Dr. Marc Desmet Arts Palliatieve Zorg & Ethicus Ethisch Comité Jessa Ziekenhuis, 28 januari 2014

Transcriptie

1 Dr. Marc Desmet Arts Palliatieve Zorg & Ethicus Ethisch Comité Jessa Ziekenhuis, 28 januari 2014

2 I. Algemeen Een oud en een nieuw verhaal Definitie en frequentie PS Slow euthanasia? Criteria: refractaire symptomen, alternatief euthanasie II. Concreet: tellen én vertellen Besluitvorming en voorbereiding VERTELLEN Gesprek met de pt, de familie, het team Uitvoering: TELLEN Start Medicatie Intermittente sedatie Andere maatregelen Verloop Problemen

3 I. Algemeen II. concreet

4 Oud: Mensen min of meer doen slapen om erg lijden bij overlijden te voorkomen heeft altijd bestaan in goede geneeskunde en bij de goede dood Nieuw: Techniek: hoe doen we dat precies? Welke medicatie? (Dormicum ) Eu-thanasiecontext: verwantschap en onderscheid Media: Bart Verbeeck Alsof het een eenvoudige/eenduidige realiteit zou zijn die je in één statistiek/wet kunt stoppen

5 1. Afzien van curatief of levensverlengend handelen 1.1. Niet-behandelbeslissingen: 1.2. Weigering van behandeling

6 1. Afzien van curatief of levensverlengend handelen 1.1. Niet-behandelbeslissingen: 1.2. Weigering van behandeling 2. Pijn- en symptoomcontrole 2.1. Pijnbestrijding 2.2. Palliatieve sedatie

7 1. Afzien van curatief of levensverlengend handelen 1.1. Niet-behandelbeslissingen: 1.2. Weigering van behandeling 2. Pijn- en symptoomcontrole 2.1. Pijnbestrijding 2.2. Palliatieve sedatie 3. Actieve levensbeëindiging 3.1. Euthanasie 3.2. Hulp bij zelfdoding 3.3. Actieve levensbeëindiging zonder verzoek

8 Pijn- en symptoomcontrole 1. Pijn- en symptoombestrijding Het toedienen van analgetica en/of andere medicatie in doseringen en combinaties vereist om pijn en/of andere symptomen op adequate wijze te controleren. Sedatie is hier een niet beoogd neveneffect 2. Palliatieve sedatie Het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren.! Sedatie is hier niet een (on)gewenst neveneffect maar een beoogd doel!

9 diep: geen communicatie of oppervlakkig/licht: communicatie nog mogelijk Intermittent: tijdelijk gesedeerd met de bedoeling weer wakker te worden; kan bij niet terminale pt of continu: enkel bij terminale pt! Sedatie is niet altijd doen slapen (diepe continue sedatie), maar vaak wel.

10 om de dood niet meer tegen te houden om ernstige symptomen sterk te verzachten en daardoor desnoods het leven te verkorten om iemands bewustzijn te verlagen tot aan de dood om een leven actief te beëindigen op iemands vraag om een leven actief te beëindigen zonder dat de zieke het vroeg om iemand de middelen ter beschikking te stellen om zelfdoding te plegen

11 Continuë diepe sedatie Euthanasie Doel / Intentie Lijdensverlichting Lijdensbeëindiging Middel Verlaging bewustzijn Levensbeëindiging Medisch handelen Normaal Bijzonder Indicatie Alleen bij terminale pt? Refractair symptoom Alternatief euthanasie Ja (1 à 2 weken) Medisch uitzichtloos en ondraaglijk lijden Neen, ook bij pten met langere prognoses Toestemming pt Indien mogelijk Altijd (weloverwogen) Consultatie 2 /3 arts Aanbevolen, zeker zo kennis ontbreekt Besluitvorming primair (Pt), naasten, team Verplicht Primair: pt en arts

12 Continuë diepe sedatie Euthanasie Uitvoering Medicatie Arts+Verpleegkundige Arts Benzodiazepines, meestal SC zelden barbituraat:iv (1) Benzo IV (2) Barbituraat IV (pentothal ) (3) Spierverslapper: IV Opm: soms drankje Dosering Titratie/Proportioneel Snelle overdosering Duur na start Dag(en) Minuten/uren bij potio In principe reversibel Ja Nee Verkort het leven Niet bewezen Ja Wettelijke regelgeving Zoals voor elk medisch handelen Afzonderlijke wetgeving Melding en toetsing Nee Verplicht

