I. Terugbetaling medische kosten via DSDM :

Transcriptie

1 Medische Dienst van de Federale Politie I. Terugbetaling medische kosten via DSDM : Toepassingsgebied : medische kosten niet ten gevolge van een arbeidsongeval of beroepsziekte - Wie heeft recht? - Wanneer heb ik recht? - Waarop heb ik recht? - Welke procedure moet ik volgen? 2 maart 2012

2 Wie heeft er recht? 1. Wettelijke bepalingen : KB Art X.I.1 :...genieten volgende personeelsleden de kosteloze gezondheidszorgen : 1 het personeelslid van het operationeel kader; 2 het personeelslid van het administratief en logistiek kader dat een permanente functie van operationele ondersteuning, bepaald dooor de minister, uitoefent....

3 Wie heeft er recht? Bijlage 13 bij het ministerieel besluit van 28 december Personeelsleden van het administratief en logistiek kader met een permanente functie van operationele ondersteuning - Personeelsleden van de volgende diensten die een operationele steun leveren op het terrein, met uitsluiting van het administratief personeel belast met secretariaatstaken, het logistiek personeel en het onderhoudspersoneel: - Medische dienst; - Stress-team; - Eenheden belast met de gespecialiseerde bewaking, beveiliging of interventie; - Algemene Reserve van de federale politie; - Dienst luchtsteun; - Veiligheidsdetachement nationale luchthaven; - Gerechtelijke identificatiediensten; - Laboratoria voor technische en wetenschappelijke politie.

4 Wie heeft er recht? Personeelsleden die de volgende functies uitoefenen: - Ambulancier; - Assistent-psycholoog met buitendienst; - Psycholoog met buitendienst; - Sociaal assistent met buitendienst; - Slachtofferbejegenaar met buitendienst; - Tandarts; - Verpleger; - Geneesheer, met inbegrip van de arbeidsgeneesheer en de geneesheer-dir; - Optronicien; - Wapenhersteller; - Hersteller Light Aviation; - Hersteller transmissie; - Hersteller voertuigen, - Piloot-technicus; - Veearts; - Preventieadviseur; - Onthaal; - Chauffeur bij de vervoerdienst van de logistieke steundiensten van de federale politie te Brussel; - Chauffeur bij de eenheden belast met de gespecialiseerde bewaking, beveiliging of interventie; - Chauffeur bij de Algemene Reserve van de federale politie. "

5 Wie heeft er recht? 2. Bijkomende bepaling : Nota DGP/DPS/2006/39020/A van 22 augustus niet rechthebbende CALOG-personeelsleden mogen zich voor verzorging (consultatie) wenden tot de diensten van DSDM binnen de infrastructuur van DSDM, - eventuele kosten ten gevolge van deze verzorging of consultatie (medicijnen, behandelingen) blijven ten laste van het personeelslid.

6 Wanneer heb ik recht? 1. Basisregels : - Elk personeelslid heeft de vrije keuze van zorgenverstrekker doch de keuze bepaalt of er recht op terugbetaling wordt geopend, - Er is pas tussenkomst door DSDM wanneer er een RIZIV-tussenkomst (nomenclatuurnummer) bestaat, - Personeelsleden met een hospitalisatieverzekering, dienen eerst deze verzekering aan te spreken vooraleer een terugvordering bij DSDM te doen.

7 Wanneer heb ik recht? 2. Zorgen verleend door omnipracticus (huisarts) : Ops kader CALOG PMC gratis gratis Aangenomen geneesheer Niet aangenomen geneesheer Tussenkomst DSDM (rechtstreeks aan arts) Geen tussenkomst DSDM Geen tussenkomst DSDM Geen tussenkomst DSDM

8 Wanneer heb ik recht? 3. Zorgen verleend door geneesheer-specialist (alleen operationeel kader en gelijkgestelden) : Slechts tussenkomst na verwijzing door een geneersheer DSDM of aangenomen geneesheer, Uitzondering : - Gynecologische zorgen, -Tandheelkunde, -Dringende verzorging (DSDM verwittigen per fax door personeelsdienst)

