SYSTEMATISCHE BENADERING van SPOEDSITUATIES en REANIMATIES. op de Spoedeisende Hulp

Transcriptie

1 SYSTEMATISCHE BENADERING van SPOEDSITUATIES en REANIMATIES op de Spoedeisende Hulp W.Vonkeman en M.Oosterloo SEH-artsen KNMG UMC Groningen 2 e druk, november

2 Inhoudsopgave Pagina Hoofdstuk 1 Voorwoord 3 Hoofdstuk 2 De training 4 Hoofdstuk 3 Crew Resource Management 5 Hoofdstuk 4 Preventie van een circulatiestilstand 9 Hoofdstuk 5 De benadering van een acuut zieke patiënt 11 Hoofdstuk 6 Luchtwegmanagement 17 Hoofdstuk 7 ECG en ritmeherkenning 23 Hoofdstuk 8 Bradycardie 26 Hoofdstuk 9 Tachycardie 28 Hoofdstuk 10 De reanimatierichtlijnen 30 Hoofdstuk 11 De 4 H s en de 4 T s 39 Hoofdstuk 12 Defibrillatie 45 Hoofdstuk 13 Echografie en de rol ervan tijdens reanimatie 47 Hoofdstuk 14 Medicatie en de toedieningswegen 48 Hoofdstuk 15 Speciale omstandigheden 54 Hoofdstuk 16 Advanced Pediatric Life Support 60 Bijlage 1 Transcutaan pacen in 10 stappen 63 Bijlage 2 Reanimatie van een neonaat 65 Bijlage 3 Starten, niet starten en stoppen vd reanimatie 68 Bijlage 4 UMCG protocol: koelen postreanimatie 74 Bijlage 5 UMCG protocol: intern transport IC patiënt 75 Aanbevolen lesstof 78 Bronvermelding 78 2

3 Hoofdstuk 1. Voorwoord Voor je ligt de 2 e druk van de syllabus die hoort bij de training Systematische benadering van spoedsituaties en reanimaties op de Spoedeisende Hulp. De training wordt aangeboden aan de artsen en verpleging van de Spoedeisende Hulp van het UMCG. De syllabus bevat een korte opsomming van de systematische benadering van een acuut zieke patiënt en daarnaast uitgebreidere informatie betreffende verschillende aspecten van cardiopulmonale resuscitatie. De informatie over resuscitatie is gebaseerd op de richtlijnen van de European Resuscitation Council en de Nederlandse Reanimatieraad van 2010/2011 Voor de training is het essentieel dat de inhoud van de syllabus goed bestudeerd wordt. Dit verhoogt de kwaliteit van de training en van de hulpverlening in de praktijk. Veel succes met het bestuderen van de syllabus en tot ziens op de training. Wendel Vonkeman en Martine Oosterloo Met speciale dank aan Kinge van der Heide voor het redigeren van de tekst van deze reader. **De keten van overleving** Lijst met afkortingen: AED Automatische Externe Defibrillator etco2 End tidal CO2 FiO2 Factie ingeademde zuurstof v/h totaal ingeademd gasmengsel ICD Imlanteerbare cardioverter-defibrillator MEWS Modified Early Warning Score PEA Polsloze Elektrische Activiteit ROSC Return of Spontaneous Circulation SIT Spoed Interventie Team VT Ventrikeltachycardie VF Ventrikelfibrilleren 3

4 Hoofdstuk 2. De training De training Systematische benadering van spoedsituaties en reanimaties op de Spoedeisende Hulp is bedoeld als teamtraining voor artsen en verpleegkundigen werkzaam op de Spoedeisende Hulp. Aan het einde van de training is het team in staat om: tijdens een opvang helder, efficiënt en doeltreffend met elkaar te communiceren over de uit te voeren taken en verantwoordelijkheden. Bevindingen en ingestelde therapieën zijn bekend bij elk teamlid. De deelnemers voelen zich als team verantwoordelijk voor de opvang van de acuut zieke patiënt. Na de training is de individuele deelnemer in staat om: met specifieke kennis en vaardigheden een patiënt met een acute levensbedreigende aandoening op adequate wijze te benaderen volgens de ABCDE-systematiek en hulp te verlenen. de richtlijnen betreffende Basic en Advanced Life Support toe te passen in een reanimatiesituatie. BLS van goede kwaliteit toe te passen. een botnaald in te brengen bij een acuut zieke patiënt. op veilige wijze een patiënt te defibrilleren, te cardioverteren en transcutaan te pacen volgens protocol. voor artsen: een duidelijke positie als teamleider van het reanimatieteam neer te zetten, taken te verdelen, opdrachten te geven, controle op de uitvoering toe te passen en timemanagement tijdens reanimatie te garanderen. Toetsing en Registratie o De deelnemer dient in principe de training tweemaal per jaar te volgen. o De inhoud van deze syllabus wordt bij aanvang van de training bekend verondersteld. o Vóór aanvang van de training wordt een pre-test gemaakt van ongeveer 20 vragen over de inhoud van de syllabus. Bij >16 vragen goed, is de toets voldoende gemaakt. o Een certificaat wordt uitgereikt bij behalen van een voldoende resultaat van de pre-test en de praktijk. Toetsing tijdens de training is op basis van continue beoordeling door de instructeurs. Er is geen aparte theoretische of praktische toets. Hoofdstukken met daarin zogenaamde basiskennis, zijn aangegeven met een rode ster. Elk lid van het reanimatieteam wordt geacht deze kennis paraat te hebben tijdens het werk op de SEH. De pretest gaat over de volledige reader, niet alleen de hoofdstukken met basiskennis. Indien nodig kan de reader tijdens het maken van de pre-test als naslagwerk gebruikt worden. 4

