Demethylerende medicatie bij myelodysplastisch syndroom

Transcriptie

1 Stand van zaken Demethylerende medicatie bij myelodysplastisch syndroom Epigenetica als target voor therapie Martijn L. Manson, Ellen J.B. Derissen, Pierre W. Wijermans, Jan H.M. Schellens en Jos H. Beijnen Het myelodysplastisch syndroom is een stoornis in de hematopoëse, geassocieerd met anemie en een verhoogd risico op infecties, bloedingen en de ontwikkeling naar acute myeloïde leukemie. De aandoening komt vooral op latere leeftijd voor. Tot voor kort was allogene stamceltransplantatie de enige die langdurige remissie gaf. Bij ouderen is men echter terughoudend met deze therapie. De toenemende aandacht voor de rol van epigenetische veranderingen bij het ontstaan van maligniteiten heeft geleid tot hernieuwde ontdekking van de cytidine-analoga azacitidine en decitabine. In lage dosering remmen deze middelen namelijk de methylering van DNA. Beide middelen zijn effectief gebleken bij de van patiënten met myelodysplastisch syndroom, hebben een geringe toxiciteit en worden ook door oudere patiënten relatief goed verdragen. De positieve resultaten met azacitidine en decitabine hebben aangetoond dat ingrijpen in het epigenetische proces nieuwe mogelijkheden voor antineoplastische biedt. Universiteit Utrecht, dept. Farmaceutische Wetenschappen, Utrecht. M.L. Manson, masterstudent farmacie. Slotervaartziekenhuis en Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam. Afd. Apotheek: drs. E.J.B. Derissen, apothekeronderzoeker; prof.dr. J.H. Beijnen, ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog (tevens: Universiteit Utrecht, dept. Farmaceutische Wetenschappen, afd. Geneesmiddelentoxicologie, Utrecht). Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, afd. Klinische Farmacologie en Experimentele Therapie, Amsterdam. Prof.dr. J.H.M. Schellens, internist-oncoloog en klinisch farmacoloog (tevens: Universiteit Utrecht, dept. Farmaceutische Wetenschappen, afd. Geneesmiddelentoxicologie, Utrecht). HagaZiekenhuis, afd. Hematologie, Den Haag. Dr. P.W. Wijermans, internist-hematoloog. Contactpersoon: Drs. E.J.B. Derissen Kanker werd traditioneel beschouwd als een genetische aandoening. Tegenwoordig is echter bekend dat, naast genetische veranderingen, ook epigenetische veranderingen betrokken zijn bij het ontstaan en de progressie van kanker. Waar genetica informatie geeft over het DNA, kan epigenetica gedefinieerd worden als de studie naar veranderingen in genexpressie, zónder dat hierbij veranderingen in de DNA-sequentie optreden. Epigenetische processen zijn bijvoorbeeld DNA-methylering en acetylering van histonen (de eiwitten waaromheen het DNA is gewikkeld). Deze methylering en acetylering bepaalt mede of een DNA-sequentie wel of niet tot expressie komt. 1,2 Methylering van DNA Methylering van het DNA vindt voornamelijk plaats in de CpG-eilanden. Dit zijn locaties in het DNA waar meerdere cytidine- en guanosinenucleotides elkaar opvolgen. Het enzym DNA-methyltransferase transporteert een methylgroep, afkomstig van S-adenosyl-Lmethionine, naar een cytidine nucleotide in een CpGeiland. Dit resulteert in de methylering van cytidine tot 5-methylcytidine (figuur). 3 Bij kanker is veelal sprake van een gewijzigde DNAmethylering. Zo is voor verscheidene tumorsuppressorgenen hypermethylering van de promotorregio beschreven (het DNA-gebied waar de transcriptie begint). Als gevolg van deze hypermethylering is het betreffende gen NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3167 1

