NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT"

Transcriptie

1 NMGT NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 63e JAARGANG NOVEMBER NR. 6 M I N I S T E R I E V A N D E F E N S I E D I R E C T I E M I L I T A I R E G E Z O N D H E I D S Z O R G NMGT n o v e m b e r

2 Making Strategic Blood Programs A Practical Reality The Next Step in Red Blood Cell Processing Technology Cell Washing The automated cell washing procedure of the ACP215 provides hospitals with highquality red blood cells Shown to reduce transfusion reactions*, a benefit for susceptible patients and for chronically transfused individuals alike. Strategic Blood Reserves Proactively managing large-scale blood availability allows donor centers to operate more effectively during periods of need. The ACP215 closed system minimizes the risk of bacterial contamination and readily prepares red blood cells for long-term frozen and extended post-thaw storage. Rare Blood Storage The ACP215 allows to increase the availability of rare blood safely and efficiently. The automated processes significantly reduce manual labor and overall procedure time while providing efficient red blood cell management. Source: * MA POPOVSKY and M MACRI, ISBT 2005 Blackwell Publishing Ltd, Vox Sanguinis, 89 (Suppl. 1), COL-AD (A) Haemonetics BV Verlengde Poolseweg CL Breda Netherlands Tel Fax Copyright 2007 Haemonetics Corporation. HAEMONETICS, ACP and ACP logo are trademarks or registered trademarks of Haemonetics Corporation in the United States, other countries or both. All rights reserved.

3 I N H O U D 6 3 E J A A R G A N G - N O V E M B E R A F L E V E R I N G 6 NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT Uitgegeven door het Ministerie van Defensie onder verantwoordelijkheid van de Directeur Militaire Gezondheidszorg HOOFDREDACTEUR R.P. van der Meulen kolonel-vliegerarts EINDREDACTEUR A.H.M. de Bok luitenant ter zee van administratie der tweede klasse oudste categorie b.d. LEDEN VAN DE REDACTIE J. de Graaf kolonel-arts J. van der Hoorn kolonel-vliegerarts Dr. R.A. van Hulst kapitein ter zee-arts H.W.P. Meussen luitenant-kolonel-arts Dr. J. van der Plas bioloog F.J.G. van Silfhout luitenant-kolonel-tandarts N.R. van der Struijs kapitein-luitenant ter zee-arts Dr. D.J. Versluis kolonel-arts M.L. Vervelde kolonel-apotheker H. van der Wal MBA luitenant-kolonel ADMINISTRATIE majoor b.d. A. Sondeijker secretaris NMGT Postbus 20703, 2500 ES s-gravenhage Telefoon / 06 of adres: DRUK OBT bv, Den Haag Postbus 43508, 2504 AM Den Haag Telefoon Fax ADVERTENTIE-EXPLOITATIE Publiciteitsbureau Leeuwenbergh b.v. Postbus 139, 2170 AC Sassenheim Telefoon Fax Contactpersoon: Frank van Gils VERSPREIDING Het NMGT wordt kosteloos gezonden aan alle beroeps- en reserveofficieren en onderofficieren, alsmede de daarmee gelijkgestelde burgerambtenaren, van de militair-geneeskundige diensten, alsmede naar alle militair-geneeskundige eenheden en inrichtingen en naar civiele geneeskundige instellingen. VOORBEHOUD Plaatsing van een artikel in dit tijdschrift houdt niet in, dat de inzichten van de schrijver worden gedeeld door de Directeur Militaire Gezondheidszorg en de redactie. Het adverteren in dit blad kan het verkrijgen van voorkeur voor leveranties aan de Geneeskundige Diensten van de Koninklijke Marine, de Koninklijke Landmacht en de Koninklijke Luchtmacht niet inhouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de redactie van dit tijdschrift. NETHERLANDS MILITARY MEDICAL REVIEW Edited under the responsibility of the Director of Military Health Care Postbox 20703, 2500 ES The Hague (The Netherlands) Telephone / 06 All rights reserved ISSN Van de redactie: In Memoriam kapitein ter zee-arts b.d. D.S. Gerretse Oorspronkelijke artikelen: Terugkeer naar werk van militairen met chronische lage rugpijn na multidisciplinaire revalidatiebehandeling door M.R. Prins, kolonel-arts W.J. Wertheim, drs. R. Boter en dr. P. van der Wurff Kinetiek van de Quantiferontest bij militair personeel met een positieve Mantouxtest door S.E. van Brummelen, A.M. Bauwens, kolonel-arts N.J.J. Schlösser en dr. S.M. Arend Alternatieven voor endotracheale intubatie door onervaren hulpverleners door luitenant ter zee-arts 2 OC K.H. Wojciechowicz, commandeur-arts b.d. mr. H.J. Hofkamp en kapitein ter zee-arts dr. R.A. van Hulst Prospectief en translationeel onderzoek naar nieuwe uitzendinggerelateerde uitdagingen: Zicht op Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) en blastgeïnduceerde mild Traumatic Brain Injury (mtbi) door dr. H.P.M. van Helden, dr. M.A. Boeschoten, dr. M.J.A. Joosen, dr. J.P. Langenberg en kolonel-arts dr. H.G.J.M. Vermetten Klinische en fundamentele aspecten van het Complex Regionale Pijn Syndroom Type I door reserve luitenant-kolonel-arts dr. E.C.T.H. Tan Instelling en toekenningsgronden Ereteken voor Verdienste door luitenant ter zee van administratie 2 OC KMR ing. B. Keers Verslagen: Uitreiking Ereteken voor Verdienste in goud door luitenant ter zee van administratie 2 OC KMR ing. B. Keers Boekbesprekingen: Arts in de Grote Oorlog door dr. L. van Bergen Ingezonden mededelingen: Bij- en nascholing van de Netherlands School of Public and Occupational Health C O N T E N T S V O L U M E N O V E M B E R I S S U E 6 From the editor: In Memoriam surgeon captain (R. Neth. Navy ret.) D.S. Gerretse Original contributions: Return to work of military personnel with chronic low back pain after multidisciplinary rehabilitation by M.R. Prins, colonel mc W.J. Wertheim, drs. R. Boter and dr. P. van der Wurff Kinetics of a Tuberculosis-Specific Gamma Interferon Release Assay in Military Personnel with a Positive Tuberculin Skin by S.E. van Brummelen, A.M. Bauwens, colonel mc N.J.J. Schlösser and dr. S.M. Arend Alternatives for endotracheal intubation by inexperienced health care personnel by senior lieutenant mc (R. Neth. Navy) K.H. Wojciechowicz, commodore mc (R. Neth. Navy ret.) mr. H.J. Hofkamp and surgeon captain (R. Neth. Navy) dr. R.A. van Hulst Prospective and translational research in animal models aimed at finding the neurobiological correlates of psychological problems of soldiers after deployment by dr. H.P.M. van Helden, dr. M.A. Boeschoten, dr. M.J.A. Joosen, dr. J.P. Langenberg and colonel mc dr. H.G.J.M. Vermetten Clinical and fundamental aspects of Complex Regional Pain syndrome Type I by lieutenant colonel mc (res.) dr. E.C.T.H. Tan History of the Medal for Merit by senior lieutenant (R. Neth. Navy res.) ing. B. Keers Reports: Gold Medal for Merit award by senior lieutenant (R. Neth. Navy res.) ing. B. Keers Book reviews: Doctor in the Great War by dr. L. van Bergen Paragraph advertisement: The Netherlands School of Public and Occupational Health V O O R P A G I N A Oefenzaal Militair Revalidatie Centrum Aardenburg. Foto: Peter Zondervan, MRC Aardenburg. NMGT n o v e m b e r

4 V A N D E R E D A C T I E In Memoriam kapitein ter zee-arts b.d. D.S. Gerretse Daardoor hebben de voordelen van een eigen, zelfstandige tweedelijns inrichting in combinatie met de capaciteiten van een vooraanstaand academisch centrum, geleid tot een optimale balans tussen primaire eigen middelen en ondersteunende dienstverlening. Het commando van Dirk Gerretse wordt door het personeel vaak gezien als een hoogtepunt in de bestuurlijke geschiedenis van het CMH. Op 17 september jl. hebben tijdens een indrukwekkende uitvaartdienst velen van ons afscheid genomen van kapitein ter zee-arts Dirk Steven Gerretse. De ziekte waartegen hij vele jaren met ongekend positivisme en motivatie heeft gevochten, is hem op 56-jarige leeftijd uiteindelijk toch fataal geworden. Dirk Gerretse werd in 1976 bij de Koninklijke Marine ingelijfd als beursaal student geneeskunde in Rotterdam. Dit hield in dat hij op kosten van de KM medicijnen mocht studeren om na het afstuderen in dienst te treden van de geneeskundige dienst der zeemacht. Dit laatste gebeurde in mei Na de verplichte KIM-periode kreeg hij een plaatsing bij de Marine Luchtvaartdienst, om precies te zijn bij de Maritieme Patrouillegroep om daarna in 1983 zijn varende plaatsing als scheepsarts aan boord van Hr. Ms. Van Galen te vervullen. Maar toen bleek al snel dat luitenant ter zee-arts Gerretse zijn hart verpand had aan de Marine Luchtvaartdienst. Tijdens een plaatsing op Marinevliegkamp De Kooy rondde hij in 1984 de opleiding tot vliegerarts af in de USA. In 1989 verplaatste het gezin Gerretse zich voor 3 jaar naar de West omdat inmiddels kapitein-luitenant ter zee-arts Gerretse daar Hoofd Geneeskundige Dienst Zeemacht Caraïbisch Gebied (HGDZ CARIB) werd. Hij gaf zelf vaak aan dat dit één van zijn mooiste functies in zijn carrière was. Na terugkeer in 1992 werd Dirk Gerretse als vliegerarts natuurlijk Hoofd Vliegmedische Dienst KM op Marinevliegkamp Valkenburg. Van 1995 tot medio 2003 was hij werkzaam in het Centraal Militair Hospitaal (CMH, toen Krijgsmacht Hospitaal Organisatie genaamd), eerst als Hoofd Patiëntenzorg en aansluitend als commandant met de bevordering tot kapitein ter zee-arts. Deze periode werd door hem omschreven als het hoogtepunt van zijn carrière. Als lid van de Raad van Bestuur van het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht heeft hij het spanningsveld tussen de belangen van het CMH en loyaliteit ten opzichte van het UMC altijd zeer goed weten te beheersen en ten goede laten komen aan de militaire zorgpopulatie. Het werken met een breed scala aan functionaliteiten en niveaus vergt specifieke competenties die hij als geen ander tot in de finesses bezat. In 2003 werd hij Plaatsvervangend Inspecteur Geneeskundige Dienst der Zeemacht (P-IGDZ). Dat was ten tijde van de grootschalige herstructurering van het militair geneeskundig functiegebied, de aanloop naar het verdwijnen van de krijgsmachtbevelhebbers maar ook de KM-inzet in Irak en de Leergang Topmanagement Defensie van de toenmalige IGDZ. Tijdens deze periode kwamen de kenmerkende eigenschappen van Dirk Gerretse zeer van pas. Door zijn no-nonsense optreden, gecombineerd met visie en de juiste afweging van individuele en bredere belangen, een groot gevoel voor humor, de nodige ironie en het wars zijn van conventies, zijn onder zijn leiding als waarnemend IGDZ toentertijd keuzes gemaakt voor de organisatiestructuur, de werkwijze en samenwerking die nog altijd actueel zijn. Zijn kleine staf wist onder zijn bezielende leiding en met medewerking van het toenmalige Hoofd Sociaal Medische Dienst KM en HGDZ alle voorliggende uitdagingen aan te pakken. Het was kenmerkend dat op dat moment de IGDZ-staf binnen de Admiraliteit bekend stond als de afdeling waar met visie en veel inzet gewerkt werd, maar tegelijkertijd ook enorm gelachen. In januari 2004 werd Dirk Gerretse ziek maar dat weerhield hem niet om de functie van Hoofd Strategisch Gezondheidszorg Beleid Directie Militaire Gezondheidszorg op te pakken. Hier spande hij zich opnieuw in voor de militaire gezondheidszorg als een geïntegreerd samenwerkingsverband van losse onderdelen. Hij had een breed geaccepteerde visie op de taakstelling en positie van de militaire gezondheidszorg ontwikkeld en combineerde bestuurlijke kwaliteiten aan mensgericht leiderschap. Tot aan zijn officiële FLO-datum heeft Dirk Gerretse altijd met volledige inzet zijn werk gewijd aan al die zaken die hem zo dicht aan het hart lagen. Als laatste wapenfeit mag zijn afsluitende periode als waarnemend Directeur Directie Militaire Gezondheidszorg worden genoemd van november 2009 t/m april Deze periode moest helaas gecombineerd worden met zeer zware behandelingen tegen zijn ziekte. Samen met zijn echtgenote Ankerien en twee zonen heeft hij helaas de nodige tegenslagen te verwerken gekregen doch hield hij tot het laatst de eigen regie en zijn kenmerkende humor en positivisme. Tijdens zijn afscheidsreceptie op 31 mei jl. kreeg Dirk Gerretse uit handen van de Plaatsvervangend Commandant der Zeestrijdkrachten generaal-majoor der mariniers Ton van Ede de medaille en oorkonde behorende bij het Ereteken voor Verdienste in goud uitgereikt. Op 13 september 2010 overleed Dirk Gerretse en verloren wij een zeer memorabele collega en bestuurder. Zijn visie, zijn doortastendheid, humor en vriendelijkheid zullen wij echter nooit vergeten. Wij wensen Ankerien, Jan-Kees en Paul Gerretse alle kracht toe en onze steun in deze moeilijke tijd. Kapitein ter zee-arts dr. J.A.H. Bos Hoofd Geneeskundige en Personele Zorg tevens IGDZ NMGT n o v e m b e r

5 O O R S P R O N K E L I J K A R T I K E L Terugkeer naar werk van militairen met chronische lage rugpijn na multidisciplinaire revalidatiebehandeling door M.R. Prins a, kolonel-arts W.J. Wertheim b, drs. R. Boter c en dr. P. van der Wurff d Samenvatting Chronische lage rugpijn (chronische LRP) is een veelvoorkomende oorzaak van werkverzuim binnen de krijgsmacht waar veel kosten mee gemoeid zijn. Het bewerkstelligen van een volledige terugkeer naar werk is om die reden een belangrijk doel van de revalidatie in het Militair Revalidatie Centrum Aardenburg (MRC). Deze observationele cohortstudie beschrijft de terugkeer naar werk van militairen van de Koninklijke Landmacht (KL) met chronische LRP na een multidisciplinaire behandeling in het MRC. De terugkeer naar werk is in deze studie onderverdeeld in drie uitkomstcategorieën: volledige, beperkte en geen terugkeer naar werk. Deze classificatie is gebaseerd op het verschil in de fysieke werkeisen en werkstatus voor en na het revalidatietraject. 108 militairen van de KL die tussen 2004 en 2008 een multidisciplinair revalidatieprogramma ondergingen zijn geïncludeerd in deze studie. In maart 2009, blijkt dat bij 59% van deze groep een volledige terugkeer, bij 23% een beperkte en bij 18% geen terugkeer naar werk is geregistreerd. Hoewel bij 41% van de respondenten een beperkte of geen terugkeer naar werk (TNW) werd vastgesteld, bleek dat lage rugpijn bij slechts een klein deel (7% van het totale cohort) hiervan de oorzaak was. De introductie van een nieuw en kosteneffectief intakeprotocol in 2006 heeft geen significante gevolgen gehad voor de uitkomst van de terugkeer naar werk over de jaren en Indien bij de revalidatie-intake een pijnscore op de Visueel Analoge Schaal (VAS) van 33 of meer wordt vastgesteld bestaat een relatief risico van 5.5 (95% BI = ) op een beperkte of geen terugkeer naar werk vanwege rugpijn. Het relatieve risico stijgt tot 5.8 ( ) wanneer een verhoogde VAS-score wordt gecombineerd met een leeftijd onder de 30 jaar en tot 10.7 ( ) als de variabele man daaraan wordt toegevoegd. Inleiding In populaties werkende mensen is de prevalentie van lage rugpijn (LRP) hoog 1. Deze prevalentie is het hoogst op middelbare leeftijd, maar het optreden van LRP onder jongeren en adolescenten neemt steeds meer toe. De schatting is dat rond het twintigste levensjaar ongeveer 50% van de bevolking op zijn minst eenmaal last heeft gehad van LRP. Uit een Fins onderzoek blijkt dat zowel het ontstaan van LRP op jonge leeftijd als de arbeidsomstandigheden binnen de militaire dienst prognostische factoren zijn voor het ontwikkelen van chronische LRP op latere leeftijd 2. Onder chronische LRP wordt rugpijn verstaan die langer dan 3 maanden aanwezig is en gelokaliseerd in het gebied tussen de scapulae en bilplooien 3. Ook in militaire dienst is LRP een veelvoorkomend probleem. Na knieklachten neemt rugpijn de tweede plaats in van meest voorkomende klachten van het bewegingsapparaat in een Nederlands onderzoek bij militaire rekruten 4. Over de incidentie en prevalentie van rugpijn bij militairen in de Nederlandse krijgsmacht zijn echter geen exacte cijfers voorhanden. Onderzoek bij actief dienende militairen in de Verenigde Staten laat zien dat het jaarlijks economisch verlies door LRP moet worden geschat op ca. een miljard dollar 5. In de Amerikaanse krijgsmacht bestaat 16% van de klachten van het bewegingsapparaat uit LRP 5. Binnen de militaire beroepsgroep kan LRP de continuïteit van werkzaamheden extra in gevaar brengen vanwege de hoge fysieke eisen die aan veel functies gesteld worden. Bij de Koninklijke Landmacht wordt de fysieke belasting van de verschillende functies ingedeeld aan de hand van vier functieclusters. De fysieke belasting binnen deze clusters loopt op van functiecluster 1, waartoe de fysiek lichtste functies behoren, tot functiecluster 4, waar de zwaarste functies onder vallen. De behandeling van LRP zal gewoonlijk eerst op het onderdeel plaats vinden. Als het beoogde resultaat uitblijft, wordt doorgaans overwogen of voor de betrokken militair een indicatie aanwezig is voor een multidisciplinair revalidatietraject. In het Militair Revalidatie Centrum Aardenburg (MRC) worden daarom nauwelijks militairen met acute of subacute LRP behandeld maar vrijwel uitsluitend diegenen met chronische LRP. Hoofddoel van deze behandeling is om militairen weer dusdanig belastbaar te krijgen dat terugkeer naar de initiële functie mogelijk is. Tot op heden is echter nog geen onderzoek bekend over de daadwerkelijke terugkeer naar werk (TNW) van militairen na een revalidatieperiode vanwege chronische LRP. Het doel van dit artikel is verslag te doen over de TNW bij militairen van de KL met chronische LRP waarbij al arbeidsverzuim bestond of ten minste een belangrijke dreiging voor arbeidsverzuim aanwezig was en die in het MRC zijn behandeld met een revalidatieprogramma voor chronische LRP. Onderzoeksvraag Hoofdvraag Hoe groot is de TNW bij militairen van de KL met chronische LRP die een multidisciplinaire behandeling ondergingen bij het Militair Revalidatie Centrum? Subvragen 1. Heeft de invoering van een nieuw intakeprotocol in 2006 geleid tot een verschil in TNW? 2. Is er bij aanvang van de revalidatie een voorspelling te doen over de TNW aan de hand van demografische gegevens en vragenlijsten? Ter beantwoording van deze vragen is gebruik gemaakt van de volgende vragenlijsten: de Visueel Analoge Schaal (VAS), Oswestry Disability Index (ODI) en de Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK). Daarnaast is door ons een speciale vragenlijst ontwikkeld voor deze studie waarin kenmerken over TNW in relatie tot de functieclusters zijn opgenomen. a Fysiotherapeut, junior onderzoeker. b revalidatiearts. c Gezondheidszorgpsycholoog. d Manueeltherapeut, senior onderzoeker. Research & Development Militair Revalidatie Centrum Aardenburg, Doorn. Artikel ontvangen juli NMGT n o v e m b e r