9 Wanneer heb ik recht? 4. Verpleegkundige zorgen : -In PMC : gratis voor iedereen -Buiten PMC : tussenkomst DSDM als zorgen voorgeschreven door geneesheer DSDM of aangenomen geneesheer (alleen operationeel kader en gelijkgestelden)

10 Wanneer heb ik recht? 5. Kinesitherapie : tussenkomst DSDM als zorgen voorgeschreven door geneesheer DSDM of aangenomen geneesheer (alleen operationeel kader en gelijkgestelden)

11 Wanneer heb ik recht? 6. Hospitalisatie : tussenkomst DSDM als de verwijzing voor hospitalisatie wordt voorgeschreven door geneesheer DSDM of aangenomen geneesheer (alleen operationeel kader en gelijkgestelden) Uitzondering op de doorverwijzingsregel: Dringende hospitalisatie waarvan de personeelsdienst DSDM dmv fax op de hoogte bracht

12 Wanneer heb ik recht? 7. Ziekenvervoer : - Met de organieke middelen DSDM : gratis voor iedereen - Dienst 100 of privédiensten : Tussenkomst als : * geen organieke middelen DSDM beschikbaar * dringend vervoer voorafgaand aan hospitalisatie * aanvraag geneesheer DSDM of aangenomen geneesheer

13 Wanneer heb ik recht? 8. Prothesen (alleen ops kader en gelijkgestelden) : Tussenkomst DSDM als : - Prothesen afgeleverd na doorverwijzing geneesheer DSDM of aangenomen geneesheer, - tussenkomst RIZIV

14 Wanneer heb ik recht? 9. Tandprothesen : - In kabinet DSDM : prothese aan kostprijs en prestatie tandarts gratis -Burgertandarts : Slechts tussenkomst DSDM wanneer door RIZIV een tussenkomst voorzien is (voor Ops kader en gelijkgestelden)

15 Wanneer heb ik recht? 10. Geneesmiddelen : - In PMC : gratis voor iedereen (de producten die voorzien zijn om af te leveren binnen DSDM) - door een geneesheer DSDM of aangenomen geneesheer : tussenkomst DSDM indiendubbel voorschrift of gratis aflevering indien Z-lijst - door een geneesheer-specialist : slechts tussenkomst indien verwijzingdoor geneesheer DSDM of aangenomen geneesheer

16 Waarop heb ik recht? Algemeen principe : De tussenkomst van DSDM is beperkt tot het remgeld. In het kader van hospitalisatie is de tussenkomst bepekt tot het remgeld op basis van een gemeenschappelijke kamer.

17 Waarop heb ik recht? Definitie REM-geld : Wat je aan een zorgverstrekker betaalt, kan worden opgesplitst in twee delen : het tariefbedrag en het supplement. Van het wettelijk tariefbedrag betaalt het ziekenfonds in vele gevallen een stuk terug. Het stuk van het wettelijk tarief dat de gerechtigde zelf moet betalen, noemen we het remgeld of het persoonlijk aandeel. Het supplement is altijd volledig ten laste van de gerechtigde. Een voorbeeld: Je betaalt bij de dokter 23,00 euro voor een raadpleging. Het wettelijk tarief bedraagt 22,46 EUR. De bijkomende 0,54 EUR is het supplement. Van het wettelijk tariefbedrag krijg je EUR van je ziekenfonds terugbetaald. De overige 5,75 EUR is het remgeld.

