INTERLINE PIJNBEHANDELING DEEL II EN III ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN

Transcriptie

1 INTERLINE PIJNBEHANDELING DEEL II EN III ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Okt 2003 Inleiding Het eerste Interline pijnprogramma ging over de medicamenteuze pijnbehandeling (deel I), dit programma gaat over de specifieke behandeling van pijn met of zonder aantoonbare aandoening en de consultatie en verwijswijzer: deel II en III. Werkgroepleden: Cees Emmelot, revalidatie-arts, Jos de Gier, anesthesioloog, Karin Gilissen (ex huis)arts, pijnteam, Christian Meyer, huisarts, pijnteam. De huisartsen uit de werkgroep hebben in dit geval een dubbele pet op: (ex-)huisarts en lid pijnteam, voor de Interlinepresentatie echter huisarts! Bijlage: Fysiotherapie verwijs formulieren om uit te delen bij casus 8.

2 Casusschets 1 Een gevoel van pas op, dit kan langer duren kan wel opgeroepen worden: Hoog streefniveau Moeder erbij Druk op de ketel Dan zinvol verder uit te vragen. Zie WA II a, pagina 2: Anamnese. Cognitie: Welk etiket plakt moeder of patiënte zelf erop? Pijninstandhoudende factoren: Rol moeder? Verdenking p[ somatoforme stoornis: Hoe vol staat het EMD? Discrepantie pijnstoornis functioneren Omgaan met grenzen? Vraag 2: Zie WA II a, pagina 2: Beleid. Attitude Structuur Consultfrequentie (verder in casus 2) Eventueel Model van Loeser (Inleiding, pg 1) hierbij toelichten. Leerdoel 1: Waarop te letten als de pijn niet in een te verwachten termijn over blijkt te zijn. Stelling 1: Bij dreigende ontaarding in een chronisch pijnbeeld is het van het grootste belang de patiënt zelf de consultfrequentie te laten bepalen. Onjuist

3 Casusschets 2 Zie WA II a, pagina 3: Beleid. Somatiserend effect van term fibromyalgie hangt van de uitleg af. Niet op de werkafspraak Begrip fibromyalgie: Betreft een groep patiënten met pijn op de aanhechtingen van spieren/pezen en bindweefsel, waarbij de oorzaak niet gevonden wordt. Er is verband met continue spierspanning. Het is geen ziekte. Prognose is afhankelijk van hoe mensen er mee omgaan. Kenmerken groep: Vaak vrouwen, Vaak seksuele mishandeling in verleden, Vaak veel medicatie Vaak enige ziektewinst. Vraag 2: Medicatie Beperkte rol analgetica, geen opiaten! Wel amitryptiline. Verloop bij deze patiënt: TENS, psychodiagnostiek, fysiodiagnostisch consult. Pte belt tussendoor voor antidepressiva ivm toenemen depresie, advies: naar HA voor Ami in hogere dosering. Fysio: veel spanningsopbouw lichaam bij problemen. Na psychodiagnostiek in multidisc overleg start psychotherapeutische gesprekken, verwerking, eigen aandeel, pers., dan ontspanningsoef via ft, als pte behoefte heeft. Evaluatie na 3 mnd; veel emoties, spanningen,gaat matig, doorbraak in relatie, gaat meer voor zichzelf kiezen. Leerdoel 2: Verstandig gebruik van de term fibromyalgie. Stelling 2: Gebruikt u in de praktijk de term fibromyalgie?

4 Casusschets 3 WA IIa pg 3: onderaan: Inschakelen pijnteam. WA III pg 2: Pijnteam Isalaklinieken: Verwijscriteria Patiënt A B C D E F G H Nee: zeer lange duur klachten, wat hogere leeftijd geeft lagere kans op gedragsverandering, bij deze lange duur ook mindere kans op goede reactie op zenuwblokkade Nee: iter injectie hoeft niet bij pijnteam Nee: heupklachten geen indicatie voor zenuwblokkade (multisegmentale innervatie), te oud voor gedragsverandering Nee: neuropathie: of medicamenteus, of verder monospecialistisch onderzoek, zenuwblokkade geen zin. Ja: korte duur, jong, goede indicatie voor gedragsmatige aanpak Nee: schadeprocedure contra-indicatie vooral bij interferentie met reële hulpvraag. Ja Zie E Ja Zie E I Ja Zie E J Ja : advies via consultatie formulier Leerdoel 3: 1. Welke patiënt geschikt is voor het pijnteam en welke niet. 2. Hoe te verwijzen naar het pijnteam: via huisarts, met consultatieformulier. 3. Pijnteam kan soms volstaan met alleen adviesverstrekking via huisarts. 4. Vervolgtraject na verwijzing. Stelling 3: Een belangrijke functie van het pijnteam is het opzoeken van de oorzaak van de pijn. Onjuist

