JES! Integrale VroegHulp (IVH) voor kinderen van 0 tot 7 jaar Regio Noordoost-Brabant Jeugd 1

Transcriptie

1 JES! Integrale VroegHulp (IVH) voor kinderen van 0 tot 7 jaar Regio Noordoost-Brabant Jeugd 1 Doelen en uitgangspunten van Integrale Vroeghulp Organisaties voor kind- en jeugdzorg in Noord Oost Brabant werken samen met gemeenten in de organisatie van de zorg voor kinderen tot 7 jaar met complexe ontwikkelingsvraagstukken. Het gaat hierbij om een beperkte groep, de zogenaamde puzzel- kinderen waarbij specialistische integrale kennis noodzakelijk is. Dit betrof over 2014 rond de 100 kinderen, exclusief sub-regio Meierij waarvan er voor 12 kinderen ODT is ingezet. Het doel is om zo snel en efficiënt mogelijk de passende begeleiding en behandeling te realiseren voor kind en ouders/gezin. Vroegsignalering, snelle interventie en inzet van een passend traject, voorkomen dat problemen voor kind en ouders groter worden en werken uiteindelijk kostenbesparend. Trajectbegeleiding, integrale consultatie/advies, aanvullende integrale specialistische diagnostiek en advies vormen de kernactiviteiten van deze samenwerking binnen het netwerk. JES! heeft zich als netwerkorganisatie jeugdhulp Noordoost-Brabant opgeworpen om het bovenstaande doel en de daaruit voortvloeiende ontwikkelde werkwijze te borgen voor de toekomst. MEE heeft in de afgelopen periode zich opgeworpen om met name de kennis en kunde tbv de IVH te borgen. Dit aan de ene kant binnen de wijkteams en andere kant als verbindingsdeskundigen aan het team JES! IVH/ODT Trajectbegeleiders van de basis teams Jeugd en Gezin (BJG) hebben samen met ouders regie over dit proces en bewaken de voortgang. Ouders blijven vanzelfsprekend de verantwoordelijkheid en regie houden over hun kind. Om toegerust te zijn en te blijven voor deze taken en verantwoordelijkheden moet specialistische expertise m.b.t. complexe ontwikkelingsproblematiek aanwezig zijn en geborgd worden binnen de BJG. De samenwerkende organisaties binnen het netwerk IVH kunnen en willen hierin nadrukkelijk een rol spelen. Niet alleen door scholing van de leden van de basisteams, maar juist door praktijk gebonden leren door het uitwisselen van kennis en expertise op de werkvloer. De jeugdprofessionals/ trajectbegeleiders BJG, die samen met ouders hulpvragen inventariseren, moeten voor deze complexe doelgroep een beroep kunnen doen op een poule van specialisten voor consultatie en advies, waarbij uiteindelijk ook opschaling naar aanvullend integraal specialistisch onderzoek en diagnostiek mogelijk is. Aanvullende integrale specialistische diagnostiek vindt, alleen indien noodzakelijk, plaats binnen een multidisciplinair Observatie en Diagnostiek Team (ODT). De meerwaarde van een dergelijk team is; Dat expertise van zeer specialistische organisaties gebundeld wordt -ook organisaties die niet vallen onder de gemeentelijke jeugdhulp; zoals revalidatiegeneeskunde, en organisaties voor kinderen met visuele problemen en kinderen met gehoor en/ of spraaktaalproblemen. Onderzoek in samenhang vorm krijgt, d.w.z. geen onnodige dubbeling of overdiagnostiek. o Het kind hoeft slechts naar 1 plek toe voor onderzoek en er wordt één samenhangend advies gegeven. o Het voorkomt dat kinderen en ouders bij verschillende instanties en in opeenvolgende stadia opnieuw beoordeeld moeten worden. Daardoor worden kosten en zwaardere zorg op langere termijn voorkomen Afschaling vindt plaats nadat duidelijk is geworden wat er aan de hand is en wat het kind nodig heeft. Van belang hierbij is dat er een goede verbinding is tussen BJGs en IVH. 1 Regio Noordoost-Brabant bestaat uit de volgende subregio s: De Meierij, Maasland, Uden/Veghel en Land van Cuijk 1

