte eenduidigheid. Er zijn verschillende mogelijkheden, waarvan de ene soms al beter zal helpen dan de andere. Eén algemeen advies dient wel steeds in het achterhoofd te worden gehouden: rugpijn kan ook weer snel verdwijnen, paniek is dus voor niets nodig, angst is zoals steeds een slechte raadgever. De boodschap "positief blijven" wordt wel meer gegeven, maar is hier zeker aan de orde. Een andere zekerheid is dat wie last heeft van zijn of haar rug, het best zoveel als nog mogelijk in beweging blijft. Werd vroeger al eens beweerd dat het bij rugklachten was aangewezen om de rug zo dat mensen met rugpijn die roken, er baat bij kunnen hebben om de sigaret vaarwel te zeggen. Maar ook al zijn de risicofactoren bekend, toch is het in 90 % van de gevallen zo goed als onmogelijk om met zekerheid te zeggen wat in het lichaam precies de klachten veroorzaakt. Men spreekt dan van aspecifieke lagerugpijn. In ongeveer 10 % van de gevallen valt met zekerheid een specifieke oorzaak aan te duiden. Voorbeelden zijn compressiefracturen (of ingezakte wervel, vaak een gevolg van osteoporose), een verschoven wervel (kan onder meer het gevolg zijn van veroudering en slijtage of van een trauma, bv. een sportblessure), druk op een zenuwwortel, een vernauwing van het wervelkanaal of "lumbale kanaalstenose", kanker enz. Op de behandeling van dergelijke zeldzame specifieke oorzaken gaan we hier niet verder in. veel mogelijk immobiel te houden en het bed op te zoeken, dan is die theorie inmiddels volstrekt achterhaald. Een opmerking hierbij is wel dat dit geen preventieve werking heeft: ook wie veel beweegt, kan hinder gaan ondervinden. Om acute rugpijn te behandelen, doet men vaak ook een beroep op pijnstillers, meestal paracetamol, of een NSAID (een groep pijnstillers met een ontstekingsremmende werking, zoals ibuprofen of naproxen). In medische kringen is er een voorkeur voor paracetamol voor de behandeling van lagerugpijn. Niet omdat is aangetoond dat dit beter zou werken dan NSAID's, wel omdat het qua bijwerkingen een stuk veiliger is. Blijven de klachten aanslepen, dan worden soms andere geneesmiddelen, zoals opioïden, benzo- 24

3 medische beeldvorming de risico's van scans en radiografie Wie met rugpijn naar de dokter gaat, verwacht vaak dat die zich pas een goed beeld van het probleem kan vormen d.m.v. radiografie of een scan. Maar vaak helpt dit niet om de oorzaak te vinden en leidt het enkel tot meer ongerustheid. Bovendien is het duur en niet zonder risico. Amper twee maanden geleden wees het RIZIV hier nog op in de media. Als de oorzaak van uw lagerugpijn onbekend is, is er geen garantie dat die te zien is op een radiografisch beeld of een CT- of MRI-scan. Vaak stichten deze beelden alleen maar meer verwarring, aangezien de meeste mensen wel één of zelfs meer dere afwijkingen ("anomalieën") hebben aan hun ruggengraat, maar deze niet altijd de oorzaak van hun pijn zijn. Deze afwijkingen (bv. een afwijkende stand van de wervelkolom tot een echt uitgesproken discushernia) komen immers ook heel vaak voor bij wie helemaal geen rugpijn heeft. Het risico bestaat dan ook dat de persoon zich, zonder reden, alleen maar ongeruster gaat maken door hetgeen hij of zij op de foto meent te zien. Een Brits onderzoek uit 2001 toonde bijvoorbeeld een duidelijk verschil aan tussen een groep rugpatiënten die aan radiografie waren onderworpen en een groep bij wie dit niet was gebeurd: bij de eerste groep waren er beduidend meer mensen die na drie maanden nog pijn hadden. Ze voelden zich ook minder goed. Deze vaststellingen wijzen duidelijk op het negatieve psychologische effect van de beeldvorming. Iedereen die rugpijn