6 Methode Populatie Tussen januari 2004 en januari 2008 zijn 328 militairen gerevalideerd bij het MRC vanwege chronische LRP. Deze militairen kregen in maart 2009 een vragenlijst toegezonden over het beloop van hun rugpijn in de jaren na hun ontslag uit het MRC. Indien eind maart geen reactie was ontvangen werd de vragenlijst een tweede maal toegestuurd. Revalidatie Militairen met LRP die meer dan drie maanden bestaat, komen in aanmerking voor een behandeling in het MRC. Exclusiecriteria voor het chronische LRP-programma zijn: psychiatrische stoornissen, kwaadaardige aandoeningen van structuren in de rug, infecties en recente fracturen. Voorafgaand aan een voorgenomen revalidatieperiode vindt sinds 2006 een Revalidatie Intake (RI) plaats. Deze intake wordt in 1 dagdeel poliklinisch uitgevoerd door een revalidatiearts, manueeltherapeut en psycholoog. Zij beoordelen lichamelijke, psychosociale en arbeidsgerelateerde factoren om uiteindelijk een keuze te kunnen maken voor het vervolgtraject. Vervolgens wordt besloten of deze behandeling klinisch zal plaatsvinden of via een dagbehandelingtraject en of gekozen wordt voor een zogenaamd somatischgeoriënteerd of een gedragsgeörienteerd rugprogramma. In de jaren voorafgaand aan de RI vond deze beoordeling plaats tijdens een week durende observatie volgens het protocol van Vereniging Revalidatie Instellingen in Nederland (VRIN, thans RN = Revalidatie Nederland). De RI is kosteneffectiever gebleken dan de observatieperiode in het VRINprotocol. De onderbouwing hiervoor en beide protocollen staan beschreven in een eerder gepubliceerd artikel in dit tijdschrift 6. Uitkomstmaten Terugkeer naar werk De TNW is in kaart gebracht aan de hand van het functiecluster. In de revalidatieperiode werd het functiecluster per militair gedocumenteerd. Bij het vervolgonderzoek werd het huidige functiecluster nagegaan. De volgende indeling van TNW werd gehanteerd: Volledig: ten tijde van de follow-up werkzaam in hetzelfde of een hoger functiecluster dan voor de revalidatieperiode. Beperkt: ten tijde van de follow-up werkzaam in een lager functiecluster dan voor de revalidatieperiode. Geen: ten tijde van de follow-up niet meer werkzaam bij de krijgsmacht. Omdat het verlaten van de krijgsmacht of het werken in een lager functiecluster niet a priori het gevolg hoeft te zijn van chronische LRP werd ook per respondent nagegaan of dit wel of niet het geval was. Vragenlijsten Om een mogelijk verband tussen rugpijn van militairen bij aanvang van hun revalidatie en de TNW te toetsen werd gebruik gemaakt van verschillende vragenlijsten namelijk: VAS, ODI en TSK. De VAS bestaat uit een horizontale lijn van 10 centimeter waarop een revalidant de intensiteit van de rugpijn aan kan geven. Het linkereinde van de lijn correspondeert met geen pijn en het rechtereinde met ondraaglijke pijn. De revalidant zet een verticaal streepje op te lijn ter hoogte van de intensiteit die overeenkomt met de waargenomen pijn. De VAS-score is de afstand in millimeters van het linkeruiteinde van de lijn tot het verticale streepje. De VAS is een valide 7 en betrouwbaar 8,9,10 meetinstrument. Fig. 1: Stroomschema. 328 militairen vragenlijst toegestuurd 162 vragenlijsten retour 109 militairen van de Koninklijke Landmacht 108 militairen van de Koninklijke Landmacht geïncludeerd De ODI is een vragenlijst bestaande uit 10 meerkeuzevragen over beperkingen in activiteiten van het dagelijks leven (ADL) veroorzaakt door rugpijn. Per vraag wordt een percentage beperkingen gescoord. De totale score kan variëren van 0%, geen beperkingen in ADL, tot 100%, maximaal beperkt in ADL. De ODI is Engelstalig geïntroduceerd 11 en gevalideerd 12 en later vertaald in het Nederlands 13, maar deze versie is nog niet gevalideerd. De TSK wordt gebruikt om aan te tonen of een revalidant bewegingsangst heeft. De TSK bestaat uit 17 stellingen waarvan een revalidant dient aan te geven in welke mate hij of zij het eens is. Per stelling kunnen 1, 2, 3 of 4 punten gescoord worden. De score kan variëren van 17 tot en met 68 punten. Bij een score van 38 punten of hoger wordt gesproken van bewegingsangst, bij scores van 37 of lager niet. De TSK is in 1991 Engelstalig geïntroduceerd in een niet gepubliceerd stuk en in 1995 vertaald in het Nederlands 14. De Nederlandstalige vragenlijst is betrouwbaar gebleken indien toegepast bij acute LRP 15 en is een valide meetinstrument 16. De door ons opgestelde vragenlijst voor deze studie bevatte vragen over: het functiecluster, de fysieke belasting van het werk en de omvang van het werk. Van 166 militairen geen reactie Klu 23 KM 14 KMAR 16 In totaal 53 geëxcludeerd Van 1 militair onvoldoende data beschikbaar NMGT n o v e m b e r

7 Demografisch N 108 Geslacht, in % Man 82 Vrouw 18 Leeftijd, in jaren (SD) 36 (11) Klinisch Intakeprotocol, in % VRIN 43 RI 57 Klachtenduur, in % 3-12 maanden jaar jaar 15 >3 jaar 40 Behandelvorm, in % Klinisch 45 RDB 55 Klachten met uitstraling, in % 50 Gedragsgeoriënteerde behandeling, in % 22 Behandelduur, in weken (SD) 12 (7) RDB = Revalidatie Dag Behandeling Tabel 1: Karakteristieken van militairen van de Koninklijke Landmacht met chronische LRP bij aanvang van de revalidatie. Statistische analyse Om de TNW in kaart te brengen is gebruik gemaakt van kruistabellen. Hierin is het functiecluster voor de Functiecluster aanvang revalidatie uitgezet tegen het functiecluster ten tijde van de follow-up. Deze kruistabel is gebruikt om de onderverdeling volledige, beperkte en geen TNW te maken. Om te bepalen of deze TNW verschilt tussen personen die revalideerden ten tijde van de VRIN en de RI is een χ 2 - test uitgevoerd. Een onafhankelijke t-toets is toegepast om na te gaan of de VAS, ODI of TSK-scores van militairen, die vanwege chronische LRP een beperkte of geen TNW scoorden, significant verschillen met de scores van de rest van de onderzoeksgroep. Om de gevolgen van bovengemiddelde VAS, ODI en TSK-scores bij aanvang van de therapie op de TNW te bepalen, werd het Relatief Risico (RR) berekend. De gemiddelde scores zijn berekend over de gehele onderzoeksgroep. Van de Functiecluster Follow-up Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4 Weg bij Defensie Cluster Cluster Cluster Cluster Totaal Totaal Tabel 2: Kruistabel van functieclusters bij aanvang van de revalidatie en bij de follow-up. Totaal (n=108) VRIN (n=46) RI (n=62) Volledig 64 (59) 25 (54) 39 (63) Beperkt / vanwege LRK 25 (23) / 7 (7) 12 (26) /4 (9) 13 (21) / 3 (5) Geen / vanwege LRK 19 (18) / 1 (1) 9 (20) / 0 (0) 10 (16) / 1 (1) Waarden tussen haakjes zijn percentages van de subgroepen Totaal, VRIN of RI. χ 2 = 0.802, p=0.70 Tabel 3: TNW van militairen van de Koninklijke Landmacht na revalidatie wegens chronische LRP. Matige of slechte RTW vanwege CLRP (n=8) Overigen (n=100) p-waarde VAS (SD) 49.5 (21.4) 32.0 (22.3) 0.06 ODI (SD) 28.0 (12.3) 23.9 (13.7) 0.52 TSK (SD) 42.0 (3.7) 37.9 (6.7) 0.15 Tabel 4: Verschil in gemiddelde VAS, ODI en TSK scores bij aanvang van de revalidatie tussen militairen met een beperkte tot geen TNW vanwege chronische LRP en de overigen. demografische gegevens leeftijd en geslacht is eveneens het RR berekend voor een beperkte of geen TNW vanwege LRP. Van de variabele leeftijd is hiervoor een tweedeling gemaakt onder de dertig jaar en dertig jaar of ouder. Resultaten Populatie In totaal hebben 162 militairen (49,4% van de benaderde groep) een ingevulde vragenlijst teruggestuurd. Van de respondenten zijn uiteindelijk 108 personen (66,7%) geïncludeerd die bij aanvang van de revalidatie in dienst waren bij de KL. Een stroomschema is weergegeven in figuur 1. Een overzicht met persoonskarakteristieken wordt getoond in tabel 1. Uitkomstmaten Beschrijvend Van de 108 KL-militairen die tussen 2004 en 2008 zijn gerevalideerd bij het MRC werkten bij aanvang van de therapie 31 in cluster 1, in maart 2009 waren dit er 40. Het aantal militairen in cluster 2 is gedaald van 30 naar 28, in functiecluster 3 van 19 naar 6 en in cluster 4 van 28 naar 15. In totaal waren 19 personen niet langer werkzaam bij de krijgsmacht ten tijde van de follow-up. Een kruistabel van de functieclusters is weergegeven in tabel 2. Ten tijde van de follow-up was de TNW van 68 personen volledig. Van een beperkte TNW was sprake bij 25 personen en 19 personen waren niet langer werkzaam bij de krijgsmacht. Van de 25 beperkte TNW-ers waren slechts 7 personen minder intensief gaan werken vanwege LRP. Bij slechts 1 van de 19 militairen in de categorie geen TNW was LRP de reden voor het verlaten van de krijgsmacht. Tabel 3 laat een totaal overzicht zien van de TNW. Toetsend De TNW is niet significant verschillend tussen de VRIN- en de RI-groep (χ 2 =0.80, p=0.70). De 8 personen met een beperkte of geen TNW vanwege chronische LRP scoorden gemiddeld hoger op de VAS, ODI en TSK dan de overige groepsleden. Deze verschillen zijn echter niet significant. De scores van beide groepen zijn weergegeven in tabel 4. De gemiddelde scores voor de gehele onderzoeksgroep op de VAS, ODI en TSK bedroegen respectievelijk 33, 24 en 38. Het RR op beperkt of geen TNW vanwege LRP bij een bovengemiddelde VAS-score bij aanvang van de therapie bedroeg 5.5. NMGT n o v e m b e r

8 Risicofactor Het RR bij een bovengemiddelde ODI bedroeg 1.6 en bij een bovengemiddelde TSK 3.7. Mannelijke militairen bleken 1.5 maal zoveel kans te hebben op beperkt of geen TNW dan vrouwelijke militairen en indien de leeftijd onder de dertig jaar was vergrootte dit de kans met een factor 2.4. Geen van deze RR s is echter significant. Bij een combinatie van een bovengemiddelde VAS en een leeftijd onder de 30 jaar werd wel een significant verhoogde RR van 5.8 gevonden. Als aan deze combinatie de variabele man wordt toegevoegd stijgt het RR tot Een overzicht van de RR s is weergegeven in tabel 5. Discussie Het doel van deze studie was de TNW van KL-militairen met chronische LRP na een revalidatieperiode in het MRC in kaart te brengen. Van de gehele onderzoeksgroep was tijdens de follow-up nog 82% werkzaam bij de krijgsmacht. Het grootste deel van deze militairen is in hetzelfde functiecluster werkzaam gebleven. Ongeveer een kwart van deze groep is gedaald in functiecluster sinds de revalidatie, maar bij de meerderheid van deze groep is LRP hiervan niet de oorzaak. Slechts 7% van de totale onderzoeksgroep laat een beperkte of geen TNW vanwege LRP zien. Tussen de TNW van de groep revalidanten die via het VRIN-protocol zijn ingestroomd voor een revalidatieprogramma en de RI-groep zijn geen verschillen gevonden. Hieruit blijkt dat de kwaliteit van zorg wat betreft TNW met de snellere en kosteneffectieve RI is gehandhaafd. Het is opvallend dat een hoge pijnintensiteit de grootste risicofactor lijkt voor ongunstige terugkeer naar het werk met een RR van 5.5. Het 95% betrouwbaarheidsinterval van 0.6 tot 45.1 laat echter geen significantie van het RR zien. Dit komt mogelijk door de betrekkelijk kleine onderzoeksgroep; slechts 8 personen scoorden een beperkte tot geen TNW vanwege LRP. Aangezien pijnintensiteit en beperkingen bij chronische LRP slechts matig aan elkaar gecorreleerd zijn 17 was onze verwachting dat een verhoogde pijnintensiteit een minder sterke risicofactor zou zijn voor een beperkte tot geen TNW dan een bovengemiddelde ODI-score. De laatstgenoemde score lijkt echter nauwelijks gerelateerd te zijn aan de TNW. In een studie van Heneweer et al. 18 bleek nog een ongunstig gevolg van een verhoogde pijnintensiteit bij LRP. Bij een groep patiënten met subacute LRP bleek een verhoogde pijnintensiteit te leiden tot een groter RR op uitblijven van herstel. Hoge pijnscores vergroten daardoor de kans op chroniciteit bij LRP. Het lijkt dientengevolge zinvol om het revalidatietraject voor chronische LRP revalidanten die bij aanvang een hoge pijnintensiteit scoren, zorgvuldig te monitoren en tijdig in te grijpen als vooruitgang uitblijft. Mogelijk is voor deze groep revalidanten een afwijkend behandelprotocol, zoals arbeidsrevalidatie effectiever. Deze studie kent een aantal beperkingen die als kanttekening bij de conclusie dienen te worden vermeld. Ten eerste zijn de resultaten van dit onderzoek slechts in geringe mate vergelijkbaar met andere studies. In de literatuur over dit onderwerp vonden wij geen vergelijkbare onderzoeken over de langetermijnuitkomsten na multidisciplinaire behandeling bij militairen. Een onderzoek uitgevoerd door Lanes et al. 19 is de enige studie over dit onderwerp in de civiele sector. De gemiddelde duur van de follow-up van 3.1 jaar in dit onderzoek is vergelijkbaar met onze studie, maar de demografische eigenschappen van de onderzoeksgroepen verschillen aanzienlijk tussen beide studies. De verhouding man versus vrouw (82/18) in ons onderzoek verschilt in belangrijke mate met het onderzoek van Lanes et al. (respectievelijk 53/47). Ook de gemiddelde leeftijd ligt in onze groep met 36 jaar lager dan in de studie van Lanes et al. 19 (42 jaar). Het arbeidsverzuim bij aanvang van de behandeling bedroeg in onze groep 22% terwijl bij 78% sprake was van een dreigend arbeidsverzuim. Bij Relatief risico (95% BI) Leeftijd < ( ) Mannelijk geslacht 1.5 ( ) VAS> ( ) ODI> ( ) TSK> ( ) Leeftijd <30 & VAS> ( ) Leeftijd <30 & VAS>33 & man 10.7 ( ) Tabel 5: Relatief risico op beperkte of geen TNW vanwege chronische LRP. Lanes et al. 19 ligt het percentage arbeidsverzuim met 89% veel hoger. Ook de gemiddelde VAS lijkt in onze studie lager (33) ten opzichte van de literatuur, waarin overigens een aanzienlijke spreiding zichtbaar is 20,21,22. De gemiddelde waarden voor de ODI (24) en TSK (38) verschillen nauwelijks met de waarden die in de literatuur worden gevonden 21,22,23. De onderzochte patiënten in deze studie vormen een homogene groep van militairen die qua samenstelling duidelijk afwijkt van vergelijkbare civiele groepen. Een tweede beperking in deze studie is de follow-upduur. De gehele onderzoeksgroep heeft een behandeling ontvangen in het jaar 2004, 2005, 2006 of 2007, maar het follow-upmoment was voor de gehele groep gelijk. Hierdoor varieert de verstreken tijd sinds de revalidatie van een minimum van 2 jaar tot een maximum van 5 jaar. Ook bij Lanes et al. 19 doet zich dit aspect voor. Omdat dit verschil in follow-upduur een mogelijke confounder is, zijn de verschillen in TNW tussen de VRIN- en RI-groep lastig te interpreteren. De RI-groep heeft immers een follow-upduur van 2 tot 3 jaar terwijl de VRIN-groep een follow-upduur van 4 tot 5 jaar heeft. Op basis hiervan is al een gunstigere TNW te verwachten van de RI-groep. Dit sluit aan bij de bevindingen van deze studie; 48% van de VRIN-groep is minder intensief gaan werken of gestopt bij de krijgsmacht tegen 37% bij de RI-groep. Het aantal personen met beperkt of geen TNW vanwege chronische LRP is in beide groepen echter gelijk. Dit spreekt de bovenstaande theorie overigens niet tegen, aangezien het waarschijnlijk is dat terugval of uitval door chronische LRP relatief kort na de revalidatie plaatsvindt. Ten derde kunnen de gehanteerde definities van de verschillende uitkomstmaten van TNW de resultaten vertekenen. In deze studie is de TNW gekoppeld aan clusters. Het is evenwel ook mogelijk dat na een revalidatieperiode het aantal werkuren per week wordt verminderd of dat een revalidant aangepast werk krijgt in hetzelfde functiecluster. In totaal 26% van de onderzoeksgroep gaf aan minder of minder intensief te zijn gaan werken vanwege chronische LRP na revalidatie. Dit is een aanzienlijk contrast met de 7% beperkte of geen TNW die werd gevonden met de in deze studie gehanteerde definities. Daar komt nog bij dat het bepalen van de terugval in cluster of dienstverlating NMGT n o v e m b e r

