Inhoud. Achtergrond. Achtergrond. Achtergrond. Achtergrond

Transcriptie

1 Inhoud Grip op probleemgedrag een zorgprogramma voor probleemgedrag bij mensen met dementie in het verpleeghuis Martin Smalbrugge, SO/hoofd Gerion/onderzoeker Sandra Zwijsen, psycholoog/promovendus Het zorgprogramma Implementatie & resultaten Lessons learned 3 4 Probleemgedrag /psychofarmaca komt veel voor op pg-afdelingen (prevalentie> 80%) Er zijn verschillende evidence-based richtlijnen voor het omgaan met probleemgedrag, de richtlijnen overlappen grotendeels Hoofdpunten uit de richtlijnen: * Tijdig signaleren * Multidisciplinair werken * Oorzaak achterhalen (analyse) * Psychosociale interventies toepassen * Behandeling evalueren Richtlijnen worden maar mondjesmaat gevolgd.hoe kan dat? Richtlijnen geven weinig praktische aanwijzingen Richtlijnen vertellen niet wie wat wanneer moet doen.. Begin 2010: ontwikkeling zorgprogramma Grip op Probleemgedrag 6 1

2 Wat zie je? Mw. weert af en knijpt en schreeuwt met name bij naar bed brengen Bijna elke dag mantelzorger/zorgverlener/medebewoners)? Voor haarzelf & voor de zorg & voor de medebewoners Personeel Ze wordt naar bed gebracht of op een andere manier wordt zorg verleend Slaapkamer en huiskamer of in de gang s Avonds vooral, s ochtends en overdag soms ook Er wordt zorg aangeboden (die zij niet accepteert) Als je haar met rust laat. Gedrag is minder als medebewoonster al op bed ligt of als je bij haar gaat liggen. Angst, bang om alleen te zijn; ze voelt zich onveilig in een voor haar vreemde omgeving. Bij mw in bed liggen. Dialect met mw praten Mw. lijkt angstig en om haar gerust te stellen gaat de verzorgende even bij haar in bed liggen Herkenbaar geluid (dialect) waardoor mw minder angstig is Als dit op tijd gedaan wordt gaat mw niet afweren Mw wordt rustiger van dialect praten Het Zorgprogramma Signaleren Methodisch werken (de richtlijnen volgen) : tijdig signaleren, Start met detecteren In dagelijkse zorg (aandacht in trainingen) Via detectieformulier zorg multidisciplinair analyseren, multidisciplinair behandelen, gestructureerd evalueren. 7 8 Analyseren Analyseren Na detecteren -> Analyseren Analayseformulieren gebaseerd op verklaringsmodellen Afdelingsmedewerkers vullen zelf het analyseformulier zorg in: Zorg kiest voor inschakelen arts of psycholoog Op deze manier krijgt arts of psycholoog een beter beschreven casus. Zorg kan direct tot actie over gaan en krijgt hulp hun kennis te delen Behandelen Evalueren Na analyse door zorg, arts en/of psycholoog wordt de behandeling opgesteld op basis van de uitkomst van de analyse Na een afgesproken periode wordt geëvalueerd

3 Wat zie je? Mw. verzet zich tegen zorg, gaat dan slaan en schreeuwen (Bijna) elke ochtend mantelzorger/zorgverlener/medebewoners)? Voor de zorg en voor haarzelf Verzorgenden Ja, we willen haar wassen en aankleden In de slaapkamer s ochtends Het start al als we binnenkomen maar wordt erger als we haar echt willen gaan verzorgen Als Angela of Jannie haar helpen is het soms minder Verkenning gedragsproblematiek Bespreek analyseformulier zorg met de verzorging en bepaal of er sprake is van gedrag dat nadere analyse behoeft of dat het gedrag geen verdere Geen verdere acties (Stop analyse) Nadere analyse van gedrag Arts wordt ingeschakeld Nadere analyse Doe een nadere analyse m.b.v. het formulier Vragenlijst verkenning probleemgedrag Aanvullende diagnostiek Doe eventueel