heeft, zomaar aan röntgenstralen blootstellen, is sowieso niet aangewezen. Het is niet alleen duur en tijdrovend, maar de stralen zijn bovendien potentieel kankerverwekkend. Dit geldt zeker voor de CT-scan, waarbij de stralingsdosis nog een stuk hoger ligt dan bij een radiografie. Ten slotte kan een scan niet alleen tot meer onrust leiden. Uit studies blijkt dat wanneer al te gemakkelijk wordt overgegaan tot een MRI scan, dit ook resulteert in meer overbodige behandelingen. diazepines en zelfs antidepressiva voorgeschreven. Al is het nut van deze medicijnen bij lagerugpijn niet altijd bewezen en zijn ze niet geheel zonder risico. Naast hun bijwerkingen kunnen bv. opioïden ook verslavend werken. Naar de "kraker" Een andere mogelijkheid die vaak wordt aangewend om rugpijn tegen te gaan is het zogenoemde "kraken". Dit is in feite het manipuleren, d.w.z. snel en kort bewegen, van de gewrichten. Het wordt De röntgenstralen van een CT-scan zijn niet zonder risico. Leren omgaan met pijn is een optie wanneer die lange tijd aanhoudt gedaan door chiropractors. Daarnaast wordt soms de "mobilisatie" van de wervelkolom aanbevolen. Hierbij worden de gewrichten ook bewogen, maar dan op een meer rustige manier. Voor dit laatste kunt u terecht bij een osteopaat, een kinesist, een manueeltherapeut of opnieuw bij een chiropractor. Het dient evenwel gezegd dat er nog steeds discussie bestaat over de effectiviteit van dit soort behandelingen, zowel het manipuleren als het mobiliseren. Ook acupunctuur behoort tot de mogelijkheden, maar verschillende studies spreken elkaar tegen als het gaat over de effecten ervan. Andere behandelingen die worden voorgesteld zijn TENS (transacutane zenuwprikkeling), tractie, yoga, biofeedback, warmte, koude... Maar over het nut bestaat telkens nog veel discussie. Omgaan met pijn en veel bewegen Gaat de rugpijn, na zes weken, over van het acute naar het subacute stadium, dan zijn er andere opties. Cognitieve gedragstherapie bijvoorbeeld, wat inhoudt dat de patiënt probeert te leren omgaan met de pijn, of multidisciplinaire therapie, waarbij het probleem vanuit meerdere specifieke invalshoeken wordt bekeken. Ook van oefentherapie wordt vaak aangenomen dat het heilzaam kan werken als de pijn lang aanhoudt, al is het vaak niet helemaal duidelijk wat daarmee precies wordt bedoeld. Er zijn immers heel wat verschillende types van oefenprogramma's: spierversterkende oefeningen, aerobe oefeningen die de conditie moeten verbeteren, stabilisatieoefeningen, flexie- en extensieoefeningen Eenduidige richtlijnen over welke oefeningen in welk geval aangewezen zijn, ontbreken, maar het lijkt vooral belangrijk dat het programma is aangepast aan de individuele noden en mogelijkheden, en dat het voldoende intensief gebeurt. 25

4 Getuigenis "Je leert ermee leven" Pijnstillers, een MRIscan, inspuitingen, oefeningen... Maar uiteindelijk bleek vooral een mentale klik nodig om de rugpijn tegen te gaan. Wanneer ondervond je voor het eerst hinder van je rug? Begin 2007 stak de pijn voor het eerst op. Mijn huisdokter schreef me pijnstillers, ontstekingsremmers en kinesessies voor, maar na een maand was er nog steeds geen verbetering. Bovendien begon de pijn zich uit te breiden naar mijn been. Een MRI-scan drong zich op, en daaruit bleek dat ik een discushernia had, waarbij een tussenwervelschijf scheurt. Drie inspuitingen onder epidurale anesthesie zouden moeten helpen, maar na drie maanden was de pijn er opnieuw. Minder hevig, maar wel steeds op de achtergrond aanwezig, dag in, dag uit. En langzaamaan leer je ermee leven. Dat is rugpijn: je wordt de pijn gewoon, en weet op een bepaald moment niet meer