9 als gevolg van rugpijn uitsluitend kon worden vastgesteld door de verkregen informatie van de respondent. Het bleek helaas niet mogelijk om gebruik te maken van objectieve bronnen, bijvoorbeeld databases van het ministerie van Defensie. Bias kan zijn opgetreden omdat bij disfunctioneren vaak een medische oorzaak wordt aangevoerd, terwijl de feitelijke oorzaak een andere is. Ten slotte is het mogelijk dat sprake is van een responsbias; de respons van de militairen die door ons zijn benaderd bedroeg 49.3%. Een non-responderanalyse is echter niet uitgevoerd. Mogelijk is hierdoor de gemiddelde leeftijd van de onderzoeksgroep wat hoger dan de revalidantenpopulatie bij het MRC aangezien jonge mensen frequenter verhuizen, waardoor deze lastiger traceerbaar zijn voor een follow-up. Ondanks bovengenoemde beperkingen geeft dit artikel een duidelijk overzicht van de terugkeer van KL-militairen naar het werkveld na revalidatie voor chronische LRP bij het MRC. Daarnaast kan een aantal voorzichtige uitspraken gedaan worden over risicofactoren bij aanvang van de therapie. Sinds kort heeft het MRC een extra optie om de TNW te faciliteren door toekenning van een speciale diagnosebehandelcombinatie door de ziektekostenverzekeraar voor een zogenoemd arbeidsrevalidatietraject. Hierdoor is het mogelijk na afloop van de revalidatieperiode militairen te trainen op specifieke vaardigheden zodat zij kunnen voldoen aan de eisen van hun functiecluster. Bedrijfsartsen kunnen militairen ook rechtstreeks, zonder een voorafgaand revalidatietraject, aanmelden voor een intake arbeidsrevalidatie. Conclusie Het merendeel van militairen die werkzaam zijn bij de KL keren, na revalidatie in het MRC vanwege chronische LRP, terug in het oorspronkelijke functiecluster. Slechts 7% van alle revalidanten is genoodzaakt in een lager functiecluster te gaan werken of de werkzaamheden bij de krijgsmacht te staken vanwege chronische LRP. De kans op een ongunstige TNW lijkt voornamelijk verhoogd bij een VAS-score boven de 33 bij aanvang van de revalidatie. Bij mannen en wanneer de leeftijd onder de dertig is, is dit relatieve risico nog verder verhoogd. De invoering van een goedkoper nieuw intakeprotocol voor revalidanten met chronische LRP lijkt geen invloed te hebben gehad op de TNW. S U M M A R Y RETURN TO WORK OF MILITARY PERSONNEL WITH CHRONIC LOW BACK PAIN AFTER MULTIDISCIPLINARY REHABILITATION In this cohort study the return to work (RTW) of Royal Netherlands Army (RNA) personnel with chronic low back pain (CLBP) who received a multidisciplinary rehabilitation program at the Military Rehabilitation Centre Aardenburg (MRC) was evaluated. RTW was divided into three outcome categories: complete RTW, limited RTW and no RTW. This classification was based on pre- and post rehabilitation job demands and work status. 108 RNA workers who received a multidisciplinary rehabilitation program between 2004 and 2008 participated in this study. In March 2009, 59% of this group demonstrated a complete RTW; 23% limited RTW and 18% no RTW. A total of 7% of the research group demonstrated limited or no RTW because of CLBP. The introduction of a new and more cost-effective intake protocol in 2006, no significant differences in outcomes were observed between the years and At the time of intake a VAS-score of 33 or higher, indicates a relative risk (± 95% CI) of 5.5 ( ) for a less favorable outcome. If an increased VAS score is combined by an age below 30 years, the risk increases to 5.8 ( ) and if we add the variable male this risk elevates to 10.7 ( ). Literatuur: 1. Kaaria S., Luukkonen R., Riihimaki H. et al.: Persistence of low back pain reporting among a cohort of employees in a metal corporation: a study with 5-, 10-, and 28-year follow-ups. Pain (2006) 120: Waris E., Eskelin M., Hermunen H. et al.: Disc degeneration in low back pain: a 17-year follow-up study using magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa 1976) (2007) 32: CBO: Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten. Alphen aan Den Rijn: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (2003). 4. Zimmerman W.O.: Beschrijving van een revalidatiepeloton van leerling militairen in de fase van de initiële functieopleiding. Nederl Mil Geneesk T (2008) 61: Songer T.J., LaPorte R.E.: Disabilities due to injury in the military. Am J Prev Med (2000) 18: Wertheim W.J., Van der Meer A., Boter R. et al.: Invoering revalidatie-intake voor revalidanten met lage rugpijn leidt tot grotere doelmatigheid. Nederl Mil Geneesk T (2008) 61: Von Korff M., Jensen M.P., Karoly P.: Assessing global pain severity by self-report in clinical and health services research. Spine (2000) 25: Carlsson A.M.: Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain (1983) 16: Revill S.I., Robinson J.O., Rosen M. et al.: The reliability of a linear analogue for evaluating pain. Anaesthesia (1976) 31: Sriwatanakul K., Kelvie W., Lasagna L. et al.: Studies with different types of visual analog scales for measurement of pain. Clin Pharmacol Ther (1983) 34: Fairbank J.C., Couper J., Davies J.B. et al.: The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy (1980) 66: Streiner D., Norman G.: Health measurement scales: a practical guide to their development and use. Oxford: Oxford University Press (1995). 13. Köke A.J., Heuts P.H., Vlaeyen J.W. et al.: Meetinstrumenten chronische pijn. Deel 1 functionele status. Maastricht: Pijn Kennis Centrum Maastricht (1999). 14. Vlaeyen J.W., Kole-Snijders A.M., Boeren R.G. et al.: Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain (1995) 62: Swinkels-Meewisse E.J., Swinkels R.A., Verbeek A.L. et al.: Psychometric properties of the Tampa Scale for kinesiophobia and the fear-avoidance beliefs questionnaire in acute low back pain. Man Ther (2003) 8: Goubert L., Crombez G., Vlaeyen J.W.: De Tampa schaal voor kinesiofobie. Psychometrische karakteristieken en normering. Gedrag en Gezondheid (2000) Gronblad M., Hupli M., Wennerstrand P. et al.: Intercorrelation and test-retest reliability of the Pain Disability Index (PDI) and the Oswestry Disability Questionnaire (ODQ) and their correlation with pain intensity in low back pain patients. Clin J Pain (1993) 9: Heneweer H., Aufdemkampe G., Van Tulder M.W. et al.: Psychological variables in patients with (sub)acute low back pain. Spine (2007) 32: Lanes T.C., Gauron E.F., Spratt K.F. et al.: Long-term follow-up of patients with chronic back pain treated in a multidisciplinary rehabilitation program. Spine (Phila Pa 1976) (1995) 20: Brinkhaus B., Witt C.M., Jena S. et al.: Acupuncture in patients with chronic low back pain. A randomized controlled trial. Arch Intern Med (2006) 166: Kaapa E.H., Frantsi K., Sarna S. et al.: Multidisciplinary group rehabilitation versus individual physiotherapy for chronic nonspecific low back pain: a randomized trial. Spine (Phila Pa 1976) (2006) 31: Smeets R.J., Vlaeyen J.W., Hidding A. et al.: Active rehabilitation for chronic low back pain: cognitive-behavioral, physical, or both? First direct post-treatment results from a randomized controlled trial [ISRCTN ]. BMC Musculoskelet Disord (2006) 7: Hough E., Stephenson R., Swift L.: A comparison of manual therapy and active rehabilitation in the treatment of non specific low back pain with particular reference to a patient's Linton & Hallden psychological screening score: a pilot study. BMC Musculoskelet Disord (2007) 8:106. NMGT n o v e m b e r

10 O O R S P R O N K E L I J K A R T I K E L Kinetics of a Tuberculosis-Specific Gamma Interferon Release Assay in Military Personnel with a Positive Tuberculin Skin Test Summary Treatment of latent Mycobacterium tuberculosis infection on the basis of the tuberculin skin test (TST) result is inaccurate due to the false-positive TST results that occur after Mycobacterium bovis BCG vaccination or exposure to nontuberculous mycobacteria (NTM). Gamma interferon release assays (IGRAs) are based on M. tuberculosis-specific antigens. In a previous study among BCG-naïve military employees, a positive TST result after deployment was mostly associated with a negative IGRA result, suggesting exposure to NTM. Data regarding the kinetics of IGRAs are limited and controversial. The present study aimed to reassess the rate of false-positive TST results and to evaluate the kinetics of the Quantiferon TB Gold In-Tube assay (QFT-Git) in military personnel with a positive TST result. QFT-Git was performed at the time of inclusion in the study and was repeated after 2, 6, 12, and 18 or 24 months. Of 192 participants, 17 were recruits and 175 were screened after deployment (n = 169) or because of travel or health care work. Baseline positive QFT-Git results were observed in 7/17 (41.2%) and 12/174 (6.9%) participants, respectively. During follow-up, a negative QFT-Git result remained negative in 163/165 (98.8%) participants. Of 18 subjects with an initial positive QFT-Git result, reversion to a negative result occurred in 1/6 (16%) recruits, whereas it occurred in 8/12 (66%) subjects after deployment or with other risk factors (P = 0.046). The quantitative result was significantly lower in subjects with reversion than in those with consistent positive results (P = 0.017). This study confirmed a low rate of positive QFT-Git results among military personnel with a positive TST result after deployment, supporting the hypothesis of exposure to NTM. Reversion of the majority of initially low-positive QFT-Git results indicates that QFT-Git may be useful for the diagnosis of later reinfections. Each year, about 3,000 Dutch army personnel are deployed to regions where tuberculosis (TB) is highly endemic. Screening of military personnel for latent Mycobacterium tuberculosis infection (LTBI) has thus far been based on the tuberculin skin test (TST). The Netherlands is a country with a low prevalence of TB, with a yearly incidence of 5.9 cases/100,000 population in 2007, only one-third of which occurred among native Dutch persons (Tuberculosis in The Netherlands 2007 [www.kncvtbc.nl]). Personnel are screened by the TST upon initial recruitment into the army, after deployment, or in the presence of other risk factors for TB exposure. Military personnel with TST conversion are prescribed isoniazid for 6 months to prevent TB disease. The risk of progression from untreated LTBI to active TB is generally believed to be about 10%, with half of the cases occurring within 2 years after infection. However, the risks observed in different studies comparing subjects treated with isoniazid or placebo varied widely, depending on the setting and the characteristics of the study population 1. A major disadvantage of the current policy is that a substantial proportion of TST conversions in this setting are thought to be caused by exposure to nontuberculous mycobacteria (NTM), skewing the risk-benefit ratio of preventive treatment 2. In addition, increasing proportions of the Dutch population and Dutch military recruits originate from countries where M. bovis BCG vaccination is routinely used. In BCG-vaccinated Dutch military personnel or those with a previous positive TST result, TST is not performed, as a rule, and chest radiography is used as an alternative, but radiography lacks sensitivity for the detection of LTBI. Finally, a positive TST result often remains positive, thus precluding the detection of reinfection. In order to overcome the disadvantages of the TST, gamma interferon (IFN-γ) release assays (IGRAs) that use M. tuberculosisspecific antigens and that are not affected by BCG and most NTM were developed 3-7. In contact investigations, the results of IGRAs had a better correlation with measures of exposure Since 2005, IGRAs have door S.E. van Brummelen a, A.M. Bauwens b, kolonel-arts N.J.J. Schlösser c, dr. S.M. Arend d increasingly been used for the detection of LTBIs either as a replacement of or as adjunct to the TST Of the two presently commercially available IGRAs, the Quantiferon TB Gold In-Tube assay (QFT-Git) is a robust wholebloodbased test suitable for use for large-scale testing 8,15,16. In a previous study, QFT-Git was positive for only a minority of military personnel with a positive TST result after deployment 17. Those results were considered to be related to NTM exposure, in accordance with the high proportion of falsepositive TST responses assessed by dual skin testing of army recruits by the use of tuberculin and atypical sensitin 2. The destinations of deployment at the time of the earlier study were mainly Iraq and Bosnia 17, but the destination has changed to Afghanistan in the past few years. As the incidence of TB is higher in Afghanistan than in most of the countries where the military personnel were deployed, in order to justify a change in treatment policy, the previously observed low rate of positive IGRA results in association with a positive TST result needed to be studied in the current setting. In the previous study 17, QFT-Git was performed only once, and the subjects were not assessed for eventual later conversion or reversion. Previous studies of the kinetics of IGRAs gave variable and partly conflicting results 18-29, although the main trend was for high-positive results to usually remain positive, and reversion can occur when the results are low or moderately positive 19,21,23-28,30,31. In a setting of LTBIs, the relevance of follow-up testing by IGRAs may lie in the possibility of detecting later reinfection if reversion to a negative result has been documented. a Arts-assistent longziekten. Thans longarts Havenziekenhuis, Rotterdam. b Longarts, Centraal Militair Hospitaal, Utrecht. Thans longarts Gelre ziekenhuizen, Zutphen. c Longarts, Centraal Militair Hospitaal, Utrecht. d Internist-infectioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. Dit artikel is eerder verschenen in Clinical and Vaccine Immunology, American Society for Microbiology, June 2010, Vol. 17, No. 6, p Artikel ontvangen juli NMGT n o v e m b e r

11 The aims of this study were to study the kinetics of QFT-Git during at least 6 months of follow-up in order to evaluate the possibility of detection of later reinfection and to confirm the previously observed very low rate of positive QFT-Git results in military personnel with a positive TST result after deployment. Materials and methods Study design This prospective observational study included BCG-naïve military personnel with documented TST conversion during screening. TST screening is performed for all new recruits in order to obtain a baseline value upon entry into the army as well as in all previously TST-negative military personnel 6 to 8 weeks after they return from deployment to a region where TB is endemic. Finally, TST screening is performed on a yearly basis for nondeployed military personnel with risk factors, such as medical work or travel. Exclusion criteria were suspected or proven immune deficiency, BCG vaccination in the past, or active TB disease. Isoniazid treatment was offered according to protocol of the Dutch Defense Department. The QFT-Git results were not used for clinical decision making. Subjects who declined isoniazid treatment were monitored by the use of chest radiography every 6 months for 2 years. QFT-Git was performed at 0, 2, 6, and 12 months (the last time point of testing for subjects treated with isoniazid) and 18 or 24 months (when isoniazid was not used or was discontinued), whenever possible, considering the duties and deployment of the subjects. The subjects answered the questions on a written questionnaire regarding past TSTs, risk factors for TB infection, and, if applicable, the characteristics of the deployment abroad. The study protocol was approved by the Dutch Defense Department and the Ethical Board of the University Medical Center Utrecht (protocol number P06-217). Participation in the study required written informed consent. TST TST placement and reading of the results were performed by trained personnel, according to existing guidelines described previously 17, and a single TST was used for screening. For deployed personnel, the interval between their return to the Netherlands and skin testing was always >6 weeks; thus, they were tested after a window period to allow detection of all recent conversions. TST conversion was defined as an induration of at least 10 mm and an increase in induration of 6 mm compared with that for a previous known TST, according to national guidelines. For recruits, isoniazid is usually offered to subjects with a TST result with an induration of 15 mm, as the time of infection is not known and could have been years earlier. TST results were analyzed as a value in mm; categorically as 10 to 14 mm, 15 to 19 mm, and 20 mm; and binary at a cutoff value of 15 mm. Procedures For the Quantiferon-TB Gold In-Tube assay (Cellestis, Carnegie, Australia), two tubes of 1 ml whole blood were obtained by routine venous puncture and placed in antigen-precoated tubes containing saline as a negative control (NIL) or M. tuberculosis-specific antigens. A positive-control tube was not used, as has been approved by the European Commission for immunocompetent individuals. The tubes were incubated for 24 h at 37 C, followed by centrifugation and cold storage until the samples were tested. The concentration of gamma interferon in the samples was determined by a Characteristic Recruits (n = 17) commercial enzymelinked immunosorbent assay, according to the manufacturer s instructions. The test result was coded as negative or positive, according to the manufacturer s instructions. The QFT-Git result was considered positive if the gamma interferon level (M. tuberculosis-specific antigen minus NIL) was 0.35 IU/ml. For subjects with at least two valid QFT-Git results, the response patterns were categorized as consistent positive if all results were positive or if positive results surrounded at most one negative result, consistent negative if all results were negative, conversion if one or more negative results were followed by one or more positive results, and reversion if one or more positive results were followed by one or more negative results. Statistical analysis This observational prospective study used descriptive summary statistics. Differences between categorical parameters were analyzed by the Pearson chi-square test. Normally distributed values were compared by use of the t test, and the Mann-Whitney U test was used for analysis of nonparametric quantitative results. SPSS (version 16.0) software was used for statistical analysis. Individuals in after deployment/other risk factors group (n = 175) P value Mean ± SD age (yr) 23.0 ± ± No. (%) of participants Female sex Foreign born Travel to tropics Reported contact with TB 4 (23.5) 0 5 (29.4) 3 (17.6) 10 (5.7) 8 (4.6) 30 (17.1) 19 (10.9) Mean ± SD TST result (mm) 15.9 ± ± 2.8 <0.001 TST category mm mm 20 mm Mean ± SD no. of QFT-Git performed Initial no. (%) of participants QFT-Git positive No. (%) of participants with QFT-Git follow-up pattern b : Consistent negative Conversion Consistent positive Reversion 4 (23.5) 11 (64.7) 2 (11.8) 132 (75.4) 35 (20.0) 8 (4.6) < ± ± (41.2) 12 a (6.9) < (53.4) 1 (6.7) 5 (33.3) 1 (6.7) 155 (92.3) 1 (0.6) 4 (2.4) 8 (4.8) a Denominator was 174 due to one missing sample; all 12 positive results were in personnel returned from deployment abroad. b For definitions, see Materials and Methods. Table 1: Characteristics of study population. <0.001 NMGT n o v e m b e r

