Inte rnal. Dr. M.J.M. Diekman, internist. affairs Lay-out & Cover design Jolanda van Dijk

Transcriptie

1 Inte rnal Dr. M.J.M. Diekman, internist affairs Lay-out & Cover design Jolanda van Dijk

2 VOORWOORD Auteurslijst Het is een voorrecht om als internist te kunnen werken en iedere dag nieuwe aspecten van het klinisch werk te ontdekken. Telkens zijn er verrassende vragen en antwoorden. Dit betreft niet alleen de medisch inhoudelijke aspecten van het vak maar ook de aspecten van de intermenselijke communicatie. Een aantal bijzondere medisch technische leermomenten ( clinical pearls ) van de afgelopen jaren zijn hier opgetekend om nog eens op terug te kijken, als voorbeeld voor het onderwijs en als onderdeel van het port folio om transparant inzicht te geven in het werk van een internist. Dank aan alle patiënten waarvan veel is geleerd, aan alle collega s, verpleegkundigen en technische staf want topklinisch werk is teamwork. Publicatie van het beeldmateriaal geschiedt met toestemming van betrokken patienten en the New England Journal of Medicine. E.M. Baerveldt, co-assistent M. Bakker, co-assistent S. de Bie, radioloog Dr. C. von Birgelen, cardioloog Department of Cardiology, Medisch Spectrum Twente, Enschede, tevens Institute for Biomedical Technology, University of Twente, Enschede A. Bordbar, AIO pathologie Dr. M.J.M. Diekman, internist endocrinoloog E.O.F. van Gorselen, AIO cardiologie Department of Cardiology, Medisch Spectrum Twente, Enschede Dr. D.J.A. de Groot, AIO Interne geneeskunde Dr. J.H. Ruiter, cardioloog MCA, Alkmaar Prof. Dr. A.S. Peña, MDL arts, VUMC, Amsterdam M.M. Rietbergen, co-assistent R.H. van Rijssel, patholoog H.J.M. Salden, klinisch chemicus P. Sallum, AIO radiologie, MCA, Alkmaar F.W. Sebens, arts microbioloog R.A. Sprenger, AIO Interne geneeskunde Dr. P.M.J. Verhorst, cardioloog, Department of Cardiology, Medisch Spectrum Twente, Enschede Schalkhaar, juni Dr. J. Hessels, klinisch chemicus A. Vrasdonk, co-assistent MCA, Alkmaar Dr. M.J.M. Diekman, internist. Prof. Dr. J.J.P. Kastelein, internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Mr. Y.F.C. Kortmann, co-assistent I.L. Meek, arts-assistent AIO Interne geneeskunde Dr. H.de Vries, chirurg-oncoloog Dr. J.H. de Vries, internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam A. Weis-Potters, gynaecoloog B. Mees, KNO arts Dr. H. Monajemi, internist-vasculair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam 2 Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman hoofdstuktitel 3

3 Inhoudsopgave 1 Een brakende vrouw twee jaar na bariatrische ingreep. 2 Een sportieve man met een laag cholesterol. 3 Een vrouw met hoog glucose en laag HbA1c. 4 Een man met laag cholesterol bij preventief onderzoek. 5 Een vrouw met een complexe electrolytstoornis. 6 Een blanke vrouw met een bruine vlek. 7 Een man met opvallende handen. 8 Een man met trombosebeen en blauwe tenen. Internal Affairs Clinical case records from the Department of Internal Medicine, Deventer Hospital Een magere man met pancytopenie. 10 Een vrouw met acute buikpijn. 11 Een man met een late complicatie na bekkenfractuur. 12 Een postmenopauzale vrouw met periodiek bloedverlies. 13 Een man met een wegraking. 14 Een man met huidafwijkingen na tropenbezoek. Dr. M.J.M. Diekman 15 Een vrouw met een vreemd soort loopneus. 16 Een vrouw met pijnlijke bovenbenen. 17 Een vrouw met een afwijkend lipidenspectrum. 18 Een vrouw met nieuw ontstane diabetes mellitus. 19 Een man met bolle buik: over oude en nieuwe beeldvormende technieken. 20 Een man op de ICU met laag cholesterol hoe laag is genoeg? 21 Een man met bijzondere verwekker van recidiverende erysipelas. 22 Een man met acute pijn in de buik. 23 Een dorstige zwangere. 24 Een vrouw met pijn aan de hals. 4 Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 5

4 1. Een brakende vrouw twee jaar na bariatrische ingreep D.J.A. de Groot en M.J.M. Diekman Diagnose: anterieure herniatie van de Abstract A 41-year-old woman presented with intractable vomiting two years after laparoscopic adjustable gastric banding by the perigastric method due to herniation of the anterior part of the stomach through the band (anterior slipping). maagfundus door een verstelbare maagband twee jaar na laparoscopische plaatsing volgens de perigastrische methode. B.A.E. van de Lande, radioloog, beoordeelde de afbeeldingen. Casus. Een 41-jarige vrouw presenteerde zich in verband met sinds een week bestaand braken vijf minuten na inname van vast of vloeibaar voedsel. Er was geen buikpijn. Twee jaar eerder werd laparoscopisch een aanpasbare maagband geplaatst in verband met obesitas (BMI 31.4). Patiënte woog indertijd 90 kg, zij is inmiddels 34 kg afgevallen. Röntgenonderzoek van de buik toonde een totale stop van het oraal toegediende contrastmiddel boven de maagband met het beeld van herniatie van het anterieure deel van de maagfundus door de maagband naar boven. Het bleek niet mogelijk de obstructie op te heffen door desufflatie van de maagband. Bij laparoscopie was er anterieure slipping van de maag zonder tekenen van ischemie. Op verzoek van patiënte werd de aanpasbare maagband verwijderd. Herniatie van de maagfundus door de band is naast dilatatie van de maag pouch de meest voorkomende late complicatie. Bij plaatsen van de band middels de perigastrische methode komt dit tien maal vaker voor dan bij toepassing van de pars flaccida techniek en treedt vooral anterieure herniatie op. Waarschijnlijk waren de sterke afname van het lichaamsgewicht, waardoor de maagband te wijd werd, en de antiperistaltiek tijdens braken predisponerende factoren voor het ontstaan van de hernia. Figuur 1. Buikoverzichtsfoto: Maagband met slang en reservoir in situ. Alleen lucht in het deel van de maag links boven de band. Figuur 2. A Voor achterwaartse opname. Geen contrast passage door de maagband naar distaal. Figuur 2. B Zijdelingse opname. Radiërend aspect van de plooien van de geherniëerde maagfundus naar de breukpoort (de maagband). 6 Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 1 Een brakende vrouw hoofdstuktitel twee jaar na bariatrische ingreep. 7

5 2. Een sportieve man met een laag cholesterol. Y.F.C. Kortmann, M.J.M. Diekman β-keten. Het woord glycoproteïne duidt op het feit dat aan het eiwit suikerketens zijn gebonden; hcg komt voor in verschillende vormen Ziektegeschiedenis Een 37-jarige bewaarder van een penitentiaire afhankelijk van de graad van glycolysering: regular hcg, hyperglycosylated hcg en de vrije inrichting bezoekt het spreekuur wegens β-subunit van hyperglycosylated hcg. hoofdpijnen. Hij leeft zeer gezond en informeert daarom tevens naar zijn cholesterol. Hij sport, eet bewust, rookt niet en gebruikt geen alcohol. Indien een overmaat aan β-hcg wordt gegeven dan kan dit toch binden aan de LH receptor van de Leydig cellen in de testes waardoor de androgeen productie wordt gestimuleerd. Lichamelijk onderzoek toont een gespierde man met een blozend uiterlijk, tatoeages en geringe acne. Androgenen stimuleren vervolgens het hepatisch lipase dat betrokken is bij het metabolisme van HDL-cholesterol. Ook bevorderen androgenen de erythropoïese en zijn (orale) testosteronpreparaten Laboratoriumonderzoek (zie tabel) geassocieerd met hepatotoxiciteit. De hoofdpijn bij patiënt hangt waarschijnlijk samen met de polycythemie en zout- en waterretentie en Het opvallend lage HDL-cholesterol past bij een overmaat aan androgenen. Dit is bij patiënt het gevolg is van spierdoping door toediening van humaan choriongonadotrofine (hcg), een eiwit verwant aan LH, FSH en TSH. Deze peptide verdween na staken van de spierdoping. Bij deze vroeger tengere man versterkten de anabole steroïden zijn zelfvertrouwen en spiermassa maar leidden ook tot ongewenste en voor hem onverwachte neveneffecten. hormonen, i.c. glycoproteinen bestaan uit een twee verschillende subunits die niet covalent gebonden zijn: zij bezitten een identieke α-keten Tabel: Uitslagen van hematologisch, chemisch & endocrinologisch bloed onderzoek en een verschillende, voor het hormoon specifiek Hemoglobine 11.1 mmol/l totaal cholesterol 4.6 mmol/l Testosteron 31 nmol/l HDL cholesterol 0.1 mmol/l LH 0.1 U/l LDL cholesterol 3.8 mmol/l FSH < 0.1 U/l Triglyceriden 1.5 mmol/l Wetenswaardigheid The decrease in HDLcholesterol (HDL-C) with testosterone administration is likely mediated by an increase in hepatic lipase (HL) activity. Consistent with this is the fact that HL activity is higher overall in men than in women and is higher with central obesity. HL is produced primarily by the liver and is located on the luminal surface of sinusoidal endothelial cells. It catalyzes the hydrolysis of triacylglycerols and phospholipids, mediating the removal of lipoproteins from plasma. This hydrolysis converts the more buoyant HDL2 to the smaller, denser HDL3, which can be taken up by the liver, thereby decreasing HDL-C. In addition, HL by the same mechanism converts large, buoyant LDL to small, dense LDL, the latter also being a risk factor for cardiovascular disease. A study by Herbts et.al. demonstrated a rapid increase in HL activity after administration of supraphysiological amounts of testosterone to eugonadal, obese, elderly men. In association with the increased HL activity, there were decreases in HDL-C, and its subclasses HDL2 and HDL3, consistent with the function of HL activity to remove phospholipids and triacylglycerol from lipoprotein particles. Referentie Karen L. Herbst, John K. Amory, John D. Brunzell,Howard A. et al. Testosterone administration to men increases hepatic lipase activity and decreases HDL and LDL size in 3 wk. Am J Physiol Endocrinol Metab 284: E1112 E Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 2. Een sportieve hoofdstuktitel man met een laag cholesterol. 9