2 minder toegankelijk voor transcriptiefactoren, wat kan resulteren in suppressie van de gentranscriptie. Het epigenetisch stilleggen van tumorsuppressorgenen door hypermethylering van de promotorregio wordt beschouwd als een belangrijke stap in de ontwikkeling van kanker. 1,4 Het is duidelijk dat DNA-methylering niet op zichzelf staat maar nauw is verweven met andere epigenetische processen, zoals modificaties van de histonen. 3 Demethylerende medicatie: azacitidine en decitabine De afwijkende DNA-methylering betrokken bij het ontstaan van kanker vormt een interessant aangrijpingspunt voor farmacotherapie. De cytidine-analoga azacitidine (5-azacytidine) en decitabine (5-aza-2 -deoxycytidine) (zie ook de figuur) zijn oorspronkelijk ontwikkeld als cytotoxische geneesmiddelen (behorend tot de groep van de pyrimidine-antagonisten). Bij toeval werd ontdekt dat deze geneesmiddelen in lage dosering in staat zijn het DNA te demethyleren door remming van DNAmethyltransferase. 5 Na opname in de cel worden azacitidine en decitabine allereerst gefosforyleerd. Decitabine wordt vervolgens ingebouwd in het DNA, terwijl azacitidine voornamelijk wordt ingebouwd in het RNA en er slechts een kleine fractie beschikbaar komt voor inbouw in het DNA. Inbouw in het DNA resulteert in de vorming van verbindingen (adducten genoemd) tussen het DNA en DNAmethyltransferase. Bij blootstelling aan hoge doseringen van azacitidine of decitabine is het DNA niet in staat zich te herstellen en vindt celdood plaats. Bij blootstelling aan lage doseringen zal de DNA-synthese worden hervat in afwezigheid van DNA-methyltransferase, waardoor oncogene hypermethylering niet langer plaatsvindt. Op deze wijze kunnen azacitidine en decitabine, in lage dosering, zorgen voor reactivatie van tumorsuppressorgenen die eerder als gevolg van hypermethylering waren stilgelegd. Reactivatie van celcyclus-regulerende genen zal op zijn beurt leiden tot adequate differentiatie en gecontroleerde proliferatie van de dochtercellen (in tegenstelling tot de ongecontroleerde proliferatie bij kankercellen). 6 Myelodysplastisch syndroom Azacitidine en decitabine zijn effectief gebleken in de van het myelodysplastisch syndroom, een stoornis waarbij de hematopoëse is ontregeld. Het ziektebeeld ontstaat door een afwijking van de hematopoëtische stamcel en is te beschouwen als een maligne aandoening. 7 Het myelodysplastisch syndroom presenteert zich voornamelijk op latere leeftijd (> 50 jaar). De jaarlijkse incidentie ligt voor de algehele populatie rond 3 per personen, en deze is bij een leeftijd > 70 jaar 20 per personen. 8 Door de verstoorde hematopoëse is de aanmaak van erytrocyten, granulocyten of trombocyten afwijkend in zowel kwantitatieve als kwalitatieve zin. Dit kan aanleiding geven tot een sterk verminderde kwaliteit van leven als gevolg van anemie, een verhoogd risico op levensbedreigende infecties en bloedingen. Bovendien kan de aandoening zich ontwikkelen tot een acute myeloïde leukemie (AML). 7 Het klinische beloop van myelodysplastisch syndroom is echter sterk wisselend. Classificatie Een duidelijk classificatiesysteem voor deze heterogene groep hematopoëtische aandoeningen methylering medicatie cytidine 5-methylcytidine azacitidine decitabine FIGUUR 1 Verschillen in molecuulstructuur tussen het natuurlijk voorkomende nucleoside cytidine en de demethylerende medicatie bij myelodysplastisch syndroom: azacitidine en decitabine. Tijdens het proces van DNA-methylering wordt door het enzym DNA-methyltransferase een methylgroep van S-adenosyl-Lmethionine getransporteerd naar een cytidinemolecuul en ontstaat 5-methylcytidine. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3167