5 Basiskennis Hoofdstuk 3. Crew Resource Management Crew Resource Management (CRM) is eind jaren '70 ontwikkeld in de luchtvaart om incidenten aan te pakken die plaatsvonden door het falen van de samenwerking in de cockpit. In de zorg kunnen ook incidenten optreden wanneer de samenwerking niet optimaal verloopt, vooral tijdens acute situaties (zoals op de SEH en de Intensive Care). In het kader van patiëntveiligheid krijgt CRM steeds meer aandacht in de patiëntenzorg. In onze teamtrainingen krijgen de kernwaarden van CRM veel aandacht. Hieronder een opsomming van de CRM kernwaarden, zoals je die in onze teamtraining tegenkomt en die vanzelfsprekend moeten gaan worden in onze communicatie en samenwerking rond de opvang van de acuut zieke of gewonde patiënt. De CRM kernwaarden: 1. Ken je omgeving. In de ideale situatie begint crisismanagement voor de crisis begint. Met ken je omgeving wordt bedoeld: ken je materiaal en je teamleden. - maak kennis met je team voor aanvang van een opvang, ken de namen en de functies - spreek af wie wat doet en spreek de situatie door met de beschikbare kennis van dat moment - weet waar je materiaal ligt en hoe het werkt. 2. Anticipeer en maak een plan. Denk vóór een opvang na (met de gegevens die op dat moment beschikbaar zijn) en maak een plan en een noodplan: - welke materialen zou je nodig kunnen hebben? (bv intubatie, echo, bloedafname) - spreek af wie welke taak heeft (igv reanimatie: wie start de BLS, wie wisselt af, wie is verantwoordelijk voor de defibrillator, wie is de omloop) - maak een plan (eerst overtillen en dan overdragen of andersom, eerst reanimatie overnemen, dan overdragen etc) - verwacht het onverwachte! Wees voorbereid op alles, denk vooruit. - goede piloten zeggen: vlieg altijd voor je vliegtuig uit. 3. Roep op tijd om hulp. Ken je beperkingen en roep tijdig hulp in. 4. Leadership en followership. Elk team heeft een leider nodig. Iemand moet de taken verdelen, de informatie verzamelen en de definitieve beslissingen nemen. Leiderschap gaat niet over het méér weten dan de rest of meer/hoger in rang zijn dan de anderen; leiderschap gaat over plannen en coördineren, waarbij duidelijke communicatie gebruikt wordt. Een goede follower is een competent en assertief teamlid. Een goed teamlid is assertief als hij/zij denkt dat de teamleider een verkeerde beslissing neemt. Als er problemen zijn met het functioneren van het team, evalueer dat dan ná de opvang. 5

6 Concentreer op wat goed is voor de patiënt, zorg ervoor dat de patiënt nooit lijdt onder eventuele teamproblemen. 5. Verdeel de werklast. Een van de belangrijkste taken van een teamleider is de verdeling van de werklast. Iemand moet de taken vaststellen, verdelen, checken dat ze goed zijn uitgevoerd, zorgen dat er niets over het hoofd gezien wordt en dat niet een teamlid overbelast wordt. Het liefst doet de teamleider geen fysieke taken. Elke minuut head down, gaat ten koste van het overzicht over de opvang. Op die manier wordt er informatie gemist en gaat de coördinatie tussen de teamleden verloren. Een team is geen goed team als een teamleider elk teamlid individueel moet aansturen. Teamleden moeten actief zoeken naar taken die gedaan moeten worden. 6. Mobiliseer alle beschikbare middelen Denk aan alle middelen en personen die zouden kunnen helpen het probleem (de opvang) op te lossen. Doe bijvoorbeeld geen veelvuldige pogingen om iv-toegang te verkrijgen bij een reanimatie patiënt, als je een botboor ter beschikking hebt. 7. Communiceer effectief Communicatie is de sleutel tot succes in een crisis situatie. Goed teamwerk ontstaat alleen als alle neuzen in dezelfde richting wijzen. Goede communicatie verzekert dat iedereen weet wat er speelt, wat er gedaan moet worden en wat al gedaan is. Communicatie is soms lastig: iets zeggen is alleen communiceren als de boodschap aankomt. Spreek mensen direct aan (bij hun naam), bevestig wat je hoort en koppel terug als je een taak uitgevoerd hebt. Bedoeld is niet gezegd Bedoeld is gezegd Gezegd is niet gehoord Gezegd is gehoord Gehoord is niet begrepen Gehoord is begrepen Begrepen is niet gedaan Begrepen is gedaan 6