6 3. Een vrouw met hoog glucose en laag HbA1c CAs E r EPorT Publicatie in The Journal of Medicine november 2007 CAs E r EPorT A patient with hyperglycaemia and normal A patient HbAwith 1c due hyperglycaemia to impaired glycation and normal HbA 1c due to impaired glycation M.J.M. Diekman 1*, H.J.M. Salden 2, J.H. DeVries 3 Departments of 1 Internal M.J.M. Medicine Diekman and 1*, H.J.M. 2 Clinical Salden Chemistry, 2, J.H. Deventer DeVries 3 Hospital, Deventer, the Netherlands, 3 Department of Internal Medicine, Academic Medical Centre, Amsterdam, the Netherlands, Departments * of corresponding 1 Internal Medicine author: and tel.: 2 Clinical +31 (0) Chemistry, 66 66, Deventer Hospital, m.j.m.diekman@dz.nl Deventer, the Netherlands, 3 Department of Internal Medicine, Academic Medical Centre, Amsterdam, the Netherlands, * corresponding author: tel.: +31 (0) , m.j.m.diekman@dz.nl AbsT r ACT A AbsT diabetic r ACT Caucasian woman presented with discrepantly low HbA 1c values compared with her glycaemia. High-performance A diabetic Caucasian liquid woman chromatography presented with (HPlC) discrepantly analysis disclosed low HbA80% 1c values HbA and compared 20% Hbi Philadelphia with her (16a2 glycaemia. lys glut). High-performance The calculated liquid glycosylation chromatography gap from the (HPlC) fructosamine analysis level disclosed was 80% 1.2%. HbA The and haemoglobin 20% Hbi Philadelphia a/b glycation (16a2 ratios, lys as glut). measured The calculated by electron glycosylation spray ionisation gap from mass the fructosamine spectroscopy (Esi-Ms), level was 1.2%. for the The patient haemoglobin and her a/b three glycation children ratios, also as carrying measured the by mutation electron were spray decreased ionisation by mass values spectroscopy of 0.56 and 0.51, (Esi-Ms), 0.50 and for 0.49, the patient respectively and (reference her three value children 0.66). also carrying the mutation were decreased by values of 0.56 and 0.51, 0.50 and 0.49, respectively (reference value 0.66). K E y W ords KHaemoglobinopathy, E y W ords Hb Philadelphia, HbA 1c, glycation Haemoglobinopathy, Hb Philadelphia, HbA 1c, glycation introduction The introduction measurement of glycohaemoglobin (glyhb or HbA 1c ) serves as a powerful tool in the evaluation and management The measurement of patients of glycohaemoglobin with diabetes mellitus. (glyhb In or 1969, HbA 1c ) Rahbar serves as accidentally a powerful observed tool in the the evaluation presence and of management increased percentage of patients of with glycohaemoglobin diabetes mellitus. (glyhb In or 1969, HbARahbar 1c ) in the accidentally blood of observed diabetic patients. the presence 1 Trivelli of used an increased this phenomenon percentage as of an glycohaemoglobin indicator of long-term (glyhb glycaemic or HbA 1c ) control in the as blood it reflects of diabetic blood glucose patients. levels 1 Trivelli over the used preceding this phenomenon six to eight as weeks. an indicator 2 Subsequently, of long-term this measurement glycaemic control was as adopted it reflects by blood clinicians glucose worldwide. levels over HbA the preceding 1c levels correlate six to well eight with weeks. the risk 2 Subsequently, of development this of chronic measurement complications. was adopted 3,4 Mean by HbA clinicians 1c levels of worldwide. a hospital HbA or practice 1c levels are correlate increasingly well with being the used risk of to development assess quality of chronic of care and complications. as a benchmark 3,4 Mean parameter. HbA 1c levels Knowledge of a hospital of sources or practice of variations are increasingly HbAbeing 1c, analytical used to or assess biological, quality is needed of care for and correct as a benchmark interpretation. parameter. Knowledge of sources of variations in HbA 1c, analytical or biological, is needed for correct interpretation. Glycohaemoglobin is formed in vivo by the irreversible attachment of glucose to haemoglobin, a stable post-translational Glycohaemoglobin modification. is formed in Erythrocytes vivo by the irreversible are freely permeable attachment for of glucose which to haemoglobin, can form an adduct a stable to the post-translational N-terminal amino modification. acid valine Erythrocytes of the b chain are of freely the haemoglobin permeable for molecule. glucose The which formation can form is nonenzymatic an adduct to and the N-terminal the rate depends amino essentially acid valine on of the the ambient b chain glucose of the concentration. haemoglobin molecule. 5 The formation is nonenzymatic There and the are rate some depends well-known essentially caveats on the when ambient interpreting glucose HbA concentration. 1c values. 5 A normal HbA 1c can give a false sense of There reasonable are some control well-known when in caveats real life, when blood interpreting glucose concentrations HbA 1c values. A fluctuate normal HbA greatly. 1c can HbA give 1c concentration a false sense also of reasonable depends on control the erythrocyte when in real lifespan life, as blood more glucose HbA 1c is concentrations formed with longer fluctuate exposure greatly. to HbA glucose. 1c concentration Outside the context also depends of classic on the haemoglobinopathies erythrocyte lifespan causing as more chronic HbA 1c haemolysis, formed with structural longer exposure varieties to in glucose. the haemoglobin Outside the context molecule of can classic also haemoglobinopathies lead to spurious laboratory causing results chronic due to haemolysis, altered affinity structural for glucose. varieties An example in the of this haemoglobin from daily practice molecule will can be also presented lead to here. spurious laboratory results due to altered affinity for glucose. An example of this from daily practice will be presented here. C A s E report A C A77-year-old s E report woman presented with a consistently discrepantly low HbA 1c (5.8%) compared with her fasting blood A 77-year-old glucose levels woman (table presented 1). A random with glucose a consistently day curve revealed discrepantly a fasting low HbA blood 1c (5.8%) glucose compared of 14.2, with a postprandial her fasting blood value of glucose 13.2 and levels a (table pre-dinner 1). A random value of glucose 8.2 mmol/l. day curve For the revealed last 20 a fasting years she blood had glucose suffered of from 14.2, diabetes a postprandial mellitus complicated value of 13.2 by and a mild a pre-dinner nonproliferative value of retinopathy. 8.2 mmol/l. Her For current the last 20 treatment years she consisted had suffered of a carbohydrate from diabetes spread mellitus diet and complicated metformin by a 500 mild mg/daily nonproliferative and glibenclamide retinopathy. 5 Her mg current three times/day. treatment Other consisted medication of a carbohydrate included spread verapamil diet and 240 metformin mg/daily and 500 aspirin mg/daily 80 and mg/daily. glibenclamide On physical 5 mg examination three times/day. her weight Other medication was 56 kg, height included 1.55 verapamil m, body 240 mg/daily and aspirin 80 mg/daily. On physical examination her weight was 56 kg, height 1.55 m, body Table 1. Review of fasting blood glucose and HbA 1c values in the years before presentation years before presentation Fasting glucose (mmol/l) HbA 1c (%) mass index 23 and office blood pressure 160/80 mmhg. Protective sensibility of her feet was intact. Laboratory investigations showed neither anaemia nor haemolysis (Hb 8.4 mmol/l, reticulocytes 106/nl, bilirubin 11 mmol/l, lactate dehydrogenase 343 U/l and haptoglobin 1.3 g/l) and normal renal function (creatinine 84 mmol/l and albuminuria 6 mg/24 h). Continuous 24-hour blood glucose monitoring ruled out hypoglycaemia and showed a mean blood glucose concentration of 9.0 mmol/l (figure 1). Fructosamine was 318 mmol/l (reference range mmol/l, measured with a spectrophotometric assay (nitroblue tetrazolium (NBT) assay, Roche ). HbA 1c measured with a routine turbidimetric immunoassay (Tina-quant, Roche ) and with high-performance liquid chromatography (HPLC) resulted in comparable values, but the latter method disclosed a haemoglobin variant consisting of 80% HbA and 20% HbI. DNA sequencing showed an AAG GAG transition on codon 16 of the a2 gene leading to a substitution of lysine by a glutaminic acid molecule (a 16 lys glut, HbI Philadelphia). Three nondiabetic children of the patient were heterozygous for HbI Philadelphia and had fasting glucose concentrations (and HbA 1c %) of 5.4 mmol/l (5.4%), 4.9 (5.2%) and figure 1. Continuous 24 hour blood glucose monitoring profiles Glucose - mmol/l (5.5%) respectively. The a/b glycation ratios for the patient and her three children measured by electron spray ionisation mass spectroscopy (ESI-MS) were 0.56 and 0.51, 0.50 and 0.49, respectively (reference value 0.66). 6 d iscussion HbA 1c is a stable minor haemoglobin variant originally identified by separation of haemoglobin using cation exchange chromatography. It is mainly composed of glycohaemoglobin primarily glycated at the valine (position 1) of the N-terminal b-chain. However other amino-acids in the haemoglobin molecule can bind glucose. The e-amino group of lysine at position 16 on the a chain is the second preferred site for glycation. This patient s haemoglobin is mutated precisely at this position where a lysine is exchanged for a glutaminic-acid residue, thus reducing the possible glycation sites which leads to less glycation. Glycation can be measured separately at the a and b chains by electron spray ionisation mass spectroscopy (ESI-MS).) The mean a/b glycation ratio was 0.66 in a large group (n=1022) of diabetic patients. 6 Both 03:00 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 Time of day 2007 Van Zuiden Communications B.V. All rights reserved. november 2007, v ol. 65, n o Van Zuiden Communications B.V. All rights reserved. Diekman, et al. Hyperglycaemia hoofdstuktitel and normal HbA 1c due to impaired glycation. 10 Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 3 Een vrouw met hoog glucose en laag HbA1c november 2007, v ol. 65, n o. 10 november 2007, v ol. 65, n o. 10

