Allergische rinoconjunctivitis bij kinderen

Transcriptie

1 a l l e r g i e Allergische rinoconjunctivitis bij kinderen Auteur Trefwoorden H. de Groot diagnostiek, kinderen, prevalentie, rinitis, therapie Samenvatting De prevalentie van allergische rinitis in de westerse wereld wordt geschat op 20%. Met name bij kinderen met astma komt veel rinitis voor (>75%), waarbij de rinitisklachten een behoorlijke impact kunnen hebben op de kwaliteit van leven en schoolprestaties. De diagnose allergische rinitis wordt gesteld door een nauwkeurige anamnese, waarbij klachten van neusverstopping, waterige uitvloed, niezen, jeuk en hoesten voorkomen, naast algemene verschijnselen zoals moeheid, malaise en slaapprobleem. Klachten worden naar ernst ingedeeld in mild en matig tot ernstig (met impact op dagelijks functioneren). Bij de differentiaaldiagnose horen virale bovensteluchtweginfecties (klachten gaan meestal over na 10 dagen) en mechanische oorzaken zoals een adenoid hypertrofie. Allergologische diagnostiek kan aanvullend gedaan worden om de klinisch relevante allergenen op te sporen. Zowel de huidtest als serologisch onderzoek geven zinvolle informatie bij goede indicatie. Beide testen zijn betrouwbaar vanaf 0 jaar. De behandeling van allergische rinoconjunctivitis is meersporig. Vanuit allergologisch standpunt bestaat de therapie primair uit eliminatie/vermijding van de klinisch belangrijke allergenen. Indien dit niet mogelijk is, wordt symptomatische therapie geadviseerd. Als er ondanks maximale medicamenteuze therapie klachten blijven bestaan, of indien medicamenteuze therapie niet mogelijk of gewenst is, dient immunotherapie overwogen te worden. Dit artikel is een Nederlandse bewerking van de publicatie van De Groot et al. 16 (Ned Tijdschr Allergie 2009;9:154-8) Inleiding Allergische rinoconjunctivitis (RHC) is een veelvoorkomende aandoening op de jonge leeftijd, die niet alleen klachten van neus en ogen kan geven, maar ook algemene verschijnselen zoals vermoeidheid en hoesten. Ongecontroleerde RHC kan symptomen van astma doen verergeren. In dit artikel wordt de laatste stand van zaken samengevat over de prevalentie, de symptomatologie, de diagnostiek en de huidige behandelopties bij deze vaak onderschatte aandoening bij kinderen. Prevalentie 1 Het voorkomen van allergische RHC is ongeveer verdubbeld in de laatste 20 jaar. De prevalentie van klachten van allergische rinitis bij kinderen wordt geschat tussen de 0,8%-14,9% bij 6- en 7-jarigen, en tussen de 1,4%-39,7% bij 13- en 14-jarigen. De verschillen worden waarschijnlijk veroorzaakt door een interactie tussen genetische en omgevingsfactoren. Welke allergenen? De belangrijkste allergenen die verantwoordelijk zijn voor klachten van neus en/of ogen bij kinderen zijn binnenhuisallergenen (huisstofmijten, huisdieren) en seizoensgebonden buitenhuisallergenen (stuifmeel van grassen en voorjaarsbomen). Voedselallergenen zijn niet verantwoordelijk voor klachten van RHC. In populatiestudies wordt bij 40% van de kinderen met chronische rinopathie en oogklachten geen IgE-gemedieerde allergie voor inhalatieallergenen gevonden. Verdere diagnostiek en therapie van deze niet-allergische RHC is gelijk aan die van de allergische RHC (zie verderop). 154

