Verslag kwaliteitsproject. Vitamine D is oké. November 2013 Evelien van der Zon-van Welzenis, aios AVG

Transcriptie

1 Verslag kwaliteitsproject Vitamine D is oké November 2013 Evelien van der Zon-van Welzenis, aios AVG Children circle around an ultraviolet lamp to get a dose of vitamin D in Murmansk, Union of Soviet Socialist Republics August 1977, Photograph by Dean Conger, National Geographic 1

2 Inhoud verslag kwaliteitsproject 1. Inleiding 2. Probleemstelling 3. Beschrijving van het project volgens cirkel van Deming (2x) 4. Conclusie en borging 1. Inleiding In de afgelopen jaren is uit onderzoek naar voren gekomen welke belangrijke rol vitamine D voor onze gezondheid speelt, met name voor een gezonde botopbouw. De bron van vitamine D is ongeveer 2/3 blootstelling aan zonlicht en 1/3 haalt de mens uit voeding. Een aanzienlijk deel van de Nederlandse bevolking heeft een vitamine D tekort (<50/75 nmol/l). Daarom heeft de Gezondheidsraad in 2008/2012 voedingnormen en suppletieadvies voor vitamine D uitgebracht. Mensen met een verstandelijk beperking hebben om diverse redenen een hoger risico op een vitamine D tekort dan mensen zonder een verstandelijke beperking. Medicijngebruik en weinig blootstelling aan zonlicht kunnen bijvoorbeeld een negatieve invloed hebben op de spiegel van vitamine D. Daarnaast hebben sommige mensen met een verstandelijke beperking ook door andere oorzaken een verhoogd risico op botontkalking, zoals beperkingen in de mobiliteit. 2. Probleemstelling Uitgangssituatie: Zuidwester is een organisatie die ondersteuning biedt aan circa mensen met een verstandelijke beperking op de Zuid-Hollandse eilanden en in Zeeland. Er werken vijf artsen voor verstandelijk gehandicapten (AVG), twee aios-avg en enkele huisartsen. In 2012 waren er reeds afspraken gemaakt over het beleid rondom vitamine D tijdens een artsapotheker overleg. De risicogroepen waren gedefinieerd, maar er was geen plan om tekorten op te sporen. Er was besloten bij een tekort om met vitamine D drank (colecalciferol) te suppleren, eerst in een oplaaddosis van IE/0,5ml per week en daarna (na controle van vitamine D in het bloed) een onderhoudsdosis per 1 of 2 maanden. Hierbij waren de belasting voor de cliënt en de kosten meegenomen. De colecalciferol drank werd voor meerdere cliënten uit 1 flesje opgetrokken. In de praktijk werd er op diverse locaties verschillend gehandeld voor het opsporen en behandelen van een vitamine D tekort. Het opsporen van tekorten verliep niet gestructureerd. Er werd soms vitamine D bepaald als de kliniek er aanleiding toe gaf (zoals bij een fractuur), de omgeving erom vroeg of de arts eraan dacht om het mee te bepalen bij het prikken van bloed. Bij een tekort geschiedde de suppletie niet altijd volgens de bovenstaande afspraak en werden zowel tabletten als drank voor in verschillende doseringen voorgeschreven. Vooral de taakverdeling en logistiek rondom de suppletie van vitamine D drank was verschillend per locatie. De verpleegkundigen trokken wekelijks tientallen spuitjes op maar er waren ook woningen die de spuitjes zelf optrokken. Het geheel was tijdsrovend en verwarrend. Het riep veel vragen op wat vertraging en een enkele keer foutieve toediening van vitamine D veroorzaakte. Probleemstelling: Bij Zuidwester verloopt het opsporen en zo nodig behandelen van vitamine D tekorten stroef, waardoor er bij cliënten ongezonde tekorten blijven bestaan, en personeel onnodig veel tijd kwijt is aan het geheel. Gewenste situatie: 2

