pijn bij kanker pijn bij kanker

Transcriptie

1 pijn bij kanker pijn bij kanker Informatie voor artsen en verpleegkundigen Behandeling van pijn bij kanker

2 pijn bij kanker Informatie voor artsen en verpleegkundigen Behandeling van pijn bij kanker

3 Inhoudsopgave 4 Inhoudsopgave 5 Voorwoord blz 7 Inleiding 9 Hoofdstuk 1 Pijndiagnostiek 13 Hoofdstuk 2 Wat is pijn? Definities Prevalentie van pijn bij kanker Doorbraakpijn 27 Hoofdstuk 3 Causale behandeling Direct tegen de tumor gerichte therapie Behandeling van indirect door de tumor veroorzaakte pijnklachten 38 Hoofdstuk 7 Psychologische factoren De invloed van medicamenteuze behandeling op psychosociale factoren Psychosociale begeleiding van de patiënt Psychofarmaca 99 Bijlagen 1 Pijnanamnese/-evaluatie Protocol subcutane infusie opioïden Pijnkaartje IKL Samenvatting protocol: Spinale pijnbestrijding in de thuissituatie 121 Hoofdstuk 4 Medicamenteuze behandeling Fase 1: paracetamol/nsaid s Fase 2 en 3: opioïden Neuropathische pijn 63 Hoofdstuk 5 Invasieve behandeling van pijn bij kanker 73 Hoofdstuk 6 De rol van de verpleegkundigen bij pijn 90

4 Voorwoord 7 NB: Het boekje en de bijlagen zijn te downloaden van Voorwoord In de afgelopen decennia is de belangstelling voor het onderwerp pijn bij kanker en voor een interdisciplinaire benadering van deze pijn toegenomen. Door het Integraal Kankercentrum Limburg (IKL) wordt sinds 1986 een pijnkaartje uitgegeven, dat regelmatig wordt geactualiseerd. De herziening van het pijnkaartje in 2004 bleek echter nogal wat discussie en vragen op te roepen. Deze vragen en ook de antwoorden konden niet in het kaartje worden opgenomen. De IKL-werkgroep Oncologische pijn besloot daarom om de aanpassing van het pijnkaartje in 2006 te doen vergezellen met een boekje met toelichting en achtergronden voor de behandeling van pijn bij kanker. Voor u ligt nu het boekje Behandeling van pijn bij kanker: informatie voor artsen en verpleegkundigen. Dit boekje is door de IKL-werkgroep Oncologische pijn geschreven als ondersteuning bij de behandeling van pijn tengevolge van kanker. Het boekje is een praktische handleiding voor zowel diagnostiek als behandeling van pijn bij kanker. De volgende onderwerpen komen aanbod: Pijndiagnostiek, definities van pijn, prevalentie van pijn en doorbraakpijn. Causale, medicamenteuze en invasieve behandelingen van pijn. De rol van verpleegkundigen bij pijn. Psychologische factoren bij pijn. Bijlagen met praktische instrumenten voor de zorgverlener.

5 Voorwoord 8 Ik ga er van uit dat het boekje door alle betrokken zorgverleners gezien zal worden als waardevolle ondersteuning bij de behandeling van pijn ten gevolge van kanker. Drs. S. Adema, directeur IKL Inleiding 9 Inleiding In 1986 presenteerde de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) de pijnladder [1]. Op basis van deze pijnladder hebben de meeste Integrale Kankercentra in de loop van de jaren pijnboekjes en pijnkaarten uitgebracht. Desondanks blijkt echter dat veel patiënten met maligniteiten nog steeds onnodig pijn lijden, omdat de basisprincipes van de pijnladder in de praktijk niet worden geïmplementeerd. Controverse rond de pijnladder Bij haar introductie werd de pijnladder als controversieel beschouwd [1-3]. Er werd getwijfeld aan de effectiviteit en de veiligheid van het eenvoudige schema. De twijfel aan de effectiviteit werd vooral veroorzaakt door onervarenheid met opioïden. De twijfel aan de veiligheid van de pijnladder is een weerspiegeling van de opiofobie. Gedurende het grootste deel van de negentiende eeuw was morfinedrank te verkrijgen bij elke drogisterij. Het werd bovendien bij vele indicaties aanbevolen, zelfs voor kinderen. Tot dan toe had het zelden geleid tot verslaving. Dit veranderde echter met de invoering van de injectienaald. Het was juist de parenterale toedieningsvorm die tot verslaving leidde. Dat de traditionele, orale toediening zelden tot verslaving leidde, werd in 1982 bevestigd [4]. Toen werd geconstateerd dat de kans op verslaving bij gebruik van orale morfine minder is dan 1 op Als gevolg van de opiofobie kwam het, tot in de jaren zeventig, voor dat patiënten met eindstadium