3 is essentieel. In het verleden werd het French-American-British (FAB)-classificatiesysteem gehanteerd. Inmiddels heeft de WHO dit aangepast en een nieuw classificatiesysteem opgesteld. 9 De kans dat een myelodysplastisch syndroom zich ontwikkelt tot AML hangt sterk af van onder meer het type myelodysplastisch syndroom. Om een inschatting te maken van het risico tot ontwikkeling van AML en de kans op overleving, wordt het International prognostic scoring system (IPSS) gehanteerd. Dit systeem is gebaseerd op het percentage blasten in het beenmerg, de cytogenetische afwijkingen in de hematopoëtische stamcel en het aantal cellijnen dat is aangedaan. 10 In het nieuwe WHO classification-based prognostic scoring system (WPSS) is de laatste risicofactor (het aantal deficiënte cellijnen) vervangen door de transfusiebehoefte (tabel 1). 11 Daarnaast blijkt uit een recente studie dat de aanwezigheid van puntmutaties in bepaalde genen eveneens een belangrijk aanknopingspunt vormt voor het inschatten van de prognose. 12 Wellicht kunnen de bestaande prognostische scoringssystemen binnenkort met deze informatie worden uitgebreid. Behandeling van myelodysplastisch syndroom De van patiënten met een milde vorm van myelodysplastisch syndroom is meestal gericht op symptoombestrijding en omvat transfusie met bloed of bloedproducten, toediening van groeifactoren, zoals erytropoëtine of granulocyt-koloniestimulerende factor (G-CSF), en antibiotica ter bestrijding van infecties. Patiënten met een ernstige vorm van myelodysplastisch syndroom ondergaan een meer agressieve. Die kan bestaan uit lage dosis chemotherapie of intensieve chemotherapie gevolgd door een allogene of autologe stamceltransplantatie. 13 Tot voor kort was stamceltransplantatie de enige die tot langdurige remissie en genezing kon leiden. Bij ouderen is men echter terughoudend met deze therapie, onder meer vanwege de aanzienlijke sgerelateerde morbiditeit en mortaliteit (39% na 1 jaar) en de vaak bestaande comorbiditeit. Toch is ook hier de leeftijdsgrens aan het verschuiven. 7,14 Gedurende het laatste decennium zijn er nieuwe en beschikbaar gekomen voor het myelodysplastisch syndroom. Zo hebben klinische studies met lenalidomide veelbelovende resultaten opgeleverd bij patiënten met een laag risicoprofiel en een deletie van een deel van chromosoom 5, de del(5q)-mutatie. 15 In de Verenigde Staten zijn zowel azacitidine als decitabine geregistreerd voor de van patiënten met myelodysplastisch syndroom. In de Europese Unie is alleen azacitidine sinds 2008 geregistreerd voor deze indicatie. 5,14,16 Klinische studies naar effectiviteit van demethylerende medicatie Tabel 2 geeft een overzicht van de klinische fase III-studies die hebben geleid tot registratie van de actuele behandelregimes. In deze studies werden azacitidine en decitabine voornamelijk vergeleken met de reguliere, palliatieve bestaande uit transfusies van bloed of bloedproducten, toediening van groeifactoren en antibiotica Een uitzondering hierop is de studie waarin azacitidine, behalve met palliatieve, ook vergeleken werd met laaggedoseerd cytarabine en intensieve chemotherapie, de 3 voorkeursen bij hoogrisico-myelodysplastisch syndroom. 17 Bij circa 50% van de patiënten trad een verbetering van de hematologische parameters op en bij 10-20% was er een complete respons Om een uitspraak te kunnen doen over het effect van met azacitidine respectievelijk decitabine op de overleving, werd een meta-analyse uitgevoerd met de resultaten van 4 fase III-studies, die in totaal 952 patiënten omvatten. Hieruit bleek een significante verbetering van met demethylerende stoffen op zowel de algehele overleving (hazardratio (HR): 0,72; 95%-BI: 0,60-0,85) als de tijd tot transformatie naar AML of overlijden (HR: 0,69; 95%-BI: 0,58-0,82). Uit een subgroepanalyse bleek echter alleen azacitidine een significant positief effect te hebben op deze parameters. 