12 P values of <0.05 were considered statistically significant. Results Patient characteristics Between February 2007 and October 2008, 200 subjects gave informed consent to participate in the study. Eight of these subjects were excluded due to BCG vaccination which had been overlooked at the time of inclusion in the study (n = 4), the subjects did not fulfill the criteria for TST conversion (n = 3), or the subject failed blood sampling (n = 1). Of the 192 subjects included, 17 (8.9%) were new recruits, 169 (88%) were screened after their return from deployment abroad, and 6 (3.1%) were army personnel with specific risk factors, such as travel to countries where TB is endemic or health care work. The 169 participants screened after deployment and the 6 who were screened for other reasons were similar in most respects, such as by age, duration of employment in the army (median of 7 years and range of 1 to 40 years for those screened after deployment and median of 7.2 years and range of 3 to 12 years for those screened for other reasons), reported TB contact, TST results, and the proportion of individuals with positive QFT-Git results (12/168 [7.1%] and 0/6, respectively; P was not significant). The only differences were a higher proportion of women in the group screened for other reasons (8/169 and 2/6, respectively; P = 0.04) and a more frequent history of travel to tropical areas for the group screened for other reasons (26/169 and 4/6, respectively; P = 0.001). Therefore, both groups were analyzed together as one group, and the group is referred to as the after deployment/ other risk factors group. The recruits were younger than those in the after deployment/other risk factors group, and the proportion of women in the after deployment/other risk factors group was lower than that among the recruits. There were no statistically significant differences between the groups in the country of birth, reported TB contact, and visits to the tropics. The characteristics of the subjects are listed in Table 1. comprising an induration of 15 mm, which could be explained by the preferential referral of recruits with TST indurations of 15 mm for isoniazid treatment. TST results were not affected by age, sex, birth outside the Netherlands, travel to tropical countries, or reported contact with a TB patient. QFT-Git results Samples for testing by QFT-Git were collected between February 2007 and July QFT-Git result at inclusion Valid QFT-Git results at inclusion were obtained for 191/192 participants, of which a positive result was observed for 7/17 (41.2%) recruits and 12/174 (6.9%) subjects in the after deployment/other risk factors group. Figure 1 shows the QFT-Git results in relation to TST results. The initial value was missing for one subject, while all three follow-up samples from that subject were negative. The results of QFT-Git at inclusion did not depend on age, sex, birth outside the Netherlands, travel to tropical countries, or reported A No. No. B contact with a TB patient. Surprisingly, the QFTGit results were negative for 42/43 subjects with a TST induration of 15 mm after deployment (Fig. 1B), and 5 of these subjects had a previous TST result with indurations of between 4 and 9 mm. There was no significant association between the induration size by TST and positive QFT-Git results. QFT-Git during follow-up The number of tests per individual varied, depending on the limitations imposed by redeployment and compliance with scheduled return visits, and consisted of 1 (n = 9), 2 (n = 23), 3 (n = 72), 4 (n = 83), and 5 (n = 5) follow-up tests for the indicated numbers of individuals. The results of tests performed at least at 0 and 2 months, 0 and 6 months, or 0 and 12 months were available for 162, 173, and 99 participants, respectively. Almost all (163/165) initially negative QFT-Git results remained consistently negative during follow-up, with only two conversions being observed: one in a recruit who had a negative result at 0, 2, and 6 months, followed by a result of 15 QFT-GIT positive QFT-GIT negative TST results The average TST result was higher among the recruits (Table 1), with 75% having an induration of 15 mm, whereas 25% of military personnel in the after deployment/ other risk factors group had a positive TST result TST result (mm) Fig. 1: Distribution of TST results in recruits (A) or military personnel in the after deployment/other risk factors group (B) NMGT n o v e m b e r

13 A 10 IFN-gamma (IU/ml) B Months Months Fig. 2: The mean QFT-Git result for subjects with consistently positive results or with one negative value between low-positive values (n = 9) was 3.76 ± 3.3 IU/ml IFN-γ (A), which was significantly higher than the mean of 0.72 ± 0.33 IU/ml for nine subjects with reversion to negativity (B) (P = 0.017). The corresponding median IFN-γ values were 2.3 and 0.66 IU/ml, respectively. Dotted line, cutoff value for a positive response (0.35 IU/ml). Note that the y axes in the two panels have different scales IU/ml at 12 months, and another in a subject after deployment with IFN-γ values of 0.32 and 0.28 IU/ml, values just below the cutoff, at 0 and 2 months, respectively, followed by values of 0.59 and 0.56 IU/ml at 6 and 12 months, respectively. Of 18 subjects with an initial positive QFT-Git result, 7 were consistently positive during follow-up, 2 had one negative value between low-positive values, while 9 reverted to negative; 7 of the last 9 subjects had reverted at the second available time point of 2 months (n = 6) or 6 months (n = 1). Reversion occurred in 1/6 (16%) recruits with an initial positive test result, whereas reversion occurred in 8/12 (66%) subjects in the after deployment/other risk factors group (P = 0.046). Figure 2 shows that for subjects with an initial positive QFTGit result, the quantitative test result was significantly lower for subjects with reversions than for those who demonstrated a consistent positive pattern (0.72 ± 0.33 and 3.76 ± 3.3 IU/ml IFN-γ, respectively, P = 0.017). Among 18 subjects with a baseline positive QFT-Git result, consistently positive results were more frequent in subjects with a larger TST induration size, which was not a statistically significant difference, possibly due to the overall low number of positive test results. There was a trend toward higher quantitative test results in subjects with a TST induration of 15 mm than in those with an induration of <15 mm (medians, 2.22 and 0.91 IU/ml IFN-γ, respectively; P = 0.052). The participants who had been deployed were rather homogeneous, with the main destination of deployment being Afghanistan for 163/169 (96.4%) participants and with the durations of deployment being <4 months for 47/168 (27.8%) participants and 4 to 6 months for 108/168 (63.9%) participants. There was no effect between the size of the TST induration, the duration or destination of the deployment, the level of contact with the local population, performance of a medical task, or visiting a local hospital during deployment and the QFT-Git result (data not shown). Among 17 recruits, positive QFT-Git results were found for 1/4 (25%), 4/11 (36.4%), and 2/2 (100%) participants with TST indurations of 10 to 14, 15 to 19, and 20 mm, respectively, the differences of which were not statistically significant, possibly due to the low overall number of positive results. Preventive treatment All TST-positive participants were offered isoniazid preventive treatment, and two of these individuals declined treatment. Liver function elevations of <3 times, 3 to 5 times, 5 to 10 times, and 10 times the upper limit of normal occurred in 40 (21%), 7 (4%), 4 (2%), and 2 (1%) subjects, respectively. Treatment was discontinued in 11 participants after a median of 2 months (range, 2 weeks to 4 month) because of abnormal liver function test results, according to guidelines (values greater than or equal to five times the upper limit of normal or greater than or equal to three times the upper limit of normal in association with complaints) or subjective complaints without objective signs. For the subjects who did or who did not complete 6 months of isoniazid treatment, there was no significant difference in the proportion with a positive QFT-Git result at the inclusion (18/178 [10.1%] and 1/13 [7.7%], respectively) or at 6 months (9/155 [5.8%] and 0/11 [0%], respectively). The number of subjects who did not complete 6 months of preventive treatment was, however, too small for a robust statistical analysis. No subject had or developed active TB during the follow-up period. Discussion The results of this study showed a 6-fold lower rate of positive QFT-Git results among military personnel with TST conversion in the after deployment/other risk factors group (6.9%) than in recruits (41.2%), confirming and extending the findings of a previous study by Franken et al., who observed a positive QFT-Git result in 11.5% and 44.4% of the individuals in these groups, respectively 17. The very low rate of positive QFTGit results after deployment would be consistent with the idea that most positive TST results in this group were false positive due to exposure to NTM, while the higher rate of positive QFT-Git responses in recruits reflected previous infection with M. tuberculosis. Surprisingly, the QFT-Git results were negative for 42/43 subjects with a TST induration of 15 mm after deployment. In these BCG-naïve participants, this represented documented conversion, since all had had a negative TST result upon entry into the army. If the conversion observed would have been caused by actual infection with M. tuberculosis during deployment, NMGT n o v e m b e r

14 most should have had a positive QFT-Git result, since this assay is highly sensitive for the detection of recent infection. However, most QFT-Git results were negative. Falsepositive TST results due to BCG mostly do not have indurations that exceed 15 mm 32. However, there are no solid data on the TST induration sizes due to NTM when the test is performed shortly after exposure, as would be the case in our participants. Therefore, our data raise the hypothesis that exposure to NTM can cause large TST induration responses immediately after a period of exposure. Pseudoepidemics of TST conversion among deployed U.S. military personnel have been analyzed, and exposure to NTM was considered one of the possible explanations 33, but no tests were done to support that idea. More specific diagnostic tests such as IGRAs are therefore of potential value for the screening of army personnel. Only a few studies that used TB-specific IGRAs to test military personnel have been published, and apart from the present study and the previously published study by Franken et al. 17, none of these were done in a setting of TST screening after deployment. Two prior studies included military recruits. The study by Mazurek et al. compared the first- and secondgeneration Quantiferon assays, only the latter of which is based on M. tuberculosis-specific antigens, in with 856 U.S. navy recruits, 5.1% of whom had TST indurations of 10 mm, while only 0.6% had a positive QFT-Git result 34. The other study used a TB-specific inhouse enzyme-linked immunospot (ELISPOT) assay to test 100 mostly BCG-vaccinated Chinese military recruits, and positive TST and positive ELISPOT assay results were obtained for 41% and 21% of the subjects, respectively, which reflects the higher prevalence of true LTBIs in China and shows that IGRAs may contribute to the more accurate diagnosis of LTBIs in a setting with a high level of endemicity of TB and routine BCG vaccination 35. Two other studies of military personnel were done as part of contact investigations. Among mostly BCG-vaccinated Swiss military personnel who were contacts of a colleague with cavitating pulmonary TB, QFT-Git was used as the primary screening tool and resulted in 34/168 (20.2%) positive results and a good correlation between the QFT-Git result and the level of exposure 9. In a similar study among South Korean military camp contacts of soldiers with active pulmonary TB, the QFT-Git result was positive for 25/175 (14.3%) of the individuals 36. These studies show that the risk of LTBI can be substantial in a military setting with actual exposure to known smearpositive cases, albeit it is still lower than the 30 to 40% positive TST results found among close contacts in a civilian setting. This confirms that IGRAs can be valuable when the TST result is unreliable due to BCG vaccination. The only published studies that used IGRAs to test military personnel following deployment to a region with a higher prevalence of TB are the present study and the study by Franken et al. 17 mentioned above. Both were limited to non-bcgvaccinated Dutch military personnel, thereby excluding BCG as a cause of falsepositive TST results. The main difference between the studies was the destination of deployment. As IGRAs are highly sensitive for the detection of a recent LTBI, it is reasonable to assume that only the observed 6.9% positive QFT-Git results are for most of those with true LTBIs. The low rate of positive QFT-Git results indicates that most positive TST results in this setting were probably not caused by recent LTBIs and could be related to exposure to NTM; yet all individuals with TST conversion were offered and mostly completed preventive treatment with isoniazid. Significant elevations in liver function test levels were frequent, and side effects were the cause of the discontinuation of treatment for 5.8% of the subjects. On the basis of the results of this and the previous study 17, presumably mostly unjustified treatment of most individuals, together with the considerable costs, risks, and disadvantages of treatment, we believe that it is justified to reconsider the costbenefit ratio of preventive treatment in military personnel. Although the negative and positive predictive values of IGRAs remain to be proven definitively, the findings presented in several recent publications show that progression to active TB occurred only in subjects with a positive IGRA result at the time of screening, while TB did not occur in those with negative test results A study for which the association was less clear was conducted with exposed and mostly treated children in Turkey, where reinfections may be more common 40. Several national guidelines now advocate the results of IGRAs, either as a replacement of or as adjunct to the TST, for clinical decision making 13,14. In the Netherlands, a preliminary guideline was issued in In brief, that guideline advocates the use of a two-step approach, in which a positive TST result can be followed by confirmation by an IGRA for clinical decision making 12. Because the results of the present study showed even lower rates of positive QFT-Git results than the previous study, the results prompted a change in treatment policy at the Central Military Hospital in November 2008, with preventive treatment being offered exclusively to military personnel with documented TST conversion as well as a positive QFT-Git result, while those with a negative QFT-Git result are monitored for 2 years by the use of a visit for clinical examination and chest radiography every 6 months. The benefit of restricting preventive treatment to less than 10% of subjects with TST conversions represents considerable benefit in terms of avoided costs, inconvenience, and side effects. If the negative predictive value proves to be sufficiently high, the monitoring of subjects with negative QFT-Git results may not be necessary, resulting in additional logistical and financial savings. This policy could most likely be extrapolated to BCGvaccinated subjects, since the risk of a false-positive TST result is even higher in that group. Thus far, the role of IGRAs during follow-up is not clear, and it has been suggested that repeated IGRAs are not useful at all 19,22,27. Reports on the kinetics of IGRAs are limited in number, and the results were, in part, contradictory, which may be related to differences in the study populations, the assays used, and the endemicity of TB and the risk of reinfection. A list of studies that reported the results of repeat testing by IGRAs in a setting of active or latent TB infection is provided as supplemental material to this article. In patients treated for active TB, the quantitative results of follow-up IGRAs decreased, as a rule, but the rates of reversion to a negative result varied from 10% to 71% 23,26-28,41. Follow- up IGRAs for subjects with latent M. tuberculosis infection showed more variable results, but several studies reported an inverse association between the baseline IGRA response and the chance of reversion, which is in accordance with the results of the present study 18,19,21,22, 24,25,29,41. In our study, an initial negative QFT-Git result remained negative for 163/165 subjects. Half of the individuals with initially positive results reverted to negative, which was limited to baseline NMGT n o v e m b e r