6 Inleiding 10 Inleiding 11 kanker een adequate pijnbehandeling werd onthouden vanwege de angst voor de ernstige bijwerkingen en verslaving [5]. Inmiddels is het gebruik van opioïden bij de behandeling van pijn bij kanker gelukkig niet meer controversieel. En zelfs bij nietoncologische pijn is het gebruik van opioïden niet langer taboe. Uitgangspunten van dit pijnboekje Zijn de principes uit 1986 ook nu nog van toepassing? Om deze vraag te beantwoorden, moet worden gekeken naar de wetenschappelijke ontwikkelingen die sindsdien hebben plaatsgevonden. In 1986 bestonden er geen opioïden met gereguleerde afgifte. Er werd vooral gewerkt met morfinedrank of -tabletten. Vanwege de halfwaardetijd van drie tot vier uur was het nodig om deze middelen zes tot acht maal daags voor te schrijven om gedurende 24 uur per dag adequate analgesie te bereiken. Hierbij waren sterke schommelingen in plasmaconcentraties zichtbaar, met als gevolg dat er relatief veel bijwerkingen waren bij iedere piekconcentratie. Om de overgang van NSAID s/ paracetamol soepeler te laten verlopen, was toepassing van stap 2 uit de pijnladder, in de vorm van codeïne, vrij essentieel. Vanaf de invoering van morfinesulfaat met gereguleerde afgifte, werd duidelijk dat het mogelijk was om stap 2 in veel gevallen over te slaan. In pijnboekjes uit begin jaren negentig werd hiervan al melding gemaakt. De meeste ervaren pijnbestrijders maakten toen al geen gebruik meer van stap 2. Desondanks bleven zij stap 2 in de door hen uitgegeven pijnboekjes noemen. In 1996 is de meerwaarde van codeïne boven een NSAID onderzocht. In deze meta-analyse kon geen meerwaarde worden aangetoond [6]. Op grond hiervan is besloten om stap 2 uit de pijnladder in deze editie van het pijnboekje van het IKL bewust over te slaan. Een tweede ontwikkeling met betrekking tot de principes van de pijnladder betreft de discussie over de veiligheid van klassieke NSAID s [7]. Deze discussie gaat over de vraag of, enerzijds, kan worden volstaan met een niet-selectieve COX-remmer (die al dan niet wordt gecombineerd met een proton-pompremmer bij risico patiënten), of anderzijds, beter kan worden overgestapt op COX 2-remmers. Deze discussie is internationaal nog volop aan de gang. In deze editie van het pijnboekje laat de werkgroep een antwoord op deze vraag voorlopig in het midden, omdat er nog onvoldoende klinisch onderzoek naar is verricht. Een derde ontwikkeling betreft botmetastases. Het advies uit de pijnladder om bij botmetastases in elk geval altijd een NSAID te geven, is niet bewezen [6]. Het is dan ook zeer de vraag of pijn door botmetastases wezenlijk anders is dan pijn die uitgaat van andere weefsels. Een NSAID, dan wel paracetamol, wordt hierbij derhalve wel geadviseerd, maar dit is niet anders dan in andere situaties. (Zie ook: hoofdstuk 4.1.)

7 Inleiding 12 In deze uitgave van het pijnboekje besteden we niet alleen aandacht aan de symptomatische benadering van pijn, maar ook aan de causale pijnbehandeling. Hiervoor hebben de auteurs, met toestemming, gebruik gemaakt van het pijnboekje van het IKR [8]. Literatuur 1] World Health Organisation. Cancer Pain Relief; Geneva; ] Ventafridda V, Tamborini M, Carceni A, et al. A validation of the WHO method for cancer pain relief; Cancer; 1987; 59: ] Meldrum ML. Opioids and Pain Relief. A historical Perspective. IASP Press. 4] Porter JH, Jik J. Addiction rare in patients treated with narcotics. Journal of Medicine. New England; 1980; 302:123. 5] Admiraal PV. Euthanasie en de Eed van Hippocrates. Amsterdam: Van Gennep; ] Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, et al. Efficacy and Safety of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs for Cancer Pain: A Meta-Analysis. Journal of Clinical Oncology. 1994;12: ] Tramèr MR, Moore RA, Reynolds DJM, McQuay HJ. Quantative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain 2000; 85: ] Behandeling van Pijn bij Kanker Informatie voor Artsen. 5e herziene uitgave. Rotterdam: Integraal Kankercentrum Rotterdam; oktober Hoofdstuk 1 13 Pijndiagnostiek Om de pijn van een patiënt goed te begrijpen is gedetailleerde kennis van diens ziektebeeld noodzakelijk. Waar zit de primaire tumor? Is er doorgroei? Is er zenuwcompressie? Zijn er metastasen op afstand? Zo ja, waar? Kan er obstructie zijn van darm, urinewegen of bloedvaten? Op grond van deze inzichten is het vaak mogelijk te kiezen voor een causale behandeling in plaats van of naast een symptomatische behandeling. Bij een patiënt met kanker kan pijn ontstaan als direct gevolg van de tumorgroei, maar ook als indirect gevolg (fractuurpijn, ulceratie, obstructie). In een aantal gevallen is de pijn het gevolg van de behandeling (littekenpijn, fibrose door radiotherapie, polyneuropathie ten gevolge van chemotherapie). Bij 10% van de patiënten staat de pijn niet in verband met het maligne proces. Om pijn effectief te kunnen behandelen is het daarnaast ook nodig onderscheid te maken tussen nociceptieve pijn en neuropathische pijn. Dit onderscheid is voor de behandeling vaak belangrijker dan het onderscheid tussen een maligne versus benigne oorzaak. Pijnanamnese Adequate pijnbestrijding moet altijd beginnen met vaststelling van de pijn van de patiënt. Immers, alleen wanneer de ernst van de pijn juist wordt ingeschat kan een adequate behandeling worden ingesteld. De pijnanamnese is een hulpmiddel dat gebruikt kan worden om samen met de patiënt (en diens naasten) de aard en de ernst van de pijn in kaart te brengen, alsmede de factoren die de pijn