7 4. Een man met laag cholesterol bij preventief onderzoek. the patient and her three children have a/b glycation ratios lower than 0.66 suggesting an effect of the mutation on the glycation process. HbA 1c values have a considerable biological variation when tested in patients with a comparable rate of glycaemic control suggesting the existence of slow and rapid glycation. 7,8 Cohen et al. studied this phenomenon and developed a measure of discordance between the actually measured and the predicted HbA 1c values from fructosamine (HbA 1c = x fructosamine (um) ): the glycosylation gap. 9 Applying this formula, the predicted HbA 1c value of the discussed patient is 7.0%. With a measured value of 5.8% the resulting gap amounts to 1.2% pointing to impaired glycation. The low HbA 1c value in our patient is not explained by anaemia or haemolysis but there might be a shorter lifespan of erythrocytes containing the mutant haemoglobin, aggravated by hyperglycaemia, which is not expressed in the routine clinical parameters of haemolysis. 10 In theory a chemical interference of the glycation process of the mutant haemoglobin by medication is possible. In vitro and animal studies report inhibition of glycation by metformin and aspirin. 11,12 Her three children carrying the haemoglobin variant have seemingly normal HbA 1c values in agreement with their normal blood glucose levels. Why don t they have lower HbA 1c values? Maybe glycation of the haemoglobin variant proceeds normally with euglycaemia but is slower when hyperglycaemia is present (glycaemia-dependent kinetics). 13 When Hb Philadelphia leads to impaired glycation, a difference in the concentration of HbA 1c can be expected between the amount measured by an immunometric method, which specifically measures glycation at the N-terminal valine of the b chain, and the amount measured by HPLC, measuring total glycation on both a and b chains. This small difference is, however, not detectable with routine assay methods. The rate of glycation can be measured experimentally, e.g. as reported in the case of the haemoglobin variant Hb Görwihl (a 2 b 2 5 (A2) Pro Ala) which exhibits impaired glycation. 14 However, experimental protocols are neither well validated nor widely available. In this elderly woman, glycaemic control was guided by serial blood glucose measurements with priority given to avoiding hypoglycaemia. The dose of the long-acting glibenclamide was halved and small doses of shortand rapid-acting insulin were given with breakfast and dinner. In conclusion, whereas general treatment guidelines recommend to aim for HbA 1c values of 7.0% or lower, individual patient management demands targets to be tailor-made. Physicians should be aware of the fact that spuriously low HbA 1c values can be caused by clinically silent haemoglobinopathies. A CKNo W l E d GEMENT Dr Brian Green, Waters Corporation, Altrincham, Cheshire, United Kingdom performed the a/b glycosylation ratios measurement. ref E r ENCEs 1. Rahbar S, Blumenfeld D, Ranney HM,. Studies of an unusual haemoglobin in patients with diabetes mellitus. Biochem Biophys Res Commun 1969;36: Trivelli LA, Ranney HM, Lai HT. Hemoglobin components in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med 1971;284: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. N Engl J Med 1993;329: Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004;141: Shapiro R, McManus MJ, Zalut C, Bunn HF. Sites of nonenzymatic glycosylation of human hemoglobin A. J Biol Chem 1980;255: Roberts NB, Amara AB, Morris M, Green BN. Long-term evaluation of electrospray ionization mass spectrometric analysis of glycated haemoglobin. Clin Chem 2001;47: Hudson PR, Child DF, Jones H, Williams CP. Differences in rates of glycation (glycation index) may significantly affect individual HbA1c results in type 1 diabetes. Ann Clin Biochem 1999;36: Hempe JM, Gomez R, McCarter RJ Jr, Chalew SA. High and low hemoglobin glycation phenotypes in type 1 diabetes: a challenge for interpretation of glycemic control. J Diabetes Complications 2002;16: Cohen RM, Holmes YR, Chenier TC, Joiner CH. Discordance between HbA1c and fructosamine: evidence for a glycosylation gap and its relation to diabetic nephropathy. Diabetes Care 2003;26: Virtue MA, Furne JK, Nuttall FQ, Levitt MD. Relationship between GHb concentration and erythrocyte survival determined from breath carbon monoxide concentration. Diabetes Care 2004;27: Rahbar S, Natarajan R, Yerneni K, Scott S, Gonzales N, Nadler JL. Evidence that pioglitazone, metformin and pentoxifylline are inhibitors of glycation. Clin Chim Acta 2000;301: Rendell M, Nierenberg J, Brannan C, et al. Inhibition of glycation of albumin and hemoglobin by acetylation in vitro and in vivo. J Lab Clin Med 1986;108: Peterson KP, Pavlovich JG, Goldstein D, Little R, England J, Peterson CM. What is hemoglobin A1c? An analysis of glycated hemoglobins by electrospray ionization mass spectrometry. Clin Chem. 1998;44: Bissé E, Schauber C, Zorn N, et al. Hemoglobin Görwihl [ a 2 b 2 5 (A2) Pro Ala], an electrophoretically silent variant with impaired glycation. Clin Chem 2003;49: Clin Res Cardiol DOI /s y CLINICAL CORRESPONDENCE Artifactual measurement of low serum HDL-cholesterol due to paraproteinemia Edwin O. F. van Gorselen Theo Diekman Jan Hessels Patrick M. J. Verhorst Clemens von Birgelen Received: 7 January 2010 / Accepted: 17 June 2010 Ó The Author(s) This article is published with open access at Springerlink.com Sirs: High levels of serum low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and low levels of high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) are well-known risk factors for premature atherosclerotic vascular disease [1, 2]. They are targets for primary and secondary prevention. Interpreting lipid profiles is part of the daily routine for a cardiologist. The most common cause of low HDL-C in western society is metabolic syndrome. More rare are primary lipid disorders (e.g., Tangier syndrome due to an ABCA transporter deficiency or deficiency of apolipoprotein A1) and secondary causes like (ab)use of androgens (Table 1). Extremely low serum HDL levels are associated with an increased risk of death, sepsis and malignancy [3]. A rare but important cause is interference in the biochemical assay by paraproteins, yielding an artifactually low HDL-C measurement result. We present the case of a patient who had his lipid profile E. O. F. van Gorselen (&) P. M. J. Verhorst C. von Birgelen Department of Cardiology, Medisch Spectrum Twente, Thoraxcentrum Twente, Haaksbergerstraat 55, 7513ER Enschede, The Netherlands e.vangorselen@mst.nl T. Diekman Department of Internal Medicine, Deventer Ziekenhuis, Deventer, The Netherlands J. Hessels Department of Clinical Chemistry, Deventer Ziekenhuis, Deventer, The Netherlands C. von Birgelen MIRA-Institute for Biomedical Technology and Technical Medicine, University of Twente, Enschede, The Netherlands repeatedly tested over the course of 4 years and had progressive decline in HDL-C measurements. A 74-year-old man presented with fever, cold chills, vomiting, diarrhea and shortness of breath. He did not use any chronic medication. Upon physical examination, he was dyspnoeic with a respiratory rate of 30 per min, an oxygen saturation of 87% at ambient air, a temperature of 39 C, and a blood pressure of 170/120 mmhg with a heart rate of 135 bpm. On auscultation of the heart, there was a regular tachycardia without murmurs. Crackles and rhonchi were present at the base of the right lung. There was no lymphadenopathy or hepatosplenomegaly. The chest X-ray revealed a large infiltration in the right lung. Respiratory insufficiency and evolving sepsis required admittance to the ICU with mechanical ventilation and vasopressive medication. Initial antibiotic treatment consisted of moxifloxacin with a switch to penicillin G after blood cultures grew Streptococcus pneumonia. The patient developed renal insufficiency due to an acute tubulus necrosis, requiring temporary continuous veno-venous haemofiltration. After 1 week, he could be transferred to the internal medicine ward. Recovery and mobilization were relatively slow in part due to a parapneumonic effusion. When the patient was discharged to a revalidation center (37 days after admission), vital parameters and renal function were normalized. Three months after his first hospitalization he was re-admitted with pneumonia. Re-evaluation of the laboratory reports of the first hospital episode revealed at presentation an ESR of 132 mm/h and normochromic anemia with a hemoglobin value of 6.0 mmol/l. Three months before admission, a low HDL-C of 0.1 mmol/l had been measured. Because of the recurrent nature of the infection, an immune compromising condition was suspected. Multiple myeloma with paraproteinemia was detected with a 123 Diekman, et al. Hyperglycaemia and normal HbA 1c due to impaired glycation. 12 Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 4. Een man met laag cholesterol hoofdstuktitel bij preventief onderzoek. 13 november 2007, v ol. 65, n o. 10

8 Clin Res Cardiol Clin Res Cardiol Table 1 Differential diagnosis: Causes of low HDL-C values [adapted from 4 7] Primary disorders (rare) Familial primary hypoalphalipoproteinemia Nonfamilial hypoalphalipoproteinemia Familial hypoalphalipoproteinemia with hypertriglyceridemia Familial HDL-cholesterol deficiency and Tangier disease Elevated CETP activity Lipoprotein lipase deficiency LCAT deficiency Secondary disorders Insulin resistance (elevated triglyceride levels, overweight and obesity, physical inactivity, type 2 diabetes) Acute infections and other inflammatory conditions Drugs (beta blockers, benzodiazepines, anabolic steroids, progestins, diuretics) Cigarette smoking Low-fat diet Artifactually low in gammopathies monoclonal IgG-k of 41.7 g/l (Fig. 1) and a plasma beta-2 microglobuline of 7.2 mg/l; plasma calcium was normal. The skeletal survey showed no signs of lytic activity. A peripheral blood smear showed rouleaux formation (pseudo agglutination) of erythrocytes. The bone marrow biopsy was hypercellullar, mainly consisting of plasma cells. There was a monoclonal plasma cell proliferation (47.2%), consistent with multiple myeloma. Immunophenotyping and in situ hybridization showed a monoclonality for IgG-k. Flow cytometry showed CD56, CD38, CD138 positivity and CD19 and CD45 negativity (Fig. 2). According to the criteria of the International Staging System for multiple myeloma, there was a stage 3 multiple myeloma [8]. Therapy was started with melfalan, prednisolon, thalidomide and later Fig. 1 Densitometric scan of protein electrophoresis (left) with five protein fractions from left to right: albumin, alpha 1, alpha 2, beta and gamma. Electrophoresis (ELP) and immunofixation of serum (right) with anti-igg (G), anti IgA (A), anti IgM (M), anti-kappa (K) and anti lambda (L) bortezomib with dexamethason with good hematologic response: IgG-k dropped to 3 g/l. After correction of the paraproteinemia with this therapy HDL-C restored to a level of 1.0 mmol/l (Table 2). Because of the prothrombogenic side effects of thalidomide, acetylsalicylic acid was added for prophylaxis. Besides a short hospital admission due to leucopenic fever after 8 months, the patient was symptom-free at 1-year clinical follow-up. HDL-C measurements were initially performed on a Hitachi 917 analyzer (Roche Diagnostics, Switzerland) with HDL-C reagent (HDL-C plus second generation, Roche Diagnostics, Switzerland). A reanalysis of the serum sample with high paraproteins with a conventional precipitation method (sodium phosphotungstate-mgcl 2 ) yielded a normal value for HDL-C of 1.2 mmol/l. The case presented contains several learning points. First, the laboratory charts disclose a steady decline of HDL-C values over a period of 4 years, reflecting the development of increasing amounts of paraproteins which interfered in the HDL-C assay. Secondly, interference of paraproteins with HDL-C measurement can occur in various automated analyzers [10 14]. Paraproteins may have unusual specificity for various antigens, including actin, double-stranded DNA, thyroglobulin, insulin, and apolipoprotein [15]. Furthermore, paraproteins may also interfere with the measurement of HDL-C in homogeneous automated assays [10 14]. Interference is most probably due to the formation of a precipitate with the first reagent [12]. The first reagents used in this assay consists of dextransulphate, MgSO 4 and a-cyclodextrin. These reagents are used to block the low density lipoproteins (i.e. to make them inaccessible for the later added cholesteroloxidase). In this way, only cholesterol of HDL particles can be converted in cholestenone and H 2 O 2. Using peroxidase, the formed peroxide can finally be converted into color, which can then be Fig. 2 Immunophenotyping of bone marrow aspirate by flow cytometry. FACS (fluorescence activated cell sorting) plots of CD 56 CD 19, CD 138 CD 38, CD 117 CD 45 were consistent with the Table 2 Chart with results of laboratory tests Reference values diagnosis multiple myeloma IgG-k. Myeloma cells are typically CD56, CD38, CD138-positive and CD19 and CD45-negative [9] Years before and after presentation Cholesterol mmol/l HDL-C mmol/l LDL-C \4.4 mmol/l Triglycerides mmol/l IgA g/l IgG g/l IgM g/l M-protein Absent (g/l) Total protein g/l Both total and HDL-cholesterol concentrations decrease over the years until very low HDL-C levels were measured. After correction of the paraproteinemia with successive therapy of melfalan-prednisolon and later bortezomib-dexamethason, cholesterol levels restored to initial values 123 colorimetrically detected and used as a measure for the amount of HDL-C [16]. Interference of paraproteins by precipitate formation in the first step gives falsely increased absorbance of the blank and falsely decreased HDL-C values after subtraction from the final absorbance. This interference is unpredictable and independent of the Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 4. Een man met laag cholesterol hoofdstuktitel bij preventief onderzoek. 15