aanvullende diagnostiek met focus op bewoner of systeem (zorgpersoneel, mantelzorg) en beschrijf hieronder de diagnostische methoden die je gebruikt: Psychologisch onderzoek Gedragsobservatie Overleg met team Gesprek met familie Anders. Ze roept soms au au, dus ze heeft misschien pijn. Ze lijkt ook angstig, misschien is er iets in haar verleden gebeurd. Haar rustig benaderen of juist streng toespreken Dat ze minder in paniek raakt Het helpt nauwelijks, sommige verzorgenden lijken door rustige benadering wel wat beter met haar om te kunnen gaan Conclusie Beschrijf je conclusies over het gedrag, bij voorkeur m.b.v. een functieanalyse (SORC-schema vanuit perspectief bewoner en/of zorgverlener). S: Aanvang van de ochtendzorg O: -Dementie (gemengd), daardoor verwarring en langzame prikkelverwerking. - Slechte visus, draagt bij aan verwarring - Pijn door artrose R: afweer, zowel verbaal als fysiek C+: Zorg stopt; wordt minder intensief C-: Door afweer wordt zorg pijnlijker en ontstaat een situatie die nog verwarrender is voor mw. Conclusie: Mevrouw is door haar verwarring (veroorzaakt door dementie, ontwaken en slechte visus) angstig, wat zich uit in roepen en afweren tijdens de ochtendzorg. Daarnaast kan pijn door artrose een rol spelen, de arts controleert dit. eventueel arts) behandelplan op (formulier behandeling) of verwijs door naar arts. Vragenlijst verkenning probleemgedrag Gedragsprobleem Omschrijf het gedrag in neutrale, concrete bewoordingen: Mw. weert af tijdens zorgmomenten, zowel verbaal als fysiek. Ze roept bijvoorbeeld: rot op! en au au! en slaat om zich heen Gaat het om: bekend gedrag nieuw gedrag Bij bekend gedrag: Wat maakt dat er nu hulp wordt ingeroepen? Zijn er omstandigheden waardoor het gedrag als extra belastend wordt ervaren? Veranderingen Zijn er veranderingen in (kruis aan): Lichamelijk functioneren Psychisch functioneren ADL Relaties en familieomstandigheden Huidige relationele omgeving (bijv. familie, medebewoners, verzorgenden) Huidige materiële omgeving Zorg- en behandelplan (bijv. benaderingswijze, medicatie) Dagindeling (bijv. tijden van eten of rusten) Deelname aan activiteiten of tijdsbesteding Zo ja, welke veranderingen zijn er opgetreden: Mw. is lichamelijk slechter geworden, kan niet meer zelfstandig lopen en moet met de tillift geholpen worden. Frequentie Sinds wanneer komt het gedrag voor: +- maand Hoe vaak wordt het gedrag waargenomen: (Bijna) elke ochtend Hoe lang duurt de periode waarin het gedrag kan worden waargenomen: Zolang als de zorg met haar bezig is. Omschrijving Probleemgedrag Bespreek analyseformulier zorg met de verzorging en bepaal of er sprake is van gedrag dat nadere analyse behoeft of dat het gedrag geen verdere Geen verdere acties Nadere analyse van gedrag is nodig Psycholoog wordt ingeschakeld (Stop analyse) Lichamelijke problemen/aandoeningen Zijn de volgende lichamelijk problemen een mogelijke oorzaak (kruis oorzaken aan): Visus: Gehoor: Mond/gebit/voedsel en vochtinname: Hart/longen: Buik (obstipatie, mictie, uwi): Gewrichtsproblemen: Pijn (gebruik eventueel pijnschaal): Suikerziekte: Anemie:? Infectie (luchtweg, urineweg) Andere:, Namelijk: Bijwerkingen medicatie Kunnen bijwerkingen van medicatie (bijv. psychofarmaca) een oorzaak zijn? ja nee Psychiatrische aandoeningen anders dan dementie Is een van de volgende psychiatrische aandoeningen mogelijk oorzaak? Nee Ja delier psychotische stoornis