2 Gefaseerd ziet deze Integrale Vroeg Hulp voor kinderen met complexe ontwikkelingsvraagstukken er als volgt uit Aanmelding BJG Ouders melden aan bij coördinator IVH Trajectbegeleider (TB) BJG wordt toegewezen Dossiervorming TB BJG zorgt voor dossiervorming met Vraagverheldering 0ntwikkelingsanamnese Plan van aanpak & route TB BJG overlegt met CO-IVH Zij stellen gezamenlijk route & plan van aanpak op TB BJG communiceert met ouders CO-IVH organiseert MDO en notuleert advies/plan van aanpak TB-BJG ondersteunt ouders bij rol in MDO CO-IVH zorgt voor doorgeleiding vanuit MDO TB-BJG ondersteunt ouders Cello zorgt voor planning/organisatie MDO ODT Uitvoering plan van aanpak TB BJG i.s.m. ouders TB-BJG ondersteunt ouders bij rol Onderzoekscoordinator zit voor en zorgt voor integrale samenvatting en advies Advies bespreking Afsluiten traject TB BJG i.s.m. ouders TB is trajectbegeleider; CO-IVH is coördinator IVH; BJG = basisteam jeugd en gezin; MDO= multidisciplinair overleg; ODT = observatie Diagnostiek Team Fase 1 Vroegsignalering: Aanmelding bij coördinator IVH voor Basis team Jeugd en Gezin (BJG) en dossiervorming Taken & verantwoordelijkheden coördinator IVH 1) Afstemming met trajectbegeleider BJG Taken & verantwoordelijkheden Trajectbegeleider BJG 1) Vraagverheldering, ontwikkelingsanamnese en informatie verzamelen 2) Functionele regie t.b.v. op en afschalen 3) Ondersteuning ouders tijdens proces/traject. 4) Signaleren specifieke groep kinderen met complexe ontwikkelvraagstukken 5) Aanmelding voor overleg coördinator IVH Fase 2 Bespreking, Advies en routebepaling BJG (trajectbegeleider & coördinator IVH) Taken & verantwoordelijkheden trajectbegeleider BJG 1) Inbreng casus compleet met dossier incl. hulpvraag en voorstel plan van aanpak 2

3 2) Ondersteuning van en communicatie met ouders Taken & verantwoordelijkheden Coördinator IVH 3) Advies plan van aanpak en advies route 4) Aanmelding consultatie en advies MDO Fase 3 Consultatie & Advies Multi-Disciplinair Overleg (MDO) (samenstelling zie bijlage 1) Taken & verantwoordelijkheden Coördinator IVH 1) Coördinatie & Planning MDO 2) Voorzitterschap 3) Verslag plan van aanpak 4) Aanwijzen onderzoekscoördinator Taken & verantwoordelijkheden trajectbegeleider BJG 5) Inbreng casus compleet met dossier incl. hulpvraag en voorstel plan van aanpak 6) Ondersteuning van en communicatie met ouders 7) Routebepaling Fase 4 Aanvullende integrale specialistisch Onderzoek & Diagnostiek. Taken & verantwoordelijkheden Onderzoekscoördinator MDO 1) Doorleiden naar Observatie Diagnostiek Team (ODT); zie draaiboek ODT* 2) Verheldering en inbreng onderzoeksvragen in ODT 3) Integraal verslag en plan van aanpak Taken & verantwoordelijkheden coördinator IVH 4) Proces sturing ODT 5) Sturen op beschikbaarheid compleet plan van aanpak door ODT binnen 3 weken Taken & verantwoordelijkheden trajectbegeleider BJG 6) Ondersteuning ouders tijdens proces/traject. 7) Ondersteuning Routebepaling met ouders 8) Functionele regie t.b.v. op en afschalen *Draaiboek ODT Meijerij is beschikbaar met daarin nauwkeurig wie wat wanneer doet in het integrale onderzoekstraject. 3