16 Een mogelijke verklaring is het verschil in het aantal behan- TABEL 1 Prognostisch scoringssysteem gebaseerd op de WHOclassificatie voor het myelodysplastisch syndroom en gebruikt voor de bepaling van risicogroepen 11 variabele prognostische score* WHO-categorie RA; RARS; 5q- RCMD; RCMD-RS RAEB-1 RAEB-2 karyotype goed intermediair slecht transfusiebehoefte geen regelmatig RA = refractaire anemie; RARS = refractaire anemie met ringsideroblasten; 5q- = myelodysplastisch syndroom met een geïsoleerde del(5q) cytogenetische afwijking en minder dan 5% blasten; RCMD = refractaire cytopenie met multilineage dysplasie; RCMD-RS = refractaire cytopenie met multilineage dysplasie en ringsideroblasten; RAEB = refractaire anemie met overmaat van blasten. *Prognostische risicogroepen worden gedefinieerd op basis van de totale score: heel laag (score = 0); laag (score = 1); gemiddeld (score = 2); hoog (score = 3-4); heel hoog (score = 5-6). Typering karyotype: goed = normaal karyotype, chromosomale afwijkingen: dely, del(5q), del(20q); slecht = 3 chromosomale afwijkingen of afwijking op chromosoom 7; intermediair = alle andere afwijkingen. Transfusiebehoefte is gedefinieerd als tenminste 1 transfusie van erytrocyten elke 8 weken over een periode van 4 mnd. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3167 3

4 TABEL 2 Klinische fase III-studies naar de effectiviteit van decitabine en azacitidine bij patiënten met myelodysplastisch syndroom studie n duur behandelcyclus; in w aantal cycli mediane overleving; in mnd* tijd tot AML; in mnd Kantarjian, decitabine 15 mg/m 2 i.v. 3 dagen ,0 12,1 8 (9) 7(8) elke 8 h 81 optimale ondersteunende 14,9 7,8 0 (0) 0 (0) Lübbert, decitabine 15 mg/m 2 i.v. 3 dagen ,1 8,8 16 (13) 7 (6) elke 8 h 114 optimale ondersteunende 8,5 6,1 0 (0) 0 (0) Fenaux, azacitidine 75 mg/m 2 /dag s.c ,5 (IQR: 9.9- ) 17,8 (IQR: 8,6-36,8) 30 (17) 21 (12) 179 conventioneel 15,0 (IQR: ) 11,5 (IQR: 4,9- ) 14 (8) 7 (4) 117 azacitidine 75 mg/m 2 /dag s.c ,1 (IQR: 10,5- ) 15,0 (IQR: 8,8-27,6) 14 (12) 18 (15) 105 optimale ondersteunende 11,5 (IQR: 5,7- ) 10,1 (IQR: 3,9-19,8) 1 (1) 4 (4) 45 azacitidine 75 mg/m 2 /dag s.c ,5 (IQR: 8,4-34,7) 15,0 (IQR: 7,3-25,5) 11 (24) 3 (7) 49 cytarabine 20 mg/m 2 /dag s.c ,3 (IQR: 4,9-25,8) 14,5 (IQR: 4,9-19,2) 4 (8) 2 (4) 14 dagen 17 azacitidine 75 mg/m 2 /dag s.c ,1 (IQR: 10,0- ) 23,1 (IQR: 6,4-25,4) 5 (29) 0 (0) 25 intensieve chemotherapie 15,7 (IQR: 8,2-24,1) 10,7 (IQR: 4,6-15,4) 9 (36) 1 (4) Silverman, azacitidine 75 mg/m 2 /dag s.c (95%-BI: 16-26)** 21 (95%-BI: 16-27) 10 (10) 1 (1) en optimale ondersteunende 14 (95%-BI: 12-14)** 12 (95%-BI: 8-15) 0 (0) 0 (0) 49 azacitidine 75 mg/m 2 /dag s.c. 4 3 (6) 2 (4) CR (%) PR (%) AML = acute myeloïde leukemie; CR = complete respons; PR = partiële respons; IQR = interkwartielrange. *Mediane overleving berekend vanaf de start van de. Complete respons gedefinieerd als < 5% blasten in het beenmerg en normalisering van de perifere bloedwaarden. 22 Partiële respons gedefinieerd als 50% afname van het aantal blasten in het beenmerg, conform de gestandaardiseerde responscriteria. 22 Intensieve chemotherapie bestond uit cytarabine mg/m 2 /dag als continu infuus gedurende, gevolgd door 3 dagen daunorubicine mg/m 2 / dag i.v., idarubicine 9-12 mg/m 2 /dag i.v. of mitoxantron 8-12 mg/m 2 /dag. Deze groep werd met azacitidine behandeld nadat cross over had plaatsgevonden vanuit de groep met optimale ondersteunende. Eind van de follow-up. **Overleving gecorrigeerd voor cross over tussen beide behandelarmen. delcycli dat werd uitgevoerd: gemiddeld 3-4 cycli voor decitabine en 9 cycli voor azacitidine. In tegenstelling tot met conventionele chemotherapie treedt het effect van demethylerende middelen niet direct na toediening op. Het aantal behandelcycli tot het moment van responsevaluatie is dan ook van wezenlijk belang. Aanbevolen wordt de voort te zetten gedurende ten minste 6 maanden alvorens het effect te evalueren. 