8 Hoofdstuk 1 14 Hoofdstuk 1 15 beïnvloeden. Met behulp van de pijnanamnese worden gegevens verzameld die betrekking hebben op het pijnprobleem van de patiënt, zoals de duur, het beloop, de plaats, de aard en de intensiteit van de pijn. De plaats waar de patiënt de pijn voelt kan worden vastgelegd met behulp van een lichaamsdiagram. De intensiteit van de pijn kan worden vastgesteld door middel van een pijnmeetinstrument. Er bestaan verschillende pijninstrumenten: de visuele analoge schaal (VAS), de numerieke beoordelingsschaal, de semantische schaal en de Smiley analogue Scale. De VAS bestaat uit een tien centimeter lange horizontale lijn die loopt van geen pijn tot ondraaglijke pijn. De patiënt wordt gevraagd hierop een markering aan te brengen. De score wordt dan gemeten en uitgedrukt in millimeters of centimeters. De numerieke beoordelingsschaal is een variant van de VAS, met het verschil dat de horizontale lijn genummerd is van 0 tot 10. De semantische (beschrijvende) schaal bestaat uit woorden die de pijn beschrijven. De patiënt kiest hierbij een woord dat het beste bij zijn of haar pijn past. De Smiley analogue Scale wordt vooral bij kinderen gebruikt (bijlage 1). Op basis van de verkregen informatie uit de pijnanamnese kan een inventarisatie worden gemaakt van het pijnprobleem. Met deze gegevens kan dan een behandelplan opgesteld worden. Pijnevaluatie Pijnevaluatie is gericht op het regelmatig vastleggen van de intensiteit van de pijn en de effecten van de genomen maatregelen, zodat een eventuele bijstelling van het pijnbehandelbeleid snel en adequaat kan plaatsvinden. De pijnevaluatie bevat onder andere de volgende gegevens: een overzicht van pijnmedicatie, bijwerkingen van de pijnmedicatie, overige pijnbestrijdingmethoden, psychische gesteldheid en een pijnscore. Het belang van pijnanamnese en evaluatie Pijn is geen statisch verschijnsel. Pijn verandert voortdurend, doordat de ziekte voortschrijdt of geneest, of doordat de psychologische beleving van de patiënt verandert. Dit laatste beïnvloedt het gedrag van de patiënt en daarmee diens pijnperceptie. Ook het meten van pijn moet regelmatig worden uitgevoerd. Onvoldoende meting draagt bij tot de onderbehandeling van pijn bij kanker (bijlage 1). Valkuilen Bij pijnbehandeling is het noodzakelijk bedacht te zijn op een tweetal fouten. Het kan gebeuren dat een patiënt met een maligniteit pijn ontwikkelt, waarbij uit automatisme wordt aangenomen dat het gaat om een metastase of om tumorprogressie. Bij 10% van de patiënten met pijn bij kanker gaat het echter om pijn die niet gerelateerd is aan kanker. Omgekeerd geldt dat patiënten die na een pijnvrij interval opnieuw pijn krijgen, vaak een recidief tumor hebben, ook al is de tumor nog niet door

9 Hoofdstuk 1 16 middel van beeldvormend onderzoek aan te tonen. Bij operatielittekens geldt dat pijn aansluitend aan tumorchirurgie meestal littekenpijn is, al dan niet neuropathisch van karakter. Na een pijnvrij interval blijkt in 70% van de gevallen dat er (uiteindelijk) sprake is van een recidief. Bronnen Management van pijn bij kanker. Handboek voor oncologieverpleegkundigen. Zeist: Glaxo-Welcome B.V., Invoering Integraal pijnbeleid bij kankerpatiënten. Werkboek voor (wijk)verpleegkundigen. IKL/WOVL; Zuurmond WWA. Chronische pijn. Wormer: Immerc B.V., Hoofdstuk 2 17 Wat is pijn? Definities [1] Pijn Pijn is een onaangename, sensibele en emotionele ervaring die primair wordt geassocieerd met echte of potentiële weefselbeschadiging, of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging [2]. Voor de behandeling van pijn is het belangrijk om te weten welk mechanisme de pijn veroorzaakt. Pijn wordt verdeeld in nociceptieve en neuropathische pijn. Binnen elke categorie onderscheiden we enkele subcategorieën: Nociceptieve pijn Somatische pijn Viscerale pijn Neuropathische pijn Nociceptieve zenuwpijn Deafferentiepijn Nociceptieve pijn Pijn ten gevolge van prikkeling van nociceptoren. De pijn ontstaat door actieve of dreigende weefselschade die leidt tot activering van perifere nociceptoren. Nociceptieve pijn is een verzamelterm voor somatische pijn en viscerale pijn. Somatische pijn Pijn ten gevolge van prikkeling van nociceptoren in huid, bot en spierstructuren. Viscerale pijn Pijn die ontstaat door prikkeling van nociceptoren in de inwendige organen van buik of thorax.

10 Hoofdstuk 2 18 Hoofdstuk 2 19 Neuropathische pijn Pijn die wordt veroorzaakt door een primaire laesie of disfunctie van het zenuwstelsel. Neuropatische pijn is een verzamelterm voor nociceptieve zenuwpijn en deafferentiepijn. Nociceptieve zenuwpijn Pijn ten gevolge van prikkeling van nociceptoren in het bindweefsel van de zenuw, of pijn die ontstaat door disfunctie van een zenuw ten gevolge van actieve weefselschade. Voorbeelden van nociceptieve pijn zijn pijn door tumorgroei in de plexus brachialis en pijn als gevolg van ruggenmergcompressie door wervelmetastasen. Deafferentiepijn Pijn door een letsel van het perifere of centrale zenuwstelsel. Deze pijn ontstaat niet als gevolg van prikkeling van nociceptoren. De pijn ontstaat door gestoorde prikkelgeleiding of spontane impulsvorming in een langdurig beschadigde zenuw. Voorbeelden van deafferentiepijn zijn fantoompijn en post-dissectiepijn. Literatuur 1] Kleef M van, Weber W, Winter F, Zuurmond W (red). Handboek Pijnbestrijding. De Tijdstroom; ] International Association for the Study of Pain; IASP; Prevalentie van pijn bij kanker In Nederland wordt per jaar bij ongeveer mensen voor de eerste keer kanker gediagnosticeerd. Jaarlijks sterven ongeveer mensen aan kanker [1]. Het aantal mensen bij wie kanker wordt of is geconstateerd neemt toe als gevolg van vroege opsporingsmethoden en betere behandelingsmethoden. De prevalentie van kanker in Nederland in 2001 wordt geschat op ruim personen (2,5%) [2]. Voor de IKL-regio (Midden- en Zuid- Limburg) wordt geschat dat er ruim mensen wonen die kanker hebben of hebben gehad. De behandeling van pijn en andere fysieke symptomen bij kanker heeft de laatste jaren veel aandacht gekregen, evenals de oorzaken van onderbehandeling van pijn. Uit recente prevalentiestudies blijkt echter dat deze symptomen nog steeds frequent voorkomen en een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven van patiënten met kanker. Studies naar prevalentie van pijn bij kanker Prevalentiestudies naar pijn bij kanker worden verricht sinds eind jaren 70. Deze studies laten een grote spreiding zien in prevalentie van pijn. De studies van vóór 1990, bijna allemaal afkomstig uit Engeland en de Verenigde Staten, laten een prevalentie van pijn zien van 30 50% bij patiënten die een behandeling ondergaan tegen kanker. Bij patiënten met een verder gevorderd stadium van de ziekte neemt het voorkomen van pijn toe naar 70 90%. De studies zijn onderling niet vergelijkbaar in verband met grote verschillen in