18 Waarop heb ik recht? Voorstelling : RIZIV-conventie Terugbetaalbaar door mutualiteit Remgeld (terugbetaalbaar door DSDM) 5.75 Eventueel supplement 0.54

19 Welke procedure? Basisprincipe : Er zijn enkele procedures die het recht op gratis medische zorgen waarborgen : 1. De zorgen in een PMC zijn steeds gratis 2. DSDM betaalt rechtstreeks aan zorgenverstrekker 3. DSDM betaalt aan personeelslid (F/L-123) 4. DSDM betaalt aan ander betalingsorganisme

20 Welke procedure? 1.Omnipracticus : Bij de aangenomen geneesheer betaalt het rechthebbend personeelslid het door de mutualiteit terugbetaalbare gedeelte. De aangenomen geneesheer vraagt het remgeld bij DSDM Terugbetaalbaar door mutualiteit Remgeld (terugbetaalbaar door DSDM) 5.75 Eventueel supplement 0.54

21 Welke procedure? 2. Geneesheer-specalist : Het personeelslid betaalt de consultatie volledig en vraagt de terugbetaling van het mutualiteitsgedeelte. Het remgeld wordt trimesterieel gevraagd bij DSDM via de geijkte formulieren (L-123 of F-123)

22 Welke procedure? 3. Verpleegzorgen : Het personeelslid betaalt de ereloonnota voor de verstrekte volledig en vraagt de terugbetaling van het mutualiteitsgedeelte. Het remgeld wordt trimesterieel gevraagd bij DSDM via de geijkte formulieren (L-123 of F-123).

23 Welke procedure? 4. Kinesitherapie : Het personeelslid betaalt de consultatie volledig en vraagt de terugbetaling van het mutualiteitsgedeelte. Het remgeld wordt trimesterieel gevraagd bij DSDM via de geijkte formulieren (L-123 of F-123). DSDM gaat pas over tot uitbetaling wanneer er een RIZIVtussenkomst is en binnen de grenzen door RIZIV bepaald.

24 Welke procedure? 4. Kinesitherapie : Uitzondering : DSDM kan overgaan tot tussenkomst wanneer de raadgevend geneesheer van de mutualiteit de verdere tussenkomst stopzet. Personeelslid doet gemotiveerde aanvraag aan Dir DSDM met bijgevoegd attest van geneesheer DSDM (of aangenomen). Beperking : maximaal 60 sessies

25 Welke procedure? 5. Tandzorgen : Er is geen doorverwijzing nodig! Het personeelslid betaalt de consultatie volledig en vraagt de terugbetaling van het mutualiteitsgedeelte. Het remgeld wordt trimesterieel gevraagd bij DSDM via de geijkte formulieren (L-123 of F-123).

26 Welke procedure? 6. Hospitalisatie : Het personeelslid betaalt de factuur volledig en vraagt de terugbetaling van het mutualiteitsgedeelte. Het personeelslid vraagt nadien terugbetaling bij de hospitalisatieverzekering. Terugbetaling van de eventueel resterende kosten kan gevraagd worden bij DSDM via de geijkte formulieren (F/L-123).

27 Welke procedure? 7. Prothesen : Het personeelslid betaalt de consultatie volledig en vraagt de terugbetaling van het mutualiteitsgedeelte (in kader van de verplichte ziekteverzekering). DSDM betaalt het remgeld (aanvraag via geijkte formulieren F/L-123) waarbij de vernieuwings- en herstellingstermijnen opgelegd door RIZIV gerespecteerd worden.

28 Welke procedure? 8. Geneesmiddelen : Geneesmiddelen voorgeschreven door een geneesheer DSDM of aangenomen geneesheer en waarvoor RIZIV-tussenkomst bestaat, wordenvoorgeschreven op dubbel voorschrift (wit en blauw). Het personeelslid betaalt niets. Geneesmiddelen voorgeschreven door een geneesheer-specialist worden slechts terugbetaald indien er een voorafgaande verwijzing is gebeurd door een geneesheer DSDM of aangenomen geneesheer en dit via F/L-123.

29 Welke procedure? 8. Geneesmiddelen : Middelen die voorkomen op de Z-lijst zijn gratis. Deze Z-lijst is een lijst van geneesmiddelen waarvoor het RIZIV geen tussenkomst voorziet doch waarvan de minister (op voordracht van de directeur DSDM) beslist dat ze gratis zijn.