15 positive values comprising a moderate increase (<1.2 IU/ml IFN-γ in the present study) and which mainly occurred in subjects in the after deployment/other risk factors group. This pattern has been observed previously 19,24,25,42, indicating that the result of a follow-up IGRA is unlikely to revert to negative when a positive result exceeds a certain value, even though a quantitative decrease even of high values was frequently observed during follow-up, but that subjects with low-positive results have a considerable chance of reverting to having a negative result if the exposure was recent. The participants who were screened after deployment and who had a positive QFT-Git result were probably recently infected, while for recruits with positive QFT-Git results, the interval between infection and testing was unknown but was presumably longer than that for individuals screened after deployment. The available data indicate that a positive result remains positive for longer periods for roughly 40% of subjects with LTBIs 8,41,43, which is in agreement with the findings of our study for recruits. The reason why QFT-Git results revert to negative over time in over half of the subjects may be caused by the natural kinetics of the immune response, with a change from large numbers of circulating effector cells to low numbers of memory cells that cannot respond with IFN-γ production during the 24 h of incubation used for the commercial IGRA 43. In addition, there may be an effect of preventive treatment, but this has thus far not been demonstrated unequivocally. The present study included a limited number of positive results, and almost all individuals were treated, which did not allow a robust analysis of the effect of treatment. In the past, a documented positive TST result in an individual who thereafter needed to be screened repeatedly for LTBI implicated that future screening was possible only by chest radiography, which is sensitive for the detection of only active pulmonary TB and not LTBI. A documented negative QFT-Git result at the time of screening or reversion of a positive QFT-Git result to negative after 6 months strongly suggests that QFT-Git might be used to detect a later reinfection, although some variation around the threshold value was observed, and it cannot be concluded definitively that a negative result will remain negative thereafter. However, follow-up testing is probably not useful if the initial QFT-Git result exceeds a certain threshold value. In conclusion, this study confirms that the majority of TST conversions after deployment are probably not caused by actual infection with M. tuberculosis but could be related to exposure to NTM. This supports a change in policy in which only subjects with TST conversion in association with a positive IGRA result should be treated, on the condition that they have adequate follow-up. This change in policy is under investigation. In the presence of a positive IGRA result, a follow-up IGRA was not useful when the initial test result was in the higher range, while initially low or moderately positive test results frequently reverted to negative with potential use of eventual later screening and detection of reinfection. Acknowledgment No funding was obtained for this study. S A M E N V A T T I N G KINETIEK VAN DE QUANTIFERONTEST BIJ MILITAIR PERSONEEL MET EEN POSITIEVE MANTOUXTEST Behandeling van latente tuberculose op basis van de Mantouxtest (MT) is inadequaat gezien de vals-positieve uitslagen die optreden na BCGvaccinatie en na besmetting met nontuberculeuze mycobacteriën. Gamma interferon release assays (IGRAs) zijn gebaseerd op M. tuberculosis antigenen. In een eerdere studie onder niet-bcg gevaccineerde militairen bleek dat een positieve MT na uitzending meestal met een negatieve Quantiferontest (QT) is geassocieerd, hetgeen blootstelling aan non-tuberculeuze mycobacteriën suggereert. Data met betrekking tot de kinetiek van IGRAs zijn ontoereikend en controversieel. Opzet van de huidige studie was het inventariseren van het aantal valspositieve MT-uitslagen en het bestuderen van de kinetiek van de QT bij militair personeel met een positieve MT tijdens en na INH-profylaxe therapie. Meting van de QT vond plaats na respectievelijk 2, 6, 12 en 18 of 24 maanden. In totaal werden 192 militairen, 17 rekruten en 175 na uitzending, met een positieve MT ingesloten. Van de 165 militairen met een negatieve QT bij insluiting in de studie bleef de QT in 98.8% van de gevallen negatief. Van de 18 militairen met een positieve QT bij insluiting werd bij 9 personen een omslag naar een negatieve QT vastgesteld (50%). Verder was de quantitatieve uitslag significant lager in de personen met een reversie van de QT t.o.v. de personen met een consistent positieve QT. Deze studie bevestigt het lage aantal positieve QT-uitslagen bij militairen met een positieve MT na uitzending en ondersteunt de hypothese van blootstelling aan nontuberculeuze mycobacteriën. De vastgestelde reversie van de QT in de meerderheid van de gevallen met een laag positieve uitslag van de QT betekent dat bij deze personen de QT bij de diagnostiek van latere re-infecties opnieuw gebruikt kan worden. References: 1. Smieja, M.J., Marchetti C.A., Cook D.J., Smaill F.M.: Isoniazid for preventing tuberculosis in non-hiv infected persons. Cochrane Database Syst. Rev. 2:CD Bruins J., Gribnau J.H., Bwire R.: Investigation into typical and atypical tuberculin sensitivity in the Royal Netherlands Army, resulting in a more rational indication for isoniazid prophylaxis. Tuber. Lung Dis. 76: Andersen P., Munk M.E., Pollock J.M., Doherty T.M.: Specific immune-based diagnosis of tuberculosis. Lancet 356: Arend S.M., Andersen P., Van Meijgaarden K.E., Skjøt R.L.V., Subronto Y.W., Van Dissel J.T., Ottenhoff T.H.M.: Detection of active tuberculosis infection by T cell responses to early-secreted antigenic target 6-kDa protein and culture filtrate protein 10. J. Infect. Dis. 181: Arend S.M., Geluk A., Van Meijgaarden K.E., Van Dissel J.T., Theisen M., Andersen P., Ottenhoff T.H.M.: Antigenic equivalence of human T-cell responses to Mycobacterium tuberculosis-specific RD1-encoded protein antigens ESAT-6 and culture filtrate protein 10, and those to mixtures of synthetic peptides. Infect. Immun. 68: Pai M., Kalantri S., Dheda K.: New tools and emerging technologies for the diagnosis of tuberculosis. Part I. Latent tuberculosis. Expert Rev. Mol. Diagn. 6: Pai M., Zwerling A., Menzies D.: Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann. Intern. Med. 149: Arend S.M., Thijsen S.F., Leyten E.M., Bouwman J.J., Franken W.P., Koster B.F., Cobelens F.G., Van Houte A.J., Bossink A.W.: Comparison of two interferon-γ assays and tuberculin skin test for tracing tuberculosis contacts. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 175: Kipfer B., Reichmuth M., Buchler M., Meisels C., Bodmer T.: Tuberculosis in a Swiss army training camp: contact investigation using an interferon gamma release assay. Swiss Med. Wkly. 138: Lalvani A., Pathan A.A., Durkan H., Wilkinson K.A., Whelan A., Deeks J.J., Reece W.H., Latif M., Pasvol G., Hill A.V.: Enhanced contact tracing and spatial tracking of Mycobacterium tuberculosis infection by enumeration of antigen-specific T cells. Lancet 357: NMGT n o v e m b e r

16 11. Zellweger J.P., Zellweger A., Ansermet S., De Senarclens B., Wrighton-Smith P.: Contact tracing using a new T-cell-based test: better correlation with tuberculosis exposure than the tuberculin skin test. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 9: IGRA-Werkgroep Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding: Plaatsbepaling van de Interferon Gamma Release Assays bij de diagnostiek van tuberculose. Voor professionals 3 Regelgeving Plaatsbepaling IGRA bij de Diagnostiek van Tuberculose. Accessed 29 March Mazurek G.H., Jereb J., Lobue P., Iademarco M.F., Metchock B., Vernon A.: Guidelines for using the QuantiFERON- TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR Recommend. Rep. 54(RR-15): National Collaborating Centre for Chronic Conditions: Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. Royal College of Physicians, London, United Kingdom. Accessed 29 March Barnes P.F.: Weighing gold or counting spots: which is more sensitive to diagnose latent tuberculosis infection? Am. J. Respir. Crit. Care Med. 174: Lee J.Y., Choi H.J., Park I.N., Hong S.B., Oh Y.M., Lim C.M., Lee S.D., Y. Koh, Kim W.S., Kim D.S., Kim W.D., Shim T.S.: Comparison of two commercial interferon gamma assays for diagnosing Mycobacterium tuberculosis infection. Eur. Respir. J. 28: Franken W.P., Timmermans J.F., Prins C., Slootman E.J., Dreverman J., Bruins H., Van Dissel J.T., Arend S.M.: Comparison of Mantoux and QuantiFERON TB Gold tests for diagnosis of latent tuberculosis infection in Army personnel. Clin. Vaccine Immunol. 14: Chee C.B., Khinmar K.W., Gan S.H., Barkham T.M., Pushparani M., Wang Y.T.: Latent tuberculosis infection treatment and T-cell responses to M. tuberculosisspecific antigens. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 175: Franken W.P., Arend S.M., Thijsen S.F., Bouwman J.J., Koster B.F., Van Dissel J.T., Bossink A.W.: Interferon-gamma release assays during follow-up of tuberculin skin test-positive contacts. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 12: Furst D.E.: The risk of infections with biologic therapies for rheumatoid arthritis. Semin. Arthritis Rheum. 39: Goletti D., Parracino M.P., Butera O., Bizzoni F., Casetti R., Dainotto D., Anzidei G., Nisii C., Ippolito G., Poccia F., Girardi E.: Isoniazid prophylaxis differently modulates T-cell responses to RD1-epitopes in contacts recently exposed to Mycobacterium tuberculosis: a pilot study. Respir. Res. 8: Hill P.C., Brookes R.H., Fox A., Jackson-Sillah D., Jeffries D.J., Lugos M.D., Donkor S.A., Adetifa I.M., De Jong B.C., Aiken A.M., Adegbola R.A., McAdam K.P.: Longitudinal assessment of an ELISPOT test for Mycobacterium tuberculosis infection. PLoS Med. 4:e Kobashi Y., Mouri K., Yagi S., Obase Y., Miyashita N., Oka M.: Transitional changes in T-cell responses to Mycobacterium tuberculosis-specific antigens during treatment. J. Infect. 58: Pai M., Joshi R., Dogra S., Mendiratta D.K., Narang P., Dheda K., Kalantri S.: Persistently elevated T cell interferon-gamma responses after treatment for latent tuberculosis infection among health care workers in India: a preliminary report. J. Occup. Med. Toxicol. 1: Pai M., Joshi R., Dogra S., Mendiratta D.K., Narang P., Kalantri S., Reingold A.L., Colford Jr. J.M., Riley L.W., Menzies D.: Serial testing of health care workers for tuberculosis using interferon-γ assay. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 174: Pathan A.A., Wilkinson K.A., Klenerman P., McShane H., Davidson R.N., Pasvol G., Hill A.V., Lalvani A.: Direct ex vivo analysis of antigen-specific IFN-gammasecreting CD4 T cells in Mycobacterium tuberculosis- infected individuals: associations with clinical disease state and effect of treatment. J. Immunol. 167: Ribeiro S., Dooley K., Hackman J., Loredo C., Efron A., Chaisson R.E., Conde M.B., Boechat N., Dorman S.E.: T-SPOT.TB responses during treatment of pulmonary tuberculosis. BMC Infect. Dis. 9: Sauzullo I., Mengoni F., Lichtner M., Massetti A.P., Rossi R., Iannetta M., Marocco R., Del Borgo C., Soscia F., Vullo V., Mastroianni C.M.: In vivo and in vitro effects of antituberculosis treatment on mycobacterial Interferon-gamma T cell response. PLoS One 4:e Wilkinson K.A., Kon O.M., Newton S.M., Meintjes G., Davidson R.N., Pasvol G., Wilkinson R.J.: Effect of treatment of latent tuberculosis infection on the T cell response to Mycobacterium tuberculosis antigens. J. Infect. Dis. 193: Pai M., O Brien R.: Serial testing for tuberculosis: can we make sense of T cell assay conversions and reversions? PLoS Med. 4:e Wu-Hsieh B.A., Chen C.K., Chang J.H., Lai S.Y., Wu C.H., Cheng W.C., Andersen P., Doherty T.M.: Long-lived immune response to early secretory antigenic target 6 in individuals who had recovered from tuberculosis. Clin. Infect. Dis. 33: Wang L., Turner M.O., Elwood R.K., Schulzer M., FitzGerald J.M.: A meta-analysis of the effect of bacille Calmette Guérin vaccination on tuberculin skin test measurements. Thorax 57: Mancuso J.D., Tobler S.K., Keep L.W.: Pseudoepidemics of tuberculin skin test conversions in the U.S. Army after recent deployments. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 177: Mazurek G.H., Zajdowicz M.J., Hankinson A.L., Costigan D.J., Toney S.R., Rothel J.S., Daniels L.J., Pascual F.B., Shang N., Keep L.W., LoBue P.A.: Detection of Mycobacterium tuberculosis infection in United States Navy recruits using the tuberculin skin test or whole-blood interferon-gamma release assays. Clin. Infect. Dis. 45: Wu X., Li Q., Yang Y., Zhang C., Li J., Zhang J., Liang Y., Cheng H., Zhang J., Zhu L., Zhang G., Wang L.: Latent tuberculosis infection amongst new recruits to the Chinese army: comparison of ELISPOT assay and tuberculin skin test. Clin. Chim. Acta 405: Choi C.M., Hwang S.S., Lee C.H., Lee H.W., Kang C.I., Kim C.H., Han S.K., Shim Y.S., Yim J.J.: Latent tuberculosis infection in a military setting diagnosed by whole-blood interferon-gamma assay. Respirology 12: Aichelburg M.C., Rieger A., Breitenecker F., Pfistershammer K., Tittes J., Eltz S., Aichelburg A.C., Stingl G., Makristathis A., Kohrgruber N.: Detection and prediction of active tuberculosis disease by a wholeblood interferon-gamma release assay in HIV-1-infected individuals. Clin. Infect. Dis. 48: Diel R., Loddenkemper R., Meywald-Walter K., Niemann S., Nienhaus A.: Predictive value of a whole blood IFN-gamma assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with Mycobacterium tuberculosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 177: Higuchi K., Kondo S., Wada M., Hayashi S., Ootsuka G., Sakamoto N., Harada N.: Contact investigation in a primary school using a whole blood interferon-gamma assay. J. Infect. 58: bakir M., Dosanjh D.P., Deeks J.J., Soysal A., Millington K.A., Efe S., Aslan Y., Polat D., Kodalli N., Yagci A., Barlan I., Bahceciler N., Demiralp E.E., Lalvani A.: Use of T cell-based diagnosis of tuberculosis infection to optimize interpretation of tuberculin skin testing for child tuberculosis contacts. Clin. Infect. Dis. 48: Leyten E.M., Prins C., Bossink A.W., Thijsen S., Ottenhoff T.H., Van Dissel J.T., Arend S.M.: Effect of tuberculin skin testing on a Mycobacterium tuberculosisspecific interferon-γ assay. Eur. Respir. J. 29: Pai M., Joshi R., Dogra S., Zwerling A.A., Gajalakshmi D., Goswami K., Reddy M.V., Kalantri A., Hill P.C., Menzies D., Hopewell P.C.: T-cell assay conversions and reversions among household contacts of tuberculosis patients in rural India. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 13: Leyten E.M., Arend S.M., Prins C., Cobelens F.G., Ottenhoff T.H., Van Dissel J.T.: Discrepancy between Mycobacterium tuberculosisspecific gamma interferon release assays using short versus prolonged in vitro incubation. Clin. Vaccine Immunol. 14: NMGT n o v e m b e r

17 O O R S P R O N K E L I J K A R T I K E L Alternatieven voor endotracheale intubatie door onervaren hulpverleners door luitenant ter zee-arts 2 OC K.H. Wojciechowicz a, commandeur-arts b.d. mr. H.J. Hofkamp b en kapitein ter zee-arts dr. R.A. van Hulst c Samenvatting De hulpverleners van Defensie in het algemeen en van de Koninklijke Marine in het bijzonder kunnen geconfronteerd worden met een grote verscheidenheid aan situaties waarin het noodzakelijk kan zijn om de ademweg van een patiënt veilig te stellen. De patiënten kunnen variëren van traumapatiënten tot cardiale patiënten. De duur waarover zij beademend dienen te worden alvorens een patiënt overgeplaatst kan worden naar een gespecialiseerd centrum kan aanzienlijk variëren. Intuberen behoort niet tot de dagelijkse praktijk van het overgrote deel van hulpverleners binnen Defensie, dus kunnen deze hulpverleners als onervaren worden bestempeld. Studies tonen aan dat, hoewel endotracheale intubatie (ETI) de gouden standaard is, deze techniek potentieel gevaarlijk is in de handen van de onervaren hulpverlener. Er zijn verschillende alternatieven ontwikkeld voor onervaren hulpverleners zoals Bag-Valve-Mask (BVM), Laryngeal Mask Airway (LMA) en de Combitube. Hoewel de BVM de meest eenvoudige methode lijkt, is zij vaak onpraktisch. Daarnaast tonen studies aan dat uitgebreide ervaring vereist is om de ademweg adequaat te beheren met BVM. De LMA en de Combitube zijn goede alternatieven met hoge percentages voor het succesvol plaatsen door onervaren personeel. De LMA zou voldoen aan tal van criteria voor het veiligstellen van de ademweg door hulpverleners van Defensie. Dit artikel geeft een evidence based overzicht van de bovenstaande methoden en is een vervolg op het recente artikel 1 waarin wij betoogden dat het een illusie is te veronderstellen dat de hulpverleners van Defensie vaardig genoeg zijn om de ETI als de methode van keuze voor Defensie te bestempelen. In dit artikel wordt op basis van een analyse van de huidige literatuur geconcludeerd dat de LMA het beste instrument is om breed binnen Defensie te worden toegepast. Voor specifieke situaties kan de voorkeur uitgaan naar de Combitube en kan de noodconiotomie beschouwd worden als een ultimum refugium in de handen van de militaire arts. Inleiding Tot op heden was endotracheale intubatie (ETI) de gouden standaard als het gaat om airway management 2. Recente studies hebben echter vraagtekens gezet bij het nut van een ETI door relatief onervaren hulpverleners, vanwege de complicaties die kunnen optreden met in het ergste geval zelfs een toename van mortaliteit 3,4. Toonaangevende richtlijnen zoals de richtlijn voor reanimatie van de American Heart Association hebben het gebruik van ETI beperkt tot de ervaren hulpverlener. De onervaren hulpverlener wordt verwezen naar meer fundamentele technieken zoals Bag-Valve-Mask (BVM) ventilatie (masker-ballonbeademing) 5,6. Deze verandering van de richtlijn vond plaats in en opnieuw in Deze nieuwe richtlijn brengt met name in de prehospitale opvang grote veranderingen met zich mee. Richtlijnen van individuele landen worden steeds vaker aangepast. Steeds meer nadruk begint te liggen bij het evalueren van de ervaring die een hulpverlener in de prehospitale opvang heeft. Dit gebeurt in de civiele setting, zoals in een recente publicatie van de UK paramedics 7 alsook in de militaire setting 1. Uit deze recente publicaties blijkt dat er minstens intubaties nodig zijn voor 90% succes bij ETI. De Nederlandse militaire hulpverlener haalt deze quota niet en mag dus als onervaren worden beschouwd. In onervaren handen gaat ETI gepaard met complicaties. Complicaties kunnen zijn tandheelkundige traumata, beschadiging van de farynx of trachea en slijmvliezen, granulomen in het slijmvlies, hematomen van de trachea, avulsie van arytenoidkraakbeen en beschadiging van de stembanden Meerdere pogingen tot endotracheale intubatie, bijv. door het slecht beheersen van de techniek, gaan gepaard met extra complicaties zoals trauma aan de luchtwegen, bradycardie, hypoxemie en hartstilstand Tot slot is de belangrijkste complicatie het misplaatsen van de tube door deze te ver op te voeren waardoor de tube in een hoofdbronchus komt, door de tip juist in de hypofarynx te leggen of door de tube in de oesophagus te plaatsen. Deze drie scenario s resulteren in hypoventilatie van de patiënt 11,17. Ter voorkoming van de hierboven genoemde risico s is het niet voldoende om deze te publiceren. Er moeten alternatieven worden aangeboden aan de wereld van het prehospitale airway management. Immers in de prehospitale setting kan het veiligstellen van de ademweg de mortaliteit reduceren 18. Voor het initieel veiligstellen van de ademweg bestaan er verschillende alternatieven. Sommige deskundigen stellen dat een hulpverlener die zelden endotracheaal intubeert de BVM-ventilatie met 100% O 2 dient toe te passen na 2 mislukte endotracheale intubatiepogingen 19. Bovendien worden er in de literatuur aanbevelingen gedaan voor het omgaan met een Cannot Ventilate Cannot Intubate (CVCI)-situatie, waarbij het gebruik van het larynxmasker (LMA) en een chirurgische ademweg, zoals cricothyroidotomie als mogelijkheden worden genoemd Deze CVCI-situatie wordt gedefinieerd als 3 of meer pogingen tot ETI, 10 minuten of langer proberen endotracheaal te intuberen en aanhoudende hypoxemie (SpO 2 92%). In dit artikel beschrijven we een aantal alternatieven voor ETI. Er zal een overzicht gegeven worden van de beschikbare literatuur over deze alternatieven. We zullen dit doen vanuit het perspectief van de Koninklijke Marine. Alternatieven Bag-Valve-Mask (BVM) Een BVM (ook bekend onder de naam Ambu) wordt gebruikt om een patiënt die niet zelfstandig ademt of dit onvoldoende doet, te ventileren. Voor hulpverleners die niet beschikken over adequate vaardigheden in ETI is dit de meest gangbare manier van noodbeademing 26. a Arts-onderzoeker Maritiem Medisch Expertise Centrum (MMEC), Den Helder. b reservist-onderzoeker MMEC. Laatste functie in actieve dienst was Inspecteur Militaire Gezondheidszorg van c Duikerarts, Hoofd MMEC. Postadres: MMEC/Duikmedisch Centrum, Gebouw IJsduiker, postbus , 1780CA Den Helder. Artikel ontvangen juli NMGT n o v e m b e r