2 A L L E R g i e Differentiaaldiagnose 2 De verschijnselen van allergische RHC zijn niet specifiek. Ze worden ook waargenomen bij gewone verkoudheden, maar bij virale bovensteluchtweginfecties moeten deze klachten binnen 10 dagen over zijn. Dus bij een chronische verkoudheid die langer dan 10 dagen duurt, is er waarschijnlijk sprake van een allergische RHC. Zeldzamere oorzaken van chronische RHC zijn mechanische problemen (adenoid hypertrofie, vreemdlichaam, septumdeviatie en poliepen), granulomen en maligniteiten. Hoe stel je de diagnose? 2-4 Voor het stellen van de diagnose is de anamnese cruciaal, er zijn een aantal key symptomen: 1. nasaal: blokkade of verstopping; waterige uitvloed; niezen; jeuk. 2. algemeen: hoesten; moeheid; algemene malaise; niet fit; zere keel; vaak keel schrapen; droge tong bij open mond slapen; snurken. Kinderen worden meestal gezien met klachten van algemene malaise en hoesten. Doorvragen naar neusklachten bevestigt meestal de diagnose allergische RHC. Als de klachten toenemen bij expositie aan pollen of huisdieren, is de diagnose nog waarschijnlijker. Chronische allergische rinitis door binnenhuisallergenen presenteert zich meestal klinisch anders dan de seizoensgebonden rinitis door pollen; de neusverstopping staat bij de chronische vorm meer op de voorgrond dan het niezen en de rinorroe. Bij kinderen met allergische RHC zien we vaker andere manifestaties van het atopisch syndroom, zoals eczeem, astma, maar ook chronische sinusitis en otitis media met effusie komen vaker voor vergeleken met gezonde kinderen. Bij het lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar uiterlijke kenmerken van atopie, zoals een droge huid, plooien onder de ogen en een rand over de neusrug (als teken van de allergische saluut ). Uiteraard vindt rhinoscopia anterior plaats om het neusslijmvlies te kunnen beoordelen. Bij twijfel wordt verwezen naar de KNO-arts voor uitgebreider onderzoek zoals scopie en beeldvormend onderzoek. Bij verdenking op een allergische ziekte wordt aanvullend onderzoek verricht ter vaststelling of uitsluiting van een sensibilisatie. Huidtesten Het verrichten van huidtesten wordt beschouwd als een basisonderzoek in de allergologie, deze kunnen ook op elke leeftijd worden uitgevoerd, zelfs bij pasgeborenen. Met deze test wordt de allergene stof net onder de huid ingebracht middels inspuitingen (de intracutane test) of met speciale naaldjes door de huid ingebracht (de priktest of percutane test). Het is de bedoeling om in de huid een allergische reactie op te wekken, nadat het betreffende allergeen in de huid is opgenomen. Indien er sprake is van een allergische reactie, dan ziet men een zwelling met een rode hof eromheen. Behalve met allergeenextract dient getest te worden met een negatieve controlevloeistof om dermografie uit te sluiten. Een positieve controle met histamine is noodzakelijk om de reactiviteit van de huid te beoordelen. Voordelen van de huidtest ten opzichte van (t.o.v.) bloedonderzoek: - snel resultaat (na 20 minuten uitslag); - resultaat zichtbaar voor patiënt of ouders van patiënt. Nadelen van de huidtest t.o.v. bloedonderzoek: - te belastend voor jonge kinderen of mensen met prikangst; - niet geschikt voor elke huid (sterke pigmentatie, ernstig eczeem); - minimaal risico op allergische bijwerkingen; - beïnvloeding door medicijngebruik, tabletten tegen allergie dienen minimaal 3 dagen voor het ondergaan van een huidtest te worden gestaakt. RAST Voor het aantonen van allergische (IgE-type) antistoffen in het bloed wordt gebruik gemaakt van een zogenaamde radio-allergo-sorbent test (RAST). Bij deze bepaling in het serum worden de allergische antistoffen gericht tegen een bepaald allergeen gemeten en uitgedrukt in klassen. De concentratie van het totaal-ige is leeftijdsafhankelijk, en kan informatie geven over de klinische status van de patiënt. Aangezien er een duidelijke overlap is in totaal-ige-gehalte tussen allergische en niet-allergische individuen is de waarde echter beperkt. Wel kan een hoog totaal-ige-gehalte door aspecifieke binding interfereren met de RAST, met name voor voedselallergenen. Bij oriënterend onderzoek is een multi-rast relevanter dan het totaal- IgE-gehalte. Voordelen van de RAST t.o.v. de huidtest zijn: - niet belastend ( slechts 1 bloedafname); - geen algemene allergische bijwerkingen ; - niet beïnvloed door medicijngebruik. 155