5 Casusschets 4 Optie 1 en 2 beiden mogelijk. Misschien was er toch een distorsie. Vraag 2: Antw 1: lijkt nu niet meer juist. Antw 2: Evt X ter uitsluiting (mars, pathologische) fractuur. Antw 3: Is een optie. Antw 4: Beeld lijkt klinisch op dystrofie, oftewel CRPS-1. Zie werkafspraak II b pg 1. Daarop staat echter niet hoe tot de diagnose te komen. De diagnose wordt op klinische gronden gesteld na uitsluiting van een uitgebreide dd. Dit kan door diverse orgaanspecialisten gebeuren. Eventuele verwijzing naar anesthesioloog (zie werkafspraak) moet eigenlijk pas na zekere diagnose gebeuren. Klinische symptomen: - pijn (dysaesthesieen, allodynie, hypoaesthesie, hyperpathie, anaesthesia dolorosa) - roodheid - zwelling - bleek/blauwige kleur - tremor - hypertonie - myoclonieen - versterkt zweten - Pseudoparese - Versterkte beharing - coördinatiestoornissen Leerdoel 4: Diagnostische criteria voor CRPS-1. Stelling 4: De diagnose Südeckse dystrofie (CRPS-1) is door de huisarts op klinische gronden te stellen. Onjuist, te uitgebreide dd.

6 Casusschets 5 Navragen of deze casus in eerste pijn-programma reeds besproken is. (Dan zou stelling met onjuist beantwoord moeten zijn!) Zie WA IIb: pg 2: Herpes Zoster acuta. Leerdoel 5: a. Postherpetische pijn komt alleen boven de 50 jaar voor. b. Perispinale analgesie werkt goed pijnstillend en mogelijk preventief voor het ontstaan van postherpetische neuralgie. c. Snelle afspraak hiervoor te maken. Stelling 5: Verwijzing voor acute herpes zoster is niet zinvol. Niet juist

7 Casusschets 6 Bij de antwoorden: 1. Start morfine is optie. 2. Internist: Overwegingen kunnen zijn:chemotherapie, radiotherapie. Lijkt niet zo zinvol hiervoor. 3. Pijnteam: hiervoor niet zinvol. 4. Anesthesioloog: evt. zenuwblokkade. Denk aan: Coeliacus blokkade indien pijn is gelokaliseerd in bovenbuik en/of tussen de schouderbladen Intrathecale toediening van lage dosis morfine via getunnelde spinaalkatheter indien pijn zich verder heeft uitgebreid dan alleen bovenbuik. Evt vragen naar ervaringen hiermee. Zie werkafspraak II b, pg 3, Oncologische pijn Leerdoel 6: Denk aan de mogelijkheden van coeliakus- en hypogastricusblokkade bij oncologische buikpijn. Stelling 6: Coeliakusblokkade is een goede optie in de terminale fase. Onjuist: bijtijds aan denken!

8 Casusschets 7 Zie WA IIb: Trigeminus neuralgie Bij de antwoorden: 1. Medicamenteus: neuropathische pijn, bv carbamezepine, zie WA deel I. 2. Neuroloog: zinvol ter bevestiging diagnose en uitsluiten neurologische pathologie zoals een ruimte innemend proces of multipele sclerose ( middels liefst MRI of anders CT van de achterste schedelgroeve). 3. Neen, via neuroloog. Vraag 2: Antwoord 1: Ophogen Carbamazepine is niet aantrekkelijk vanwege de bijwerkingen die reeds optreden. Antwoord 2: optie is Carbamazepine te vervangen door Gabapentine. (zie deel I neuropathische pijn) Antwoord 3: pijnteam niet nodig. Antwoord 4: Anesthesioloog: Radiofrequente thermolaesie van ganglion van Gasser ( Sweet procedure) lijkt meest aantrekkelijk alternatief. NB: Alternatief: Operatie volgens Janetta (microvasculaire decompressie). Achterste schedelgroeve trepanatie is grote ingreep bij oudere patiënt met ernstige co-morbiditeit. NB: Het is bij de verwijzing naar de neuroloog zinvol al de mogelijkheid van thermolaesie te suggereren, soms wordt direct naar de neurochirurg doorverwezen. Leerdoel 7: Thermolaesie is een goede optie bij trigeminusneuralgie. Stelling 7: Bij trigeminusneuralgie kan verwijzing naar anesthesioloog zinvol zijn. Onjuist, via neuroloog.

9

10 Casusschets 8 Zie WA III pg 1: Fysiotherapie Eventueel aanvraagformulier uitdelen, en uitvragen hoe het ingevuld is. Denk ook aan de mogelijkheid van fysiotherapeutisch diagnostisch consult (niet op werkafspraak) Leerdoel 8: Hoe zinvol naar de fysiotherapie te verwijzen. Stelling 8: Her-etiketteren is een kerntaak van de huisarts. Juist!

11 Pro memorie bij herziening werkafspraak Definitie fibromyalgie toevoegen (IIa, beleid) Diagnostische criteria CRPS-1 (IIb) 4-dimensionele vragenlijst van Terluin Bij fysiotherapie (III): fysiodiagnostisch consult