13 Medische Beslissing bij het levenseinde met mogelijke beïnvloeding van levensduur Niet-behandelbeslissing 16.4% 17.4% Intensiveren symptoomcontrole Palliatieve Sedatie/deep continuous sedation 18.5%? (2001: 8.2%) 26.7% 14% Euthanasie 1.1% 1.9% Levensbeëindiging zonder verzoek van de patiënt 3.2% 1.8% Hulp bij zelfdoding 0.1% 0.07% Totaal aantal beslissingen 39.3% 47.8%

14 refractaire - fysische of existentiële - symptomen bij terminale patiënt: refractair = weerbarstig = een symptoom waarbij geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen Fysisch: dringt zich vaak op / kan wel voordien besproken geweest zijn (Vroegtijdige Zorgplanning) Existentieel : meer een keuze / iets minder dringend/ nooit uitsluitend existentieel! Meestal combinatie van fysische en existentiële dimensie en een breed palet aan situaties!

15 Omdat het zich snel en zonder voorbereiding opdrong omwille van puur fysisch refractair lijden (verstikking, hoest, delirium ) Een man met een terminaal larynxcarcinoma komt s morgens binnen met toenemende kortademigheid. Er wordt onmiddellijk afgesproken dat we hem zullen doen slapen op zijn teken wanneer hij te kortademig wordt Wanneer hij dit aangeeft komt de kleinste dochter nog binnen met een tekening voor haar papa: Mooi In aanwezigheid van de oudste dochter en van zijn partner zal hij kort nadien inslapen.

16 Omwille van existentieel refractair lijden ondanks goede fysische symptoomcontrole Een terminale pte met een ovariumca wiens obstructiesymptomen voldoende gecontroleerd werden, die zich goed omringd wist, maar die het kotsbeu was

17 Omwille van een of meerdere familieleden voor wie een eventuele euthanasie ondraaglijk psychisch lijden zou verwekken Een 88-jarige patiënt met prostaat- en caecumca, diabetes mellitus, wervelindeukingen, decubitus, belangrijke reactieve depressie na het overlijden van zijn echtgenote, die euthanasie wilde maar die wegens de weerstand van zijn dochter toch koos voor palliatieve sedatie Omdat hij wilde sterven maar het idee dat er op een bepaald uur een arts zou binnenstappen om hem te doen inslapen ondraaglijk vond

18 Zonder haar toestemming omdat ze wilsonbekwaam was, en zelfs zonder de toestemming van alle familieleden 45-jarige wils/beslissingsonbekwame vrouw met hersentumor die een blijvende extreem hinderlijke hoest ontwikkelde maar ook existentieel refractair leek te lijden wanneer ze meer cortisone kreeg en meer wakker was, en bij wie we de cortisone dus stopten hoewel een zoon dat eigenlijk niet wilde om het contact te kunnen houden

19 Met impliciete toestemming omdat ze een expliciete niet over haar lippen kreeg hoewel dit toch haar verlangen leek te zijn Een 44-jarige, wilsbekwame, vrijgevochten pte met hersenmetas van een longca zei: Dokter, ik zou willen dat gij een beslissing neemt (om corticoïden te stoppen en symptoomcontrole op te drijven tot sedatie), want wat ze verlangde kreeg ze niet over haar lippen

20 Op zijn vraag en met zijn toestemming hoewel we nooit gedacht hadden dat hij dit zou doen Een 59-jarige wilsbekwame, eeuwig onbesliste man met plasmacell leukemie die tot een voor hem ongewoon serene en duidelijke vraag tot diepe sedatie kwam. De enige beslissing die hij ooit echt nam, zei zijn buurvrouw.

21 Hoewel het er aanvankelijk sterk op leek dat ze dit wilde Een dame met abdominaal gemetastaseerd ovariumcarcinoma die met een burnout op de palliatieve eenheid kwam (na vier jaar chemo en twintig jaar relationele spanningen en schuldgevoelens), aanvankelijk niet recupereerde en bij momenten (maar niet altijd) nadrukkelijk vroeg om te mogen sterven/slapen, maar met Sipralexa 20 mg mentaal boven water kwam, nog zinvolle dagen doorbracht en uiteindelijk natuurlijk stierf.