9 Clin Res Cardiol 5. Een vrouw met een complexe elektrolytstoornis. quantity or isotype of paraprotein [10 14]. In the conventional precipitation method for measuring HDL-C, MgCl 2 and sodium phosphotungstate are manually added reagents to serum. They cause low density lipoproteins like chylomicrons, VLDL and LDL to precipitate and separate from high density lipoproteins, which remain in the supernatant. Total cholesterol is measured in the supernatant as a measure for the amount of HDL-C. This manual one-step precipitation assay is not interfered by paraproteins. The difference in HDL-C between the homogenous assay (0.1 mmol/l) and the manual precipitation assay (1.2 mmol/l) is therefore most probably due to the presence of paraproteins. This suggestion is supported by the improvement of HDL-C (1.0 mmol/l) after correction of the paraproteinemia in response to therapy. Thirdly, according to some reports, measuring (almost) undetectable HDL-C values is extremely rare. In 2002, only 16 (0.06%) out of HDL-C measurements in the Clinical Laboratory of the San Francisco Medical Center (University of California) yielded undetectable values [11]; paraprotein interference associated with undetectable HDL-C values was identified in 3 (16%) of 19 paraproteincontaining specimens. In another small series of patients with known monoclonal paraproteins, an extremely low or undetectable HDL-C value was found in 4 out of 13 patients [12]. Recently, Roche Diagnostics has replaced the second generation HDL-C test by a new third generation test with an improved start reagent (R1). Although the frequency of the interference is further reduced we have observed few other cases with falsely low HDL-C caused by paraprotein interference since this replacement. Fourthly, because of the anemia (and extremely high ESR) on the first day of acute illness, an underlying chronic condition could have been considered earlier. Would a more earlier recognition of the underlying multiple myeloma have benefitted the patient? The extremely low HDL-C values were measured 3 months before the first hospital admittance by the general practitioner. The initial treatment of the patient would not have been different, but a recurrence of the pneumonia might have been postponed by an earlier treatment of the multiple myeloma. Thus, when measuring extremely low HDL-C levels on routine cardiovascular screening, cardiologists and other physicians may consider the presence of multiple myeloma as a relatively rare but clinically important differential diagnosis. Conflict of interest statement No conflict of interest reported. Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which 123 permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source are credited. References 1. Anderson KM, Castelli WP, Levy D (1987) Cholesterol and mortality: 30 years of follow-up from the Framingham study. JAMA 257: Assmann G, Gotto AM (2004) HDL cholesterol and protective factors in atherosclerosis. Circulation 109:III-8 III Shor R, Wainstein J, Oz D et al (2008) Low HDL levels and the risk of death, sepsis and malignancy. Clin Res Cardiol 97: Murali MR, Kratz A, Finberg KE (2006) Case : a 64-year-old man with anemia and a low level of HDL cholesterol. NEJM 355: Schifferli JA (2007) Case : anemia and low HDL cholesterol. NEJM 356: Jung C, Fischer N, Fritzenwanger M et al (2008) Endothelial progenitor cells in adolescents: impact of overweight, age, smoking, sport and cytokines in younger age. Clin Res Cardiol 98: Schunkert H, Moebus S, Hanisch J et al (2008) The correlation between waist circumference and ESC cardiovascular risk score: data from the German metabolic and cardiovascular risk project (GEMCAS). Clin Res Cardiol 97: Greipp PR, San Miguel J, Durie BG et al (2005) International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol 23: International Myeloma Working Group (2003) Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 121: Smogorzewska A, Flood JG, Long WH et al (2004) Paraprotein interference in automated chemistry analyzers. Clin Chem 50: Baca A, Haber RJ, Sujishi K et al (2004) Artifactual undetectable HDL-cholesterol with the Beckman Synchron LX and Vitros 950 Assays temporally associated with a paraprotein. Clin Chem 50: Kadri N, Douville P, Lachance P (2002) Monoclonal paraprotein may interfere with the Roche Direct HDL-C Plus assay. Clin Chem 48: Yang Y, Howanitz PJ, Howanitz JH et al (2008) Paraproteins are a common cause of interferences with automated chemistry methods. Arch Pathol Lab Med 132: Tsai LY, Tsai SM, Lee SC et al (2005) Falsely low LDL-cholesterol concentrations and artifactual undetectable HDL-cholesterol measured by direct methods in a patient with monoclonal paraprotein. Clin Chim Acta 358: Merlini G, Farhangi M, Osserman EF (1986) Monoclonal immunoglobulins with antibody activity in myeloma, macroglobulinemia and related plasma cell dyscrasias. Semin Oncol 13: Warnick GR, Nauck M, Rifai N (2001) Evolution of methods for measurement of HDL-cholesterol: from ultracentrifugation to homogeneous assays. Clin Chem 47: Complexe elektrolytstoornis en het gebruik van β- blokkers bij boezemfibrilleren. A. Vrasdonk, J.H. Ruiter, M.J.M. Diekman Samenvatting Aanwezigheid van meerdere alledaagse ziektes kunnen in combinatie met hun farmacotherapie leiden tot complexe en onvermoede situaties. Bij een bejaarde vrouw leidde een recent vastgestelde diabetes mellitus tot een metformin geïnduceerde verergering van een chronische diarree door Giardia Lamblia en tot een abrupt staken van chronisch prednison gebruik. De diarree gaf in combinatie met het gebruik van bumetanide aanleiding tot hypokaliaemie en hypomagnesiemie waardoor een functionele hypoparathyreoidie maar ook tot een verlenging van de repolarisatie fase van de actiepotentiaal waardoor QT tijd verlenging op het ECG. Voortzetten van sotalol medicatie in verband met (paroxysmaal) boezemfibrilleren was achteraf riskant, gezien de additie van een QT tijd verlengende factor waardoor onnodig risico op ventriculaire ritmestoornissen werd gelopen. Gebruik van metoprolol of atenolol, middelen zonder deze elektrofysiologische eigenschap, was achteraf veiliger geweest. Inleiding De frequent voorkomende interne ziekten diabetes mellitus, veneuze trombose, boezemfibrilleren, osteoporose, darmpoliepen en diarree zijn bij iedere huisarts bekend. Ook deze huis tuin en keuken ziektes zijn interessant vooral als ze tegelijkertijd bij één patiënt voorkomen, tegenwoordig niet zeldzaam bij een vergrijzende bevolking. Onderstaande ziektegeschiedenis illustreert hoe de wisselwerking tussen bovengenoemde ziektebeelden en hun farmacotherapeutische interventies aanleiding kan geven tot onvermoede situaties. Ziektegeschiedenis Een 82-jarige vrouw werd opgenomen in verband met misselijkheid, braken en tien kilogram gewichtsverlies. De misselijkheid en het braken waren sinds drie weken aanwezig, vanaf het moment dat patiënte was gestart met metformine in verband met een vastgestelde diabetes mellitus. Verder bleek het ontlastingspatroon tien maanden voor opname te zijn veranderd. Er was sprake van dunne ontlasting met een frequentie tot tien maal per dag, ook s nachts enkele malen, met bijmenging van slijm en eenmalig bloedverlies tijdens het gebruik van een pijnstiller. Patiënte voelde zich slap en futloos en ervaarde al enige tijd tintelingen rondom de mond en aan voeten en vingers. Zij maakte in 1937 een hepatitis door en onderging in 1949 een cholecystectomie. Later werd een hernia diafragmatica vastgesteld met refluxoesophagitis waarvoor omeprazol gebruik. Sinds 1995 was ze bekend met hypertensie en sinds 1997 met paroxismaal boezemfibrilleren waarvoor nifedipine, bumetanide, sotalol en simvastatine In 1996 werd polymyalgia rheumatica vastgesteld waarvoor sindsdien prednison welke medicatie evenwel twee weken voor opname was gestopt. Drie weken voor opname was naast de diabetes mellitus ook een diepe veneuze trombose aan het linker been vastgesteld waarvoor acenocoumarol. In verband met osteoporose gebruikte zij raloxifen, voorts mirtazapine tegen depressie en metoclopramide Een vrouw met een hoofdstuktitel complexe elektrolytstoornis. 16 Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 17

10 in verband met de misselijkheid. Bij lichamelijk onderzoek werd een licht adipeuze, bleke, iets kortademige vrouw gezien met een bloeddruk 150/85 mmhg, pols ± 100/minuut totaal irregulair en inequaal, temperatuur 37.1 C, ademfrequentie 18/min. Aan het hart wisselende luidheid van de tweede toon zonder souffle. De buik was diffuus drukpijnlijk maar verder zonder afwijkingen. Het laboratorium onderzoek liet een normochrome normocytaire anemie zien (bij uitsluiting van andere oorzaken geduid in het kader van chronische ziekte), hypalbuminaemie en belangrijke gestoorde waarden van de elektrolyten (zie Tabel 1). In eerste instantie werd het grootste deel van de medicatie gestaakt maar de acenocoumarol en sotalol werden voortgezet gezien de aanwezigheid van boezemfibrilleren met hoge kamerfrequentie en de recent vastgestelde diepe veneuze trombose. Zij kreeg intraveneus vocht, kalium en hydrocortison aangezien de kans op hypocortisolisme na langdurig gebruik van prednison reëel werd geacht. De misselijkheid en het braken namen snel af en de bloedglucose waarden bleven onder de 10 mmol/l. Beschouwing Aan de diarree lagen meerdere oorzaken ten grondslag. Ten eerste toonde faeces onderzoek een positieve antigeen respons voor Giardia lamblia wijzend op een infestatie met deze parasiet. Patiënte werd daarvoor behandeld met metronidazol. Ten tweede speelde waarschijnlijk het gebruik van metformine een rol aangezien diarree een vaak voorkomende bijwerking is en de diarree na start van het middel was verergerd. Ten derde kan het abrupt stoppen van de prednison mede een rol hebben gespeeld bij de gastrointestinale verschijnselen. Tenslotte was op de dubbelcontrast foto van het colon, gemaakt in verband met het vermoeden op een maligniteit gezien het veranderd defaecatiepatroon en de recent vastgestelde diepe veneze thrombose, een forse polypoïde wandstandige laesie halverwege het colon sigmoïdeum waarneembaar. Tijdens de daarop volgende coloscopie waren in het sigmoïd op 25 cm twee poliepen zichtbaar en op 45 cm een groot sessiel polipeus proces met goedaardig aspect, over 3-5 cm groeiend. De biopsie liet fragmenten tubulovilleus adenoom met matige dysplasie zien. Een villeus adenoom, een papillaire woekering van het rectum- of colonslijmvlies, kan voor verhoogde slijmproductie zorgen. De epitheelcellen kunnen grote hoeveelheden dun slijm met daarin hoge natrium en chloride concentraties produceren. Daarnaast kunnen soms bicarbonaat en kalium verloren gaan. Patiënte werd voorgedragen aan de afdeling chirurgie en onderging in tweede instantie zonder complicaties een sigmoidresectie waarbij een adenoom met ernstige dysplasie werd verwijderd. Bij bloedonderzoek viel op dat er uitgesproken elektrolytstoornissen bestonden. Naast een hypokaliëmie was er sprake van een hypocalciëmie met een niet verhoogde PTH-waarde en bovendien was er ernstige hypomagnesiëmie aanwezig. Patiënte had hierbij geringe tintelingen rond de mond en aan haar handen en voeten, maar het teken van Chvostek en het symptoom van Trousseau waren niet opwekbaar. Het elektrocardiogram bij opname (zie figuur 1) toonde boezemfibrilleren met snel ventrikelvolgen en slagen met rechter bundel abberantie. Vanwege de snelle ventrikelfrequentie in combinatie met de hypokaliëmie, waardoor kleine T toppen, was het QT interval niet goed meetbaar. Het feit dat er slechts geringe klinische verschijnselen waren bij patiënte deed vermoeden dat de elektrolytafwijkingen geleidelijk waren ontstaan. De twee voornaamste redenen welke hypomagnesiëmie kunnen veroorzaken zijn magnesiumverlies via de tractus digestivus of via de tractus uropoëticus. Bij patiënte waren beide mechanismen werkzaam. Ten eerste bestond er diarree en ten tweede induceerde het lisdiureticum bumetanide renaal magnesium verlies (magnesium wordt met name in de lis van Henle teruggeresorbeerd). Bovendien kan diabetes mellitus hypomagnesiëmie veroorzaken waarvan de ernst is gecorreleerd aan de mate van hyperglycaemie (1). De aanwezige hypomagnesiëmie speelde een belangrijke rol bij het ontstaan van de hypocalciëmie. Het tekort aan magnesium induceert enerzijds zowel een verminderde secretie van PTH alsook een verminderde gevoeligheid voor PTH van de doelwitorganen (functionele hypoparathyreoidie) en anderzijds een verminderde productie van actief vitamine D. De symptomatologie van hypomagnesiëmie (spierspasmen, spierzwakte, tremor, ataxie, apathie, bewustzijnsdaling en convulsies voor) wordt grotendeels verklaard uit co-existente biochemische afwijkingen zoals hypokaliëmie, hypocalciëmie en metabole alkalose. Het is daarom moeilijk om voor hypomagnesiëmie specifieke symptomen te benoemen. Hypomagnesiëmie beïnvloedt de elektrische activiteit van het hart: verlenging van de repolarisatiefase van de actiepotentiaal wat tot uiting komt in QT tijd verlenging op het ECG (2). Dit kan leiden tot ventriculaire tachycardieën van het type Torsade de Pointes. De dag na opname was op het ECG een duidelijk verlengde QT tijd (gecorrigeerd voor hartfrequentie) waarneembaar (figuur 2). Verder is fraai in de precordiale afleidingen een U golf zichtbaar als gevolg van de elektrolytstoornis en het klasse 3 effect van de sotalol. Zij gebruikte thuis 2 dd 160 mg sotalol, een hoge dosis! Nog onkundig van het zeer lage calcium en magnesium gehalte ten tijde van presentatie van patiënte was de sotalol gecontinueerd gezien de aanwezigheid van boezemfibrilleren met snel ventrikelvolgen. Naast de op dat moment bestaande hypokaliëmie waren de op dat moment eveneens aanwezige hypocalciëmie en hypomagnesiëmie proarrythmische factoren. Sotalol kan echter naast de vertraging van de atrio-ventriculaire geleiding (de gewenste werking in het kader van het boezemfibrilleren) ook QT tijd verlenging geven (klasse 3 effect) waardoor de kans op Torsade Pointes werd vergroot (3). Na bekend worden van de hypomagnesiëmie kreeg patiënte magnesiumoxide, een lage dosering in verband met het laxerend effect. Na correctie van het magnesiumtekort herstelde het calciumgehalte vanzelf door herstel van de endogene PTH secretie. Het vitamine D tekort werd later bekend en herstelde na corrrectie van de diarree. Ventriculaire ritmestoornissen deden zich gelukkig niet voor en er ontstond weer sinusritme. Achteraf bezien was het veiliger geweest om de sotalol te vervangen door metoprolol of atenolol, middelen zonder QT tijd verlengende werking omdat het primaire doel bij opname was om de ventrikelfrequentie te verlagen door vertraging van de geleiding in de AV knoop (rate control). Sotalol 18 Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 5. Een vrouw met een complexe elektrolytstoornis. 19