4 Uitwerking fase 4 IVH: Observatie-Diagnostiek team (ODT) Regio Noordoost-Brabant Jeugd ODT als bouwsteen van IVH (fase 4) Binnen de werkwijze van IVH wordt een bouwsteen verdiepende diagnostiek onderscheiden (zie notitie VVI 2 : Vroeg, Voortdurend en Integraal). Een ODT, een Observatie-Diagnostiek Team, kan gezien worden als die bouwsteen. De meerwaarde van een dergelijk team is dat expertise van zeer specialistische organisaties op maat gebundeld wordt -ook organisaties die niet vallen onder de gemeentelijke jeugdhulp -, onderzoek in samenhang vorm krijgt en niet dubbel of overgedaan wordt. Het kind hoeft slechts naar 1 plek toe voor onderzoek en er wordt één samenhangend advies gegeven. Het voorkomt dat kinderen en ouders bij verschillende instanties en in opeenvolgende stadia opnieuw beoordeeld moeten worden. Teamleden zelf geven aan dat door de samenwerking in het ODT het ontwikkelingsperspectief op de langere termijn beter in beeld komt en er meer passende ondersteuning gevonden wordt. Binnen het ODT wordt één onderzoekstraject uitgevoerd waarin specialisten over organisaties heen samenwerken en tot een integraal advies komen, gericht op de verschillende ontwikkelingsgebieden van een kind. De samenstelling van het onderzoeksteam verschilt per casus, afhankelijk van de hulpvragen van kind, ouders en betrokkenen. Er is een ambulant traject mogelijk en er is de mogelijkheid om kinderen dagdelen te plaatsen in een observatiegroep. Bij kinderen vanaf drie jaar wordt deskundigheid vanuit het (Speciaal) Onderwijs erbij betrokken. Het team is onafhankelijk en neemt ook de mogelijkheden van andere organisaties die niet deelnemen in het team - mee in het advies aan ouders. ODT binnen de huidige transities De werkwijze van een ODT past binnen de transformatiegedachte, waarbij ontschotting wordt toegepast om de zorg voor jeugdigen en gezinnen in de regio kwalitatief te verbeteren èn meer efficiënt te maken. Het is een voorbeeld van wrap around en matched care. Door dit onderzoeks- en adviestraject nadrukkelijk te verbinden aan de verantwoordelijkheid van het samenwerkingsverband Passend Onderwijs en de expertise van het (Speciaal) Onderwijs daarin als schakelpunt te benutten, wordt het nog krachtiger. Hiermee kan één plan in de praktijk één onderwijs-zorgplan worden. Een doorgaande lijn is geborgd doordat voorbereiding en ondersteuning van ouders wordt gedaan door een trajectbegeleider vanuit een Basisteam Jeugd en Gezin. Als voldoende informatie beschikbaar is voor een integraal advies, dan wordt dit vanuit IVH fases 1 t/m 3 in gang gezet. Alleen indien aanvullende integrale specialistische ontwikkelingsdiagnostiek nodig is (fase 4), vindt verwijzing naar het ODT plaats. Het team doet op basis van de vragen van ouders onderzoek op meerdere ontwikkelingsgebieden, komt tot een integraal beeld van de ontwikkeling(smogelijkheden) van de jeugdige en bespreekt met ouders de meeste passende vorm van begeleiding, zorg, onderwijs, en/of behandeling voor de jeugdige in het adviesgesprek. Op basis daarvan beslissen ouders zelf welke vervolgstappen ze nemen. De trajectbegeleider is hier nauw bij betrokken en ondersteunt ouders bij het maken van een keuze en de vervolgstappen. Op die manier is er continuïteit en vindt er op een effectieve en efficiënte wijze op- en afschaling plaats. 2 VVI is de term waarbij de innovatie van de bestaande netwerken Integrale Vroeghulp aangeduid worden. 4