7 Communiceer middels de (I)SBARR methode als je iemand consulteert of bijpraat: (I- Identificeer jezelf en de patiënt) S- beschrijf kort de Situatie B- beschrijf kort welke Behandeling je ingezet hebt A- wat is je Analyse van de situatie (bv het gaat niet goed met de patiënt ) R- welke Respons zou je willen zien (bv ik wil dat je nu komt ) R- Repeteer wat de ander antwoordt (bv prima, dan zie ik je zo ) 8. Gebruik alle beschikbare informatie. Integreer informatie uit alle beschikbare bronnen. Maak het plaatje compleet door de klinische indruk, de vitale parameters, hetero-anamnese etc toe te voegen. Maak jezelf bewust van trends van vitale parameters in de tijd. Mensen zijn geneigd alleen naar bevestigende informatie te zoeken, zoek actief naar parameters die in strijd zijn met je werkdiagnose. 9. Voorkom en/of ga om met fixatiefouten Al je acties komen voort uit een mentaal model dat je maakt van een situatie. Een fixatiefout is een fout in dat mentale model. Houd niet vast aan een diagnose zonder alternatieven te overwegen. Een fixatiefout kan er toe leiden dat een diagnose wordt genegeerd of dat er niet spoedeisend gehandeld wordt in een situatie waarin dat wel zou moeten. Je kan omgaan met fixatiefouten door te proberen een nieuwe kijk op de situatie te verwerven. Door bijvoorbeeld een second opinion door een (niet betrokken) collega of door mentaal / fysiek een stapje terug doen en opnieuw objectief naar de beschikbare informatie kijken. Sluit altijd actief het worst case scenario uit (de zogenaamde red flags ). 10. Cross-check, double-check. Cross-check: integreer informatie vanuit verschillende bronnen. Komt die tachycardie op de pulse-oximetrie overeen met die op het ECG? Double-check: klopt dat wat je je herinnert met wat je echt hebt uitgevoerd? Misschien dacht je dat je het infuus had dichtgedaan, maar heb je hem in het echt juist wijd open gezet. 11. Gebruik hulpmiddelen. Gebruik richtlijnen, rekenmachines en hulplijnen (bv vergiftigingencentrum) en naslagwerken. Voel je nooit dom als je iets opzoekt, ook niet als je het al denkt te weten. Don t be cool be good 12. Re-evalueer regelmatig. Acute geneeskunde is dynamisch. Elk stukje informatie kan de hele situatie veranderen. Sommige parameters veranderen langzaam. Subtiele veranderingen zijn moeilijk waar te nemen, gebruik hiervoor trend-monitoring. Twijfel altijd, probeer alle beschikbare informatie te correleren aan de klinische toestand. Check, cross-check, double-check en re-check. 13. Richt je aandacht. Mensen zijn niet goed in multitasking. Het is daarom handig om algoritmes te volgen om de aandacht te richten. Het ABCDE principe is hier bijvoorbeeld op gebaseerd. 7

8 Als je je aan dit algoritme houdt, is het minder waarschijnlijk dat je belangrijke details mist. Ook is het verstandig om af te wisselen tussen de focus op een detail (bv moeilijke intubatie) en het hele plaatje en de gehele patiënt te re-evalueren. Je kan je niet concentreren op twee taken tegelijk. Laat anderen bepaalde taken waarnemen terwijl jij je aandacht op een detail richt. 14. Stel prioriteiten dynamisch Dynamische situaties vragen om dynamisch handelen. Pas op voor fixatiefouten, maak voorlopige werkdiagnoses. Het hebben van een oplossing, wil niet zeggen dat dit de beste oplossing is. Uiteindelijk staat één prioriteit bovenaan: het stabiliseren van de vitale parameters, ook al weet je niet wat je patiënt mankeert. Maak je prioriteiten kenbaar aan je team. SAMENVATTING HOOFDSTUK 3. Crew Resource Management De CRM kernwaarden: 1. Ken je omgeving 2. Anticipeer en maak een plan 3. Roep op tijd om hulp 4. Actief leader- en followership 5. Verdeel de werklast 6. Mobiliseer alle middelen 7. Communiceer effectief 8. Gebruik alle informatie 9. Voorkom fixatiefouten 10. Dubbelcheck! 11. Gebruik hulpmiddelen 12. Re-evalueer regelmatig 13. Richt je aandacht 14.Stel je prioriteiten dynamisch 8