11 kan overigens goed worden ingezet indien ook het behoud van sinusritme (rythm control) wordt beoogd. De medicatie zoals eerder thuis gebruikt kon bij ontslag vereenvoudigd worden en bestond uiteindelijk uit een lage dosis sotalol, acenocoumarol, gliclazide (in plaats van metformin), omeprazol en een lage dosis prednison welke poliklinisch mogelijk kan worden afgebouwd. De bloeddruk bleef normaal ondanks het staken van de anti-hypertensiva. De indicatie voor de simvastatine zal opnieuw worden bepaald. De raloxifen werd gestaakt vanwege de oestrogene werking en de recente trombose. De mirtazapine was pas sinds kort gestart en werd blijvend gestaakt. Bij nacontrole vertelde ze dat ze zich beter voelde dan ooit. Referenties 1. White JR, Campbell RK. Magnesium and Diabetes: a review. Ann Pharmacother 1993; 27: Gettes LS. Electrolyte abnormalities underlying lethal and ventricular arrhythmias. Circulation 1992; 85:I70. Tabel 1. Hematologie en chemie uitslagen bij opname. Waarde Referentie waarden Hemoglobine (mmol/l) Reticulocyten (x 109/l) MCV (fl) Ferritine ( g/l) Trombocyten (x 109/l) Leucocyten (x 109/l) Natrium (mmol/l) Kalium (mmol/l) Chloride (mmol/l) Bicarbonaat (mmol/l) Calcium (mmol/l) Fosfaat (mmol/l) Magnesium (mmol/l) albumine (g/l) kreatinine ( mol/l) 25-OH vitamine D (nmol/l) PTH (pmol/l) TSH (mu/l) Glucose (mmol/l) HbA1c (%) 3. Sotalol. Hohnloser SH, Woosley RL. N Engl J Med 1994; 331: Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 5. Een vrouw met een complexe elektrolytstoornis. 21

12 6. Een blanke vrouw met een bruine vlek. Figuur 1. Elektrocardiogram bij opname: boezemfibrilleren met een kamerfrequentie van /min en slagen met rechter bundel abberantie. Publicatie in The Journal of Medicine phot o quiz strange stripe E.M. Baerveldt *, M.J.M. Diekman Department of Internal Medicine, Deventer Hospital, Deventer, the Netherlands, * corresponding author: tel.: +31 (0) , ; e.baerveldt@erasmusmc.nl Figuur 2. Elektrocardiogram een dag na opname: boezemfibrilleren met een kamerfrequentie van /min. QTc tijd 0.34 s (n,0.29s). U golven in de precordiale afleidingen. C A s E re port A 71-year-old woman with documented pernicious anaemia is examined before heart surgery. A circular, bracelet-like, brownish-coloured stripe on the skin above the right ankle is noticed (figure 1). w h AT is your dia g N osis? figure 1. Circular, brownish-coloured stripe above the right ankle (between dotted line) See page 310 for the answer to this photo quiz. Figuur 3.Electrocardiogram twee dagen na opname: boezemfibrilleren met een kamerfrequentie van 100/min. QTc tijd 0.40s. 22 Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 5. Een blanke vrouw met een bruine vlek. 23

13 7. Een man met opvallende handen. ANswE r To phot o quiz (o N p A g E 309) s T r ANg E s T ripe Pachydermatoglyphia. d i A g N osis Figure 2 showes a 71-year-old Caucasian woman who has been suffering from vitiligo since the age of 25, resulting in near total depigmentation (vitiligo universalis), leaving only one bracelet-like stripe of normal skin above her right ankle (figure 1). Her dark brown eyes contrast with her fair skin. During each of her (ten) pregnancies, the skin darkened and some repigmentation occurred but unfortunately the loss of her tan heralded spontaneous abortion, leaving her childless. Later in life pernicious anaemia was diagnosed. After a recent myocardial infarction, coronary artery bypass grafting was planned. Antiphospholipid antibodies are absent. She has neither thyroid disease nor diabetes mellitus. Her sister also has documented vitiligo and a history of miscarriages. figure 1. Circular, brownish-coloured stripe above the right ankle (between dotted line) Autoimmunity directed against melanocytes is thought to be involved in the pathogenesis of vitiligo. Recently, autoantibodies against the melanin-concentrating hormone receptor 1 have been identified. Vitiligo is a component of the polyglandular autoimmune syndrome type II, which is characterised by the presence of endocrine disorders such as autoimmune thyroid disease, type 1 diabetes mellitus, primary adrenal insufficiency and hypopituitarism, and non-endocrine diseases including autoimmune hepatitis, alopecia areata and pernicious anaemia. ref E r ENCE 1. Kemo EH, Waterman EA, Hawes BE, et al. The melanin-concentrating hormone receptor 1, a novel target of autoantibody responses in vitiligo. J Clin Invest 2002;109: figure 2. Patient at a younger age, showing the typical bilateral symmetrical vitiligo M.J.M. Diekman Ziektegeschiedenis Een 74 - jarige man, vader van 3 kinderen en voorheen werkzaam als veehouder presenteerde zich met gewichtsverlies van 15 kg, pijnlijke knieën en bij lopen het gevoel alsof hij dronken was. Hij had de laatste maanden een gerimpelde huid aan de handen en voeten opgemerkt. Als medicatie gebruikte hij diclofenac 2 dd 50 mg in combinatie met omeprazol 20 mg. Van belang was dat hij sinds dertig jaar sigaretten rookte. Bij onderzoek werd een magere man gezien met een gewicht van 57 kg bij een lengte van 1.72 m, BMI Bloeddruk liggend 150/80, staand 130/70 mmhg, na 1 minuut, na 2 minuten 140/70 mmhg pols 90 p/m regulier, CVD niet verhoogd. Aan de grove handen en voeten beiderzijds een aanduiding van trommelstokvingers waarbij de huid van de handpalmen en voeten opvallend gerimpelde huid is. Aan de knieën geen afwijkingen. Verder over de buik en de arterie femoralis aan de linker zijde systolische souffles. Bij neurologisch onderzoek waren er een normale kracht en sensibiliteit, de proef van Romberg was niet uitvoerbaar, aan de linker knie hyperreflexie en aan de achillespeesreflex een clonus, de voetzoolreflex links verloopt volgens Babinski. published with permission of patient. Aanvullende bloed onderzoek: BSE 39 mm/h, hemoglobine 8.4 mmol/l, leukocyten 9.1 /nl, trombocyten 377 /nl, normale elektrolyten, nierfunctie en leverzymen, albumine 30.5 g/l, CRP 22 mg/l, glucose 4.4 mmol/l, TSH 1.3 mu/l 24 Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 7. Een man met opvallende handen Van Zuiden Communications B.V. All rights reserved.

14 Röntgen thorax CT hersenen Conclusie: longcarcinoom met cerebellaire hersenmetastase en pachydermatoglyphia als paraneoplastisch huidfenomeen. Beschouwing Na anamnese (roken, vermagering) en lichamelijk onderzoek (trommelstokvingers, pachydermatoglyphie) rees bij deze patiënt een sterke verdenking op een maligne aandoening van de longen. Al bij de eerste handdruk vielen de afwijkende vingers en huid op. Enerzijds waren er de trommelstokvingers en horlogeglasnagels als onderdeel van de hypertrofische osteoartropathie (syndroom van Pierre-Marie- Bamberger). Anderzijds was er een ruwe verdikte en verkleurde huid van de handpalmen en voetzolen met een versterkt patroon van de normale huidlijnen, pachydermatoglyphia, een ander, zeldzaam, doch in de literatuur bekend paraneoplastisch verschijnsel. Het is beschreven bij allerlei maligniteiten vooral bij longcarcinomen en tumoren van de bovenste tractus digestivus (maag, pancreas). In het Engels noemt met het tripe palms van het Engelse woord tripe = pens (de eerste maag van een herkauwer). Pachydermatoglyphia maakt onderdeel uit van een spectrum van hyperkeratotische huidafwijkingen en kan ook voorkomen in combinatie met deze andere dermatosen die allen wijzen in de richting van een interne maligniteit. Zo zijn er acanthosis nigricans (verkleuring in huidplooien zoals in de hals, oksels en liezen), het symptoom van Leser- Trelat (talrijke verruca seborrhoica die in korte tijd ontstaan) of papillomatosis. De pathogenese van de huidafwijkingen hangt waarschijnlijk samen met door de tumor afgescheiden cytokinen zoals epidermale groeifactor en transforming groeifactor alfa of amplificatie van de receptor voor deze groeifactoren. Als antitumor therapie werd bij deze patiënt toediening van orale erlotinib of gefitinib overwogen omdat zijn algehele conditie klassieke cytotoxische chemotherapie minder geschikt maakte. De epidermale groeifactor receptor (EGFR) is een transmembraan receptor, een tyrosine kinase, die na binding van het ligand aan het extra cellulaire domein, zichzelf fosforyleert in het intracellulaire deel. Hierna wordt een signaal transductie cascade in gang gezet die leidt tot celproliferatie, angiogenese, metastasering en remming van apoptose. Remmers van tyrosine kinasen zijn de laatste tijd ontwikkeld als antitumor therapie. EGFR wordt vaak in niet kleincellig longcarcinoom gevonden. Het verdere ziektebeloop was echter snel progressief. Na start van symptomatische therapie met dexamethason ontstond een pneumococcen pneumonie waarna hij verder verzwakte, bedlegerig werd en van verdere diagnostiek en therapie afzag. Na twee weken overleed patient thuis. Wetenswaardigheid The epidermal growth factor receptor (EGFR) family is part of a complex signal-transduction network that is central to several critical cellular processes. Since EGFR is often found in non small-cell lung cancer cells, it has been the focus of efforts to develop new agents that target the EGFR pathway. Erlotinib (Tarceva, OSI Pharmaceuticals) and gefitinib (Iressa, AstraZeneca) inhibit the tyrosine kinase activity of the EGFR and have been studied extensively. Cetuximab (Erbitux) is a chimeric antibody against EGFR with activity in combination with chemotherapy in non small-cell lung cancer, squamous-cell carcinoma of the head and neck, and colorectal cancer. Patient characteristics that in phase 2 studies of non small-cell lung cancer had been associated with responsiveness to EGFR inhibitors histologic features of adenocarcinoma, female sex, no history of smoking, and Asian ancestry correlated significantly with responsiveness to erlotinib. Response to erlotinib was significantly associated with EGFR positivity on immunohistochemical analysis and increased numbers of copies of the EGFR gene. 26 Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 7. Een man met opvallende handen. 27