18 Het apparaat bestaat uit een manchet en een dubbel-lumentube. Deze tube wordt ingebracht in de patiënt. Door de inflatie van de cuff wordt de oesophagus afgesloten. Door deze afsluiting is er bescherming ontstaan tegen aspiratie. In dit opzicht fungeert de Combitube als een endotracheale tube. De Combitube mag acht uur in situ blijven 36. Een task force van de American Society of Anesthesiologists (ASA) heeft in 2003 geadviseerd de Combitube op te nemen in de kit voor de moeilijke ademweg 21. Tevens zou de Combitube bruikbaar zijn in CVCI-situaties 21. Fig. 1: Bij een cricothyrotomie wordt de incisie of punctie gedaan via het cricothyroidmembraan tussen de schildklier en het cricoidkraakbeen (zie disclaimer). Laryngeal mask airway (LMA) De LMA behoort tot de supraglottische airway devices. Dit apparaat is in 1983 door de Britse anesthesioloog dr. Archie Brain uitgevonden. Met de LMA kan de patiënt zowel spontaan ademen als wel mechanisch beademend worden. De LMA bestaat uit een masker en een tube. Het masker zit over de larynx. Een opblaasbare manchet rond de larynx vormt de seal waardoor adequate beademing mogelijk is. Vanaf dit masker loopt een tube via de mond naar buiten waarop de beademing kan worden aangesloten. Het inbrengen vindt plaats met de nek en hoofd van de patiënt in de zogenaamde sniffing positie. Hierbij wordt het apparaat via het palatum en de achterwand van de farynx ingebracht. In feite volgt het dezelfde route als dat een voedselbrok zou doen. Er bestaan verschillende typen LMA s, zoals de classic LMA (clma of simpelweg LMA), intubating LMA (ILMA), proseal LMA (PLMA) en LMA Supreme (LMA-S). Indien correct geplaatst ligt het uiteinde van de clma op de top van de oesophagus en blokkeert deze gedeeltelijk. De LMA heeft als eigenschap dat als het masker eenmaal opgevoerd is, deze betrouwbaar over de oesophageale opening gepositioneerd kan worden. Immers het masker is te groot om de trachea of oesophagus in te gaan. Andere studies beweren dat met de LMA adequate ventilatie mogelijk is als deze niet ideaal gepositioneerd is De ILMA is een modificatie van de clma en is geïntroduceerd in Het is ontworpen om blind endotracheaal te kunnen intuberen over de ILMA 30. De PLMA is in 2002 aan de LMA-serie toegevoegd 31. Het is een LMA ontworpen voor gecontroleerde ventilatie en een betere bescherming van de ademweg. Het diepe gedeelte van de PLMA-masker is groter dan de clma. Daarnaast heeft de PLMA een posterieure cuff. Deze beide factoren verbeteren de seal met de ademweg. De drain vermindert de kans op lekkende gassen die de slokdarm ingaan en fungeert als een waarschuwingssysteem als regurgitatie optreedt 31. De LMA-S, sinds 2007 verkrijgbaar, is de meest recente toevoeging. Deze LMA zal in deze review buiten beschouwing worden gelaten. Combitube De Combitube werd ontwikkeld door de Oostenrijkse onderzoekers M. Frass, R. Frenzer en J. Zahler in De Combitube is een blind insertion airway device (BIAD) ontworpen om de intubatie van een patiënt in ademnood te vergemakkelijken. De Combitube is in de eerste plaats ontworpen voor gebruik in een reanimatiesetting waarbij de methode zelfs door niet-medisch personeel gehanteerd zou kunnen worden Cricothyroidotomie Deze procedure werd voor het eerst beschreven in 1805 door Vicq d Azyr, een Franse chirurg en anatoom. Een cricothyroidotomie is een incisie door de huid en door het cricothyroidmembraan om de ademweg van een patiënt veilig te stellen in een noodsituatie. Deze techniek is eenvoudiger en sneller dan een tracheotomie. Een ander voordeel van deze techniek is dat de procedure niet veel manipulatie van de wervelkolom vereist. Langdurig beademen via een cricothyroidotomie kan leiden tot een strictuur van de incisie en een vernauwing van de subglottische ruimte. Aangezien dit een meer invasievere techniek is, zal het niet worden vergeleken met de andere technieken. De auteurs van dit artikel zijn van mening dat in een eventuele noodsituatie met name de arts vertrouwd dient te zijn met deze procedure. Als de ademweg in het gedrang komt en de pogingen tot intubatie hebben gefaald, met name bij een hoge luchtwegobstructie, dient cricothyroidotomie te worden overwogen 37,38. Vergelijkende studies In de militaire setting is de studie van Calkins and Robinson 39 erg illustratief. In deze studie werden 12 militairen getraind in airway management. Hierbij werd gebruik gemaakt van ETI, Combitube en LMA. Na de training werd in een woestijn een combat-situatie gesimuleerd. Na het doorlopen van dit scenario moest de militair een oefenpop beademen. De gemiddelde tijd tot ETI was 36,5 s versus 40,0 s voor het plaatsen van de Combitube. Het inbrengen van de LMA (22,3 s) was significant sneller. Het gemiddeld aantal pogingen was 1,17 voor de Combitube en LMA en 1,25 voor ETI. NMGT n o v e m b e r

19 Succesvol intuberen Ter illustratie van de effectiviteit van LMA is een observationele studie uitgevoerd onder anesthesiologen. Er werden ASA 1- en ASA 2-patiënten i zonder cardiorespiratoire comorbiditeit geïntubeerd. De tijd tot succesvolle intubatie met de LMA bedroeg 30 s en 99,81% van de pogingen waren succesvol 40. In de reanimatiesetting in een ziekenhuis heeft de LMA bewezen betrouwbaar te zijn. In een prospectieve studie onder anesthesiologen in opleiding 41 werd de LMA succesvol gebruikt bij 98% van de 50 patiënten. Onder paramedici werden de Combitube, de LMA en de BVM vergeleken in 48 ASA 1- en ASA 2-patiënten zonder onderliggende cardiorespiratoire aandoeningen 42. In deze studie mislukte het beademen bij twee van de 12 patiënten in de LMA-groep, één van de 12 patiënten in de Combitube-groep en geen van de 12 patiënten in de BVM-groep. Figuur 2 illustreert hoe de zuurstofsaturatie daalde tijdens het proces van intuberen. Lekkage, zoals aangegeven door het verschil van volume ingeademde lucht en uitgeademde lucht, was significant hoger met de BVM vergeleken met de Combitube en de LMA. De snelheid van intuberen bedroeg 36 s in de LMA-groep en 43 s in de Combitube-groep. Over de prehospitale setting zijn verschillende studies gepubliceerd. In een studie met paramedici werd 100% van de LMA-intubaties succesvol geplaatst in een eerste poging bij 19 volwassenen in een gemiddelde tijd van 39 s 43. Een andere studie 44 met paramedici vergeleek het slagingspercentage van het succesvol plaatsen in een reanimatiesetting. Het percentage van succesvolle intubaties en adequate ventilaties was hoger in de Combitubegroep met 86% succesvolle intubaties vs. 73% in de LMA-groep. Dit ondanks het feit dat sommige paramedici ervaring hadden met de LMA vanuit de operatiekamer en alleen geoefend hadden met de Combitube op een oefenpop. De Combitubegroep had gemiddeld een lagere PaCO 2, een hogere PaO 2 en een hoger uitgeademd volume dan de LMA-groep. Echter in de situatie met traumapatiënten met ernstige hoofdwonden die voldoen aan de criteria voor rapid sequence intubation (RSI) (n = 114) 45 was het intuberen met de Combitube in slechts 79% van de gevallen succesvol. In een retrospectieve analyse van 831 paramedici zonder enige ervaring met het intuberen 46 werd de Combitube in 95,4% van de pogingen succesvol geplaatst. In een nog grotere studie 35 van patiënten met een hartstilstand werd de Combitube bij de eerste poging in 82,4% van de gevallen goed geplaatst. In totaal was het percentage goed geplaatste Combitubes 93,1%. Dit was significant hoger dan de LMA met 89,5%. Een aantal studies richt zich op onervaren ziekenhuispersoneel. In een studie met een oefenpop 47 was het algehele percentage van correcte plaatsingen voor de Combitube 93,6% en 90,3% voor de LMA-groep. Intubatie met de LMA was significant sneller. In een studie van Yardy et al. 48 werden 24 van de 26 patiënten succesvol geventileerd met beide apparaten. Een andere studie met de LMA onder 164 verdoofde volwassenen liet een percentage van correct plaatsen van 97% zien 49. Beide apparaten lijken ook effectief als eerste redmiddel in onervaren handen tijdens cardiorespiratoire incidenten. Staudinger et al. 50 vergeleek de Combitube met ETI onder onervaren verpleegkundigen en artsen in de reanimatiesetting. Bij 17 patiënten werd de Combitube gebruikt en bij 20 patiënten ETI. In beide groepen kon één patiënt niet worden geïntubeerd. De snelheid van intuberen bedroeg voor de Combitubegroep 18,5 ± 6,2 s ten opzichte van 27,2 ± 7,3 s (P <.001) in de ETI-groep. Een soortgelijk resultaat werd bevestigd voor de LMA in een andere studie met 95% van de 40 patiënten die succesvol werden beademd 51. Sommige onderzoekers gingen nog verder in hun zoektocht om het nut te 100,0 98,5 97,0 95,5 94,0 BVM Combitube illustreren van de Combitube en de LMA bij onervaren personeel. Ze deden dat door studenten zonder enige klinische ervaring te laten intuberen. Onder verpleegkundestudenten in hun laatste studiejaar werd een reanimatie gesimuleerd op een model dat een volwassene patiënt van 70 kg voorstelde 32. Als een adequate ademteug (200 ml) niet kon worden bereikt binnen 180 s, werd de poging tot beademen beoordeeld als een mislukking. Binnen deze 3-minutengrens was het slagingspercentage voor de LMA 100%, 90% voor de Combitube en 80% voor de BVM. De ademteugvolumes en totale longcapaciteit (TLC) na 1 minuut waren significant hoger in de LMA- en Combitubegroep dan in de BVM-groep. In de LMA-groep was maaginflatie significant lager dan in de BVM-groep. Het succesvol toedienen van de eerste ademteug was significant sneller met de BVM en LMA dan met de Combitube. Dit verschil was niet significant tussen de LMA en de Combitube. De successen met intuberen met de LMA door studenten werd bevestigd in een studie van Davies et al. 37 gepubliceerd in de Lancet. Elf geneeskunde studenten van de marine werden beoordeeld op het gemak van het leren en uitvoeren van een ETI vs. een intubatie met LMA op verdoofde volwassenen. Zowel met de LMA als met ETI vonden 110 pogingen plaats. Het succes met de LMA was groter (103/110) dan met ETI (56/110 pogingen) (p <0,01). Indien de poging niet succesvol was, werd een tijd van 41 s gescoord. De gemiddelde tijd voor het inbrengen van de LMA was tussen de 20 s en 35 s voor ETI (p <0,01). Dit was in overeenstemming met een studie die twee jaar later gepubliceerd werd 52. LMA 92,5 Baseline 1e ventilatie 1 min ventilatie 3 min ventilatie Fig. 2: De zuurstofsaturatie tijdens en kort na het intuberen dan wel starten van de beademing. Op de Y-as de zuurstofsaturatie (SpO 2 ) uitgedrukt in percentages. Op de X-as het tijdstip van de zuurstofsaturatiemeting. NMGT n o v e m b e r

20 R Jaar Behandelaar TS Setting N Succes Tijd Definitie van succes Navy SEALs Experimenteel Oefenpop % 40 Alle pogingen binnen 40 s Ervaren paramedici Prospectief Volwassenen onder anesthesie 12 91,67% 43 Saturatie niet < 90% Paramedici Prospectief Traumapatiënten % Paramedici Retrospectief Cardiorespiratoir incident ,40% Paramedici Prospectief Cardiorespiratoir incident 86% Paramedici Retrospectief Cardiorespiratoir incident ,10% Onervaren personeel Experimenteel Oefenpop 31 93,55% 61 < 180 s voor ademteug volume > 200 ml Onervaren personeel Experimenteel Oefenpop % Onervaren personeel Prospectief Volwassenen onder anesthesie 26 92,30% Onervaren personeel Prospectief Cardiorespiratoir incident 17 94,12% 18, Studenten Experimenteel Oefenpop 21 90% 70 < 180 s voor ademteug volume > 200 ml R = referentie; Jaar = publicatiejaar; Behandelaar = persoon die de Combitube plaatst; TS = type studie; Setting = situatie, persoon en of model waarop geïntubeerd is; N = aantal patiënten en in geval van modelstudies aantal intubaties; Succes = percentage correcte plaatsingen als deze hebben voldaan aan de voorwaarden uit de laatste kolom; Tijd = tijd tot een succesvolle plaatsing, indien blanco dan is deze tijd niet in de studie gemeten; Definitie van succes = de voorwaarde die wordt gesteld om een poging als succesvol te rekenen, indien blanco dan worden hier geen voorwaarden aan gesteld. Tabel 1: Overzicht van de studies die de Combitube includeren. In deze studie valt op dat het succespercentage van het succesvol inbrengen van de LMA al snel een plateaufase bereikte. De 90% succesratio onder studenten steeg vrijwel niet bij toenemende ervaring. Dit in tegenstelling tot de succesratio van ETI, dat steeg van initieel nul succesvolle plaatsingen tot 80% bij de tiende poging. Overzicht van de resultaten Uit de gepresenteerde studies blijkt dat succesvolle intubatie onder ongeschoold personeel en paramedici met de Combitube varieert van 79% tot 100% (tabel 1). Het merendeel van de artikelen rapporteert een slagingspercentage boven de 90% met slechts 2 artikelen onder de 90% en 9 boven de 90%. Bij het verder onderverdelen blijkt het slagingspercentage onder paramedici in 4 studies boven de 85%. Eén publicatie vermeldt een lager slagingspercentage. Dit is de publicatie die het intuberen bij traumapatiënten beschrijft. De studies die het succesvol plaatsen van de Combitube door onervaren personeel en studenten vermelden, scoren alle resultaten boven de 90%. Bij de LMA varieert het slagingspercentage van succesvolle plaatsingen van 73% tot 100% met 7 publicaties onder de 90% en 11 boven de 90%. Onder paramedici waren deze percentages op één onderzoek na alle boven de 88%, evenals bij onervaren personeel. Bij studenten waren alle onderzoeken op één na, boven de 90%. De enige studie onder de 90% is gedaan op menselijke kadavers. Hoewel de LMA door de jaren heen verschillende wijzigingen heeft ondergaan, is er in de literatuur geen stijgende trend qua slagingspercentage zichtbaar. Behouden van aangeleerde kwaliteiten De vraag rijst of de aangeleerde competenties voor de verschillende methoden gehandhaafd kunnen worden, indien niet dagelijks gebruikt. In een studie van Vertongen et al. 53 ontvingen 86 verpleegkundigen en overig medisch personeel een training in het plaatsen van de LMA en Combitube. Het succesvol plaatsen werd vrijwel meteen na de training en na 6 maanden gescoord. Na de training werd de LMA in 90% van de gevallen goed geplaatst en de Combitube in 92%. Na 6 maanden werd een succesvolle ventilatie bereikt bij de LMA in 85% van de gevallen en in 77% van de gevallen bij de Combitube. Deze daling was alleen significant voor de Combitubegroep (95% CI 4% tot 26%). Dit is in overeenstemming met een van de conclusies van Atherton en Johnson, die vonden dat 22 maanden na de initiële opleiding met de Combitube 82% van de paramedici deze bekwaamheid niet opnieuw kon aantonen 54. Overzicht per methode BVM De BVM kent enkele nadelen. In verschillende studies was ventilatie met de BVM ineffectief 55,56. De redenen hiervoor kunnen zijn: een niet volledige sluiting tussen masker en gezicht, handvermoeidheid en gebrek aan ervaring met maskerventilatie. Net als ETI vereist BVM-ventilatie vaardigheid en oefening 57. Lekkage van lucht kan oplopen tot 40%, zelfs in ervaren handen 58,59. Daarnaast is de kans op inflatie van de maag zeer groot 31, waardoor de kans op regurgitatie en daarmee aspiratie toeneemt. Door de NMGT n o v e m b e r

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur M. Zander MSc. Eerste begeleider: Tweede begeleider: dr. W. Waterink drs. J. Eshuis Oktober 2014 Faculteit Psychologie en Onderwijswetenschappen

Nadere informatie

De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim

De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim The Relationship between Work Pressure, Mobbing at Work, Health Complaints and Absenteeism Agnes van der Schuur Eerste begeleider:

Nadere informatie

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa Physical factors as predictors of psychological and physical recovery of anorexia nervosa Liesbeth Libbers

Nadere informatie

de Rol van Persoonlijkheid Eating: the Role of Personality

de Rol van Persoonlijkheid Eating: the Role of Personality De Relatie tussen Dagelijkse Stress en Emotioneel Eten: de Rol van Persoonlijkheid The Relationship between Daily Stress and Emotional Eating: the Role of Personality Arlette Nierich Open Universiteit