5 Doelen en uitgangspunten van het ODT Het doel van het interdisciplinair onderzoekstraject is om door middel van observatie en onderzoek het kind in zijn context in beeld te brengen en vanuit dit transactionele 3 referentiekader te adviseren over het ontwikkelingsperspectief van het kind: - het ontwikkelingsniveau van het kind op alle relevante domeinen, - de beperkingen en mogelijkheden van het kind; - de ondersteunings- en behandelingsbehoeften. Er volgen adviezen gegeven over de wijze waarop de beste ontplooiingskansen gecreëerd kunnen worden en met welk perspectief; wat daar voor nodig is en waar dat geboden kan worden. Als gemeenschappelijk kader wordt in de werkwijze van ODT gebruik gemaakt van het model van handelingsgerichte diagnostiek. De werkwijze dient bij te dragen aan de besluitvorming over verdere ondersteuning. Handelingsgerichte diagnostiek heeft als uitgangpunten: doelgericht en functioneel; samenwerking met cliënt; transactioneel kader; aandacht voor positieve aspecten; systematisch en transparant. Er wordt uitgegaan van beschikbare gegevens en er wordt op een getrapte wijze diagnostiek uitgevoerd. Beknopt waar het kan, uitgebreider waar het moet. De expertise die ingezet wordt hangt af van de vraagstellingen. Onderzoeksproces ODT Voor het onderzoek wordt gekozen voor een ambulant traject of een traject waarin het kind de observatiegroep bezoekt. Het streven is dat ambulante trajecten binnen 6 weken afgerond zijn en trajecten met de observatiegroep binnen 3 maanden (maar doel is dit te verkorten). De volgende stappen wordt gezet: - Als duidelijk is dat verdiepende diagnostiek nodig is, bereiden de trajectbegeleider en coördinator IVH dit voor. Er wordt een onderzoekscoördinator aangewezen uit het MDO. - De onderzoekscoördinator heeft een gesprek met ouders en wordt besloten welke expertise wordt ingezet, of er een ambulant traject wordt ingezet of dat het kind naar de observatiegroep komt. - Na het gesprek wordt een onderzoeksplan opgesteld en wordt het team samengesteld dat de integrale specilistische diagnostiek uitvoert. Tevens wordt de planning gemaakt. - 2 weken nadat de onderzoeken en observaties zijn afgerond is er een Multidisciplinair adviesgesprek. Het doel is dat ouders hierbij aanwezig zijn. Wordt hier in de opstartfase nog niet voor gekozen, dan vindt er een adviesgesprek met ouders plaats door de onderzoekscoördinator. We streven na dat ouders de regie kunnen voeren over het traject. Dit betekent dat zij inzage hebben in het registratiesysteem en aanwezig zijn bij het adviesgesprek. Voor meer gedetailleerde informatie zie Bijlage draaiboek voor het ODT regio Meijerij (bijlage 2) Korte schets van de samenwerkingsafspraken. - Elke betrokken JES- organisatie levert medewerker(s) met een bepaald specialisme. Deze reserveren vaste dagdelen in de week voor het MDO en ODT. - MDO met ouders vindt 1 x per maand plaats in Uden (regio Oss/Uden/Veghel/land van Cuijk) en 1 x per maand in s-hertogenbosch. - Er is een pool met specialisten/gedragswetenschappers vanuit verschillende organisaties voor de onderzoekscoördinatie (OCO) ( vanuit resp. de verstandelijk gehandicaptenzorg, 3 Het transactionele referentiekader gaat ervan uit dat kinderen zich altijd in interactie met de omgeving ontwikkelen. Kind en omgeving beïnvloeden elkaar wederzijds. Voor de diagnostiek betekent dit dat de aandacht uitgaat naar het kind in relatie tot die omgeving en dat niet alleen kindkenmerken in kaart gebracht worden, maar ook kenmerken van de context waarin een kind zich ontwikkelt. 5