22 Palliatieve sedatie CAS(E) fysisch refractair 0 Dringend 0 Niet dring psych exist refractair 0 Dringend 0 Niet dring Gemengd FE 0 Dringend 0 Niet dring Met expliciete toestemming 0 v patiënt 0 v naaste(n) Geen expliciete toestemming 0 v patiënt 0 v naaste(n) Met impliciete toestemming 0 v patiënt 0 v naaste(n) Begin 0 initiatief pt 0 initiatief dr 0 acuut 0 glijdend

23 Fysische refractaire symptomen bij terminale pt: in dalende frequentie: Refractair delier (meest voorkomende reden)! sluit reversiebele zaken uit: behandelbare pijn, urineretentie, obstipatie, bijwerkingen medicatie! Kennis van symptoomcontrole Dyspnee / verstikking Refractaire pijn (relatief weinig) Nausea/braken Bloeding

24 Existentiële refractaire symptomen bij terminale pt: ABCD: Angst Burnout Controleverlies Depressie Laatste dagen niet bewust willen meemaken Uitzichtloosheid, afhankelijkheid Psychosociale, familiale onoplosbare problematiek Alles is al gezegd

25 Patiënt wil sterven maar vindt idee van arts die op bepaald uur binnenkomt voor dodelijke injectie niet aanvaardbaar Euthanasie onaanvaardbaar voor omgeving: PS kan alternatief zijn Indien patiënt akkoord Indien terminale patiënt Even zorgvuldig voorbereid en uitgevoerd als euthanasie

26 eenvoudige referentiepunten?

27 I. Algemeen II. Concreet Besluitvorming en voorbereiding Uitvoering

28 Communicatie (vertellen) even essentieel als techniek (tellen) 3 tijden: (1) Voor: besluitvorming en voorbereiding (2) Start sedatie (uitvoering) (3) Tijdens de sedatie (uitvoering) 3 gesprekken die interageren in tijd en ruimte (1) De patiënt (2) Familie/Naasten (3) Teamleden

29 Aanleiding Initiatief van patiënt of familie: direct of indirect ( lijden wegnemen ) Initiatief van hulpverlener(s): niet zelden want PS vaak niet bekend

30 Communicatie uiterst belangrijk Met pt indien mogelijk Met familie Met team

31 PS zo mogelijk met toestemming van patiënt Proactief: zeker bij risicopatiënten waarbij acute sedatie zich kan opdringen Ernstige respiratoire insufficiëntie Herseninklemming, acute verwardheid (hersentumoren of metastasen) Acute bloeding (ORL-, longca, CVA ) Bij acute sedatie; medicijnen moeten klaarliggen ( noodkit ) Vertegenwoordiger van pt zo vlug mogelijk verwittigen

32 Pro-actief: Hebt u er wel eens aan gedacht dat u zou kunnen verstikken? Ja Hebt u daar al eens met een arts over gesproken? Neen Zoudt u dat willen? Ja Nu? Ja Als u heel kortademig dreigt te worden en we de oorzaak niet echt meer kunnen wegnemen, kunnen we u snel doen slapen zodat u niet bewust en zeer kortademig moet sterven Begrijpt u dit? Lucht het op om dit te kunnen vertellen?

33 Uitklaren van vraag (NBB euth PS) Ik wil dat er een einde aan komt, ik kan niet meer, ik ben het moe Op dit ogenblik krijgt u nog medicatie die uw leven verlengt. Bedoelt u dan dat u wilt dat we die medicatie stoppen? Bedoelt u dat u zoudt willen dat een arts een injectie geeft om u te doen inslapen op dat moment zelf? Ik wil niet meer afzien Wat we soms ook doen in de laatste dagen, is dat we zo n zieke meer doen slapen en min of meer slapend houden totdat hij sterft Dat is het wat ik wil

34 Informatie over PS zelf: Opties bij Ik wil dat er een einde aan komt : niet levensverlengend palliatieve sedatie euthanasie Bedoeling is niet levensverkortend Diepte van sedatie soms terug wakker worden in begin en bij manipulatie intermittent of continu Verminderen of wegvallen van communicatie In principe geen vocht of voeding meer Praktische uitvoering: pomp/spuitaandrijver/infuus Duur: dagen, uitzonderlijk meer dan 1 week

35 Wensen van patiënt ivm uitvoering: Moment van afscheid: vaak een emotioneel moment Wie kan/mag aanwezig zijn? Wie mag geïnformeerd worden over sedatie? moeder wil niet dat kleine kinderen geïnformeerd worden: R/ brieven voor ki, later te lezen Ritueel? Voorafgaand gesprek met geestelijk verzorger? Start sedatie: geleidelijk (bv. s avonds) of snel Verzorging tijdens PS