11 Hoofdstuk 2 20 Hoofdstuk 2 21 onderzoekspopulaties, definities van pijn en onderzoeksmethoden. Onderzoek uit de jaren 90 toont een persisterend probleem van pijn bij kanker. Ook in deze studies worden echter zeer verschillende prevalenties gevonden (33 77%). Deze grote verschillen zijn het gevolg van de grote variatie in onderzoeksopzet. De studies zijn uitgevoerd in verschillende settings (oncologische centra, algemene ziekenhuizen, hospice-instellingen). De onderzoeksmethoden zijn zeer divers (interview, vragenlijst, statusonderzoek). En de studies zijn uitgevoerd onder verschillende betrokkenen (patiënten, familie, professionals). De meest recente studies, afkomstig uit verschillende landen in verschillende werelddelen, laten opnieuw een pijnprobleem zien bij patiënten met kanker: prevalentie 31 71%. En net als in het verleden zijn de studies onderling niet vergelijkbaar in verband met verschillende onderzoekspopulaties en methoden. Nederlandse studies naar prevalentie van pijn bij kanker Ook in Nederland zijn enkele studies verricht (tabel 1) naar de prevalentie van pijn bij patiënten met kanker. In haar proefschrift Pijn bij Patiënten met Kanker uit 1989, beschrijft Dorrepaal een pijnprevalentie van 45% bij 240 patiënten met kanker van het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis te Amsterdam. Bij de niet-klinische ambulante patiënten met kanker (n=914) werd een pijnprevalentie van 16% gevonden [3]. Volgens de auteur is dit, vrij lage, percentage waarschijnlijk het gevolg van patiëntenselectie. Patiënten met een prognose korter dan twee maanden werden uitgesloten. 65% van de geselecteerde patiënten had geen metastasen. In 1998 vonden Schuit et al. [4] een pijnprevalentie van 64% in een groep van 186 poliklinische patiënten van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Opvallend in deze studie is dat een gematchte controlegroep van niet-kankerpatiënten een pijnprevalentie liet zien van 18%. Enting et al. [5] rapporteerden in 2003, naar aanleiding van een prevalentiestudie onder poliklinische patiënten met kanker in de Erasmus MC-Daniel den Hoed in Rotterdam, een prevalentie van pijn bij kanker en/of gebruik van analgetica van 27%. Tabel 1 Prevalentie van pijn bij kanker in Nederland populatie aantal patiënten methode % pijn Dorrepaal, 1989 klinische patiënt oncologisch centra 240 interview 45% Dorrepaal, 1989 [6] poliklinische patiënt en thuis 914 interview en vragenlijst per post 16% Schuit, 1998 [4] poliklinische patiënt academisch ziekenhuis 187 vragenlijst en interview 64% Enting, 2003 [5] poliklinische patiënt oncologisch centra 915 pijn-vragenlijst 27% Puts, 2004 [7] dagbehandeling oncologisch centra 155 vragenlijst 37%

12 Hoofdstuk 2 22 Hoofdstuk 2 23 De meest recente studie is van Puts et al. [7] Deze studie is ook uitgevoerd in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis in Amsterdam. Puts et al ondervroegen een zeer specifieke groep van 155 patiënten die palliatief chemotherapie op het dagcentrum kregen. Hierbij bleek dat 24% van de patiënten pijnklachten had, gemeten op een 4-puntsschaal. Samenhang tussen vorm van kanker en pijn In verscheidene studies is gekeken naar het verband tussen het soort tumor en het voorkomen van pijn [8-17]. Deze studies vertonen een grote spreiding in gerapporteerde prevalentie van pijn per tumorlokalisatie. Lokalisaties van kanker met meer dan 70% pijn in de verschillende studies zijn hoofd/hals, genito-urethaal, oesophagus en prostaat (tabel 2). Eén van deze studies [18] rapporteert dat 100% van de patiënten met een sarcoom pijn heeft. Bij gemetastaseerde mamma-, prostaat- en colorectale tumoren liggen deze percentages op respectievelijk 64%, 75% en 47% [10]. Tabel 2 Meest pijnlijke tumorlokalisaties lokalisatie prevalentie (spreiding) hoofd/hals 80% (67 91%) genito-urethaal 77% (58 90%) oesophagus 74% (71 77%) prostaat 74% (56 94%) Greenwald [14] vergeleek long-, prostaat-, uterus- en pancreastumoren. In deze studie werden percentages van patiënten met pijn gevonden van respectievelijk 71%, 56%, 56% en 72%. Portenoy [12] vond geen verschillen in pijnintensiteit of pijnpatroon bij patiënten met colon- en longkanker. Samenhang tussen demografische gegevens en pijn Ook over de samenhang van demografische gegevens en pijn bij kanker zijn meerdere studies verschenen [5,9-12,14,15,17,19-29]. Geslacht lijkt geen invloed te hebben op het al dan niet voorkomen van pijn bij kanker. Voor wat betreft de leeftijd zijn de resultaten conflicterend: volgens zes studies had leeftijd geen invloed; volgens zes studies hadden jongeren meer pijn; volgens één studie bleken juist ouderen meer pijnklachten te hebben. Er zijn vier studies waarbij ook naar etnische afkomst is gekeken. In drie van deze studies bleek dat patiënten uit een minderheidsgroepering meer pijn hebben. Opleidingsniveau, woonomstandigheden en huwelijkse status (in één studie onderzocht) hadden geen invloed op de pijn. Ten slotte blijkt er ook geen éénduidig verband tussen performance status (Karnofsky) en pijn. Bij drie studies bleek de Karnofskyscore geen invloed te hebben op de prevalentie van pijn. Bij vijf studies bleek er meer pijn voor te komen met het afnemen van de Karnofskyscore. Eén studie liet een toename van pijn zien tot een Karnofsky van 40, maar een afname bij Karnofsky 30, 20 en 10.