9 Hoofdstuk 4. Preventie van een circulatiestilstand De incidentie van de plotselinge hartdood of circulatiestilstand in de prehospitale fase, is in ons land ongeveer personen per jaar. In Nederland krijgen dus iedere week ongeveer tweehonderd mensen in Nederland tussen de 20 en 75 jaar een hartstilstand buiten het ziekenhuis. Een derde van die mensen overlijdt voordat zij in het ziekenhuis is, waarvan de meeste in het eerste uur na het begin van de symptomen. Meestal is het onderliggende hartritme een ventrikeltachycardie (VT) zonder output of ventrikelfibrilleren (VF). De enige effectieve behandeling voor deze ritmestoornissen is defibrillatie. De kans op succesvolle defibrillatie neemt per minuut dat de ritmestoornis langer bestaat, af met 7 tot 10 %. Door direct adequate BLS toe te passen wordt dit proces vertraagd. Van de patiënten die buiten het ziekenhuis gereanimeerd worden, verlaat uiteindelijk 13% levend het ziekenhuis (= één op zeven). Dit percentage gaat omhoog naarmate de tijd tussen de hartstilstand en het starten van de reanimatie korter wordt. In Nederland vindt reanimatie door omstanders in ongeveer 35 tot 55% van de gevallen plaats. Meer dan drie miljoen Nederlanders hebben een reanimatiecursus gevolgd. Door de komst van de Automatische Externe Defibrillator (AED) op veel publieke plaatsen en de trainingen die ermee gegeven worden, neemt de overleving na een hartstilstand fors toe de laatste jaren. Preventie van een cardiaal arrest in het ziekenhuis. Vroege herkenning van een acuut zieke of verslechterende patiënt en voorkomen van circulatiestilstand is de eerste schakel in de keten van overleving (zie pag. 3). Zodra bij een patiënt in het ziekenhuis een circulatiestilstand optreedt, daalt de overlevingskans van patiënten in het ziekenhuis tot minder dan 20%. Preventie van een circulatiestilstand bij gehospitaliseerde patiënten vereist opleiding van personeel, monitoring van de patiënt en een efficiënt alarmeringssysteem. Een circulatiestilstand bij opgenomen, niet-gemonitorde patiënten is vaak (achteraf) een voorspelbare gebeurtenis. In retrospectie werden progressieve verslechteringen van vitale parameters vaak niet waargenomen. Een systeem om deze verslechterende patiënt wel te herkennen is de MEWS (Modified Early Warning Score, zie tabel). Dit systeem bestaat uit het beoordelen van eenvoudige parameters zoals bewustzijn, ademhalingsfrequentie, SpO2, hartfrequentie, bloeddruk en lichaamstemperatuur (feitelijk het nagaan van de ABCDE, dus). 9

10 Een niet-pluis gevoel van de verpleegkundige verhoogt de score met een extra punt. Een arts of, indien aanwezig, een Spoed Interventie Team (SIT), moet gewaarschuwd worden in geval van een acute verslechtering en een MEWS > 3. De herkenning van de acuut zieke patiënt is 1 van de 10 thema s van het VMS, dat als doel heeft vermijdbare onbedoelde schade aan patiënten in een ziekenhuis te reduceren. Op hun internetsite ( is hierover veel na te lezen. SAMENVATTING HOOFDSTUK 4 Preventie van een circulatiestilstand Vroege herkenning van een acuut zieke of verslechterende patiënt en het voorkomen van een circulatiestilstand is de eerste schakel in de keten van overleving. De MEWS is een systeem om vroeg een acute verslechtering in een patiënt te detecteren. VMS veiligheidsprogramma Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt

11 Basiskennis Hoofdstuk 5. De benadering van een acuut zieke patiënt De benadering van alle ernstig zieke en/of gewonde patiënten is in beginsel gelijk. De basisprincipes zijn als volgt: 1. Gebruik de ABCDE- benadering voor onderzoek en behandeling van de acuut zieke patiënt 2. Treat first what kills first and do no further harm. Behandel direct levensbedreigende aandoendingen, maar berokken de patiënt niet onnodig schade. Roep op tijd hulp, doe geen onverantwoorde dingen. 3. Zoek in het eerste onderzoek ( primary survey ) naar levensbedreigende aandoeningen en behandel direct. 4. Evalueer na de primary survey het resultaat van je behandeling. 5. Gebruik alle leden van het team, zodat diverse interventies tegelijkertijd uitgevoerd kunnen worden. 6. Communiceer effectief (closed loop, SBARR). 7. Het doel van de initiële behandeling is het in leven houden van de patiënt en het verbeteren van de klinische toestand. Dit geeft tijd om uit te zoeken wat de uiteindelijke diagnose is. Behandeling van symptomen zonder een diagnose te hebben, hoort daar bij. 8. Onthoud dat het soms enkele minuten duurt voor een behandeling effect heeft. De ABCDE benadering- de primary survey Zieke patiënt Look, listen, feel max 10 Wel output/ ademhaling Geen output/ademhaling ABCDE BLS/ALS De ABCDE benadering is van toepassing op de (ernstig) vitaal bedreigde patiënt. Hierbij zijn er dus wél tekenen van leven. Als de patiënt géén tekenen van leven vertoont, benadert men de patiënt volgens de BLS/ALS-benadering. 11