depressie angststoornis slaapstoornis persoonlijkheidspathologie Conclusies Beschrijf de conclusie uit deze analyse. Geef aan of de psycholoog moet worden ingeschakeld als deze nog niet betrokken is. Mw. heeft slechte visus maar haar bril lijkt nog op de juiste sterkte (dient wel op de juiste wijze/op het juiste moment te worden opgezet!). Mw. heeft artrose en daarvoor nog onvoldoende pijnbestrijding. eventueel psycholoog) behandelplan op (formulier behandeling) of verwijs door naar psycholoog. Formulier behandeling Naam bewoner: mw. Visser Afdeling:Koekoek Datum: 18 maart Doel: omschrijven van behandeling, behandeldoel en evaluatiemaat voor het probleemgedrag door psycholoog en/of arts en verzorging. Aanleiding: analyse door verzorging, psycholoog en/of arts Vaststellen behandeldoel en vaststellen uitgangssituatie met meetschaal Formuleer zo concreet mogelijk het doel van de behandeling. Bepaal de uitgangssituatie t.a.v. behandeldoel met de meetschaal (formulier meetschaal) en het streefniveau dat door behandeling behaald moet worden. (Als er meer dan één doel is: ook meer dan één meetschaal gebruiken). Doel: Mw. weert niet meer af tijdens de ochtendzorg Behandeling Geef aan waar de behandeling uit bestaat (exacte omschrijving in zorg/leef/behandelplan van de instelling; meer dan 1 interventie mogelijk): Psychosociale interventies: Aanpassen fysieke of sociale omgeving Aanpassen dagprogramma Bewegingsactivering Gericht activiteitenprogramma Muziektherapie Zintuigactivering (bijv. snoezelen, aroma- therapie) Anders Namelijk: Interventies arts (zie ook analyse): Educatie/voorlichting Behandeling lichamelijke oorzaken/pijn Aanpassen medicijngebruik ivm bijwerkingen Psychofarmaca gericht op probleemgedrag Vrijheidsbeperkende M&M Anders Namelijk: Interventies psycholoog: Psycho-educatie Individuele psychologische behandeling Mediatieve therapie Video interactie begeleiding Anders Namelijk: Stel een evaluatiedatum vast: 28 maart Stel vast wie deelnemen aan de evaluatie: Sandra/Martin/Jannie Stel vast wie de meetschaal invult voor de evaluatie: Jannie : De arts schrijft pijnmedicatie voor en de psycholoog stelt een omgangsadvies op en legt daarbij uit dat de dementie van mw. ervoor zorgt dat ze niet goed begrijpt wat er gebeurd als dingen te snel gaan. Daarnaast ziet mw slecht en is het dus van groot belang dat mw. direct na de binnenkomst van de verzorgende haar bril op krijgt. Door gerichte adviezen over hoe mw. rustig benaderd kan worden; welke handelingen op welk moment moeten worden uitgevoerd, wordt geprobeerd de ochtendzorg beter te laten verlopen. Na 10 dagen wordt geëvalueerd volgens onderstaand schema: Analyseformulier zorg NB: bij crisissituaties/acute ernstige gedragsproblemen: direct arts consulteren! Naam bewoner: Dhr. Snel Afdeling:Korenbloem Naam verzorgenden: Jet & Eric Datum: 7 februari Doel: beschrijven probleemgedrag en in kaart brengen van mogelijke oorzaken NB: Vul dit formulier bij voorkeur in met één of meer collega s Wat zie je? Meneer Snel urineert in de hoeken van de gang en op zijn slaapkamer Meerdere keren per dag mantelzorger/zorgverlener/medebewoners)? Voor de zorg en familie Soms, maar dat maakt hem niet uit Nee, niets bijzonders In de gangen en in zijn slaapkamer Alle momenten, ook s nachts Geen bijzonderheden In de ochtend lijkt het wat minder. Als hij met een activiteit bezig is ook, maar soms loopt hij weg van de activiteit