Nadere informatie

CSRQ Center Rapport over onderwijsondersteunende organisaties: Samenvatting voor onderwijsgevenden

CSRQ Center Rapport over onderwijsondersteunende organisaties: Samenvatting voor onderwijsgevenden CSRQ Center Rapport over onderwijsondersteunende organisaties: Samenvatting voor onderwijsgevenden Laatst bijgewerkt op 25 november 2008 Nederlandse samenvatting door TIER op 5 juli 2011 Onderwijsondersteunende

Nadere informatie

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren Sociale Steun The Effect of Chronic Pain and the Moderating Effect of Gender on Perceived Social Support Studentnummer:

Nadere informatie

25 jaar whiplash in Nederland

25 jaar whiplash in Nederland 25 jaar whiplash in Nederland Vanuit een fysiotherapeutisch perspectief Maarten Schmitt M.Sc 1 2 Fysiotherapeut & manueeltherapeut Hoofd van de Divisie Onderwijs Stichting Opleidingen Musculoskeletale

Nadere informatie

Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van. zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten

Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van. zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten met diabetes mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk Thinking

Nadere informatie

De relatie tussen depressie- en angstsymptomen, diabetesdistress, diabetesregulatie en. proactieve copingvaardigheden bij type 2 diabetespatiënten

De relatie tussen depressie- en angstsymptomen, diabetesdistress, diabetesregulatie en. proactieve copingvaardigheden bij type 2 diabetespatiënten De relatie tussen depressie- en angstsymptomen, diabetesdistress, diabetesregulatie en proactieve copingvaardigheden bij type 2 diabetespatiënten The relationship between depression symptoms, anxiety symptoms,

Nadere informatie

Psychometrische Eigenschappen van de Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometric Properties of the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5)

Psychometrische Eigenschappen van de Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometric Properties of the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometrische Eigenschappen van de Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometric Properties of the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Hester A. Lijphart Eerste begeleider: Dr. E. Simon Tweede

Nadere informatie

Positieve, Negatieve en Depressieve Subklinische Psychotische Symptomen en het Effect van Stress en Sekse op deze Subklinische Psychotische Symptomen

Positieve, Negatieve en Depressieve Subklinische Psychotische Symptomen en het Effect van Stress en Sekse op deze Subklinische Psychotische Symptomen Positieve, Negatieve en Depressieve Subklinische Psychotische Symptomen en het Effect van Stress en Sekse op deze Subklinische Psychotische Symptomen Positive, Negative and Depressive Subclinical Psychotic

Nadere informatie

Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch

Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch Bottlenecks in Independent Learning: Self-Regulated Learning, Stress

Nadere informatie

Socio-economic situation of long-term flexworkers

Socio-economic situation of long-term flexworkers Socio-economic situation of long-term flexworkers CBS Microdatagebruikersmiddag The Hague, 16 May 2013 Siemen van der Werff www.seo.nl - secretariaat@seo.nl - +31 20 525 1630 Discussion topics and conclusions

Nadere informatie

Determinanten en Barrières van Seksuele Patiëntenvoorlichting. aan Kankerpatiënten door Oncologieverpleegkundigen

Determinanten en Barrières van Seksuele Patiëntenvoorlichting. aan Kankerpatiënten door Oncologieverpleegkundigen Determinanten en Barrières van Seksuele Patiëntenvoorlichting aan Kankerpatiënten door Oncologieverpleegkundigen Determinants and Barriers of Providing Sexual Health Care to Cancer Patients by Oncology

Nadere informatie

Is de behandeling van lage rugklachten door middel van tractie evidence based? Dr Peter Verspeelt Fysische geneeskunde en revalidatie 24 oktober 2015

Is de behandeling van lage rugklachten door middel van tractie evidence based? Dr Peter Verspeelt Fysische geneeskunde en revalidatie 24 oktober 2015 Is de behandeling van lage rugklachten door middel van tractie evidence based? Dr Peter Verspeelt Fysische geneeskunde en revalidatie 24 oktober 2015 Wat is de invloed van tractie op een lumbale

Nadere informatie

Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten?

Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten? De Modererende rol van Persoonlijkheid op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten 1 Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve

Nadere informatie

Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten

Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten Difference in Perception about Parenting between Parents and Adolescents and Alcohol Use of Adolescents

Nadere informatie

Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women. Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere

Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women. Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere vrouwen: Onderzoek naar de relatie tussen angst, depressieve

Nadere informatie

De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag. The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior

De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag. The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior Martin. W. van Duijn Student: 838797266 Eerste begeleider:

Nadere informatie

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS Gezondheidsgedrag als compensatie voor de schadelijke gevolgen van roken COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS Health behaviour as compensation for the harmful effects of smoking

Nadere informatie

Sekseverschillen in Huilfrequentie en Psychosociale Problemen. bij Schoolgaande Kinderen van 6 tot 10 jaar

Sekseverschillen in Huilfrequentie en Psychosociale Problemen. bij Schoolgaande Kinderen van 6 tot 10 jaar Sekseverschillen in Huilfrequentie en Psychosociale Problemen bij Schoolgaande Kinderen van 6 tot 10 jaar Gender Differences in Crying Frequency and Psychosocial Problems in Schoolgoing Children aged 6

Nadere informatie

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering The Relationship between Daily Hassles and Depressive Symptoms and the Mediating Influence

Nadere informatie

Het meten van de kwaliteit van leven bij kinderen met JIA

Het meten van de kwaliteit van leven bij kinderen met JIA Het meten van de kwaliteit van leven bij kinderen met JIA Measuring quality of life in children with JIA Masterthese Klinische Psychologie Onderzoeksverslag Marlot Schuurman 1642138 mei 2011 Afdeling Psychologie

Nadere informatie

De Invloed van Kenmerken van ADHD op de Theory of Mind: een Onderzoek bij Kinderen uit de Algemene Bevolking

De Invloed van Kenmerken van ADHD op de Theory of Mind: een Onderzoek bij Kinderen uit de Algemene Bevolking Kenmerken van ADHD en de Theory of Mind 1 De Invloed van Kenmerken van ADHD op de Theory of Mind: een Onderzoek bij Kinderen uit de Algemene Bevolking The Influence of Characteristics of ADHD on Theory

Nadere informatie

Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind.

Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind. Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind. Bullying among Students with Autism Spectrum Disorders in Secondary

Nadere informatie

De Relatie tussen Angst en Psychologische Inflexibiliteit. The Relationship between Anxiety and Psychological Inflexibility.

De Relatie tussen Angst en Psychologische Inflexibiliteit. The Relationship between Anxiety and Psychological Inflexibility. RELATIE ANGST EN PSYCHOLOGISCHE INFLEXIBILITEIT 1 De Relatie tussen Angst en Psychologische Inflexibiliteit The Relationship between Anxiety and Psychological Inflexibility Jos Kooy Eerste begeleider Tweede

Nadere informatie

Tahnee Anne Jeanne Snelder. Open Universiteit

Tahnee Anne Jeanne Snelder. Open Universiteit Effecten van Gedragstherapie op Sociale Angst, Zelfgerichte Aandacht & Aandachtbias Effects of Behaviour Therapy on Social Anxiety, Self-Focused Attention & Attentional Bias Tahnee Anne Jeanne Snelder

Nadere informatie

Verschillen in het Gebruik van Geheugenstrategieën en Leerstijlen. Differences in the Use of Memory Strategies and Learning Styles

Verschillen in het Gebruik van Geheugenstrategieën en Leerstijlen. Differences in the Use of Memory Strategies and Learning Styles Verschillen in het Gebruik van Geheugenstrategieën en Leerstijlen tussen Leeftijdsgroepen Differences in the Use of Memory Strategies and Learning Styles between Age Groups Rik Hazeu Eerste begeleider:

Nadere informatie

Invloed van Bewegen op Depressieve Klachten in de. Fysiotherapie Praktijk. Influence of Movement on Depression in the. Physiotherapy Practice

Invloed van Bewegen op Depressieve Klachten in de. Fysiotherapie Praktijk. Influence of Movement on Depression in the. Physiotherapy Practice Invloed van Bewegen op Depressieve Klachten in de Fysiotherapie Praktijk Influence of Movement on Depression in the Physiotherapy Practice J.A. Michgelsen Eerste begeleider: dr. A. Mudde Tweede begeleider:

Nadere informatie

Chemotherapie en stolling

Chemotherapie en stolling Chemotherapie en stolling Therapie, preventie en risicofactoren Karen Geboes UZ Gent 4 december 2015 Avastin en longembolen: hoe behandelen en Avastin al dan niet verder? Chemotherapie en stolling: Therapie,

Nadere informatie

Introduction Henk Schwietert

Introduction Henk Schwietert Introduction Henk Schwietert Evalan develops, markets and sells services that use remote monitoring and telemetry solutions. Our Company Evalan develops hard- and software to support these services: mobile

Nadere informatie

Multidimensional Fatigue Inventory

Multidimensional Fatigue Inventory Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) Smets E.M.A., Garssen B., Bonke B., Dehaes J.C.J.M. (1995) The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) Psychometric properties of an instrument to asses fatigue.

Nadere informatie

Hoe is het revalidatie zorggebied op dit moment vormgegeven. Innovaties in de revalidatiezorg. Nieuwe vormen van revalidatie.

Hoe is het revalidatie zorggebied op dit moment vormgegeven. Innovaties in de revalidatiezorg. Nieuwe vormen van revalidatie. Inleiding in de revalidatiegeneeskunde 2011. Hoe is het revalidatie zorggebied op dit moment vormgegeven. De rol van de zorgverzekeraars. Innovaties in de revalidatiezorg. Wat is multidisciplinair. Pijnrevalidatie.

Nadere informatie

PERSOONLIJKHEID EN OUTPLACEMENT. Onderzoekspracticum scriptieplan Eerste begeleider: Mw. Dr. T. Bipp Tweede begeleider: Mw. Prof Dr. K.

PERSOONLIJKHEID EN OUTPLACEMENT. Onderzoekspracticum scriptieplan Eerste begeleider: Mw. Dr. T. Bipp Tweede begeleider: Mw. Prof Dr. K. Persoonlijkheid & Outplacement: Wat is de Rol van Core Self- Evaluation (CSE) op Werkhervatting na Ontslag? Personality & Outplacement: What is the Impact of Core Self- Evaluation (CSE) on Reemployment

Nadere informatie

The Effect of Gender, Sex Drive and Autonomy. on Sociosexuality. Invloed van Sekse, Seksdrive en Autonomie. op Sociosexualiteit

The Effect of Gender, Sex Drive and Autonomy. on Sociosexuality. Invloed van Sekse, Seksdrive en Autonomie. op Sociosexualiteit The Effect of Gender, Sex Drive and Autonomy on Sociosexuality Invloed van Sekse, Seksdrive en Autonomie op Sociosexualiteit Filiz Bozkurt First supervisor: Second supervisor drs. J. Eshuis dr. W. Waterink

Nadere informatie

Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit

Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit 1 Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit 2 Structure of the presentation - What is intercultural mediation through the internet? - Why

Nadere informatie

Researchcentrum voor Onderwijs en Arbeidsmarkt The role of mobility in higher education for future employability

Researchcentrum voor Onderwijs en Arbeidsmarkt The role of mobility in higher education for future employability The role of mobility in higher education for future employability Jim Allen Overview Results of REFLEX/HEGESCO surveys, supplemented by Dutch HBO-Monitor Study migration Mobility during and after HE Effects

Nadere informatie

De Relatie Tussen Persoonskenmerken en Ervaren Lijden bij. Verslaafde Patiënten met PTSS

De Relatie Tussen Persoonskenmerken en Ervaren Lijden bij. Verslaafde Patiënten met PTSS Persoonskenmerken en ervaren lijden bij verslaving en PTSS 1 De Relatie Tussen Persoonskenmerken en Ervaren Lijden bij Verslaafde Patiënten met PTSS The Relationship between Personality Traits and Suffering

Nadere informatie

Nutritional Risk Screening (NRS 2002)

Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Bron: Kondrup, J., Rasmussen, H. H., Hamberg, O., Stanga, Z., & ad hoc ESPEN Working Group (2003). Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an

Nadere informatie

Mindfulness als Aanvullende Hulpbron bij het JD R model voor het. Verklaren van Bevlogenheid bij Werknemers uit het Bankwezen in.

Mindfulness als Aanvullende Hulpbron bij het JD R model voor het. Verklaren van Bevlogenheid bij Werknemers uit het Bankwezen in. Mindfulness als Aanvullende Hulpbron bij het JD R model voor het Verklaren van Bevlogenheid bij Werknemers uit het Bankwezen in Vlaanderen Mindfulness as an Additional Resource for the JD R Model to Explain

Nadere informatie

Effecten van contactgericht spelen en leren op de ouder-kindrelatie bij autisme

Effecten van contactgericht spelen en leren op de ouder-kindrelatie bij autisme Effecten van contactgericht spelen en leren op de ouder-kindrelatie bij autisme Effects of Contact-oriented Play and Learning in the Relationship between parent and child with autism Kristel Stes Studentnummer:

Nadere informatie

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Prof dr JJM van Delden Julius Centrum, UMC Utrecht j.j.m.vandelden@umcutrecht.nl Inleiding Medisch-wetenschappelijk

Nadere informatie

De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen

De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen The Association between Daily Hassles, Negative Affect and the Influence of Physical Activity Petra van Straaten Eerste begeleider

Nadere informatie

Mentaal Weerbaar Blauw

Mentaal Weerbaar Blauw Mentaal Weerbaar Blauw de invloed van stereotypen over etnische minderheden cynisme en negatieve emoties op de mentale weerbaarheid van politieagenten begeleiders: dr. Anita Eerland & dr. Arjan Bos dr.

Nadere informatie

Stress en Psychose 59 Noord. Stress and Psychosis 59 North. A.N.M. Busch

Stress en Psychose 59 Noord. Stress and Psychosis 59 North. A.N.M. Busch Stress en Psychose 59 Noord Stress and Psychosis 59 North A.N.M. Busch Prevalentie van Subklinische Psychotische Symptomen en de Associatie Met Stress en Sekse bij Noorse Psychologie Studenten Prevalence

Nadere informatie

Vragenlijsten kwaliteit van leven

Vragenlijsten kwaliteit van leven Click for the English version Vragenlijsten kwaliteit van leven TNO heeft een aantal vragenlijsten ontwikkeld om de gezondheidsrelateerde kwaliteit van leven te meten van kinderen, jongeren en jong-volwassenen.

Nadere informatie

Laatst bijgewerkt op 2 februari 2009 Nederlandse samenvatting door TIER op 25 mei 2011

Laatst bijgewerkt op 2 februari 2009 Nederlandse samenvatting door TIER op 25 mei 2011 Effective leesprogramma s voor leerlingen die de taal leren en anderssprekende leerlingen samenvatting voor onderwijsgevenden Laatst bijgewerkt op 2 februari 2009 Nederlandse samenvatting door TIER op

Nadere informatie

Het meetinstrument heeft betrekking op de volgende categorieën Lichaamsregio Wervelkolom; overige

Het meetinstrument heeft betrekking op de volgende categorieën Lichaamsregio Wervelkolom; overige Uitgebreide toelichting van het meetinstrument Tampaschaal voor Kinesiofobie (TSK) 18 maart 2009 Review: E. Swinkels-Meewisse Invoer: E. van Engelen 1 Algemene gegevens Het meetinstrument heeft betrekking

Nadere informatie

De Invloed van Werkeisen en Hulpbronnen op de. Psychische Vermoeidheid en het Plezier in het Werk bij Werknemers. and Work Satisfaction of Employees

De Invloed van Werkeisen en Hulpbronnen op de. Psychische Vermoeidheid en het Plezier in het Werk bij Werknemers. and Work Satisfaction of Employees De Invloed van Werkeisen en Hulpbronnen op de Psychische Vermoeidheid en het Plezier in het Werk bij Werknemers The Influence of Job Demands and Job Resources on Psychological Fatigue and Work Satisfaction

Nadere informatie

De Invloed van Familie op

De Invloed van Familie op De Invloed van Familie op Depressie- en Angstklachten van Verpleeghuisbewoners met Dementie The Influence of Family on Depression and Anxiety of Nursing Home Residents with Dementia Elina Hoogendoorn Eerste

Nadere informatie

Is valpreventie kosteneffectief?

Is valpreventie kosteneffectief? Is valpreventie kosteneffectief? Prof. Dr. Lieven Annemans Ghent University, Brussels University Lieven.annemans@ugent.be Lieven.annemans@vub.ac.be Maart 2014 1 Reactie van de overheden op de crisis Jaarlijkse

Nadere informatie

Uitwegen voor de moeilijke situatie van NL (industriële) WKK

Uitwegen voor de moeilijke situatie van NL (industriële) WKK Uitwegen voor de moeilijke situatie van NL (industriële) WKK Kees den Blanken Cogen Nederland Driebergen, Dinsdag 3 juni 2014 Kees.denblanken@cogen.nl Renewables genereren alle stroom (in Nederland in

Nadere informatie

Abstract. Keywords. Foot and Ankle Outcome Score (FAOS), Ankle, PROM, Validity, Reliability, Dutch translation

Abstract. Keywords. Foot and Ankle Outcome Score (FAOS), Ankle, PROM, Validity, Reliability, Dutch translation Validation of the Dutch language version of the Foot and Ankle Outcome Score I. N. Sierevelt, L. Beimers, C. J. A. van Bergen, D. Haverkamp, C. B. Terwee, G. M. M. J. Kerkhoffs Abstract Purpose. The aim

Nadere informatie

Emotioneel Belastend Werk, Vitaliteit en de Mogelijkheid tot Leren: The Manager as a Resource.

Emotioneel Belastend Werk, Vitaliteit en de Mogelijkheid tot Leren: The Manager as a Resource. Open Universiteit Klinische psychologie Masterthesis Emotioneel Belastend Werk, Vitaliteit en de Mogelijkheid tot Leren: De Leidinggevende als hulpbron. Emotional Job Demands, Vitality and Opportunities

Nadere informatie

Het Effect van Assertive Community Treatment (ACT) op het. Sociaal Functioneren van Langdurig Psychiatrische Patiënten met. een Psychotische Stoornis.