13 Hoofdstuk 2 24 Hoofdstuk 2 25 Literatuur 1] Visser OCJ, Dijck JAAM van, Siesling S, ed. Incidence of Cancer in the Netherlands Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; ] Coebergh JWJM, Louwman M, Voogd A, ed. Cancer incidence, care and survival in the south of the Netherlands Eindhoven: Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ); ] Dorrepaal KL, Aaronson NK, Dam FS van. Pain experience and pain management among hospitalized cancer patients. A clinical study. Cancer 1989; 63(3): ] Schuit KW, et al. Symptoms and functional status of patients with disseminated cancer visiting outpatient departments. J Pain Symptom Manage 1998; 16(5): ] Enting RHOW, Sillevis Smitt PAE. The prevalence of cancer pain and the quality of treatment in Dutch outpatients. Prague: EAPC ] Dorrepaal KL. Pijn bij patiënten met kanker. Faculteit der geneeskunde Vrije Universiteit Amsterdam; ] Puts MTEVJ, Muller MJ, Dam FSAM van. De opinie over de zorgverlening van patiënten met kanker die op de dagbehandeling een palliatieve behandeling ondergaan. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004; 148(6): ] Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. In: Bonica JJ, Editor. Advances in pain research and therapy. New York: Raven Press: ] Daut RL, Cleeland CS. The prevalence and severity of pain in cancer. Cancer 1982; 50(9): ] Greenwald HP, Bonica JJ, Bergner M. The prevalence of pain in four cancers. Cancer 1987; 60(10): ] Brescia FJ, et al. Hospitalized advanced cancer patients: a profile. J Pain Symptom Manage 1990; 5(4): ] Portenoy RK, et al. Pain in ambulatory patients with lung or colon cancer. Prevalence, characteristics, and effect. Cancer 1992; 70(6): ] Cleeland CS, et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N. Engl. J Med. 1994; 330(9): ] Portenoy RK, et al. Symptom prevalence, characteristics and distress in a cancer population. Qual. Life Res. 1994; 3(3): ] Vainio A, Auvinen A. Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: an international collaborative study. Symptom Prevalence Group. J Pain Symptom Manage 1996; 12(1): ] Rustoen T, et al. The impact of demographic and diseasespecific variables on pain in cancer patients. J Pain Symptom Manage 2003; 26(2): ] Lidstone V, et al. Symptoms and concerns amongst cancer outpatients: identifying the need for specialist palliative care. Palliative Medicine 2003; 17: ] Simpson M. The use of research to facilitate the creation of a hospital palliative care team. Palliative Medicine 1991; 5: ] Peteet J, et al. Pain characteristics and treatment in an outpatient cancer population. Cancer 1986; 57(6): ] Larue F, et al. Multicentre study of cancer pain and its treatment in France. Bmj 1995; 310(6986): ] Higginson IJ, Hearn J, A multicenter evaluation of cancer pain control by palliative care teams. J Pain Symptom Manage 1997; 14(1): ] Bernabei R, et al. Management of pain in elderly patients with cancer. SAGE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology. Jama 1998; 279(23): ] Beck SL, Falkson G. Prevalence and management of cancer pain in South Africa. Pain 2001; 94(1):

14 Hoofdstuk 2 26 Hoofdstuk ] Cooley ME, Short TH, Moriarty HJ. Symptom prevalence, distress, and change over time in adults receiving treatment for lung cancer. Psychooncology 2003; 12(7): ] Potter JHI. Pain experienced by lung cancer patients: a review of prevalence, causes and pathophysiology. Lung Cancer 2004; 43: ] Bressler LR, Hange PA, McGuire DB. Characterization of the pain experience in a sample of cancer outpatients. Oncol Nurs Forum 1986; 13(6): ] Lin CC, Lai YL, Ward SE. Effect of cancer pain on performance status, mood states, and level of hope among Taiwanese cancer patients. J Pain Symptom Manage 2003; 25(1): ] Mercadante S, Casuccio A, Fulfaro F. The course of symptom frequency and intensity in advanced cancer patients followed at home. J Pain Symptom Manage 2000; 20(2): ] Walsh D, Donnelly S, Rybicki L. The symptoms of advanced cancer: relationship to age, gender, and performance status in 1,000 patients. Support Care Cancer 2000; 8(3): Doorbraakpijn Definitie Doorbraakpijn is een vertaling van de term breakthrough pain die in 1990 door Portenoy, et al. [1] voor het eerst uitvoerig werd beschreven. Hij omschreef doorbraakpijn als een plotselinge toename van pijn die door de langwerkende medicatie heen breekt. Het gaat hierbij om patiënten met een continue achtergrondpijn, die goed reageren op langwerkende opioïden, maar desondanks pijnepisodes beleven van kortere duur. Classificatie De belangrijkste doorbraakpijn is incidentpijn. Met incidentpijn bedoelen we pijnen die ontstaan naar aanleiding van een activiteit van de kant van de patiënt of van zijn omgeving. De aanleiding kan zijn: diep zuchten, hoesten, lopen, draaien in bed, overstappen van bed naar stoel, urineren, flatuleren, defaeceren, slikken, enzovoort. Incidentpijn treedt ook vaak op tijdens de verzorging. Binnen de categorie incidentpijnen bestaan twee groepen: voorspelbare incidentpijn en onvoorspelbare incidentpijn. Op de eerste groep is te anticiperen. Op de tweede groep incidentpijnen is dat niet mogelijk. Een tweede categorie doorbraakpijn is pijn die spontaan ontstaat, zelfs in rust. Deze pijn is volslagen onvoorspelbaar. Anticiperen op deze doorbraakpijn is niet mogelijk. Een derde, belangrijke, categorie doorbraakpijn is pijn die wordt aangeduid met de naam end of dose pain. Deze pijn ontstaat aan het einde van