en gaat dan dwalen, waarbij hij ook weer in de hoek van de gang plast. Door zijn dementie Hem erop aangesproken en hem naar de wc gebracht Hem uit te laten plassen op de wc en hem duidelijk te maken waar de wc is Geen, hij was meestal al klaar met plassen en doet het soms na een paar uur alweer Analyseformulier psycholoog Naam bewoner: Dhr Snel Afdeling: Korenbloem Datum: 10 februari Doel: nadere analyse probleemgedrag Aanleiding: melding aanwezigheid probleemgedrag bij contact met afdeling (overweeg alsnog analyseformulier zorg te laten invullen) x ontvangst analyseformulier zorg verzoek arts Verkenning gedragsproblematiek Bespreek analyseformulier zorg met de verzorging en bepaal of er sprake is van gedrag dat nadere analyse behoeft of dat het gedrag geen verdere Geen verdere acties (Stop analyse) Nadere analyse van gedrag Arts wordt ingeschakeld Nadere analyse Doe een nadere analyse m.b.v. het formulier Vragenlijst verkenning probleemgedrag Aanvullende diagnostiek Doe eventueel aanvullende diagnostiek met focus op bewoner of systeem (zorgpersoneel, mantelzorg) en beschrijf hieronder de diagnostische methoden die je gebruikt: Psychologisch onderzoek Gedragsobservatie Overleg met team Gesprek met familie Anders. Conclusie Beschrijf je conclusies over het gedrag, bij voorkeur m.b.v. een functieanalyse (SORC-schema vanuit perspectief bewoner en/of zorgverlener). S: Aandrang om te plassen O: lichamelijke klachten (blaasontsteking)?? Dementie, waardoor verwardheid en slecht geheugen R: Plassen op ongewenste plekken C+: Opgelucht gevoel C-: Reactie omgeving Conclusie: Dhr voelt duidelijk vaak een (niet te onderdrukken) drang om te urineren. Consult arts voor uitsluiten lichamelijke oorzaken. Daarnaast lijkt dhr. door zijn dementie niet goed de weg naar het toilet te kunnen vinden en te laat te ontdekken dat hij naar het toilet moet. eventueel arts) behandelplan op (formulier behandeling) of verwijs door naar arts. Analyseformulier arts Naam bewoner: Dhr. Snel Afdeling:Korenbloem Datum: 12 februari Doel: nadere analyse probleemgedrag Aanleiding: melding aanwezigheid probleemgedrag bij contact met afdeling (overweeg alsnog analyseformulier zorg te laten invullen) ontvangst analyseformulier zorg x verzoek psycholoog Omschrijving Probleemgedrag Bespreek analyseformulier zorg met de verzorging en bepaal of er sprake is van gedrag dat nadere analyse behoeft of dat het gedrag geen verdere Geen verdere acties Nadere analyse van gedrag is nodig Psycholoog wordt ingeschakeld (Stop analyse) Lichamelijke problemen/aandoeningen Zijn de volgende lichamelijk problemen een mogelijke oorzaak (kruis oorzaken aan): Visus: Gehoor: Mond/gebit/voedsel en vochtinname: Hart/longen: Buik (obstipatie, mictie, uwi): Gewrichtsproblemen: Pijn (gebruik eventueel pijnschaal): Suikerziekte: Anemie: Infectie (luchtweg, urineweg) Andere:, Namelijk:prostatisme Formulier behandeling Naam bewoner: Dhr Snel Afdeling: Korenbloem Datum:13 februari Doel: omschrijven van behandeling, behandeldoel en evaluatiemaat voor het probleemgedrag door psycholoog en/of arts en verzorging. Aanleiding: analyse door verzorging, psycholoog en/of arts Vaststellen behandeldoel en vaststellen uitgangssituatie met meetschaal Formuleer zo concreet mogelijk het doel van de behandeling. Bepaal de uitgangssituatie t.a.v. behandeldoel met de meetschaal (formulier meetschaal) en het streefniveau dat door behandeling behaald