6,16 Daarnaast is remethylering een proces dat snel optreedt na het stoppen met demethylerende geneesmiddelen. Dit maakt toediening over een langere periode noodzakelijk. 16 Bijwerkingen De meest vóórkomende vormen van toxiciteit tijdens of na met azacitidine en decitabine waren cytopenieën (graad 3-4; dat wil zeggen ernstige neutropenie, trombocytopenie of anemie beoordeeld volgens de Common Toxicity Criteria), 23 hoewel een substantieel deel van deze cytopenieën moest worden toegeschreven aan progressie van de aandoening zelf. Andere vaak gerapporteerde bijwerkingen waren misselijkheid, braken en diarree en bij azacitidine ook reacties op de injectieplaats. 17,18 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3167

5 Doseerregimes Voor azacitidine wordt een doseerschema aangehouden van 75 mg/m 2 per dag s.c. gedurende, met een scyclus van 4 weken. 17,19,20 Voor decitabine zijn inmiddels 2 regimes goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) van de Verenigde Staten. Als eerste een regime waarbij iedere 6 weken op de eerste 3 dagen elke 8 h decitabine 15 mg/m 2 i.v. wordt toegediend en een regime waarbij elke 4 weken op de eerste 5 dagen decitabine 20 mg/m 2 via continue infusie gedurende 1 h wordt toegediend. 18,21,24 Het belangrijkste voordeel van dit laatste regime is de kortere infusietijd. 24 Conclusie De uitgevoerde klinische studies met azacitidine en decitabine bij patiënten met myelodysplastisch syndroom hebben aangetoond dat met deze demethylerende middelen een positief effect heeft op de algehele overleving en de tijd tot transformatie naar AML. Bij circa 50% van de patiënten treedt een verbetering van de hematologische parameters op en 10-20% ondervindt een complete respons. De veiligheid van azacitidine en decitabine op de korte termijn lijkt acceptabel. Deze resultaten hebben geleid tot de registratie van azacitidine en decitabine in de Verenigde Staten. In Europa is alleen azacitidine geregistreerd voor de van myelodysplastisch syndroom. De veiligheid van demethylerende middelen op de langere termijn en het optimale doseerschema zijn nog niet volledig duidelijk, net als de mogelijkheden voor combinatietherapie met bijvoorbeeld een histondeacetylase-remmer. De positieve resultaten met azacitidine en decitabine hebben aangetoond dat ingrijpen in het epigenetische proces nieuwe mogelijkheden voor antineoplastische biedt. Belangenconflict: het instituut waar J.H.M. Schellens werkt ontving financiële ondersteuning voor advies van MSD en voor onderzoek van KWF en ZonMW. Financiële ondersteuning voor dit artikel: geen gemeld. Aanvaard op 20 juli 2011 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3167 Leerpunten Behalve voor de rol van genetische defecten is er toenemend aandacht voor de rol van disregulatie van epigenetische processen in het ontstaan van neoplasieën. Door in te grijpen in het epigenetische proces van afwijkende DNA-methylering kan ongecontroleerde proliferatie van cellen gestopt worden. Bij de van myelodysplastisch syndroom (een maligne ontsporing van hemopoëtische stamcellen) is al ervaring opgedaan met ingrijpen in de afwijkende DNA-methylering. De DNA-methyltransferase-remmers azacitidine en decitabine remmen in lage dosering de methylering van DNA en zijn effectief gebleken bij de van patiënten met het myelodysplastisch syndroom. De positieve resultaten met azacitidine en decitabine hebben aangetoond dat door ingrijpen in het epigenetische proces nieuwe antineoplastische en voorhanden zijn. > Meer op Literatuur 1 Esteller M. Epigenetics in cancer. N Engl J Med. 2008;358: Jones PA, Baylin SB. The epigenomics of cancer. Cell. 2007;128: McCabe MT, Brandes JC, Vertino PM. Cancer DNA methylation: molecular mechanisms and clinical implications. Clin Cancer Res. 2009;15: Jones PA, Baylin SB. The fundamental role of epigenetic events in cancer. Nat Rev Genet. 