hoe je opstond of je kind opnam zonder pijn. Maar je hebt er ook genoeg van om naar de dokter te gaan, zonder dat die kan zeggen dat deze of gene behandeling je echt zou helpen, om pijnstillers te slikken, om thuis te blijven van je werk en maatschappelijk op een zijspoor te belanden. Hoe ben je uiteindelijk toch van de pijn verlost geraakt? In 2008 kreeg ik terug meer last van zowel mijn rug als mijn been. De neurochirurg die ik intussen bezocht, verwees me door naar een zogenoemde rugschool, voor een "multidisciplinaire" behandeling. Concreet betekende dit wekelijks drie sessies van twee uur, maar hier geen sprake van stil blijven liggen, massage of relaxatieoefeningen, wel van spieroefeningen, gymnastiek, dagelijkse bewegingen opnieuw leren. Het was geen licht programma, ik voelde me bijna Clint Eastwood in "Heartbreak ridge", maar na een tijd begon ik wel te merken dat het harde werk loonde. Daarnaast leerde ik ook om alledaagse handelingen op een andere manier, die minder belastend was voor mijn rug, te doen: opstaan, jezelf wassen, in een auto stappen, zitten... Je bent je opeens terug bewust van bepaalde spieren, vooral in de benen. Eigenlijk moest ik die bewegingen terug leren doen zoals kleine kinderen. Het moesten nieuwe reflexen worden, en ik was wel verplicht om ze te onderhouden, want als ik ze even vergat, dan was Mevrouw Hernia daar weer om me erop te wijzen... Jonathan Cereghetti is designer bij Test-Aankoop, waar hij 7 uur per dag zittend werk doet "Ik moest leren om alledaagse handelingen plots op een heel andere manier te doen" Is die metgezellin sindsdien nog vaak opgedoken, of ben je helemaal pijnvrij gebleven? Anderhalf jaar lang ging het goed, maar begin 2011 was de pijn er weer. Plots, zonder aanleiding... en erger dan voorheen. Alles begon weer van voor af aan: pijnstillers, kine, maar ook osteopathie en acupunctuur. En nog maar eens drie inspuitingen. Resultaten waren er wel, maar onvoldoende. Totdat ik bij iemand terechtkwam die het probleem meer vanuit een psychologische invalshoek benaderde. Anders dan me lichamelijk af te beulen, moest ik hier vooral praten en zaken in vraag stellen. De vraag "waarom" stond steeds centraal. Dat begrijpen, is een belangrijke stap. En bij mij werkte het, want na vier sessies was de pijn weg, en hij is intussen twee jaar grotendeels weggebleven. Maar het is niet zeker of deze benadering vanaf het begin zou hebben gewerkt. Wellicht heeft elke behandeling, elke dokter en elke therapeut zijn rol gespeeld. Maar het mentale, het psychologische aspect speelt duidelijk ook zijn rol! 26

5 Invasieve ingreep is niet zonder risico En als alle voorgaande middelen, behandelingen en therapieën niet meer werken, dan moet er worden overgegaan tot een operatie? Nee, ook al lijkt dit op het eerste gezicht logisch, toch moet over deze stap goed worden nagedacht. Voor chronische rugpijn worden meerdere soorten zogenoemde "invasieve" ingrepen aangeboden, zoals injecties, alsook chirurgische ingrepen, en daarnaast bv. radiofrequente denervatie, prolotherapie... Maar die zijn vaak niet zonder risico op allerlei bijwerkingen, ze zijn niet bewezen werkzaam, en worden daarom vaak afgeraden. Alleszins zou bij zo'n invasieve ingreep wel moeten worden gegarandeerd dat de specifieke oorzaak daadwerkelijk wordt aangepakt, en daar knelt dus het schoentje. Sommige specialisten beweren wel dat ze, met behulp van allerlei diagnostische technieken, de specifieke oorzaak van de pijn en dus ook de juiste behandeling kunnen bepalen. Ze zeggen dan op zoek te gaan naar bijvoorbeeld de exacte tussenwervelschijf of het exacte facetgewricht dat de pijn zou veroorzaken. In