moet worden. (Als er meer dan één doel is: ook meer dan één meetschaal gebruiken). Doel: Dhr Snel plast niet meer op ongewenste plekken Behandeling Geef aan waar de behandeling uit bestaat (exacte omschrijving in zorg/leef/behandelplan van de instelling; meer dan 1 interventie mogelijk): Psychosociale interventies: Aanpassen fysieke of sociale omgeving Aanpassen dagprogramma Bewegingsactivering Gericht activiteitenprogramma Muziektherapie Zintuigactivering (bijv. snoezelen, aroma- therapie) Anders Namelijk: Interventies arts (zie ook analyse): Educatie/voorlichting Behandeling lichamelijke oorzaken/pijn Aanpassen medicijngebruik ivm bijwerkingen Psychofarmaca gericht op probleemgedrag Vrijheidsbeperkende M&M Anders Namelijk: Interventies psycholoog: Psycho-educatie Individuele psychologische behandeling Mediatieve therapie Video interactie begeleiding Anders Namelijk: Stel een evaluatiedatum vast: 28 februari Stel vast wie deelnemen aan de evaluatie: Sandra, Martin, Eric Stel vast wie de meetschaal invult voor de evaluatie: Eric Bijwerkingen medicatie Kunnen bijwerkingen van medicatie (bijv. psychofarmaca) een oorzaak zijn? ja nee Psychiatrische aandoeningen anders dan dementie Is een van de volgende psychiatrische aandoeningen mogelijk oorzaak? Nee Ja delier psychotische stoornis depressie angststoornis slaapstoornis persoonlijkheidspathologie Conclusies Beschrijf de conclusie uit deze analyse. Geef aan of de psycholoog moet worden ingeschakeld als deze nog niet betrokken is. Door het gebruik van diuretica, de aanwezigheid van een UWI en prostatisme heeft dhr Snel vaker en dringendere aandrang tot urineren. Behandeling van UWI en prostatisme kan de klachten verminderen, het tijdig vinden van het toilet heeft een andere behandeling (psychosociaal?) nodig -> psycholoog eventueel psycholoog) behandelplan op (formulier behandeling) of verwijs door naar psycholoog. : Na de analyse start de arts de medicatie voor UWI en prostatisme en wordt de diuretica (plasmedicatie) herzien. De toilet wordt van een duidelijk bordje voorzien en het bed van meneer wordt zo verplaatst dat hij vanuit het bed de badkamer (waarvan de deur voortaan s nachts open gezet wordt) met het toilet kan zien. Daarnaast geeft de psycholoog het advies aan de zorg om dhr Snel regelmatig (minimaal 2x per uur) naar het toilet te brengen (zonder hem daadwerkelijk op de toilet te zetten; ze brengen hem in de richting van het toilet zodat hij op het idee kan komen van het toilet gebruik te maken). Deze interventies hebben effect; dhr urineert nu meestal op het toilet; een paar keer per week gaat het nog mis en s nachts gaat het nu bijna altijd goed Voorbeelden Voorbeelden: Mw Visser: Analyse zorg Analyse Arts Meneer Snel Analyse zorg Analyse Arts Analyse psycholoog: Behandeling Analyse psycholoog: Behandeling Implementatie zorgprogramma Het zorgprogramma implementeren 2 dagdelen scholing 1 ste dagdeel: theorie uitleg zorgprogramma 2 de dagdeel: oefenen met zorgprogramma 1 ste dagdeel hele team, 2 de dagdeel opgesplitst Opvolgen implementatie, elearning voor ongeschoolde medewerkers. Implementatie op 17 verpleeghuisafdelingen 2 x dagdeel trainen, opvolgen van implementatie door interviews Implementatie niet overal optimaal. Never <25% 25-50% 50-75% 100% Analyse zorg Analyse behandelaar Behandeling Proces evaluatie Tevredenheid zorgprogramma Waarom wordt het zorgprogramma niet overal goed