15 8. Een man met trombosebeen en blauwe tenen. M.J.M. Diekman Patiënt, een 45-jarige man, is van origine programmeur, thans werkzaam als informaticus bij de ICT groep Capgemini bezocht de polikliniek Interne Geneeskunde voor opvolging van een recent vastgestelde diepe veneuze trombose van het rechterbeen.. De laatste 1½ jaar heeft hij in wisselende last van pijn in de grote teen rechts en de derde teen rechts, waarbij de laatste vijf maanden de tenen af en toe verkleuren van rood tot blauw met name met het lopen op koude tegels. De klachten reageerden goed op naproxen. In de week voor polikliniekbezoek werd een diepe veneuze trombose van het rechterbeen vastgesteld naar aanleiding van klachten over pijn in de rechterkuit, alsof hij zich heeft verstapt. De behandeling is ingesteld met laagmoleculaire heparine in de vorm nadroparine en in tweede instantie met acenocoumarol. De tractusanamnese is onopvallend, in grote lijnen is hij altijd goed gezond geweest, als baby is hij geopereerd aan een pyloris stenose. Hij rookt niet, drinkt s avonds een glaasje wijn. Bij onderzoek bedraagt het gewicht 89 kg bij een lengte van 1.85, BMI 26.0, bloeddruk 140/70 mmhg, pols 70/min regulair equaal, CVD niet verhoogd. Geen pathologische klieren. Aan hart en longen geen afwijkingen. Lever en milt niet vergroot, geen pathologische klieren, normale testes. De onderbenen voelen koel aan en met name de rechter hallux en de derde teen rechts zijn livide verkleurd. Histologie: PA: microscopie : crista biopt met een celrijkdom van ca. 70% hemopoetische elementen. Hierin vallen met name zeer grote hoeveelheden megakaryocyten op met veelal ruim cytoplasma en soms duidelijke hyperlobulatie van de kern. Daarnaast zijn er ook kleinere megakaryocyten aanwezig. De rode reeks is sterk vertegenwoordigd er zijn geen duidelijke morfologische afwijkingen. De witte reeks toont uitrijping tot granulocyten. Er zijn vrij veel eosinofielen. Er is enige toename van het reticuline. Er is geen ijzerpigment aantoonbaar. Conclusie: crista biopt met beeld passend bij polycythaemia Vera. Cytogenetisch onderzoek beenmerg: normaal karyotype 46 XY, geen philadelphia chromosoom YAK2-mutatie: positief voor de V617F-mutatie. van de JAK2-mutatie. Naast de antistolling werd met een week tussenpoos vooralsnog tweemaal 500 cc bloed adergelaten. Er was hierna nog geen hele duidelijke verbetering van zijn klachten over de tenen. Het Hb was gedaald naar 10.0 mmol/l bij een Ht Additioneel werd gestart met hydroxyureum. Aanvullend onderzoek: Laboratorium BSE 2 mm/h Natrium 140 mmol/l Alk Fosf 90 U/l Glucose 6.9 mmol/l hemoglobin 11.0 mmol/l Kalium 3.8 mmol/l γ GT 76 U/l TSH 3.3 mu/l LDH 265 U/l leucocyten 12.2 /nl Kreatinine 79 umol/l ASAT 23 U/l Ferritine 129 ug/l Urinezuur 0.40 mmol/l trombocyen 761 /nl Ureum 5.8 mmol/l ALAT 35 U/l Vit. B pmol/l Erythropoetin 3.0 U/l Calcium 2.28 mmol/l Bilirubin 16/4 umol/l Foliumzuur 14 nmol/l Jak-2 aantoonbaar CRP 5 mg/l Fosfaat 1.03 mmol/l Albumine 41 g/l Echo bovenbuik: enige splenomegalie. Beenmergonderzoek: Cytologie: beeld passend bij myeloproliferatief proces, meest passend bij essentiële trombocytose. Echo been spoed: beeld van diepe veneuze trombose rechterkuit. Conclusie: diepe veneuze trombose rechterbeen en gestoorde microcirculatie van met name de eerste en derde teen van de rechtervoet op basis van een polycythemia vera. Bespreking: bij patiënt is zeer waarschijnlijk sprake van een polycythemia vera. Het hoogst gemeten Hb bedraagt 11.0 mmol/l; het A1 criterium van de polycythemia vera study groep en de WHO luidt dat het Hb bij mannen groter of gelijk moet zijn aan 11.2 mmol/l. Er zijn overigens geen aanwijzingen voor een secundaire erythrocytose. Ondersteunende bevindingen voor de diagnose zijn de splenomegalie, de afwezigheid van Philadelphia chromosoom, de trombocytose, leukocytose en myeloproliferatie in het botbiopt. Daarnaast de verlaagde serum erythropoëtine concentratie en de aanwezigheid 28 Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 8. Een man met trombosebeen en blauwe tenen. 29

16 9. Een magere man C A Smet U ï S pancytopenie. t I e K Gelatineuze transformatie van het beenmerg Gelatineuze transformatie van het beenmerg Publicatie in Nederlands tijdschrft voor hematologie 2006 Auteurs C A S U ï S t I e K M.J.M. Diekman, I.L. Meek en R.H. van Rijssel trefwoorden Auteurs eetstoornis, gelatineuze beenmergtransformatie, ondervoeding, pancytopenie M.J.M. Diekman, I.L. Meek en R.H. van Rijssel Overzicht beenmerg: toegenomen celrijkdom Detail beenmerg: abnormae megakaryocyten trefwoorden Samenvatting een 37-jarige monnik heeft een ascetische levenswijze en gebruikt een dieet dat bestaat uit louter water en volkorenbrood. Hierdoor is hij ernstig Samenvatting ondervoed geraakt. bij bloedonderzoek wordt een een 37-jarige monnik heeft een ascetische levenswijze en gebruikt een dieet dat bestaat uit louter pancytopenie met gelatineuze transformatie van het beenmerg gezien, die zich kenmerkt door focale hypoplasie van zowel vet- als hematopoëtische water en volkorenbrood. Hierdoor is hij ernstig ondervoed geraakt. bij bloedonderzoek wordt een cellen. deze cellen worden vervangen door een ge- pancytopenie met gelatineuze transformatie van het beenmerg gezien, die zich kenmerkt door focale hypoplasie van zowel vet- als hematopoëtische cellen. deze cellen worden vervangen door een ge- eetstoornis, gelatineuze beenmergtransformatie, ondervoeding, pancytopenie latineuze tussenstof van zure mucopolysachariden. de mate van transformatie correleert met de ernst van de ondervoeding en is beschreven bij volwassen patiënten uit alle leeftijdscategorieën en bij latineuze tussenstof van zure mucopolysachariden. een breed scala aan onderliggende aandoeningen. de mate van transformatie correleert met de ernst de afwijkingen in het beenmerg kunnen volledig van de ondervoeding en is beschreven bij volwassen patiënten uit alle leeftijdscategorieën en bij verdwijnen indien de voedingstoestand verbetert. (Ned Tijdschr Hematol 2006;3:160-3) een breed scala aan onderliggende aandoeningen. de afwijkingen in het beenmerg kunnen volledig verdwijnen indien de voedingstoestand verbetert. (Ned Tijdschr Hematol 2006;3:160-3) Toegenomen vervezeling in de reticuline kleuring goed waarneembaar Geen kleurbaar ijzer in de Prussian blue kleuring waarneembaar 160 VOL.3 NR subklinische hypothyreoïdie vastgesteld, waarvoor hij werd behandeld met levothyroxine. De patiënt woonde al zestien jaar in een klooster, alwaar hij in stilte samenleefde met zijn medebroeders onder de subklinische hypothyreoïdie vastgesteld, waarvoor geloften van armoede, celibaat en gehoorzaamheid. hij werd behandeld met levothyroxine. De patiënt Tot het monastieke leven behoorde ook de praktijk woonde al zestien jaar in een klooster, alwaar hij in van het vasten. De concrete invulling hiervan werd stilte samenleefde met zijn medebroeders onder de grotendeels aan het individu overgelaten, met vegetarisme als gemeenschappelijk element. geloften van armoede, celibaat en gehoorzaamheid. Tot het monastieke leven behoorde ook de praktijk Hij had sinds enkele maanden opgezette handen van het vasten. De concrete invulling hiervan werd en voeten. Daarnaast voelde hij zich in toenemende grotendeels aan het individu overgelaten, met vegetarisme als gemeenschappelijk element. mate vermoeid en zwak. Dit uitte zich onder meer in moeite met traplopen. In zijn reeds aangepaste Hij had sinds enkele maanden opgezette handen functie van portier, leidde hij een grotendeels zittend bestaan. Hij ontzegde zich zoveel mogelijk het en voeten. Daarnaast voelde hij zich in toenemende mate vermoeid en zwak. Dit uitte zich onder meer plezier in eten. Concreet hield dit in dat hij tweemaal daags een maaltijd gebruikte van water en ne- in moeite met traplopen. In zijn reeds aangepaste functie van portier, leidde hij een grotendeels zittend bestaan. Hij ontzegde zich zoveel mogelijk het gen sneden (volkoren)brood, al dan niet aangevuld met een kleine portie groente. Hij had klachten over plezier in eten. Concreet hield dit in dat hij tweemaal daags een maaltijd gebruikte van water en ne- koude-intolerantie en een lage defecatiefrequentie van eens per twee tot acht dagen. Intoxicaties waren gen sneden (volkoren)brood, al dan niet aangevuld er niet. Zijn medicatie bestond uit 25 μg levothyroxine en een multivitaminepreparaat. met een kleine portie groente. Hij had klachten over koude-intolerantie en een lage defecatiefrequentie Bij lichamelijk onderzoek was hij zeer mager en bleek, van eens per twee tot acht dagen. Intoxicaties waren met een gewicht van 54 kg bij een lengte van 1,88 m er niet. Zijn medicatie bestond uit 25 μg levothy- (BMI 15,3 kg/m 2 ). De bloeddruk was 90/60 mmhg Inleiding Ondervoeding door willekeurig welke ziekte kan gepaard gaan met een scala aan afwijkingen. Bij aanvullend onderzoek worden onder meer anemie, elektrolytstoornissen, sick euthyroid syndrome, centraal Inleiding Ondervoeding door willekeurig welke ziekte kan gepaard gaan met een scala aan afwijkingen. Bij aan- hypogonadisme, leverfunctiestoornissen en ECGafwijkingen beschreven. 1 Minder vaak wordt pancytopenie met het beeld van gelatineuze transformatie vullend onderzoek worden onder meer anemie, elektrolytstoornissen, sick euthyroid syndrome, centraal van het beenmerg gezien. Hierbij wordt in het beenmerg een focale hypoplasie van vet- en hematopoëti- hypogonadisme, leverfunctiestoornissen en ECGafwijkingen beschreven. sche cellen aangetroffen, 1 Minder vaak wordt pancytopenie met het beeld van gelatineuze transformatie die zijn vervangen door een gelatineuze tussenstof van zure mucopolysachariden. van het beenmerg gezien. Hierbij wordt in het beenmerg een focale hypoplasie van vet- en hematopoëti- Dit artikel beschrijft een monnik bij wie in een cristabiopt, ter evaluatie van een pancytopenie, gelatineus sche cellen aangetroffen, die zijn vervangen door een beenmerg werd aangetroffen. De afwijkingen zijn gelatineuze tussenstof van zure mucopolysachariden. ontstaan door ondervoeding, die voortkomt uit zijn Dit artikel beschrijft een monnik bij wie in een cristaascetische levenswijze. biopt, ter evaluatie van een pancytopenie, gelatineus beenmerg werd aangetroffen. De afwijkingen zijn ontstaan door ondervoeding, die voortkomt uit zijn Casus ascetische levenswijze. Een 37-jarige cisterciënzer monnik werd verwezen in verband met oedeem aan zijn handen en voeten. De voorgeschiedenis vermeldde pulmonale tuberculose Casus tien jaar eerder, twee jaar later een pneumokokkenpneumonie en een status na bilaterale Een 37-jarige cisterciënzer monnik werd verwezen in liesbreukcor- verband met oedeem aan zijn handen en voeten. De rectie en voetoperatie beiderzijds. Recentelijk was een voorgeschiedenis vermeldde pulmonale tuberculose roxine en een multivitaminepreparaat. tien jaar eerder, twee jaar later een pneumokokkenpneumonie en een status na bilaterale liesbreukcor- met een gewicht van 54 kg bij een lengte van 1,88 m Bij lichamelijk onderzoek was hij zeer mager en bleek, rectie VOL en.3 voetoperatie NR beiderzijds. Recentelijk was Neen E D E R(BMI L A N D15,3 S T kg/m i J D S 2 ). C HDe R i bloeddruk F T V O O R was H E90/60 M A T OmmHg L O G i E 30 Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 9. Een magere man met pancytopenie N E D E R L A N D S T i J D S C H R i F T V O O R H E M A T O L O G i E