36 Informatie ivm PS en wensen van patiënt: cf. supra Mening wettelijke vertegenwoordiger bij wilsonbekwame patiënt Arts kan tegen mening ingaan in belang van patiënt Maar overeenstemming is natuurlijk te verkiezen

37 Dit is geen gemakkelijkheidsoplossing. Laat zo mogelijk voldoende tijd tussen beslissing & uitvoering: temporiseren. U vraagt ons om zo snel mogelijk te starten om haar niet maar te laten afzien maar eens uw vrouw slaapt kan je er niet meer mee spreken Is er nog iemand die hier zou willen zijn voordat ze slaapt? Wil zij nog iemand zien?...vindt u het belangrijk dat er voor de start van de sedatie nog een ritueel gebeurt? Het kan enkele uren duren tot voldoende sedatie bereikt is (24u.)

38 Palliatieve sedatie duurt soms langer dan verwacht (tijdsduur tot sterven zeer variabel). Mogelijkheid bespreken dat men zal vragen om proces te versnellen. Mogelijke zin van de sedatie-periode: overgang (zeker indien snel overlijdensproces); samenzijn familieleden op een vaak unieke wijze

39 Stoppen van vocht en voeding geeft geen lijden. - Normalerwijze zullen we tijdens de sedatie geen kunstmatig vocht en voeding toedienen. Misschien vindt u dat vreemd en hebt u daar vragen over : Misschien denkt u dat enige mate van uitdroging pijn doet? Misschien hebt u dan het gevoel dat we niet meer voor moeder zorgen? Intentie: comfort, niet het bereiken van een coma en evenmin levensverkorting. De bedoeling is dat vader niet meer lijdt doordat hij minder bewust is, niet dat hij in coma gaat en/of vlugger sterft. Het is belangrijk dat we het daarover voordien eens zijn.

40 Verschil pijn/dyscomfort - onwillekeurige bewegingen Reutelen is niet belastend voor de slapende patiënt, wel voor de omgeving Wie spreken we eerst aan bij een probleem? Aandacht en zorg voor goed afscheid (vóór start sedatie): ritueel? Klassiek Eigen ritueel bv. Kleinkinderen spelen muziek

41 Team: Heeft iemand nog een voorstel om iets te verbeteren (alle dimensies)? Grote rol verpleegkundigen: intensief contact / observatie van symptomen / uitvoering Blijft wel medische beslissing: ivm refractair karakter symptomen / tijdelijk of continu / welke medicatie Velen denken en observeren mee, arts beslist, best in con-sensus Belang van vakkennis: ev. beroep op expertise (PST, Pallion): eerste keer voor deze zorgverlener(s)? Slechte vorige ervaringen? Slechte gewoonten? wie heeft er al gewerkt met deze pomp/aandrijver? Indien in ziekenhuis: gesprek met HA?

42 (1) Heldere afspraken start: wanneer? wie? Bewustzijnsvermindering meestal irreversibel, dus is radicale ingreep, emotioneel moment: wanneer? Wie: welke vp? Arts vrij? Familieleden: welke wel? Wie niet? Welke vroegere zorgverleners willen eventueel geïnformeerd worden? Ritueel: al gebeurd? Nog behoefte? Hoe? + Hoe sedatie starten: geleidelijk? Snel?

43 (2) opvolging van welke parameters tijdens sedatie? Refractair symptoom: oorzaak van PS Andere symptomen Effect bij verzorging/manipulatie Diepte van bewustzijnsvermindering: welk doel? Reutels Naderende dood?

44 (3) beschikbaarheid en bereikbaarheid - communicatie tussen betrokken artsen en verpleegkundigen: hoe? Logboek Elektronisch? Telefoonnummer(s) verantwoordelijke arts(en)

45 (4) beschikbaarheid medicatie, ook zo nodig Midazolam (Dormicum ); levomepromazine (Nozinan ): bekend? beschikbaar (belang setting: thuis, ziekenhuis)? Hoeveel en hoe (IV / SC)? Systematisch voor verzorging? + zo nodig o.m. bij ongewenst wakker worden

46 (5) Aanpassingen medicatie en nursing: Stopzetting handelingen en medicatie die niet bijdragen tot het comfort. Analogie: zorgpad stervende Hoeveel verzorgingen? Constipatie? Fraxiparine Voortzetting symptoomcontrole: sederende medicatie is geen symptoomcontrole voor alle symptomen (jeuk, pijn, misselijkheid )! Pijnstillers, anti-emetica, anticholinergica maagsonde