30 Welke procedure?

31 Welke procedure? Bijlagen bij de terugbetalingsaanvraag : Medische zorgen (consultatie) : - terugbetalingsbewijs van de mutualiteit - indien factuur : * originele factuur met nomenclatuurnummer RIZIV * bewijs van betaling

32 Welke procedure? Bijlagen bij de terugbetalingsaanvraag : Hospitalisatie : - zonder verzekering : * originele factuur met nomenclatuurnummers RIZIV * terugbetalingsbewijs van de mutualiteit - met verzekering : * kopie van factuur met nomenclatuurnummers RIZIV * terugbetalingsbewijs van de mutualiteit * originele kwijting tussenkomst verzekering

33 Welke procedure? Bijlagen bij de terugbetalingsaanvraag : Tandheelkunde : terugbetalingsbewijs van de mutualiteit Medicijnen : BVAC (af te leveren door apotheek)

34 Welke procedure?

35 Welke procedure? Bijlagen bij de terugbetalingsaanvraag : Kinesitherapie : - voorschrift aangenomen arts of arts DSDM, - terugbetalingsbewijs mutualiteit Tandprothesen : Terugbetalingsbewijs mutualiteit

36 Welke procedure? Bijlagen bij de terugbetalingsaanvraag : Heelkundige prothesen : - kopie van de doorverwijzing door arts DSDM (of aangenomen) - kopie (als mutualiteit reeds tussengekomen) of originele factuur - bewijs van betaling - eventueel terugbetalingsbewijs van de mutualiteit

37 Speciale personeelscategorie II. Invaliden vredestijd : Definitie : - personeelsleden van de vroegere Rijkswacht, - één of meerdere arbeidsongevallen voor 2001, - totale invaliditeit van minstens 10% - kaart IVT aangevraagd en toegekend door DSDM

38 II. Invaliden vredestijd : Rechten : Speciale personeelscategorie terugbetaling van alle medicijnen, orthesen en prothesen Voorwaarden : causaal verband met letsels (ongeval) waarvoor invaliditeit werd bekomen Procedure : F-024

39 Speciale Invaliden personeelscategorie vredestijd

40 Arbeidsongevallen III. Terugbetaling medische kosten tgv arbeidsongeval : Principes : - DSDM komt alleen tussen voor de personeelsleden (operationeel en CALOG) van de federale politie ; - alle kosten ten gevolge van een letsel of verwonding waarvan het causaal verband met het ongeval is aanvaard, worden terugbetaald ; - er is geen voorafgaandelijke terugbetaling vanwege RIZIV / mutualiteit of hospitalisatieverzekering

41 Arbeidsongevallen Principes : - de tussenkomst gebeurt op basis van de RIZIVtarieven (indien nomenclatuur bestaat), - de tussenkomst gebeurt op basis van de tarieven van een gemeenschappelijke kamer, - de tussenkomst gebeurt op bais van een voorafgaandelijk bestek (bv bij prothesen waarvoor geen nomenclatuur bestaat), - de tussenkomst voor speciale behandelingen (bv osteopathie) gebeurt na grondige medische motivering van de meerwaarde van de therapie.

42 Arbeidsongevallen Procedures : - aangifte van arbeidsongeval (door slachtoffer) - erkenning van arbeidsongeval en toekenning dossiernummer (door bevoegde dienst) - de tussenkomst DSDM gebeurt op basis van F-122 indien het personeelslid reeds betaalde of op basis van factuur rechtstreeks aan ziekenhuis of verpleeginstelling

43 Arbeidsongevallen

44 Brillen IV. Brillen : Toepassingsgebied : - correctieglazen, - contactlenzen Principe : Subsidiaire tegemoetkoming (dwz na evt mutualiteit)

45 Brillen Tussenkomst : - Bij hernieuwing na 2 jaar en mits wijziging van de correctie (dioptie), - 75% van de kostprijs van glas of lens met maximum 150 per glas of lens, - vanaf 47 jaar ook dubbelfocus. GEEN tussenkomst voor monturen

46 Toekomstvisie 1. Vereenvoudiging administratie 2. Samenwerking met externe organismen (mutualiteiten, RIZIV) 3. Uitbreiding van de rechten (CALOG) 4. Verlaten principe aangenomen geneesheren