17 C A S U ï S t I e K Aanwijzing voor de praktijk 1. Ernstige ondervoeding kan leiden tot pancytopenie op basis van gelatineuze beenmergtransformatie. A Figuur 1. A. Normaal beenmerg. B. Beenmerg van een patiënt met daarin spaarzaam hematopoëtische cellen omgeven door een gelatineuze tussenstof die past bij gelatineuze beenmergtransformatie. met een pols van 70/min regulair. De rug toonde een versterkte thoracale kyfose. Zowel zijn handen als zijn voeten waren fors oedemateus met een cyanotisch aspect. Er waren geen pathologische lymfomen, net zomin als afwijkingen aan het hart, de longen en de buik. Het laboratoriumonderzoek toonde de volgende bevindingen (de referentiewaarden staan tussen haakjes): Hematologie. Hb-gehalte 7,3 mmol/l (8,5-11,0); Ht 0,34 l/l (0,41-0,51); MCV 91 fl (80-100); leukocytenaantal 1,4x10 9 /l (4,0-10,0). Differentiatie: basofielen 0,01x10 9 /l (<0,20); eosinofielen 0,01x10 9 /l (<0,40); neutrofielen 0,61x10 9 (1,5-9,0); lymfocyten 0,61x10 9 /l (1,0-4,0); monocyten 0,14x10 9 /l (0,2-0,8); rodebloedbeeld 1+ poikilo- en microcyten, trombocyten 70/nl ( ); APTT 32 sec (<35); PT 15 sec (10-14). Chemie. Normale elektrolyten en nierfunctie, en geen gebrek aan foliumzuur, vitamine B12 of ijzer. Albuminegehalte 30,1 g/l (35-55); alkalisch fosfatase 85 U/l (<120); γgt 41 U/l (<50) ); ASAT 162 U/l (<40); ALAT 273 U/l (<45); CRP 0 mg/l (<10). Endocriene tests. Glucosegehalte 3,2 mmol/l (<4,0-6,1); TSH-waarde 9 me/l (0,4-4,0); vrij T 4 -waarde 17 pmol/l (10-24); T 3 -waarde 0,9 nmol/l; antistoffen tegen thyroïdeperoxidase <5 mu/l; testosterongehalte 3,9 nmol/l (10-30); LH 2,6 U/l (1-10). Urine. Geen proteïnurie en een normaal sediment. Een CT van de thorax en het abdomen toonde behoudens oude afwijkingen die passen bij een doorgemaakte tuberculose in de linkerbovenkwab van de long, geen afwijkingen. Speciale hematologie. Een cristabiopt gaf een dry tap, zodat cytogenetisch onderzoek niet mogelijk was. Het rolpreparaat van het biopt was celarm b maar bevatte opvallend veel roze gelatineuze neerslag. De aanwezige cellen uit erytro- en myelopoese vertoonden geen enkel dysplastisch kenmerk en er waren geen megakaryocyten. Het histologische beeld toonde normale botbalkjes met mergruimten met een zeer geringe celrijkdom, waarbij het weefsel was vervangen door een gelatineuze tussenstof. Slechts sporadisch werden nog eilandjes van hematopoëse gezien, waarin de verschillende reeksen voorkwamen en er was verspreid veel ijzerpigment. De afwijkingen pasten bij het beeld van gelatineuze transformatie van het beenmerg (zie Figuur 1). beschouwing De patiënt bleek zeer ernstig ondervoed te zijn ten gevolge van een eetstoornis, die voortkwam uit zijn ascetische levenswijze. De secundaire verschijnselen waren oedeem, leverfunctiestoornissen en endocriene stoornissen als sick euthyroid syndrome en centraal hypogonadisme en gelatineuze transformatie van het beenmerg. Bespreking van de achtergronden van de complexe genese van oedeem bij ondervoeding valt echter buiten bestek van dit artikel. 2 Gelet op de pancytopenie kan differentiaaldiagnostisch ook aan een hypoplastische myelodysplasie of een aplastische anemie worden gedacht. De granulocyten in het perifere bloed vertoonden echter geen enkel dysplastisch kenmerk (zoals hypogranulatie, toxische korreling, afwijkende segmentatie of chromatinecondensatie). De trombocyten toonden ook geen afwijkende vorm of korreling en de megakaryocyten in het histologische preparaat waren normaal. Cytogenetisch onderzoek kon niet worden verricht {auteur: correct veranderd?} vanwege de dry tap. Voor een aplastische anemie ontbrak anamnestisch een predispositie zoals een voorafgaande radio- of chemotherapeutische behandeling, blootstelling aan chemicaliën of medicatie en er waren ook geen klinische aanwijzingen voor een recent doorgemaakte virale infectie. Dankzij verse groente en een multivitaminepreparaat werden geen foliumzuur-, vitamine B12- en ijzerdeficiënties gezien. Het beenmergbiopt liet zelfs veel ijzer zien met slechts een enkele sideroblast, wat op een ijzerinbouwstoornis wijst; ringsideroblasten werden niet waargenomen zoals die bij een myelodysplasie, onafhankelijk van de ijzervoorraad, kunnen voorkomen. Hierbij dient te worden opgemerkt dat cytologisch onderzoek ontbrak en het beenmerg celarm was. De gelatineuze tussenstof valt langs histochemische weg te karakteriseren als hyaluronzuur. Het beenmergbeeld was echter zo klassiek dat hiervan is afgezien. Ondanks de ernstige ondervoeding was er slechts een licht verlaagd plasma-albuminegehalte en waren de waarden voor de oriënterende stollingstests normaal. De verklaring hiervoor kan zijn dat deze parameters niet direct de energievoorraad van het lichaam reflecteren (dat is de hoeveelheid triglyceride in de adipocyten). In een studie bij mensen met zeer ernstige ondervoeding hadden 2 groepen patiënten met een BMI van 9,8 en 13,6 de respectievelijke plasma-albuminegehaltes van 33,5 en 40,5 g/l. 3 Gelet op het hele klinische beeld werd de gelatineuze beenmergtransformatie bij de patiënt toegeschreven aan de ondervoeding. Gelatineuze beenmergtransformatie wordt gekenmerkt door focale hypoplasie van de vet- en hematopoëtische cellen, waarbij deze worden vervangen door een amorfe gelatineuze tussenstof van zure mucopolysachariden. 4,5 Dit verschijnsel kan zich voordoen bij aandoeningen die gepaard gaan met ernstig gewichtsverlies en is beschreven bij volwassen patiënten van alle leeftijdscategorieën, met een geringe piek bij het aantal patiënten in de leeftijdscategorie van jaar. 6 Er lijkt hierbij een trend te bestaan dat ernstigere en uitgebreidere afwijkingen voorkomen bij jongere en met name mannelijke patiënten. Het mag opvallend worden genoemd dat in de literatuur tot nu toe slechts één casus van gelatineuze beenmergtransformatie bij kinderen is verschenen. Het spectrum van de onderliggende ziektebeelden varieert van anorexia nervosa en coeliakie tot ernstige infecties (zoals aids), systeemziekten en maligniteiten. Bij jongeren onder de 40 jaar ziet men relatief veel ernstige infecties, op de middelbare leeftijd meer alcoholisme en bij patiënten boven de 60 jaar komen meer tumoren voor en is chronisch hartfalen een ziekte in opkomst. Het is gebleken dat de afwijkingen reversibel zijn indien de voedingstoestand van de patiënt zich herstelt. De precieze pathogenese is nog onbekend. De laesies zijn vaak focaal van aard, zodat een eenmalig normaal biopt het bestaan van gelatineuze transformatie niet uitsluit. Bij patiënten met anorexia nervosa blijkt dat de ernst van de beenmergafwijking correleert met de mate van gewichtsverlies, maar er is geen verband met leeftijd, ziekteduur en diverse laboratoriumbepalingen. 7 Hoewel gewichtsverlies een bepalende factor lijkt te zijn bij het ontstaan van de gelatineuze transformatie, moeten ook nog andere, onbekende invloeden meespelen gelet op het feit dat het toch een betrekkelijk zeldzame observatie is, terwijl gewichtsverlies en cachexie frequent voorkomen. De consequenties van gelatineuze beenmergtransformatie voor de kliniek van de patiënt zijn ook nog niet geheel opgehelderd. Aangezien de patiënt het vasten in extreme mate doorvoerde ten koste van zijn lichamelijke gezondheid, werd hij verwezen naar de afdeling Psychiatrie. De patiënt was volkomen helder in zijn opvatting dat hij te mager was, zodat van anorexia nervosa geen sprake was. De realiteitstoetsing was intact. Er waren geen wanen of psychoses en geen stemmingsstoornis. Mogelijk was de patiënt van nature een angstige man bij wie de dwangmatigheid van het vasten als afweermechanisme tegen angst functioneerde. In hoeverre de dwangmatigheid een obsessief compulsieve stoornis dan wel een persoonlijkheidsstoornis was, blijft onduidelijk. Na ampel overleg binnen de religieuze gemeenschap werd hij met zorg overgeplaatst naar het Vaticaan voor verdere bezinning, alwaar hij N E D E R L A N D S T i J D S C H R i F T V O O R H E M A T O L O G i E VOL.3 NR VOL.3 NR N E D E R L A N D S T i J D S C H R i F T V O O R H E M A T O L O G i E 32 Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 9. Een magere man met pancytopenie. 33