Het Effect van Assertive Community Treatment (ACT) op het. Sociaal Functioneren van Langdurig Psychiatrische Patiënten met. een Psychotische Stoornis. Het Effect van Assertive Community Treatment (ACT) op het Sociaal Functioneren van Langdurig Psychiatrische Patiënten met een Psychotische Stoornis. The Effect of Assertive Community Treatment (ACT) on

Nadere informatie

Diabetespatiënten in Verpleeghuizen De Relatie tussen Diabetes, Depressieve Symptomen en de Rol van Executieve Functies

Diabetespatiënten in Verpleeghuizen De Relatie tussen Diabetes, Depressieve Symptomen en de Rol van Executieve Functies Diabetespatiënten in Verpleeghuizen De Relatie tussen Diabetes, Depressieve Symptomen en de Rol van Executieve Functies Diabetic Patients in Nursing Homes The Relationship between Diabetes, Depressive

Nadere informatie

Process Mining and audit support within financial services. KPMG IT Advisory 18 June 2014

Process Mining and audit support within financial services. KPMG IT Advisory 18 June 2014 Process Mining and audit support within financial services KPMG IT Advisory 18 June 2014 Agenda INTRODUCTION APPROACH 3 CASE STUDIES LEASONS LEARNED 1 APPROACH Process Mining Approach Five step program

Nadere informatie

Het Signaleren van Problemen 3 Maanden na Ontslag van de Intensive. Care en de Noodzaak van een Nazorgprogramma

Het Signaleren van Problemen 3 Maanden na Ontslag van de Intensive. Care en de Noodzaak van een Nazorgprogramma Running head: HET SIGNALEREN VAN PROBLEMEN NA EEN IC-OPNAME 1 Het Signaleren van Problemen 3 Maanden na Ontslag van de Intensive Care en de Noodzaak van een Nazorgprogramma The Screening of Problems 3

Nadere informatie

De Relatie tussen Betrokkenheid bij Pesten en Welbevinden en de Invloed van Sociale Steun en. Discrepantie

De Relatie tussen Betrokkenheid bij Pesten en Welbevinden en de Invloed van Sociale Steun en. Discrepantie De Relatie tussen Betrokkenheid bij Pesten en Welbevinden en de Invloed van Sociale Steun en Discrepantie The Relationship between Involvement in Bullying and Well-Being and the Influence of Social Support

Nadere informatie

Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten

Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten CBM-I bij Faalangst in een Studentenpopulatie 1 Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten Cognitive Bias Modification of Interpretation Bias for Students with Test Anxiety

Nadere informatie

LinkedIn Profiles and personality

LinkedIn Profiles and personality LinkedInprofielen en Persoonlijkheid LinkedIn Profiles and personality Lonneke Akkerman Open Universiteit Naam student: Lonneke Akkerman Studentnummer: 850455126 Cursusnaam en code: S57337 Empirisch afstudeeronderzoek:

Nadere informatie

De Relatie tussen Momentaan Affect en Seksueel Verlangen; de Modererende Rol van de Aanwezigheid van de Partner

De Relatie tussen Momentaan Affect en Seksueel Verlangen; de Modererende Rol van de Aanwezigheid van de Partner De Relatie tussen Momentaan Affect en Seksueel Verlangen; de Modererende Rol van de Aanwezigheid van de Partner The association between momentary affect and sexual desire: The moderating role of partner

Nadere informatie

Tijdelijk en Toch Bevlogen

Tijdelijk en Toch Bevlogen De Invloed van Taakeisen, Ontplooiingskansen en Intrinsieke Arbeidsoriëntatie op Bevlogenheid van Tijdelijke Werknemers. The Influence of Job Demands, Development Opportunities and Intrinsic Work Orientation

Nadere informatie

Auteur Bech, Rasmussen, Olsen, Noerholm, & Abildgaard. Meten van de ernst van depressie

Auteur Bech, Rasmussen, Olsen, Noerholm, & Abildgaard. Meten van de ernst van depressie MAJOR DEPRESSION INVENTORY (MDI) Bech, P., Rasmussen, N.A., Olsen, R., Noerholm, V., & Abildgaard, W. (2001). The sensitivity and specificity of the Major Depression Inventory, using the Present State

Nadere informatie

Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken

Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken 1 Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken Smoking Cessation in Cardiac Patients Esther Kers-Cappon Begeleiding door:

Nadere informatie

Stigmatisering van Mensen met Keelkanker: de Rol van Mindfulness van de Waarnemer

Stigmatisering van Mensen met Keelkanker: de Rol van Mindfulness van de Waarnemer Met opmaak: Links: 3 cm, Rechts: 2 cm, Boven: 3 cm, Onder: 3 cm, Breedte: 21 cm, Hoogte: 29,7 cm Stigmatisering van Mensen met Keelkanker: de Rol van Mindfulness van de Waarnemer Stigmatisation of Persons

Nadere informatie

De relatie tussen intimiteit, aspecten van seksualiteit en hechtingsstijl in het dagelijks leven van heteroseksuele mannen en vrouwen.

De relatie tussen intimiteit, aspecten van seksualiteit en hechtingsstijl in het dagelijks leven van heteroseksuele mannen en vrouwen. De relatie tussen intimiteit, aspecten van seksualiteit en hechtingsstijl in het dagelijks leven van heteroseksuele mannen en vrouwen. The Relationship between Intimacy, Aspects of Sexuality and Attachment

Nadere informatie

Pesten op het werk en de invloed van Sociale Steun op Gezondheid en Verzuim.

Pesten op het werk en de invloed van Sociale Steun op Gezondheid en Verzuim. Pesten op het werk en de invloed van Sociale Steun op Gezondheid en Verzuim. Bullying at work and the impact of Social Support on Health and Absenteeism. Rieneke Dingemans April 2008 Scriptiebegeleider:

Nadere informatie

De Modererende Invloed van Sociale Steun op de Relatie tussen Pesten op het Werk. en Lichamelijke Gezondheidsklachten

De Modererende Invloed van Sociale Steun op de Relatie tussen Pesten op het Werk. en Lichamelijke Gezondheidsklachten De Modererende Invloed van Sociale Steun op de Relatie tussen Pesten op het Werk en Lichamelijke Gezondheidsklachten The Moderating Influence of Social Support on the Relationship between Mobbing at Work

Nadere informatie

Effecten Omgevingsinterventie en Fysieke Activiteit 1. Hoofdeffecten en Mediators van een Omgevingsinterventie op Maat ter Bevordering van

Effecten Omgevingsinterventie en Fysieke Activiteit 1. Hoofdeffecten en Mediators van een Omgevingsinterventie op Maat ter Bevordering van Effecten Omgevingsinterventie en Fysieke Activiteit 1 Hoofdeffecten en Mediators van een Omgevingsinterventie op Maat ter Bevordering van Fysieke Activiteit bij Ouderen Main Effects and Mediators of a

Nadere informatie

Opleiding Orthopedische Manuele Therapie. 18 april 2013

Opleiding Orthopedische Manuele Therapie. 18 april 2013 Opleiding Orthopedische Manuele Therapie 18 april 2013 Opleiding Orthopedische Manuele Therapie Is Orthopedische Manuele Therapie nog Orthopedische Manuele Therapie? Zijn de huidige paradigma shifts wenselijk?

Nadere informatie

De Effecten van de Kanker Nazorg Wijzer op Psychologische Distress en Kwaliteit van. Leven

De Effecten van de Kanker Nazorg Wijzer op Psychologische Distress en Kwaliteit van. Leven De Effecten van de Kanker Nazorg Wijzer op Psychologische Distress en Kwaliteit van Leven The Effects of the Kanker Nazorg Wijzer on Psychological Distress and Quality of Life Miranda H. de Haan Eerste

Nadere informatie

The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care

The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care Annemiek T. Harder Studies presented in this thesis and the printing of this

Nadere informatie

Running head: BREAKFAST, CONSCIENTIOUSNESS AND MENTAL HEALTH 1. The Role of Breakfast Diversity and Conscientiousness in Depression and Anxiety

Running head: BREAKFAST, CONSCIENTIOUSNESS AND MENTAL HEALTH 1. The Role of Breakfast Diversity and Conscientiousness in Depression and Anxiety Running head: BREAKFAST, CONSCIENTIOUSNESS AND MENTAL HEALTH 1 The Role of Breakfast Diversity and Conscientiousness in Depression and Anxiety De Rol van Gevarieerd Ontbijten en Consciëntieusheid in Angst

Nadere informatie

Klaar om Weer te gaan Werken na ziekte of ongeval Readiness for Return-To-Work after illness or injury

Klaar om Weer te gaan Werken na ziekte of ongeval Readiness for Return-To-Work after illness or injury Klaar om Weer te gaan Werken na ziekte of ongeval Readiness for Return-To-Work after illness or injury Kor(nelis) A. Brongers Studentnummer 836660486 Eerste begeleider: Tweede begeleider: mw. dr. T. Völlink

Nadere informatie

De Invloed van Cognitieve Stimulatie in de Vorm van Actief Leren op de Geestelijke Gezondheid van Vijftigplussers

De Invloed van Cognitieve Stimulatie in de Vorm van Actief Leren op de Geestelijke Gezondheid van Vijftigplussers De Invloed van Cognitieve Stimulatie in de Vorm van Actief Leren op de Geestelijke Gezondheid van Vijftigplussers The Influence of Cognitive Stimulation in the Form of Active Learning on Mental Health

Nadere informatie

De Effectiviteit van een Mindfulness-gebaseerde Lichaamsscan: een. Vergelijking met Rusten in Liggende Positie

De Effectiviteit van een Mindfulness-gebaseerde Lichaamsscan: een. Vergelijking met Rusten in Liggende Positie De Effectiviteit van een Mindfulness-gebaseerde Lichaamsscan: een Vergelijking met Rusten in Liggende Positie The Effectiveness of a Mindfulness-based Body Scan: a Comparison with Quiet Rest in the Supine

Nadere informatie

De Effecten van Informeel Werkplekleren op Duurzame Inzetbaarheid in de Nederlandse. Maakindustrie

De Effecten van Informeel Werkplekleren op Duurzame Inzetbaarheid in de Nederlandse. Maakindustrie De Effecten van Informeel Werkplekleren op Duurzame Inzetbaarheid in de Nederlandse Maakindustrie The effects of Informal Workplace Learning on Employability in the Dutch manufacturing sector Jochem H.

Nadere informatie

Rouw bij mensen met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS)

Rouw bij mensen met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) Rouw bij mensen met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) Mourning in people with chronic fatigue syndrome (CFS) Masterthese Klinische Psychologie Onderzoeksverslag Lisanne Fischer S1816071 Mei 2012

Nadere informatie

Hechting en Psychose: Attachment and Psychosis:

Hechting en Psychose: Attachment and Psychosis: Hechting en Psychose: Bieden Hechtingskenmerken een Verklaring voor het Optreden van Psychotische Symptomen? Attachment and Psychosis: Can Attachment Characteristics Account for the Presence of Psychotic

Nadere informatie

Validatie van een idiografische hechtingslijst. voor volwassenen in relatie tot ZKM-affecten. Validation of an idiographic attachment list

Validatie van een idiografische hechtingslijst. voor volwassenen in relatie tot ZKM-affecten. Validation of an idiographic attachment list Validatie van een idiografische hechtingslijst voor volwassenen in relatie tot ZKM-affecten. Validation of an idiographic attachment list for adults in relation to SCM-affects. Mieke van den Boogaard van

Nadere informatie

Acute Low Back Pain Screenings Questionnaire (ALBPSQ)

Acute Low Back Pain Screenings Questionnaire (ALBPSQ) Acute Low Back Pain Screenings Questionnaire (ALBPSQ) S.J. Linton en K. Halldén, 1996 Instructie DOEL(GROEP): Prognostische en inventariserende vragenlijst De Acute Low Back Pain Screening Questionnaire

Nadere informatie

DOELGROEP De WSD werd gevalideerd bij patiënten met een beroerte (Westergren et al. 1999).

DOELGROEP De WSD werd gevalideerd bij patiënten met een beroerte (Westergren et al. 1999). WESTERGREN S SCREENING FOR DYSPHAGIA (WSD) Westergren, A., Hallberg, I.R., & Ohlsson, O. (1999). Nursing assessment of Dysphagia among patients with stroke. Scandinavian journal of Caring Sciences, 13,

Nadere informatie

Groot IB de, Favejee M, Reijman M, Verhaar JAN, Terwee CB.

Groot IB de, Favejee M, Reijman M, Verhaar JAN, Terwee CB. Published in Health Qual Life Outcomes. 2008 Feb 26;6:16 Abstract Validation of the Dutch version of the Knee disability and Osteoarthritis Outcome Score. The Dutch version of the knee injury and osteoarthritis

Nadere informatie

Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2

Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2 167 Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2 Task clarity 1. I understand exactly what the task is 2. I understand exactly what is required of

Nadere informatie

De Effecten van Lichaamsgerichte Interventies op. Lichaamsbeleving, Hyperarousal, Vermijding en Herbeleving bij

De Effecten van Lichaamsgerichte Interventies op. Lichaamsbeleving, Hyperarousal, Vermijding en Herbeleving bij De Effecten van Lichaamsgerichte Interventies op Lichaamsbeleving, Hyperarousal, Vermijding en Herbeleving bij Mensen met een Post Traumatische Stress Stoornis. The Effects of Body Oriented Interventions

Nadere informatie

Depressieve Klachten bij Adolescenten: Risicofactoren op School en de Invloed. van Geslacht, Coping, Opleiding en Sport

Depressieve Klachten bij Adolescenten: Risicofactoren op School en de Invloed. van Geslacht, Coping, Opleiding en Sport Depressieve Klachten bij Adolescenten: Risicofactoren op School en de Invloed van Geslacht, Coping, Opleiding en Sport Depressive Complaints in Adolescents: Risk Factors at School and the Influence of

Nadere informatie

Resultaten campagnes handhygiëne

Resultaten campagnes handhygiëne Resultaten campagnes handhygiëne Nut van campagnes Universitair ziekenhuis Geneve ziekenhuisbrede campagne met posters, feedback, promotie handalcohol - compliance van 48 naar 66% - nosocomiale infecties

Nadere informatie

Prevalence of Subclinical Psychotic Symptoms in a Normal Nigerian Population, and the Association with Stress and Gender. Margriet Vermeiden-Snijder

Prevalence of Subclinical Psychotic Symptoms in a Normal Nigerian Population, and the Association with Stress and Gender. Margriet Vermeiden-Snijder Prevalence of Subclinical Psychotic Symptoms in a Normal Nigerian Population, and the Association with Stress and Gender Margriet Vermeiden-Snijder Eerste begeleider: Tweede begeleider: dr. N.E. Jacobs

Nadere informatie

Summary Chapter one chapter two chapter three

Summary Chapter one chapter two chapter three Appendix 1 2 3 4 5 6 7 Summary Infections with intestinal worms (named soiltransmitted helminths ) and micronutrientdeficienciesaretwomajorglobalhealthproblems,especiallyinchildren. Both conditions are

Nadere informatie

De Invloed van Vaktherapeutische Interventies op Angst- en Depressiesymptomen bij

De Invloed van Vaktherapeutische Interventies op Angst- en Depressiesymptomen bij De Invloed van Vaktherapeutische Interventies op Angst- en Depressiesymptomen bij Mensen met een Psychiatrische Stoornis de Modererende Invloed van de Therapeutische Alliantie The Effect of Arts Therapies

Nadere informatie

Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALBPSQ) S.J. Linton & K. Halldén (1996)

Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALBPSQ) S.J. Linton & K. Halldén (1996) Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALBPSQ) S.J. Linton & K. Halldén (1996) DOEL(GROEP): Inventariserende vragenlijst De Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALBPSQ) is een biopsychosociaal

Nadere informatie

Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie. Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M.

Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie. Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M. Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M. (Bert) Vrijhoef Take home messages: Voor toekomstbestendige chronische zorg zijn innovaties

Nadere informatie

Deze test werd ontwikkeld en aangewend om het medicatiemanagement en de verschillende aspecten hiervan te evalueren in de ambulante zorg.

Deze test werd ontwikkeld en aangewend om het medicatiemanagement en de verschillende aspecten hiervan te evalueren in de ambulante zorg. Drug Regimen Unassisted Grading Scale (DRUGS) Edelberg HK, Shallenberger E, Wei JY (1999) Medication management capacity in highly functioning community living older adults: detection of early deficits.

Nadere informatie

Huisarts of hometrainer?

Huisarts of hometrainer? Huisarts of hometrainer? In het literatuuroverzicht werden zes studies opgenomen. Vier studies onderzochten het effect van training op ziekteverzuim, drie daarvan bestudeerden tevens de effecten op klachten

Nadere informatie

Assessing writing through objectively scored tests: a study on validity. Hiske Feenstra Cito, The Netherlands

Assessing writing through objectively scored tests: a study on validity. Hiske Feenstra Cito, The Netherlands Assessing writing through objectively scored tests: a study on validity Hiske Feenstra Cito, The Netherlands Outline Research project Objective writing tests Evaluation of objective writing tests Research

Nadere informatie

Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten

Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten Cognitive Bias Modification of Interpretation Bias in Students with Anxiety Janneke van den Heuvel Eerste begeleider: Tweede

Nadere informatie

OVERGANGSREGELS / TRANSITION RULES 2007/2008

OVERGANGSREGELS / TRANSITION RULES 2007/2008 OVERGANGSREGELS / TRANSITION RULES 2007/2008 Instructie Met als doel het studiecurriculum te verbeteren of verduidelijken heeft de faculteit FEB besloten tot aanpassingen in enkele programma s die nu van

Nadere informatie

Does the method of assessment affect memoryperformances?

Does the method of assessment affect memoryperformances? Beïnvloedt de wijze van testafname de geheugenprestaties? Onderzoek naar de validiteit van een woordenleertest binnen het Virtueel Laboratorium van de Open Universiteit Does the method of assessment affect

Nadere informatie