12 Pas de Look-Listen-Feel - handgreep toe bij elke bewusteloze en schijnbaar levenloze patiënt: open de luchtweg met een head tilt-chin lift en zoek met de andere hand de carotispols gedurende maximaal 10 seconden. Kijk naar thoraxbewegingen, voel naar luchtstroom op je wang; kijk naar kleur en aspect van de huid van de patiënt. Indien er inderdaad geen tekenen van leven (of er bestaat twijfel hierover): start met BLS en alarmeer het reanimatieteam. Look-Listen-Feel handgreep Airway (A). Een luchtwegobstructie is een noodgeval. Zoek laagdrempelig hulp! KIJK, LUISTER, VOEL: Zoek naar tekenen van luchtwegobstructie. o Kijk naar paradoxale ademhalingsbewegingen van buik en borst of het gebruik van hulpademhalingsspieren. Centrale cyanose is een laat symptoom. In geval van een complete luchtwegobstructie zijn er geen ademgeluiden. In geval van een gedeeltelijke obstructie kan er stridor, snurken of piepen te horen zijn. o Bij de ernstig zieke patiënt kan een verlaagd bewustzijn de aanleiding zijn tot een luchtwegobstructie. BEHANDEL: o Gebruik luchtwegmanoeuvres om de luchtweg vrij te maken (zie Hoofdstuk 6). o Geef zuurstof in hoge concentratie aan ALLE ernstig zieke patiënten (met uitzondering van die met verdenking op een acuut coronair syndroom). Gebruik een Non Rebreathing Masker (NRM) met liter zuurstof/minuut. Bij een respiratoir insufficiënte COPD-patiënt wordt eveneens gestart met hoge concentratie zuurstof, maar dit wordt liefst zo spoedig mogelijk afgebouwd op geleide van de PaO2, zuurstofsaturatie (>90%) en/of eventuele CO 2 -stapeling in het bloed. o In de traumatologie (Advanced Trauma Life Support) wordt bij de A tevens de nek geïmmobiliseerd bij verdenking op nekletsel. Gebruik hiervoor een harde nekkraag en een headhugger. REËVALUEER REGELMATIG Breathing (B). Zoek naar levensbedreigende problemen, bijvoorbeeld longoedeem, ernstige bronchusobstructie, massale hematothorax of een spanningspneumothorax. 12

13 KIJK, LUISTER, VOEL o Zijn er algemene tekenen van respiratoire insufficiëntie: centrale cyanose, het gebruik van hulpademhalingsspieren, expiratoir piepen, etc., uitputting? o Beoordeel de diepte van de ademhaling, het patroon en de symmetrie van de adembeweging. o Meet de ademhalingsfrequentie en zuurstofsaturatie. Cave ontwikkeling van hypercapnie door hypoventilatie bij nog een goede saturatie. o Palpeer, percuteer en ausculteer de thorax. o Check de positie van de trachea o Kijk naar de aanwezigheid van thoraxdrains en beoordeel hun positie en functionaliteit. BEHANDEL o Ondersteun de ademhaling bij inadequate of afwezige ademhaling met masker en AMBU-ballon, terwijl specialistische hulp ingeschakeld wordt. o Bij verdenking op een spanningspneumothorax: voer een naalddecompressie uit aan de aangedane zijde (en later thoraxzuigdrainage). o Behandel longoedeem en ernstige bronchusobstructie direct. o Overweeg bloedgasanalyse, met name indien de saturatiecurve onvoldoende of onbetrouwbaar is en als je een oxygenatie- en/of ventilatieprobleem verwacht. REËVALUEER REGELMATIG Circulatie (C). Zoek naar tekenen van shock. In bijna alle medische en chirurgische gevallen van shock is hypovolemie de oorzaak, totdat een andere diagnose aannemelijker gemaakt is. Als er dus geen duidelijke tekenen zijn van een cardiale oorzaak van de shock, is intraveneuze vochtresuscitatie de behandeling van elke patiënt met een verdenking op shock. Naast hypovolemisch of cardiogeen kan een shock ook distributief (bv sepsis, anafylaxie) of obstructief (tamponade, spanningspneumothorax, ruiterembolie) van aard zijn. KIJK, LUISTER, VOEL o Kijk naar de kleur en voel de temperatuur van de extremiteiten van de patiënt: blauw, wit, roze, marmering, koud of warm, klam of zweterig. o Tel de capillaire refill tijd (CRT) door 5 seconden de huid op het sternum in te drukken en dan te tellen in hoeveel seconden de huid weer bijgekleurd is. In normale situaties duurt dit < 2 seconden. In geval van slechte circulatie is de capillaire refill tijd vertraagd. o Beoordeel de staat van de venen: ze kunnen gecollabeerd zijn in geval van ondervulling. Let op dat een ernstig ondervulde patiënt geen gestuwde halsvenen hoeft te hebben in geval van een obstructieve shock. In geval van een reanimatiesetting is er vaak sprake van enige stuwing in de halsvenen ten gevolge van de circulatiestilstand. o Voel, tel en beoordeel de kwaliteit en regulariteit van de perifere pols en meet de bloeddruk. Ook in shock kan de bloeddruk (nog) normaal zijn door actieve compensatoire mechanismen. o Ausculteer de harttonen: zijn er souffles of is er een gallopritme? 13