15 Hoofdstuk 2 28 Hoofdstuk 2 29 het dosisinterval van de langwerkende medicatie. Bij transdermaal fentanyl ontstaat deze pijn vooral op de derde dag na het plaatsen van de pleister. Bij orale morfinesulfaat en oxycodon met gereguleerde afgifte ontstaat die pijn 8 tot 12 uur na inname. Sommige deskundigen rekenen deze pijn niet tot de doorbraakpijn, omdat het gaat om een voortijdige terugkeer van achtergrondpijn doordat de concentratie van het medicament in het centrale zenuwstelsel langzaam afneemt. Toch wordt deze pijn vaak ervaren als doorbraakpijn omdat de aanleiding hetzelfde kan zijn. Oplettende patiënten leggen vaak zelf de relatie tussen de terugkeer van de pijn en hun dosisinterval. Bij de beoordeling van doorbraakpijn is het van belang bedacht te zijn op de mogelijkheid dat de achtergrondpijn toeneemt als gevolg van tumorprogressie. Indien de patiënt steeds meer rescue - medicatie nodig heeft, zal dit doorgaans een aanleiding zijn om de dosis langwerkende medicatie te verhogen. Karakteristieken en prevalentie De prevalentie van doorbraakpijn wordt geschat op 64 tot 86% [1-5]. De patiënten die aangeven dat ze wel eens doorbraakpijn ervaren, rapporteren dat ze gemiddeld vier aanvallen krijgen per dag. De duur van een aanval varieert van enkele seconden tot enkele uren, met een gemiddelde van 30 minuten. In de studie van Portenoy bleek dat in bijna de helft van de gevallen de pijn plotseling komt opzetten, terwijl in de overige gevallen er sprake is van een pijn geleidelijke aanloop van de pijn. Bij 29% van de patiënten trad de pijn uitsluitend op aan het einde van de dosisinterval. Bij 55% was er sprake van incidentpijn, waarbij de aanleiding zeer variabel was. In veel gevallen was de patiënt hierbij niet in staat om te voorkomen dat de pijn optrad. De pathofysiologie van de pijn was als volgt: 33% somatische pijn, 20% viscerale pijn, 27% neuropathische pijn en 20% gemengde pijn. figuur 1 orale morfine IR tijd/uren achtergrondpijn doorbraakpijn overmedicatie Behandeling: hedendaagse inzichten Verhoging van de dosering langwerkende opioïden is geen goede oplossing (zie figuur 1). In de meeste gevallen leidt het zelfs tot onaanvaardbare bijwerkingen gedurende de rest van de dag. Het ideale middel is een snel- en kortwerkend opioïd dat vrijwel onmiddellijk werkt en dat ophoudt te werken als de pijnepisode voorbij is. De beschikbare orale

16 Hoofdstuk 2 30 Hoofdstuk 2 31 middelen als Oramorph, Oxynorm en Palladon IR, voldoen hieraan eigenlijk niet. Deze middelen hebben een onset van 30 tot 60 minuten (zie figuur 2). Parenterale toediening is niet de oplossing, ook al verkort dit de onset. De onset van parenterale morfine is 15 tot 30 minuten, zelfs bij intraveneuze toediening. Dat komt doordat dit middel niet sneller de bloed-hersenbarrière kan passeren. Hoewel de intraveneuze toediening beter is dan de orale route, is het over het algemeen ongewenst en brengt bovendien een logistiek probleem met zich mee. Er is namelijk niet altijd iemand in de buurt die de injectie kan geven. Alleen patiënten die gebruikmaken van een PCA-pomp voor subcutane pijnbestrijding of intraveneuze pijnbestrijding kunnen zich dan redelijk helpen. figuur 2 orale morfine IR OTFC Een nieuwe ontwikkeling is de orale transmucosale fentanylcitraat (OTFC). Prospectief gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat OTFC effectief is bij de behandeling van doorbraakpijn [6-14] (zie figuur 3). Het farmacokinetisch profiel is zodanig dat het eerder te vergelijken is met intraveneuze morfine dan met orale morfine. Het is daarentegen veel patiëntvriendelijker omdat er geen naald aan te pas komt. OTFC bestaat uit een stift die de patiënt bij zich kan dragen en kan nemen op het moment dat de pijn komt opzetten, door met de stift tegen de tong of het tandvlees te wrijven. De onset van dit preparaat is ongeveer 5 tot 10 minuten, en dus sneller dan intraveneuze morfine. figuur 3 OTFC pijn tijd/uren achtergrondpijn doorbraakpijn kortwerkend morfine pijn tijd/uren achtergrondpijn doorbraakpijn OTFC