18 10. Een vrouw met acute buikpijn. enkele maanden later plotseling overleed. Bij sectie kwamen geen andere verschijnselen aan het licht dan ondervoeding. Conclusie Gelatineuze beenmergtransformatie is een epifenomeen van ernstige ondervoeding. Bij de besproken patiënt berustte de cachexie op een eetstoornis in het kader van een ascetische levenswijze, met uiteindelijk een fatale afloop. referenties 1. Becker AE, Grinspoon SK, Klibanski A, Herzhog DB. Eating disorders. N Eng J Med 1999;340: Allinson S. Fluid, electrolytes and nutrition. Clin Med 2005;5; Rigaud D, Hassid J, Meulemans A, Poupard AT, Boulier A. A paradoxical increase in resting energy expenditure in malnourished patients near death: the king penguin syndrome. Am J Clin Nutr 2000;72: Tavassoli M, Eastlund DT, Yam LT, Neiman RS, Finkel H. Gelatinous transformation of bone marrow in prolonged self-induced starvation. Scand J Haematol 1976;16: Seaman JP, Kjeldsberg CR, Linker A. Gelatinous transformation of the bone marrow. Hum Pathol 1978;6: Bohm J. Gelatinous transformation of the bone marrow: The spectrum of underlying diseases. Am J Surg Pathol 2000;24: Abella E, Feliu E, Granada I, Milla F, Oriol A, Ribera JM, et al. Bone marrow changes in anorexia nervosa are correlated with the amount of weight loss and not with other clinical findings. Am J Clin Pathol 2002;118: Ontvangen 2 maart 2006, geaccepteerd 8 mei Correspondentieadres dr. m.j.m. diekman, internist mw. drs. I.L. meek, arts-assistent Interne geneeskunde Deventer Ziekenhuis Afdeling Interne Geneeskunde Postbus CG Deventer adres: m.j.m.diekman@dz.nl drs. r.h. van rijssel, patholoog Afdeling Pathologie Plaats voor een stopper Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: niet gemeld. Financiële ondersteuning: niet gemeld. Acute abdominal pain: is appendagitis epiploica in your differential diagnosis? M.J.M. Diekman, A.S. Peña. Appendagitis epiploica is a self-limiting disorder that can be diagnosed with modern imaging techniques. Finding the cause of severe abdominal pain can be quite a diagnostic challenge. After excluding a malignant cause, pain in the left lower abdomen in older patients can often be attributed to diverticular disease of the colon, indeed a common disease in our western society. The use of diet, antibiotics or surgical intervention is then often considered but may be unnecessary and potential harmful. Recognition of an alternative diagnosis can prevent inappropriate interventions.1 We will describe a patient in whom such a self-limiting disease could be diagnosed with the help of refined imaging techniques. Case report A 52-year-old woman from Russian descent, a professional interpreter, complained of an increasing but more or less constant pain in the left lower abdomen since one week. The pain had a gradual start and irradiated along her left upper leg. She had a slightly reduced appetite but no nausea or vomiting. Bowel movements and urination were normal, fever was absent. She used no medication, smoked twenty cigarettes per day for many years and drank no alcohol containing beverages. After the delivery of her second child an intra uterine device had been inserted which remained in place for twentysix years. It was removed three months before presentation because of a slightly elevated ESR found at a check up during her summer holidays. Thereafter her menstrual cycle continued regularly. Previous abdominal surgery included right salpingectomy at the age of twenty because of an ectopic pregnancy, a caesarean section and a laparoscopic examination six years before the current illness that could not confirm a suspected appendicitis. On examination she was in pain and could not walk with her back straight but she appeared otherwise not very ill and had normal vital signs with a body mass index of 29. The abdomen was not distended and normal bowel sounds were present. Palpation of the left lower abdomen was quite painful with slight referred pain on palpation of the right lower part, but rebound tenderness and rigidity were absent. Rectal and vaginal examinations were normal. Laboratory studies showed normal urine, an erythrocyte sedimentation rate of 23 mm/hour and normal routine haematological and chemical values. A vaginal ultra-sonography revealed a dense focus cranial of a normal left adnex. Mild diverticulitis was suspected. Abdominal ultrasonography showed a focal superficial hyper-echogenic area in close proximity to the sigmoid (figure1). A CT scan after oral and rectal contrast enhancement revealed focal mesenteric fat infiltration next to the colon sigmoideum but diverticula s were notably absent (figure 2). Primary epiploic appendagitis was diagnosed. A barium enema was totally normal and confirmed the absence of diverticulae. Acetaminophen was prescribed and close follow up as an outpatient demonstrated a gradual recovery in the next ten days. A review of her surgery report revealed that at the N E D E R L A N D S T i J D S C H R i F T V O O R H E M A T O L O G i E VOL.3 NR Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 10. Een vrouw met acute buikpijn. 35

19 laparoscopic examination a small (4 x 2.5 x 0.5 cm) dark red tumour in the mesentery was seen and had been excised. Pathologic examination showed a fat lobule (an appendix epiploica) with marked venous congestion (figure 3), infiltrating neutrophilic granulocytes (figure 4) and beginning necrosis consistent with epiploic appendagitis. Therefore the current presentation was a second episode of this disease after a six years interval. Discussion In the past, primary appendagitis epiploica, like the first episode of our patient, was an unexpected diagnosis made at explorative laparotomy for suspected peritonitis with reports in the literature dating back to The pathogenesis assumes a compromised venous drainage in the neck of a fat laden appendix epiploicum due to torsion kinking or stretching causing venous infarction although the actual torsion is seldom visualized at surgery.3 Because of the secondary inflammatory changes, venous infarction of the epiploic appendix was called epiploic appendagitis to avoid confusion with inflammation of the appendix vermiformis. Closely related to appendagitis epiploica is omental infarction, another form of intra-peritoneal focal fat infarction in which torsion also compromises the vascular structures.4 Secondary appendagitis denotes inflammation per continuitatum due to e.g. diverticulitis or adenexitis. The main clinical symptom is focal abdominal pain that is typically pointed out by the patient with one finger. Although the pain can be quite severe the patient does not seem to be very ill. Stretching the abdominal wall increases the pain. Most patients wait one or two days before seeking medical attention. Nausea, vomiting or diarree are usually absent. Occasionally a mass is palpable, frank peritonitis is rare. Laboratory studies may show mildly elevated erythrocyte sedimentation rate and leucocytosis.5 Imaging studies can suggest the appendagitis epiploica and exclude alternative diagnoses. Ultrasonography will reveal a localized, noncompressible ovoid hyper- or hypoechoic mass, directly under the abdominal wall at the site of maximum tenderness adjacent to the colon.6 A computer tomogram will help in delineating the lesion and in excluding other causes of intraabdominal pathology. Together with the clinical information the right diagnosis can be assumed making surgery unnecessary. Explorative laparotomy lead to an intrinsic surgical therapy consisting of ligation and resection of the infarcted appendix but with a non-invasive diagnosis simple treatment will suffice. With a painkiller and a close outpatient follow up the vast majority of patients will have a complete recovery. Fortunately complications like abscess formation and intestinal obstruction due to adhesions are rare.7 Appendagitis epiploica can occur at all ages and involves the cecal or sigmoid area in most cases. As omentum and appendices epiploicae are fatty structures obesity is probably a risk factor. Although regarded a rare disease, with wider application of pre-operative imaging techniques the diagnosis is made more frequently. Epiploic appendagitis has been reported in % of patients clinically suspected of having diverticulitis and in 0.3-1% of patients suspected to have appendicitis. Estimation of the occurrence of both appendagitis and omental infarction ( intra-peritoneal fat infarction ) is 1 in 30 appendectomies. Only two recurrences have been mentioned in the previous literature.5,6 The recognition of appendagitis epiploica is important because of its self-limiting character and the option of a non-surgical treatment. The clinical suspicion can be confirmed with modern imaging techniques. Abdominal US appears to be the cheapest and most simple approach. However CT and MRI can be helpful when doubts arise. Infrequently the condition may recur. Acknowledgement: dr. F. van Kemenade, pathologist, for help with figures 3 and 4. References 1. Rao PM, Rhea JT, Warshaw AL. Misdiagnosis of primary epiploic appendagitis. Am J Surg 1998;176: Briggs WA. Torsion of appendices epiploicae and its consequences. Am J Med Sci 1908;135: Ross JA. Vascular loops in the appendices epiploicae. Br J Surg 1950;37: Shea CJ, Pomer FA, Spellman JW. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum. N Eng J Med 1956;254: Legome El, Belton AL, Murray RE, Rao PM, Novelline RA. Epiploic appendagitis: the emergency department presentation. J Emergency Med 2002;22: Van Breda Vriesman AC, Lohle PNM, Coerkamp EG, Puylaert JBCM. Infarction of omentum and epiploic appendage: diagnosis, epidemiology and natural history. Eur Radiology 1999;9: Van Breda Vriesman AC, de Mol van Otterloo JC, Puylaert JBCM. Epiploic appendagitis and omental infarction. Eur J Surg 2001;167: Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 10. Een vrouw met acute buikpijn. 37

20 11. Een man met een late complicatie na bekkenfractuur. Figure a. Ultrasonography reveals a superficial density adjacent to the colon. A subcutaneous fat tissue, B abdominal muscle layer, C air in colon sigmoideum, oval area between + + area of hyperechogenic fat corresponding to the point of maximal tenderness Figure b. Computer tomographic scan of the lower abdomen/pelvis. The pericolic intra-abdominal fat is clearly visible at the right side but not on the left implicating infiltration (white arrow); B=bladder, U=uterus, C= colon sigmoideum filled with contrast. Figure c. Overview of a part of the appendix epiploicum resected during the patients first episode of appendagitis. Adipose tissue with enlarged septal structures and congested veins, covered with peritoneum. Routine hematoxylin and eosin (H&E) staining. Magnification 5x. Figure d. Detail of figure c. Interstitial capillary congestion and inflammation with neutrophilic granulocytes spreading between the fat cells. H&E staining. Magnification 20 x. M.J.M. Diekman Anamnese Patiënt, een 75-jarige man, bezocht de polikliniek Interne Geneeskunde in verband met thyreotoxicose. Hij was vroeger luitenant kolonel bij de landmacht en laatstelijk als provinciaal militair bevelhebber van de provincie in Overijssel in functie. Hij is op velerlei plaatsen in de wereld gelegerd geweest, o.a. in Suriname en Duitsland. Patiënt is recent thuis na drie maanden verblijf in een verpleeghuis in verband met een bekkenfractuur opgelopen na een valpartij. Indertijd kostte het enige moeite om de fractuur in de ramus ossis pubis superior en inferior aan te tonen en was een CT scan van de buik en bekken met reconstructie nodig, een procedure waarbij intraveneus contrast werd gebruikt. Als hoofdklacht brengt patiënt nog pijn in de bekkenstreek naar voren bij langdurig zitten of lopen. Het gewicht blijkt de laatste maanden afgenomen te zijn geraakt van 75 naar 64 kg bij een goede eetlust. Dit was reden voor controle van de schildklierfunctie die afwijkend was met een TSH kleiner dan 0.01 mu/l en een ft4 van 52 pmol/l. De mictie verloopt normaal. Defaecatie 1 maal daags bij gebruik van lactulose en Microlax. Bij navragen is patiënt sinds jaren bekend met een struma. In de familie komt dit ook voor bij zijn moeder die hieraan is geopereerd. Medicatie gebruik: levodopa/benserazide in verband met een hypokinetisch rigide syndroom 3 x daags 125 mg, 1 x per week alendronaat 70 mg, dagelijks 500 mg elementair calcium in de vorm van calciumcarbonaat, Dagravit multivitamine en sinds kort een testosteronpreparaat in de vorm van Androgel 1 x daags 25 mg als anabool steroïd gezien toenemende zwakte en vermagering. De voorgeschiedenis vermeldt een operatie aan de linkerenkel en 4 maal correctie van een liesbreuk rechts. Bij onderzoek een magere man met een versterkte kyphose en warme, klamme handen met een cyanotisch aspect. Lengte in gedeeltelijk gebogen houding 1.79 m., vroeger 1.89 m. Gewicht 61 kg. BMI 19. Bloeddruk 150/80 mmhg. Pols 80/ min. r.a. De halsvenen zijn beiderzijds gestuwd. De huid toont vele seniele angioompjes en verrucae seborrhoicae. De motoriek past bij een hypokinetisch rigide syndroom. In de hals een groot struma, vrij symmetrisch. Aan de thorax een pounding heart, normaal ademgeruis. In de buik zijn lever en milt niet vergroot. Rechts een reponibele liesbreuk. Aan de testis geen afwijkingen. Discreet enkeloedeem links. 38 Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 11. Een man met een late complicatie na bekkenfractuur. 39