14 o Andere tekenen van een slechte cardiac output zijn een verminderd bewustzijn of oligurie (urineproductie < 0,5 ml/kg/uur). o Zoek naar actieve bloedingen extern (grote wond) of intern (thorax, buik, bekken of femur). BEHANDEL o Plaats bij elke ernstig zieke patiënt 2 groot kaliber infusen (zo proximaal mogelijk, bv elleboogsplooi) en neem bloed af voor onderzoek. Geef een vochtbolus (verwarmd NaCl 0,9%) van 1-2 liter bij een hypotensieve patiënt (250 ml per bolus bij een patiënt met bekend hartfalen). Indien het niet lukt om een infuus in te brengen in bij een instabiele patiënt, plaats dan een botnaald. o Bij verdenking op een bloeding alarmeer chirurg of MDL-arts en geef eventueel een bloedtransfusie. o Overweeg andere methoden om weefselperfusie te optimaliseren (inotropica, vasopressoren). o Geef snel antibiotica bij verdenking op een sepsis (in ieder geval binnen 1 uur na binnenkomst op de SEH), volg wat betreft antibioticakeuze de lokale protocollen. REËVALUEER REGELMATIG o Indien de normale bloeddruk onbekend is, streef dan naar een systolische bloeddruk > 100 mmhg. Herhaal een vochtbolus bij uitblijven van resultaat. In geval van een actieve bloeding kan het wenselijk zijn de systolische bloeddruk niet te hoog te laten worden, een systolische bloeddruk van rond de 100 mmhg is dan acceptabel tot de bloeding gestelpt is. Disability (D). Zoek naar levensbedreigende problemen, bijvoorbeeld hypoglycaemie, intracerebrale bloeding, coma, status epilepticus of meningitis. KIJK, LUISTER, VOEL o Check de pupillen (grootte, gelijkheid en reactie op licht). o Maak een snelle inventarisatie van de mate van bewustzijn van de patiënt, gebruikmakend van de AVPU-methode (A=alert, V=reageert op aanspreken, P= reageert op een pijnprikkel, U=reageert niet) of gebruik de Glasgow Coma Scale. o Controleer op nekstijfheid. o Meet de bloedglucose ter uitsluiting van hypoglycaemie. BEHANDEL o Bij verdenking op een opiaatintoxicatie met ademhalingsdepressie, kan het toedienen van naloxon overwogen worden. o Behandel hypoglycaemie, status epilepticus ea levensbedreigende problemen direct. o Overweeg bescherming van de luchtweg door middel van endotracheale intubatie bij een score P of U (= GCS < 8). REËVALUEER REGELMATIG 14

15 EMV-score E OPENEN VAN DE OGEN eye M motor V verbal BESTE MOTORE REACTIE VAN DE ARMEN BESTE VERBALE REACTIE 1. niet 2. op pijnprikkels 3. op aanspreken 4. spontaan 1. geen reactie 2. strekt pathologisch 3. buigt pathologisch 4. trekt terug 5. lokaliseert 6. voert opdrachten uit 1. geen geluiden 2. geluiden, geen woorden 3. een enkel woord 4. verward 5. georiënteerd Exposure (E). KIJK, LUISTER, VOEL o Meet de temperatuur o Zijn er huidafwijkingen? o Andere zichtbare afwijkingen/letsels? BEHANDEL o Geef antibiotica volgens de lokale richtlijnen in geval van sepsis. o Voorkom warmteverlies of warm de patiënt op REËVALUEER REGELMATIG o Koelt de patiënt niet verder af tijdens de opvang? o Stijgt de temperatuur? o Ontwikkelt de patiënt toch nog kritische huidafwijkingen? De ABCDE benadering- secondary survey Na de eerste inventarisatie (primary survey) van de patiënt met behandeling van de acute levensbedreigende problemen, is het tijd voor een tweede, uitgebreidere inventarisatie: de secondary survey. SECONDARY SURVEY: - Top-tot-teen onderzoek - Anamnese AMPLE - A = Allergies - M = Medication - P = Past medical history - L = Last meal - E = Events / Environment (ongevalsmechanisme of gebeurtenis) - wat is de klacht - wanneer is het begonnen - hoe is het beloop - bekend of nieuw - behandeld voor deze klachten; recent of in het verleden - Aanvullend onderzoek: röntgenfoto s, echografie, CT etc. 15