3 Kader 1 Patroon van symptomen: - Intermitterend - klachten aanwezig minder dan 4 dagen per week en minder dan 4 weken per jaar. - Persisterend - klachten aanwezig meer dan 4 dagen per week en meer dan 4 weken per jaar. Ernst van symptomen: - mild - geen beperkingen in slapen, dagelijkse activiteiten, vrije tijd, sport, schoolprestaties en er is geen sprake van een problematische, hardnekkige klachtenbeleving - matig tot ernstig - een van de volgende beperkingen is aanwezig: slaapstoornissen beperking in dagelijkse activiteiten, sport en vrije tijd achterblijven in schoolprestaties dagelijks beleving van forse klachten Classificatie en Kwaliteit van leven 5,6 Allergische RHC kan een behoorlijke impact hebben op het dagelijks functioneren, met name op schoolprestaties. Een WHO-studiegroep heeft de aandoening dan ook ingedeeld naar patroon en ernst van de klachten, zowel bij volwassenen als bij kinderen (zie Kader 1). Middels gevalideerde vragenlijsten kan de kwaliteit van leven ziektespecifiek worden gemeten, ook bij kinderen. Welke behandeling is mogelijk? De optimale behandeling van allergische RHC bestaat uit voorlichting, vermijding van allergenen en sigarettenrook en farmacotherapie. Afhankelijk van de ernst van de klachten, de voorkeur van de patiënt en comorbiditeit wordt een stappenplan voorgesteld (zie Kader 2 op pagina 157). Sanatie 7-10 Er zijn weinig data beschikbaar over het nut van sanatie bij kinderen met allergische RHC. Hoeveel reductie in allergeenexpositie nodig is voor een merkbaar klinisch effect is onbekend. Tevens is het niet zeker of deze reductie buiten studieverband bereikt kan worden in de dagelijkse praktijk. Een recente position paper geeft een samenvatting van de sanatiestudies. Vermijding van huisstofmijtallergeen bij kinderen met allergisch astma is effectief (evidentie 1b). Een uitgebreide interventie in New York op binnenhuisallergenen zoals huisstofmijt, kakkerlak, huisdieren en rook, liet een verbetering zien van astmasymptomen. In deze dure interventie werden geen resultaten getoond naar het effect van deze uitgebreide sanatie op klachten van RHC. Er is 1 systematische review over het effect van mijtreductie op allergische RHC bij kinderen. Vier studies van matige kwaliteit lieten geen klinisch gunstig effect zien. Een grote studie in Nederland liet eveneens geen effect zien van een monomaatregel, het plaatsen van mijtwerende hoezen om kussens en matras. Er zijn slechts 2 kleine studies naar het effect van het wegdoen van huisdieren bij kinderen met allergische RHC, 1 studie met negatief resultaat en 1 studie met enig effect terwijl hier ook mijtsanatie werd toegepast. Medicamenteuze ondersteuning Ook hier zijn weinig studies verricht bij kinderen en zijn de meeste resultaten geëxtrapoleerd uit studies bij volwassen patiënten met allergische RHC. 1. Intranasale steroïden Een systematische review bevestigde dat deze medicijnen het effectiefst zijn bij volwasssenen met allergische RHC. Zij verminderen neusklachten (met name de neusobstructie), oogklachten, en het gebruik van andere medicijnen. Daarnaast geven zij een verbetering van kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren, en zijn zij effectiever dan antihistaminica (evidentie 1a). Een meta-analyse bij kinderen liet slechts 3 kleine studies toe in de strikte analyse, waarbij er geen conclusie over effectiviteit kon worden getrokken. De enige belangrijke bijwerking uit alle studies is epistaxis, die voorkomen kan worden met een nasale vaselinezalf. Epistaxis wordt verder vooral veroorzaakt door een verkeerde applicatietechniek (sprayen tegen het dunne septumslijmvlies aan, in plaats van gericht op de conchae). Er zijn geen systemische bijwerkingen bij normale doseringen bij kinderen beschreven, er was geen groeivertraging na 1 jaar behandeling met fluticason, mometason, budesonide en triamcinolon (evi- 156