het geval van de tussenwervelschijf wordt er dan een vloeistof ingespoten die de schijf gaat oprekken ("discografie"). Als dit de pijn opwekt die de patiënt normaal ervaart, veronderstelt men de oorzaak te hebben gevonden. Maar of dit dan ook effectief zo is, daarbij kunnen vraagtekens worden geplaatst. Slechts zelden nuttig Maar over het algemeen worden invasieve ingrepen voor aspecifieke lagerugpijn dus afgeraden. Zo zouden injecties met corticoïden enkel nuttig zijn wanneer de pijn wordt veroorzaakt door een beklemde zenuwwortel. Andere injecties en radiofrequente behandelingen (zie kader hierboven), worden ook afgeraden. operaties en hun risico's grote ingreep VOOr klein effect Wie geen andere oplossing ziet, heeft de keuze uit meerdere invasieve ingrepen om van de lagerugpijn verlost te raken. Die brengen wel elk hun eigen risico's mee en werken soms maar tijdelijk of gedeeltelijk, en soms ook helemaal niet. Een mogelijkheid is de "radiofrequente behandeling van facetgewrichten", waarbij de pijn die komt van versleten facetgewrichten (die ruggenwervels t.o.v. elkaar laten scharnieren) wordt bestreden. Helaas vermindert de pijn vaak slechts gedeeltelijk, soms helemaal niet. Zelden verdwijnt hij helemaal. En omdat de behandelde zenuwbanen zich mettertijd herstellen, keert de pijn ook helemaal terug. Ook injecties met corticoïden in of rond de gewrichten zijn een mogelijkheid, bv. tegen facetpijn. Maar over het nut hiervan zijn de meningen erg verdeeld tussen degenen die de interventies uitvoeren en meer onafhankelijke groepen. Wervelfusie wordt toegepast bij mensen met een "discusgeneratie", waarbij een tussenwervelschijf opdroogt. Bij deze operatie worden twee of drie wervels vastgelegd, opdat die aan elkaar zouden groeien. Deze behandeling is onomkeerbaar, maar een garantie op succes is er niet. Het herstel duurt sowieso maanden. De tussenwervelschijf kan ook worden vervangen door een kunstschijf, een "discusprothese". Bewijzen dat dit effectief werkt, zijn er echter nauwelijks, en bovendien zit deze operatie nog in een experimenteel stadium. Wat betreft chirurgische ingrepen, staat in een Europese richtlijn te lezen dat een wervelfusie slechts een optie is voor een heel beperkt aantal patiënten die extreme pijn lijden, gezien de grote kans op complicaties, de maatschappelijke kost en de gevolgen indien de operatie misloopt. Ook in het rapport van het Belgische Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) uit 2006 wordt wervelfusie afgeraden, dit terwijl er twee jaar eerder nog dergelijke operaties werden uitgevoerd in ons land. Ook bij een discusprothese staan vraagtekens i.v.m. de veiligheid, maar ook deze operatie wordt in sommige Belgische ziekenhuizen uitgevoerd. De kern van de zaak: voor erg specifieke groepen patiënten kunnen sommige technieken misschien nuttig zijn, maar een overhaaste beslissing is uit den boze. Paul Nies en Maurice Vanbellinghen ons advies Blijf rustig en blijf in beweging Ook bij rugpijn is angst een slechte raadgever. De pijn gaat soms even plots weer weg als hij is komen opzetten. Ga dus niet meteen naar de dokter. Blijft de pijn, of keert hij terug, dan is een onderzoek misschien aangewezen. Vraag niet meteen om een scan of radiografie. De beelden die dit oplevert, zijn vaak alleen maar een reden voor meer ongerustheid. Het risico bestaat op ingrepen waar dit niet nodig is. Ook zijn röntgenstralen niet ongevaarlijk. Blijf bewegen. Onbeweeglijk in bed blijven liggen als remedie, dat is achterhaald. Denk pas in laatste instantie aan een operatie of een andere invasieve ingreep, en houd rekening met de risico's die eraan zijn verbonden. 27