3 Alle cliënten hebben een gezonde vitamine D spiegel. De zorg verloopt gestroomlijnd; betrokken professionals weten wat zij moeten doen om een vitamine D tekort op te sporen en behandelen. Hiervoor wordt een methode gekozen die veilig is, tijdseffectief en kosteneffectief. 3. Beschrijving van het project volgens cirkel van Deming Plan: Mijn plan was aanvankelijk enkel om de gekozen behandelwijze uit te voeren en deze te stroomlijnen. Eerst zou ik een pilot doen op mijn opleidingslocatie en daarna het beleid op de andere locaties gelijktrekken. Betrokken partijen waren: cliënten (en hun vertegenwoordigers), medewerkers wonen, verpleegkundigen, artsen en de apotheker. De taakverdeling had ik i.o.m. mijn opleidster zo gemaakt; de coördinatie van het prikken en zo nodig suppleren van vitamine D door poliverpleegkundigen (dus weg te halen bij de woningen). De arts was verantwoordelijk voor het aanwijzen van de cliënten die (op grond van hun risicofactoren) een verhoogd risico op een tekort hadden. Do: Ik maakte een uitleg met onderbouwing van het beleid en besprak het beleid in het artsenoverleg en presenteerde het beleid op een vakgroepdag met alle verpleegkundigen en (aios-)avg. Check: Bij het bespreken in het artsenoverleg, bleek er de nodige verdeeldheid te zijn bij de verschillende (aios-)avg. De één vond dat we beter alle cliënten standaard konden suppleren, en een ander betwijfelde of deze vitamine D hype wel terecht was. Over de wijze van suppleren (drank of tabletten) waren verschillende meningen. Bij de afspraken die in 2012 gemaakt waren, waren slechts 2 van de huidige artsen aanwezig geweest. In gesprek met de verpleegkundigen bleek dat veel tijd per week kwijt waren aan het optrekken en uitdelen van de vitamine D drank, wat de nodige ergernis opleverde. Ze ervoeren dat ze hun spaarzame verpleegkundige-tijd besteedden aan een taak die eigenlijk een apothekerstaak was. Door de tijdsinvestering van verpleegkundigen waren de kosten van het gekozen beleid indirect hoger dan verwacht. Er waren ook positieve kanten aan het gekozen beleid: Op 1 locatie waar men al enkele maanden langer bezig was, bleek dat men er routine in had gekregen en er minder tijd aan kwijt was. En voordelen van de coördinatie bij de verpleegkundige houden was het houden van overzicht over de suppletie en planning van controle bloed prikken na opladen. Er waren twijfels over of het personeel van de woning de vitamine D drank adequaat aan de cliënten zou geven. Act: Na deze evaluatie bleken er meer haken en ogen te zitten aan het gekozen beleid, en draagvlak voor het gekozen beleid ontbrak gedeeltelijk bij zowel artsen als verpleegkundigen. Toch werd gekozen om dit een aantal maanden voort te zetten in de hoop dat routine de tijdsbelasting en irritatie zou verminderen. Het beleid op schrift en helderheid over de taken zouden het werk moeten vergemakkelijken. Plan: In juli 2013 werd het beleid geëvalueerd met de artsen en verpleegkundigen tijdens een artsverpleegkundigen-overleg. Het kwaliteitsproject bleek voor bewustwording over de risicofactoren bij artsen en verpleegkundigen te hebben gezorgd, waardoor er bij veel meer mensen een vitamine D tekort werd ontdekt (120 cliënten kregen suppletie). De werkbelasting van de verpleegkundigen nam 3

4 dus toe. In de praktijk was geen sprake van een pilot op 1 locatie, want alle locaties waren ermee bezig. Daarom werd door het artsenteam gekozen om alle cliënten die chronisch vitamine D gebruikten over te zetten op een dagelijkse tablet in de baxter i.p.v. een drankje 1x per of 2 maanden. Het opladen van het vitamine D tot een normale spiegel werd gewijzigd in flesjes/unit-dose (i.p.v. opgetrokken spuitjes) die via de reguliere methode werden voorgeschreven en via de woningen werden geleverd. Om het beleid duidelijk voor alle artsen en verpleegkundigen te maken, maakte ik een stroomschema. Do: Ik maakte een stroomschema (zie laatste versie in bijlage). De verpleegkundigen en artsen van alle locaties lichtte ik met een in. Artsen moesten anders gaan voorschrijven. De verpleegkundigen coördineerde alleen nog het prikken. In samenwerking met de apotheker werden de huidige vitamine D drank gebruikers (+-120 cliënten) in 1 keer overgezet op tabletten. De woningen werden per ingelicht en zij lichtten de cliënten en vertegenwoordigers in. Voor de borging werd vitamine D en risicofactoren opgenomen in het checklist zorgplan, waardoor telkens als een jaarlijks zorgplan werd gemaakt, de arts eraan herinnerd werd. Check: Evaluatie artsen/verpleegkundigen: In oktober 2013 evalueerde ik via met de verpleegkundigen en AVG artsen. In het algemeen merkte men op dat er veel mensen geprikt werden, en dat bijna iedereen die een risicofactor had ook een tekort had. Op twee locaties liep het beleid zo soepel dat artsen het gevoel hadden er geen omkijken naar te hebben. De suppletie was doorgaans effectief, een enkele keer moest de vitamine suppletie na controle herhaald/opgehoogd worden. De acceptatie van het prikken en suppleren was goed. Men kreeg geen vragen van cliënten of familie of dit echt wel nodig was. Desgevraagd bleek dat artsen en verpleegkundigen redelijk vaak aan het bepalen van vitamine D dachten (artsen bij het jaarlijks zorgplan, verpleegkundigen bij bloedafname voor iets anders). Een verpleegkundige gesuggereerde dat de risicofactoren voor een tekort makkelijker te vinden zouden moeten zijn. Een AVG wilde het nog duidelijker in het de medische zorgplanbijdrage opgenomen hebben. Het stroomschema vonden de meeste collega s duidelijk, maar één verpleegkundige niet. Op twee locaties verliep het controleprikken en het vervolgens starten op onderhoudstabletten nog niet soepel. Als woningen vergaten bloed te prikken na opladen, verdwenen cliënten uit beeld, omdat hun labuitslag niet binnen kwam. Een verbetervoorstel was: Na opladen direct door gaan op dagelijkse tabletten. Het controle bloedprikken combineren met volgende keer regulier bloed prikken. Het voorschrijfproces vond 1 AVG tijdrovend. Ze suggereerde om een standaard tekst te hebben waarin je enkel het aantal weken hoeft in te voeren. Tot slot was er een goede vraag tot wanneer cliënten met risicofactoren gecontroleerd werden als ze geen tekort hadden. Jaarlijks levenslang? Evaluatie apotheker: Aantal gebruikers van vitamine D is fors gestegen. Inhoudelijke opmerkingen: herevalueer de alphacalcidol gebruikers op indicatie. Overweeg iedereen 800 IE te suppleren i.p.v. sommigen 400 IE en sommigen 800 IE. 4