4 A L L E R g i e Kader 2 Intermitterend, mild: of orale/nasale antihistaminica; of neusspoelingen met zout water; of nasale cromoglycaten. Intermitterend, ernstig / persisterend mild en ernstig: 1e nasale steroïden; 2e orale / nasale antihistaminica; Bij forse neusobstructie gedurende; 1 week nasale vasoconstrictor. Revisie na 2-4 weken Bij verbetering: nog 1 maand zo doorgaan en vervolgens step down Bij verslechtering: cave compliance; heroverweeg de diagnose allergische RHC ; cave infecties; eventueel nasale steroïden verhogen. Bij uitblijvend effect: ICC-specialist. dentie 1b). Deze laatstgenoemde middelen kunnen dan ook veilig worden toegepast. 2. Antihistaminica Tweede generatie antihistaminica zoals levocetirizine en desloratadine zijn effectief en veilig voor gebruik bij kinderen met een (vooral waterige) RHC. Tevens geven zij verbetering van kwaliteit van leven en zelfs een toename van schoolprestatie is beschreven (evidentie 1b). De oudere, eerste generatie middelen dienen niet meer gebruikt te worden vanwege hun sederende bijwerking. Het voordeel van de lokale antihistaminica is het snel optreden van het effect, deze middelen kunnen gebruikt worden bij kinderen met vooral neus- of oogklachten. 3. Cromoglycaten Deze middelen zijn zonder recept te verkrijgen en hebben een zeer goed veiligheidsprofiel. Het nadeel is dat ze slechts matig effectief zijn en frequent gebruikt moeten worden (tot 6x per dag). 4. Leukotrieen-receptorantagonist Deze middelen zijn in tabletvorm verkrijgbaar en worden vooral toegepast als add-on therapie naast de antihistaminica, wanneer deze niet afdoende werkzaam zijn. Daarnaast is er een plaats bij de behandeling van astma, indien de startdosis inhalatiesteroïden niet voldoende blijkt te zijn voor de controle van de kortademigheidsklachten. 5. Anti-IgE Gehumaniseerde antistoffen gericht tegen IgE worden ingezet bij patiënten met therapieresistent astma. Bij volwassen patiënten met forse hooikoorts is het tevens effectief gebleken in een dosisafhankelijke manier. De behandeling is echter zeer intensief (2x per maand een injectie in het ziekenhuis) en kostbaar. Er zijn nog geen effectiviteitstudies bij kinderen verschenen, daarom wordt dit middel nog niet toegepast bij kinderen met allergische RHC of astma. 6. Intranasale decongestiva Bij een hardnekkige neusverstopping heeft het zin om voor korte tijd het neusslijmvlies te slinken met deze middelen. Er wordt geadviseerd tegelijk te starten met een nasaal corticosteroïd. Deze wordt geappliceerd na het opengaan van de neus door het decongestivum. Het steroïd wordt vervolgens gecontinueerd na de crisisinterventie met het decongestivum. In verband met het risico op rebound mucosale zwelling, worden de nasale decongestiva maximaal 10 dagen gegeven, bij voorkeur voor een periode van 5-7 dagen. Immunotherapie 14,15 Voor kinderen met een therapieresistente inhalatieallergie is subcutane immunotherapie een effectieve behandeling die - mits protocollair uitgevoerd - veilig is. In een systematische review zijn een aantal gunstige studieresultaten gevonden bij kinderen met allergische RHC op basis van gras- en boompollen. De resultaten voor huisstofmijt-immunotherapie waren tegenstrijdig. Als alternatief voor het maandelijks prikken zijn er sublinguale toedieningsvormen ontwikkeld