47 Besluitvorming: indicatie PS; opvattingen pt en/of vertegenwoordiger/naasten Datum start sedatie, aantal dagen, medicatie en verloop, andere interventies (ev. afz. document: onco) Diepte sedatie: bv. Stadium 1: a) wakker en georiënteerd b) enigszins slaperig c) ogen gesloten, verbale aanwijzingen prompt volgend d) ogen gesloten, alleen wekbaar met fysieke prikkels Stadium 2:ogen gesloten, niet wekbaar met fysieke prikkels (nagelbedtest) Stadium 3: ademdepressie

48 Communicatie (vertellen) even essentieel als techniek (tellen) 3 tijden: (1) Voor: besluitvorming en voorbereiding (2) Start sedatie (uitvoering) (3) Tijdens de sedatie (uitvoering) 3 gesprekken die interageren in tijd en ruimte De patiënt Naasten Teamleden

49 Emotioneel beladen moment In principe is arts aanwezig; in acute gevallen en indien voordien mogelijkheid van een acute sedatie besproken kan ervaren verpleegkundige alleen starten

50 Waarom Dormicum /Midazolam? Internationale standaard + veel ervaring Voordelen tov Valium /Diazepam meer wateroplosbaar combineerbaar met veel andere producten subcutaan bruikbaar (spuitaandrijver, spuitpomp) sneller en korter werkend (ivm zo nodig, voor verzorging)

51 Waarom Nozinan /Levomepromazine? Internationale standaard + veel ervaring Voordelen: wateroplosbaar combineerbaar met veel andere producten sterk anti-emetisch subcutaan bruikbaar (spuitaandrijver, spuitpomp) Nadelen: Wisselende halfwaardetijd In België enkel via internationale apoteek

52 Via SC spuitaandrijver of spuitpomp Via IV infuus (250 cc)

53 Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stofnaam Midazolam (Dormicum ) Levomepromazine (Nozinan ) Propofol (Diprivan ) Toedienings- Weg sedatie s.c./i.v. Maximaal effect na i.v.: 2,5 min s.c.: 20 min Halfwaardetijd 1,5-2,5 uur s.c./i.v. 0,5-1,5 min uur i.v. 1,5-2 min 4-7 uur

54 Middel Bolus Continue toediening Stap 1 Midazolam (Dormicum ) Bij lichte PS: 2,5 mg SC 1,25 mg IV Bij diepe PS: 5 à 10 mg SC 2,5 à 5 mg IV Bij onvoldoende effect: Na 5 min (IV) of 30 min (SC) helft van startdosis toevoegen

55 Middel Bolus Continue toediening Stap 1 Midazolam (Dormicum ) Bij lichte PS: 2,5 mg SC 1,25 mg IV Bij diepe PS: 5 à 10 mg SC 2,5 à 5 mg IV Bij onvoldoende effect: Na 5 min (IV) of 30 min (SC) helft van startdosis toevoegen Onderhoudsdosis = per uur de helft van de totale startdosis (= totale dosis tijdens twee eerste uren SC of het eerste halfuur IV). Vb: 5 + 2,5 + 2,5 mg SC = 10 mg als totale startdosis: geeft 10/2 x 24 = 120 mg/dag SC

56 Middel Bolus Continue toediening Stap 1 Midazolam (Dormicum ) Bij lichte PS: 2,5 mg SC 1,25 mg IV Bij diepe PS: 5 à 10 mg SC 2,5 à 5 mg IV Bij onvoldoende effect: Na 5 min (IV) of 30 min (SC) helft van startdosis toevoegen Onderhoudsdosis = per uur de helft van de totale startdosis (= totale dosis tijdens twee eerste uren SC of het eerste halfuur IV). Vb: 5 + 2,5 + 2,5 mg SC = 10 mg als totale startdosis: geeft 10/2 x 24 = 120 mg/dag SC Lichte PS:60 mg/d SC of30mg/d IV Diepe PS: 60 à 240 mg/d Hoger bij intensief gebruik antidepressiva, antiepileptica, antipsychotica, slaapmiddelen Indien onvoldoende effect: onderhoudsdosering + 50%

57 Middel Bolus Continue toediening Stap 2 Levomepromazine (Nozinan ) Dormicum verder!! 25 mg sc/iv Ev. na 2u 50mg mg/u sc/iv (= ½ à 8 a / 24u sc/iv) + Midazolam Nozinan te overwegen ook bij: -Sterke nausea/braakproblemen -Psychose / delirium! Stapeling (theoretisch na 3 dagen dosis halveren) Bij onvoldoende effect: stap 3 en stop Midazolam & Levomepromazine)