16 SAMENVATTING HOOFDSTUK 5. De benadering van de acuut zieke patiënt A = Airway Zoek naar levensbedreigende aandoeningen: - luchtwegobstructie - nekletsel Kijk, luister, voel naar tekenen van luchtwegobstructie of nekletsel Behandel: 100% zuurstof via NRM, luchtwegmanoeuvres, endotracheale intubatie, stabilisatie van de nek. B = Breathing Zoek naar levensbedreigende aandoeningen: - respiratoire insufficiëntie - ernstig longoedeem - ernstige bronchusobstructie - spanningspneumothorax Kijk, luister en voel naar: - thoraxexcursies, symmetrie, hulpademhalingspieren, intrekken, tracheapositie - cyanose, ademfrequentie, saturatie - auscultatie longen Behandel: beademen, diuretica, combivent, naaldthoracocentese C = Circulation Zoek naar levensbedreigende aandoeningen: - shock - actieve externe bloeding Kijk, luister, voel naar: - aanwijzingen voor externe of interne bloeding? - pols, bloeddruk, kwaliteit centrale pols, CVD - huidskleur, acra koud? Centraal capillaire refill tijd (CRT) Behandel: 2 infusen, evt. botnaald, vullen 500 ml NaCl in 10 minuten indien geen cardiogene shock, stelpen grote externe bloeding, direct beleid bij grote interne bloeding. D = Disability Zoek naar levensbedreigende aandoeningen: - status epilepticus - hypoglycaemie - meningitis - dreigende inklemming - opiaatintoxicatie Kijk, luister en voel naar: - pupilreactie, glucose, nekstijfheid - bewustzijn middels AVPU of EMV Behandel: intubatie bij EMV<8 (of PU in AVPU), glucose 50%, rivotril/diazepam E = Environment, Exposure Zoek naar levensbedreigende aandoeningen: - hypo/hyperthermie - kritische huidafwijkingen (petechieën ea) Kijk, luister, voel naar: huid:ontkleed de patiënt voor volledige beoordeling. Meet temperatuur. Behandel: Geef antibiotica bij werkdiagnose sepsis. Voorkom afkoeling. 16

17 Basiskennis Hoofdstuk 6. Luchtwegmanagement Geef alle ernstig zieke patiënten altijd zuurstof, ongeacht de perifere saturatie. Een non-rebreathing masker (zuurstofmasker met reservoir, afkorting NRM) levert een maximale zuurstofconcentratie (FiO2) van 85% bij een flowrate van liter/minuut. Ook in geval van een patiënt met COPD is de initiële behandeling een maximale zuurstofconcentratie, waarna in geval van CO2-stapeling de zuurstof op geleide van de zuurstofspanning in het bloed afgebouwd kan worden. Denk erom: hypoxia kills! De nieuwe richtlijnen van de ERC en NNR stellen voor dat, indien de werkdiagnose acuut coronair syndroom is, de FiO2 getitreerd moet worden op de saturatie met als doel een saturatie tussen de 94-98%. Bij patiënten met COPD dient te worden gestreefd naar een saturatie tussen de 88-92%. Hyperoxaemie is schadelijk gebleken voor het hart in geval van coronair ischemie. Ga bij elk slachtoffer met een verminderd bewustzijn na, of er vreemde voorwerpen in de mond zitten, zoals een brok voedsel of een loszittend gebit. Probeer als ze duidelijk zichtbaar zijn, deze voorwerpen weg te nemen met een Magilltang, zonder ze dieper in de luchtwegen te duwen. Een kunstgebit dat niet los zit, laat men zitten. Indien er in de mond veel braaksel zit dat de ademhaling belemmert, zuig dit dan weg (zie b. uitzuigen). Patiënten die gereanimeerd moeten worden hebben over het algemeen een geobstrueerde luchtweg. Meestal wordt dit veroorzaakt door een obstructie door de tong, ten gevolge van bewustzijnsverlies. In een enkel geval is het echter de primaire oorzaak van de cardiopulmonale arrest. Snelle evaluatie van de luchtweg en ademhaling zijn dan essentieel, het kan secundaire hypoxische schade aan hersenen en andere vitale organen voorkomen. Zonder adequate oxygenatie kan het onmogelijk blijken een georganiseerd ritme met output te herstellen. a. luchtwegmanoeuvres 1. Headtilt 2. Chinlift 3. Jaw-thrust Ad 1 en 2: Bij een bewusteloze patiënt bestaat er het gevaar dat de tongbasis achter in de keelholte zakt en zo de luchtweg belemmert. De belemmering van de luchtweg door de tong kan opgeheven worden door het hoofd in lichte hyperextensie (headtilt) te brengen en de chinlift uit te voeren. Druk echter met de vingers niet in de zachte weefsels onder de kin, want dan kan de luchtweg door opdrukken van de mondbodem alsnog afgesloten worden. Let op: geen headtilt toepassen bij verdenking op nekletsel! 17

18 Headtilt-chinlift Ad 3. Naast de headtilt en chinlift, kan de jaw-thrust uitgevoerd worden. Ga aan het hoofdeinde van de patiënt staan en plaats beide handen aan de zijkant van het gezicht achter de kaakhoek. Duw de onderkaak naar voren door de kaak omhoog te trekken. Deze beweging kan ook veilig uitgevoerd worden als de nek geïmmobiliseerd moet worden. b. uitzuigen Het uitzuigen van de mondholte is goed mogelijk met een Yankauer (starre zuigbuis). Deze heeft een aantal voordelen boven een uitzuigslang: hij is stug, hij is stuurbaar en er kan een groot volume door, dus raakt hij minder snel verstopt door braaksel, corpora aliena en/of slijm. Wees echter wel alert op reflexbradycardie (met name bij kinderen). Dit is een bradycardie ten gevolge van prikkeling van de n.vagus, achter in de keelholte. Daarom mag alleen uitgezogen worden onder direct zicht. Yankauer Zakmasker 18