17 Hoofdstuk 2 32 Hoofdstuk 2 33 Gezien de ervaringen in andere landen zal er ongetwijfeld een plaats zijn voor OTFC zodra het in Nederland ter beschikking komt voor patiënten met pijn bij kanker. Het heeft immers een farmacokinetisch profiel dat veel beter voldoet aan de behoefte van de patiënt met kanker. Bovendien kan het de veel arbeidsintensievere, parenterale toediening van morfine minder vaak noodzakelijk maken. Literatuur 1] Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990; 41: ] Fine PG, Busch MA. Characterization of breakthrough pain by hospice patients and their care givers. J Pain Symptom Manage 1998; 16(3): ] McQuay HJ, Jadad AR. Incident Pain. Cancer Survey 1996; 21: ] Patt RB, Ellison NM. Breakthrough Pain in cancer patients. Characteristics, prevalence, and treatment. Oncology 1998; 12(7): ] Simmonds MA. Management of breakthrough pain due to cancer. Oncology 1999; 13(8): ] Portenoy RK, Payne R, Coluzzi P, et al. Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) for the treatment of breakthrough pain in cancer patients: a controlled dose titration study. Reg Anesth Pain Med 1999; 79: ] Streisand J, Busch MA, Egan T, et al. Dose proportionality and pharmacokinetics of oral transmucosal fentanyl citrate. Anesthsiol 1998; 88: ] Lichtor JL, Sevarino FB, Joshi GP, et al. The relative potency of oral transmucosal fentanyl citrate compared with intravenous morphine in the treatment of moderate to severe postoperative pain. Anesth Analg 1999; 89: ] Egan T, Sharma A, Ashburn MA, et al. Multiple dose pharmacokinetics of oral transmucosal fentanyl citrate in healthy volunteers. Anesthesiol 2000; 92: ] Farrar JT, Cleary J, Rauck R, et al. Oral transmucosal fentanyl citrate: randomized double-blinded, placebo-controlled trial for treatment of breakthrough pain in cancer patients. J Natl Cancer Inst 1998; 90: ] Christie JM, Simmonds M, Patt R, et al. Dose-titration, multicenter study of oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough pain in cancer patients using transdermal fentanyl for persistant pain. J Clin Onco 1998; 16: ] Colluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy JD, et al. Breakthrough cancer pain: a randomized trial comparing oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) and morphine sulphate immediate release (MSIR). Pain 2001; 91(1-2): ] Burton AW, Driver LC, Mendoza TR, Syed G. Oral transmucosal fentanyl citrate in the outpatient management of severe cancer pain crises: a retrospective case series. Clin J Pain 2004; 20 (3): ] Colluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy JD, et al. Breakthrough cancer pain: a randomized trial comparing oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) and morphine sulphate immediate release (MSIR). Pain 2001; 91(1-2):

18 3.1 Hoofdstuk 3 34 Causale behandeling Direct tegen de tumor gerichte therapie Bij direct tegen de tumor gerichte therapie zal in het algemeen een verkleining dan wel stabilisatie van de afwijking worden nagestreefd. De belangrijkste behandelmethoden die direct gericht zijn tegen de tumor zijn: radiotherapie chirurgie hormonale therapie en chemotherapie. Radiotherapie Radiotherapie neemt de belangrijkste plaats in voor de causale behandeling van pijn bij kanker. De voornaamste indicatie voor radiotherapie is pijn ten gevolge van botmetastasen. Andere voorbeelden van indicaties zijn pijn ten gevolge van longtumoren met ingroei in de ribben, een recidief rectumcarcinoom, lymfekliermetastasen met druk op een plexus, en myelumcompressie. Uit onderzoek blijkt dat bij 70 80% van de patiënten met botmetastasen een sterke pijnvermindering optreedt die meestal drie maanden of langer aanhoudt. Meestal zal het palliatief effect van deze behandeling pas optreden in de week volgend op de radiotherapeutische behandeling. Naast de bestrijding van pijn is het bewerkstelligen van recalcificatie een belangrijke reden voor bestraling. Zo worden soms inzakkingen van lytische wervelmetastasen en fracturen in botten van extremiteiten voorkomen. Hoofdstuk 3 35 De bestralingsdosis en het bestralingstempo hebben geen duidelijke relatie tot de pijnvermindering. Een éénmalige bestralingsdosis van 8 Gy heeft in vergelijkend onderzoek hetzelfde resultaat als zes fracties van 4 Gy voor wat betreft pijnlijke metastasen [1,2]. Wel moet hierbij rekening worden gehouden met een hoger percentage patiënten dat een herhaling van deze behandeling behoeft (25% en 7% voor respectievelijk de 1x8 Gy-behandeling en 6x4 Gy-behandeling). Voor beide behandelschema s geldt dat herhaling van de palliatieve behandeling zonder verhoogd risico kan worden gerealiseerd. Opgemerkt moet worden dat vergelijkend onderzoek niet beschikbaar is voor andere palliatieve indicaties, zoals dreigende fracturen en neurologische complicaties. Het streven bij palliatieve behandeling is om de last van de behandeling zoveel mogelijk te beperken. Dat leidt tot zo min mogelijk fracties bij een grotere stralingsdosis. Daarom wordt gekozen voor een eenmalige behandeling met één fractie van 8 Gy in geval van pijnbestrijding. Zo nodig kan deze behandeling worden herhaald [8,10]. Bij indicaties waarbij echter ook een volumevermindering van de tumor wordt nagestreefd, wordt meestal gekozen voor een kort behandelschema met meerdere fracties, bijvoorbeeld vijf fracties van 4 Gy binnen één week of tien fracties van 3 Gy binnen twee weken, gezien het grotere radiobiologische effect. Bijwerkingen van een palliatief radiotherapeutische behandeling komen voort uit het bestraalde volume gezond weefsel. Bij bestraling van het hoofd,