2002;3: Jones PA, Taylor SM. Cellular differentiation, cytidine analogs and DNA methylation. Cell. 1980;20: Issa JP, Kantarjian HM. Targeting DNA methylation. Clin Cancer Res. 2009;15: Tefferi A, Vardiman JW. Myelodysplastic syndromes. N Engl J Med. 2009;361: Rollison DE, Howlader N, Smith MT, et al. Epidemiology of myelodysplastic syndromes and chronic myeloproliferative disorders in the United States, , using data from the NAACCR and SEER programs. Blood. 2008;112: Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood. 2009;114: Greenberg P, Cox C, LeBeau MM, et al. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood. 1997;89: Malcovati L, Germing U, Kuendgen A, et al. Time-dependent prognostic scoring system for predicting survival and leukemic evolution in myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol. 2007;25: Bejar R, Stevenson K, Abdel-Wahab O, et al. Clinical effect of point mutations in myelodysplastic syndromes. N Engl J Med. 2011;364: De Witte T, Hagemeijer A, Suciu S, et al. Value of allogeneic versus autologous stem cell transplantation and chemotherapy in patients with myelodysplastic syndromes and secondary acute myeloid leukemia. Final results of a prospective randomized European Intergroup Trial. Haematologica. 2010;95: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3167 5

6 14 Musolino C, Sant'antonio E, Penna G, et al. Epigenetic therapy in myelodysplastic syndromes. Eur J Haematol. 2010;84: List A, Dewald G, Bennett J, et al. Lenalidomide in the myelodysplastic syndrome with chromosome 5q deletion. N Engl J Med. 2006;355: Gurion R, Vidal L, Gafter-Gvili A, et al. 5-Azacitidine Prolongs overall Survival in Patients with Myelodysplastic Syndrome - a Systematic Review and Meta-Analysis. Haematologica. 2010;95: Fenaux P, Mufti GJ, Hellstrom-Lindberg E, et al. Efficacy of azacitidine compared with that of conventional care regimens in the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes: a randomised, open-label, phase III study. Lancet Oncol. 2009;10: Kantarjian H, Issa JP, Rosenfeld CS, et al. Decitabine improves patient outcomes in myelodysplastic syndromes: results of a phase III randomized study. Cancer. 2006;106: Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL, et al. Randomized controlled trial of azacitidine in patients with the myelodysplastic syndrome: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol. 2002;20: Silverman LR, McKenzie DR, Peterson BL, et al. Further analysis of trials with azacitidine in patients with myelodysplastic syndrome: studies 8421, 8921, and 9221 by the Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol. 2006;24: Lübbert M, Suciu S, Baila L, et al. Low-Dose Decitabine Versus Best Supportive Care in Elderly Patients With Intermediate- or High-Risk Myelodysplastic Syndrome (MDS) Ineligible for Intensive Chemotherapy: Final Results of the Randomized Phase III Study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Leukemia Group and the German MDS Study Group. J Clin Oncol. 2011;29: Cheson BD, Bennett JM, Kantarjian H, et al. Report of an international working group to standardize response criteria for myelodysplastic syndromes. Blood. 2000;96: Cancer Therapy Evaluation Program, Common Toxicity Criteria version 2.0. National Cancer Institute: Bethesda; Steensma DP, Baer MR, Slack JL, et al. Multicenter study of decitabine administered daily for 5 days every 4 weeks to adults with myelodysplastic syndromes: the alternative dosing for outpatient treatment (ADOPT) trial. J Clin Oncol. 2009;27: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3167