58 Middel Bolus Continue toediening Stap 3 Zeer zelden Propofol (Diprivan ) mg iv Toezicht anesthesist raadzaam. Typische dosis 1 à 2 mg/kg/u (=60 à 120 mg/u); titreren 0.5 mg/kg/u - Werkt tegen nausea, jeuk - Werkt snel (seconden) en is heel goed te titreren; -Heeft korte werkingsduur en onderdrukt minder ademhaling dan phenobarbital

59 Indien onvoldoende sedatie met Dormicum en Nozinan: Controleer steeds toegangsweg en medicatie! Sluit uit: volle blaas, constipatie, onvoldoende pijnstilling. Overweeg volgende stap: Propofol IV

60 Waarom geen morfine als sedativum? Niet efficiënt als sedativum: wel sufheid maar geen bewustzijnsverlies Storende nevenwerkingen: Delier Myoclonieën Wel nuttig in combinatie met Dormicum igv van pijn en/of dyspnee PS: morfine is ook een slecht euthanaticum

61 pijn- en symptoomcontrole verder! Met name: morfine (pijn, dyspnee) en Haldol (delier) Zien welke medicatie overbodig is: mogelijks levensverlengend Eventueel langs afzonderlijke parenterale weg Bij vermoeden zeer korte prognose (minder dan 24-48u): startbolus en extra bolus zeer belangrijk (sc pomp te traag)

62 Doel: rust brengen en weer wakker worden Indicaties: Benauwde en/of angstige en/of slapeloze pten Bij twijfel of symptoom refractair is (bv. delier: zien of Haldol effect heeft na halve dag) Kan ook bij niet-terminale patiënten In de praktijk: nachtelijke sedaties enkel Dormicum Starten bij inslaaptijd / stoppen 2 uur voor gewenst ontwaakuur bij SC toediening, ½ uur bij IV toediening. Gewenning noopt tot verhoging Dormicum

63 blaassonde na inductie decubitusprofylaxie: alternating matras? Voortzetting mondverzorging! eventueel klysma zijligging bij reutelen In principe geen vocht/voeding bij diepe continue sedatie. Patiënt is stervend en sterft bijna altijd aan de onderliggende aandoening, niet aan dehydratatie. 94% van de palliatieve sedaties lopen binnen de 7 dagen uit op dood Vocht kan leiden tot vochtophoping (cf. oligurie in laatste dagen ook al geef je veel vocht ) ; stopzetten vocht laat dood toe; voeding leidt tot meer slijmvorming etc

64 Communicatie (vertellen) even essentieel als techniek (tellen) 3 tijden: (1) Voor: besluitvorming en voorbereiding (2) Start sedatie (uitvoering) (3) Tijdens de sedatie (uitvoering) 3 gesprekken die interageren in tijd en ruimte De patiënt Naasten Teamleden

65 Continuë reëvaluatie symptomatologie Thuis: Vp 3x per dag; HA 1x per dag Dagelijks contact naastbestaandenarts/team: gaat het zo? vragen? kunnen we meer doen?

66 Emotionele problemen: Lange duur en druk van familie om te beëindigen Belang voorbereidend gesprek Gesprek over zin van samenzijn: van lastpost tot laspost Emotionele support: Onuitgesproken vragen laten uitspreken aanmoedigen om niet continu bij familielid te blijven Hoort zij ons nog? Vergelijking met gewone slaap + Nagelbedtest

67 Symptoomcontrole-problemen: Overvloedige secreties, doodsreutel R/ zijligging Scopolamine of Buscopan 6 à 12 a/24u aspiratie - narcotica Maagdilatatie Foetor ex ore (anaërobe infectie) R/ (indien mogelijk) Flagyl 3 x 500 mg IV

68 Palliatieve sedatie: een goede uitweg wanneer we met de rug tegen de muur staan bij terminale patiënten Een kunst die vraagt om (1) goede communicatie en afspraken (2) juiste techniek

69 Communiceert voor ge sedeert: Met de zieke Met de naasten Met uw team Temporiseert zo mogelijk voor ge sedeert Onder-estimeert niet de start als ge sedeert Dormicumiseert wel & eert de doorbraakdosis Verweert u met empathie tegen de verkortingsdruk van de naasten

70