gebruikt? Vragenlijst vlak na implementatie: Er is behoefte aan een aanpak voor probleemgedrag Men vertrouwd erop dat het zorgprogramma tot vermindering van probleemgedrag kan leiden. Interviews en vragenlijsten over de implementatie en het gebruik van het zorgprogramma Verzorgende: En het mooie vind ik ook wel dat wij dan gezien worden als experts, omdat wij gewoon de hele dag op de woning zijn, dat je dan ook gehoord wordt over wat jouw bevindingen zijn Arts: een voordeel is het structuur terugkrijgen, van hoe pak ik het aan?[ ] Het haalt een beetje het grijze gebied weg Ik denk dat het overleg tussen arts en psycholoog vaak langs elkaar heen loopt [ ] En dan denk je waar komt het effect nu vandaan? Dat zijn denk ik wel valkuilen die je nu kunt voorkomen

4 Organisatiefactoren Personeelsverloop Werkdruk Andere projecten Multidisciplinaire structuur en dat er bijvoorbeeld dan met een mevrouw een plan is gemaakt. Dat daar dan in mijn afwezigheid een arts, een nieuwe arts, ook weer even doorheen vaart met is iets anders Organisatiecultuur Ondersteuning door sleutelfiguren Houding ten opzichte van veranderingen EVV: Nee, mensen zitten heel vaak vast aan het oude systeem. Iets nieuws uitproberen willen ze niet altijd. Maar ik denk wel als je straks tijd dan overhoud is het wel in het belang van de bewoners. Veranderingen in de organisatie ja, nou ja, toch de tijdsdruk dan. ja, toch wel. Ja, en dan, nou ja, ook eh.. mijn eigen betrokkenheid. Ik merk, dat ik gewoon weinig op de afdeling ben en dat ik ook eigenlijk zoiets heb van nou, doe maar vooral niet, want ik kan er even niks bij hebben. En ja, dat vind ik eigenlijk heel zorgelijk, want dat is wel 19 een heel dubbel signaal wat je dan afgeeft. Sommige hebben we van gezegd, bewust nou even niet invullen, we doen toch even nog op de oude weg, want we moeten wel zorgen, dat we die zomerperiode doorkomen 20 Kenmerken van het zorgprogramma Het zorgprogramma is niet digitaal beschikbaar Veel formulieren Teamleider: Het enige wat denk ik niet in zozeer in het voordeel werkt, maar wat je wel heel erg nodig hebt, zijn de verschillende formulieren en ik denk dat als je he dat uhm zo op tafel zet van nou dit zijn de formulieren. Dat dat dus mensen af kan schrikken Gem. leeftijd 84, 70% vrouw, 49% Alzheimers Significante effecten op verschilscore tussen de interventie groep en de controle groep (-2.44, 95%CI to -0.60) Geen significant effect op totale aantal NPI symptomen Significante resultaten op individuele symptomen (wanen, depressie, apathie, ontremming en doelloos repetitief gedrag) Odds rati on Wanen 0.67 Agitatie 0.82 Depressie 0.42 Angst/Nervositeit 0.81 Apathie 0.76 Ontremd gedrag %CI P < Prikkelbaarheid Doelloos repetitief gedrag <0.01 Significante effecten antipsychotica Significante effecten op antidepressiva Niet significant effect op anxiolytica Ondanks minder medicatie, geen toename vrijheidsbeperkende maatregelen Geen verhoogde werkdruk, wel verhoogde arbeidstevredenheid Zorgprogramma implementeren kost 190,- per bewoner (tijd kwijt aan scholing) 24 4

5 Lessons learned. Gestructureerd werken leidt tot minder psychofarmacagebruik zonder toename van probleemgedrag (zelfs enige afname van probleemgedrag) Het is zinvol het implementatieproces te monitoren Randvoorwaarden implementatie moeten vooraf én tijdens het proces bewaakt worden Door ontwikkelen Grip op Probleemgedrag implementatiepakket -> start juli 2014 /