6 Kentalis, Visio, GGZ en jeugdhulpverlening). Eén van hen wordt onderzoekscoördinator voor een traject (indien nodig met ruggespraak van een ander. Streven is om vanuit onderwijs ook een gedragsdeskundige in deze poule op te nemen. - Op basis van de onderzoeksvragen wordt het integrale onderzoeksteam samengesteld door de onderzoekscoordinator. - Onderzoeken ODT vinden zoveel mogelijk op één plek plaats; observaties gebeuren ambulant of in de observatiegroep (afhankelijk van het gekozen traject) en worden minimaal 3 weken van te voren gepland. - Tolbrug specialistische revalidatie c.q. de revalidatiearts wordt betrokken als er sprake is van een neuromotorische probleem dat onvoldoende verklaart kan worden uit een verstandelijke beperking / ontwikkelings- of gedragsstoornis (revalidatie-indicatie). De huisarts/medisch specialist wordt gevraagd op te treden als verwijzer en te zorgen voor verwijzing. - Kentalis wordt betrokken als er sprake is van vermoeden van een communicatieven en/of auditieve beperking, of een verandering van een reeds bekende auditieve beperking. De huisarts/medisch specialist wordt gevraagd op te treden als verwijzer en te zorgen voor verwijzing. - Visio wordt betrokken als er sprake is van vermoeden van een visuele beperking, of een verandering van een reeds bekende visuele beperking. De huisarts/medisch specialist wordt gevraagd op te treden als verwijzer en te zorgen voor verwijzing. - Bij kinderen vanaf 3 jaar wordt (speciaal) onderwijs betrokken. Soms door de onderzoekscoördinatie op zich te nemen, in andere gevallen door mee te kijken tijdens het traject. De mogelijkheden voor samenwerking met het samenwerkingsverband PO Meijerij moeten nog worden onderzocht. Onderzoeken worden in samenhang met elkaar uitgevoerd en besproken in het adviesgesprek. Dit leidt tot een integraal beeld op basis waarvan de onderzoekscoördinator ouders adviseert in een eindgesprek. Daarbij is tevens de trajectbegeleider BJG aanwezig. Vervolgstappen n.a.v. het advies worden door de trajectbegeleider ondersteund. Prestatie indicatoren traject IVH Prestatie indicator Aantal aanmelding BJG Duur aanmelding tot intake Duur aanmelding tot bespreking advies & PvA met ouders Aantal aanmelding MDO Duur bespreking advies & PvA met ouders tot MDO Aantal melding ODT Duur melding ODT tot integraal advies & plan van aanpak Duur aanmelding tot afsluiting Registratie Datum aanmelding & aantal Datum intake Datum bespreking TB met ouders Datum aanmelding MDO & aantal Datum MDO Datum aanmelding interne planning ODT & aantal Datum bespreking ODT advies met ouders Datum afsluiting 6

7 Bijlage 1 Samenstelling MDO regio Meierij: Mevrouw C. van Beek, GZ psycholoog/ Kinder- en jeugdpsycholoog NIP, Cello Mevrouw K. Hillen, AVG arts, Cello Mevrouw G. Vrieze, jeugd- / stafarts, GGD Mevrouw W. Knijff, psycholoog, Kentalis Mevrouw E. Hofsteede, logopedist/ spraaktaalpatholoog, Kentalis Mevrouw M. Pijpers, GZ psycholoog, Herlaarhof Vught Mevrouw H. Kromhout, GZ psycholoog, stichting Maashorst Mevrouw A. van den Hurk, Orthopedagoog/ GZ psycholoog, SWV de Meijerij Mevrouw K. Spigt-Moll Orthopedagoog/GZ psycholoog Visio Mevr. Elly Chatrou orthoptist Visio Samenstelling MDO regio Uden (Uden/Veghel/Oss/Land van Cuijk): Mevrouw K. van Beek, orthopedagoog/generalist, Kleur/Dichterbij Mevrouw M. Cousin, GZ psycholoog, GGZ Oost Brabant Mevrouw N. Schreurs, GZ psycholoog, Herlaarhof Oss Mevrouw R. Vonk-Dekkers, orthopedagoog/gz psycholoog, Kleur/Dichterbij Mevrouw N. Arends, orthopedagoog onderwijs, Stichting Maashorst. Mevrouw R. Crielaard, logopedist/linguïst, Kentalis Mevrouw S. Duffels, AVG arts, Dichterbij Mevrouw I. Schillings, jeugdarts, GGD Mevrouw A. Kuiper, jeugdarts GGD Mevrouw K. Spigt-Moll Orthopedagoog/GZ psycholoog Visio Mevr. Elly Chatrou orthoptist Visio 7

8 Bijlage 2. Draaiboek verdiepende diagnostiek 8

9 Gebruikte kleuren en afkortingen in het draaiboek: Ouders CO= coördinator IVH TB-BJG=trajectbegeleider Basisteam Jeugd en Gezin Planner= planner ODT OCO=onderzoekscoördinator (gedragsdeskundige) PW =Pedagogisch medewerker Betrokken onderzoekers/aanwezigen. 9