19 Hoofdstuk 3 36 Hoofdstuk 3 37 bijvoorbeeld voor hoofdpijn bij hersenmetastasen, kan uitval van hoofdhaar plaatsvinden. Bij bestraling van slokdarm of darmen kunnen respectievelijk slikklachten en misselijkheid, of versnelde darmwerking en diarree optreden. Deze klachten zijn vaak van (zeer) beperkte en voorbijgaande aard en zijn symptomatisch goed medicamenteus te behandelen. Soms wordt tijdelijk een lichte toename van de pijn waargenomen kort na de (eerste fracties van de) bestraling. Een tijdelijke verhoging van de analgetica kan dan noodzakelijk zijn. Bij diffuse pijnklachten verspreid over het lichaam kan gekozen worden voor een zogenaamde half body -bestraling. Met een tussenpauze van circa twee weken kunnen achtereenvolgens de onderste lichaamshelft en de bovenste lichaamshelft bestraald worden. Gezien de kortdurende, heftige bijwerkingen wordt de patiënt tijdens de bestraling van de bovenste lichaamshelft gedurende korte tijd opgenomen. Bij het gemetastaseerd prostaatcarcinoom kan gekozen worden voor een zogenaamde strontiumbehandeling. Dit betreft een nucleair-geneeskundige behandeling met het radioactieve strontium dat in de metastatische lokalisaties ophoopt en een plaatselijke hoge bestralingsdosis afgeeft. Bij de behandeling van prostaatcarcinoom is deze vorm van behandeling redelijk goed onderzocht. Bij ongeveer 70 80% van de patiënten treedt een palliatief effect op [4-7]. Voor andere maligniteiten is weinig onderzoek beschikbaar. Bij massale invasie van het beenmerg bestaat een risico op een ernstige beenmergdepressie. Bij herhaalde toepassing van behandeling met strontium ligt het responspercentage lager en is de duur van het effect korter. Ook ontstaat vaker beenmergtoxiciteit. Eventuele gelokaliseerde pijn na deze behandeling kan met lokale radiotherapie worden behandeld. Chirurgie Chirurgie neemt geen grote plaats in bij de behandeling van pijn in de palliatieve setting. Er zijn echter een aantal specifieke situaties waarbij chirurgische behandeling de meest aangewezen methode is. Bij patiënten met ileus-verschijnselen zal chirurgische interventie met een beperkte resectie of bypassprocedure (aanleggen AP of entero-enterostomie) snel leiden tot een vermindering van de pijnklachten. Bij myelumcompressie met neurologische uitval en pijn kan een (neuro)chirurgische decompressie overwogen worden als radiotherapie niet mogelijk is. Een andere vorm van palliatief ingrijpen is het inspuiten van een soort botcement door de interventie radioloog [3]. Bij pathologische fracturen en dreigende fracturen door botmetastasen kan osteosynthese geïndiceerd zijn bij een levensverwachting van minimaal zes weken. Tevens kan beoordeeld worden of radiotherapie ter consolidatie is geïndiceerd [9]. Soms komt een geïsoleerd tumorrecidief voor chirurgische excisie in aanmerking. Hormonale therapie en chemotherapie Het doel van de behandeling met hormonale therapie of chemotherapie is tumorregressie.

20 Hoofdstuk 3 38 Hoofdstuk Er is een positieve relatie tussen objectieve tumorregressie en het afnemen van pijnklachten. In een aantal gevallen kan behandeling resulteren in een goede pijncontrole, ook als er bij beeldend onderzoek geen duidelijke tumorverkleining is waar te nemen. De beslissing om al of niet te starten met hormonale therapie of chemotherapie wordt bepaald door de tumorsoort, de conditie van de patiënt en de voorafgaande behandelingen. Hormonale therapie wordt vooral gegeven bij het mamma- en het prostaatcarcinoom. Beide carcinomen veroorzaken vaak pijnlijke botmetastasen. De hormonale therapie heeft echter meestal geen snel effect op de pijn. Soms ontstaat zelfs een tijdelijke toename van de pijn voordat een verbetering merkbaar wordt. De werking van chemotherapie is over het algemeen sneller dan die van hormonale therapie, maar ze is sterk afhankelijk van de gevoeligheid van de tumor voor betreffende therapie. Tumoren met een goede of redelijke gevoeligheid voor chemotherapie zijn mammacarcinomen, gynaecologische carcinomen, longcarcinomen en coloncarcinomen. Behandeling van indirect door de tumor veroorzaakte pijnklachten Tumoren kunnen soms indirect de oorzaak zijn van pijnklachten. Bijvoorbeeld in het geval van infecties of fracturen in aangetast bot. Voor de behandeling van infecties komen antibiotica of antimycotica in aanmerking. Een goede wondverzorging is bij pijnlijke, ulcererende tumoren van grote waarde. Voor fracturen in aangetast bot geldt dat deze dikwijls klein zijn en röntgenologisch niet herkenbaar (minifracturen). Toch kunnen ze pijnklachten veroorzaken. Deze pijnklachten verdwijnen meestal spontaan na enige dagen rust. Bij pathologische fracturen en dreigende fracturen door botmetastasen kan osteosynthese gevolgd door radiotherapie geïndiceerd zijn. Arteriële en veneuze obstructies door tumorgroei gaan vaak gepaard met trombo-embolische processen. Behandeling met anticoagulantia kan een goed palliatief effect hebben. Behandeling met bisfosfonaten Bisfosfonaten remmen de osteolyse en daarmee de turnover van de botombouw. Zij spelen een belangrijke rol in de pijnbestrijding bij patiënten met een Morbus-Kahler en bij patiënten met skeletmetastasen van een mammacarcinoom [11]. Ook patiënten met skeletmetastasen van een hormoonrefractair prostaatcarcinoom ondervinden baat bij behandeling met bisfosfonaten. Patiënten met een uitbehandeld ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom met botpijnklachten zijn bijvoorbeeld gebaat bij een vierwekelijkse behandeling met een APD (pamidronaat) 90 mg in 2-uurs infusie. Bij patiënten met skeletmetastasen van andere tumoren is het effect nog onvoldoende aangetoond. Bisfosfonaten worden gegeven naast analgetica en naast eventuele tegen de tumor gerichte therapie (zie tabel 3 op pagina 40). Chronische toediening remt de escalatie van de pijn tijdens het ziektebeloop. Toediening gebeurt bij voorkeur intraveneus. Bij praktische bezwaren hiertegen is behandeling met clodronaat oraal een alternatief.