5 Act: In het artsenoverleg werd besloten om het controle bloedprikken te laten vervallen. De dagelijkse onderhoudsdosering werd nu gelijk met de wekelijks oplaaddosering voorgeschreven. Ik lichtte de apotheek in over het nieuwe voorschrijfbeleid. Het stroomschema werd aangepast en naar de collega s g d. Huisartsen werden per locatie ingelicht. Vitamine D werd duidelijker als item opgenomen in de medische bijdrage van het zorgplan. Daarnaast schreef ik een aanvulling voor het formularium van Zuidwester. Diverse inhoudelijke besluiten moesten in een later stadium nog worden genomen, zoals over de frequentie van het controleren van mensen zonder een tekort maar met een risicofactor. 4. Conclusie: Het doel van dit kwaliteitsproject was het verbeteren van de beleid&praktijk rondom vitamine D bij Zuidwester. De geformuleerde gewenste situatie was: Alle cliënten hebben een gezonde vitamine D spiegel. De zorg verloopt gestroomlijnd; betrokken professionals weten wat zij moeten doen om een vitamine D tekort op te sporen en behandelen. Hiervoor wordt een methode gekozen die veilig is, tijdseffectief en kosteneffectief. Niet alle cliënten hebben nu een gezond vitamine D, maar er zijn reeds vele tekorten ontdekt en behandeld. Momenteel (nov 2013) gebruiken 152 cliënten vitamine D op recept, terwijl dit aantal 10 was bij start van het project. Omdat de zorgplannen jaarlijks geschreven worden zou binnen 1 jaar van elke bewoner geëvalueerd moeten zijn of hij een risicofactor heeft en zo nodig bloedcontrole gepland. Over de taakverdeling is veel meer duidelijkheid gekomen en deze is vooral vereenvoudigd. De arbeidsintensieve taken (spuitjes optrekken) zijn vervallen en dat was een goede keuze omdat het tijd (=geld) en arbeidsvreugde opleverde. De methode van suppleren is nu veiliger omdat deze rechtstreeks van recept via apotheek naar cliënt loopt, via de reguliere route. Van tevoren had ik niet voorzien dat er onder de artsen zoveel verdeeldheid zou zijn over het beleid. De impact die het gekozen beleid op het werk van de verpleegkundigen had, was mij vooraf ook niet duidelijk. Hieruit leer ik dat de eerste stap van het verbeteren van het beleid is: onderzoeken wat het draagvlak is. Leerzaam was ook dat het doen van een pilot in dit geval niet realistisch was. Als een onderwerp eenmaal leeft, kan men het niet meer in de koelkast zetten. De suggesties voor borging kwamen uit het artsenteam zelf naar voren. Dat was het opnemen in het zorgplan, waardoor het onderwerp bij elke cliënt jaarlijks de revue passeert. Daarnaast zorgt de plaatsing in ons formularium ervoor dat vitamine D suppletie elke keer aan de orde komt bij het reviseren van het formularium. Bijlage: stroomschema vitamine D beleid Zuidwester 5