waarvan de effectiviteit echter nog in pediatrische studies bewezen dient te worden. Het wachten is op goede gerandomiseerde placebogecontroleerde kinderstudies met de verschillende beschikbare allergenen, waarbij tevens het langetermijneffect bestudeerd dient te worden, alvorens sublinguale immunotherapie bij kinderen kan worden geadviseerd. Anno 2009 verwachten we een aantal grote studies met tabletten die hopelijk wel klinische effectiviteit laten zien bij kinderen met allergische RHC. Deze behandeling is in ieder geval veilig gebleken, zodat de langdurige kuur thuis gegeven kan worden. 157

5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Rinitisklachten hebben een forse impact op de kwaliteit van leven en zelfs op schoolprestaties. 2. Nasale steroïden zijn de eerste keus medicijnen bij een persisterende of ernstige intermitterende rinoconjunctivitis. 3. Terughoudendheid is gewenst voor sublinguale immunotherapie bij kinderen; er is behoefte aan meer onderzoek en bewijs voor de effectiviteit van de nieuwere preparaten, met name de tabletten. Referenties 1. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC phases one and three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006;368: Fokkens W, Lund V, Bachert C, Clement P, Hellings P, Holmstrom M, et al. EAACI position paper on rhinosinusitis and nasal polyps, executive summary. Allergy 2005;60: Baatenburg de Jong A, Te Rijdt JP, Brand PL. Cough and malaise in young children due to allergic rhinoconjunctivitis. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: Gendo K, Larson EB. Evidence-based diagnostic strategies for evaluating suspected allergic rhinitis. Ann Intern Med 2004;140: Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S Juniper EF, Howland WC, Roberts NB, Thompson AK, King DR. Measuring quality of life in children with rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 1998;101: Custovic A, Gerth van Wijk R. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with Ga2len). Allergy 2005;60: Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, O Connor GT, Kattan M, Evans R, et al. Inner-City Astma Study Group. Results of a home-based environmental intervention among urban children with asthma. N Engl J Med 2004;351: Sheikh A, Hurwitz B, Shehata Y. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD Terreehorst I, Hak E, Oosting AJ, Tempels-Pavlica Z, de Monchy JG, Bruynzeel-Koomen CA, et al. Evaluation of impermeable covers for bedding in patients with allergic rhinitis. N Engl J Med 2003;349: Bousquet J, van Cauwenberge P, Ait Khaled N, Bachert C, Baena-Cagnani CE, Bouchard J, et al. Pharmacologic and anti-ige treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with Ga2len). Allergy 2006;61: Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998;317: Al Sayyad JJ, Fedorowicz Z, Alhashimi D, Jamal A. Topical nasal steroids for intermittent and persistent allergic rhinitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD Roder E, Berger MY, De Groot H, Gerth van Wijk R. Immunotherapy in children and adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: a systematic review. Pediatr Allergy Immunol 2008;19: Cox LS, Linnemann DL, Nolte H, Weldon D, Finegold I, Nelson HS. Sublingual immunotherapy: a comprehensive review. J Allergy Clin Immunol 2006;117: De Groot H, Brand PLP, Fokkens WF, Berger MY. Allergic rhinoconjunctivitis in children. BMJ 2007;335: Ontvangen 17 december 2008, geaccepteerd 11 februari Correspondentieadres Dhr. dr. H. de Groot, allergoloog Centrum voor Allergie en Kind RdGG Delft, Lokatie Diaconessenhuis Voorburg Fonteynburghlaan CX Voorburg Tel.: adres: grooth@rdgg.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 158