19 c. zakmasker Voor gebruik buiten de spoedeisende hulp, als een masker/ballon niet voorhanden is kan het zakmasker (Pocketmask) gebruikt worden om mee te beademen. Het zakmasker is doorzichtig en heeft een met lucht gevulde soepele rand die op het gezicht van het slachtoffer kan worden geplaatst. De brede ronde kant hiervan komt op de kin, de smalle kant is de zijde voor de neusrug. In het midden van het masker is een soort pijpje aanwezig met filter, waardoor de hulpverlener kan beademen. Het masker is doorschijnend, dus men kan zien of de lippen van het slachtoffer blauw zijn, of de mond geopend is en of de patiënt braakt. Sommige maskers hebben een aansluitpunt voor een zuurstofslang. Bij kleine kinderen draait men het masker om (de smalle zijde sluit dan om de kin). d. orofaryngeale tube De orofaryngeale tube (Guedel, Mayotube) is in verschillende maten beschikbaar. Het kiezen van de juiste maat is belangrijk, omdat een te grote of te kleine maat de tong achterwaarts kan drukken en de obstructie verergeren. Inbrengen van een orofaryngeale tube mag alleen geprobeerd worden bij een bewusteloze patiënt. Braken of laryngospasme kan optreden bij een patiënt met intacte reflexen. Wees ook hier alert op een reflexbradycardie (met name bij kinderen). Men meet de juiste maat af tussen kaakhoek en snijtanden. De tube wordt bij volwassenen met de holle kant omhoog ingebracht en op de overgang met het harde palatum omgedraaid, waarna de tube in positie wordt gebracht. Bij kinderen wordt de tube niet gedraaid, maar direct met de holle kant over de tong ingebracht. Contraindicatie: intacte reflexen, ernstig aangezichtsletsel. e. nasopharyngeale tube Als de patiënt met een verminderd bewustzijn een ademwegobstructie heeft, maar geen Mayotube of Guedel accepteert, is soms een nasopharyngeale tube (Wendeltube) een optie om de ademweg vrij te houden. Het kan bijvoorbeeld bij patiënten die geïntoxiceerd of postictaal zijn na een epileptisch insult een praktisch hulpmiddel zijn. Net als bij de oropharyngeale tube is de maat van de nasopharyngeale tube belangrijk om braken, laryngospasme of reflexbradycardie te voorkomen. Men meet van neuspunt tot oorlel. Maak de nasopharygeale tube glad met water of glijmiddel alvorens in te brengen. Contra-indicaties: bekende ernstige stollingsstoornissen, aangezichtsletsel, schedelbasisfractuur. Nasopharyngeale tube 19

20 f. masker/ballonbeademing Een beademingsballon, bijvoorbeeld de AMBU-ballon, bestaat uit een samendrukbare en elastische ballon met een inhoud van ongeveer 1.2 tot 1.6 L die via een ventielsysteem in verbinding staat met een masker. Het masker wordt over mond en neus van het slachtoffer geplaatst. Door ritmisch samenknijpen van de ballon kan een beademing uitgevoerd worden. Het masker wordt met duim en wijsvinger gefixeerd op het gezicht van het slachtoffer, terwijl de andere vingers van dezelfde hand de ademweg vrijhouden. Bij een moeilijke beademing verdient het de voorkeur het masker met twee handen te fixeren, een helper zal dan de beademingsballon moeten samenknijpen. Masker-ballon beademing met 2 hulpverleners Masker-ballon beademing met 1 hulpverlener Bij patiënten zonder gebit is het soms moeilijk het masker luchtdicht op het gezicht te fixeren. Een goedpassend kunstgebit dus laten zitten. Eventueel kan een orofaryngeale tube de luchtweg helpen open te houden. Om maaginsufflatie te minimaliseren dient men te beademen met lage drukken. Door gedeeltelijke luchtwegobstructie, veroorzaakt door de weefsels van de farynx of door de tong, zullen de beademingsdrukken toenemen. Continue aandacht voor een vrije luchtweg is dus noodzakelijk. Om een goede thoraxexpansie te verkrijgen is een teugvolume van ongeveer 6-8 ml/kg (dus voor een normale volwassene ml) nodig. Zelfs met een goede vrije luchtweg zal een vrij lange inspiratietijd noodzakelijk zijn om dit volume onder lage drukken toe te dienen. De beademingen dienen te worden uitgevoerd over een tijd van 1.5 tot 2.0 seconden, waarna er tijd wordt gegeven voor passieve expiratie. De streeffrequentie is beademingen per minuut. Let op: de inhoud van een AMBU-ballon is 1.2 L terwijl het benodigde teugvolume minder dan de helft is. Let daarop bij het samenknijpen van de AMBU-ballon! g. Endotracheale intubatie De beste manier om de ventilatie en oxygenatie van een comateuze patiënt te ondersteunen en de luchtwegen te beschermen, is door middel van endotracheale intubatie. Intubatie verzekert dat de luchtweg open blijft, het maakt beademing met positieve druk en met maximale FiO2 mogelijk en daarnaast verlaagt intubatie de kans op aspiratie van bloed en maaginhoud. In de reanimatiesituatie is intubatie meestal zonder sedatie en verslapping mogelijk. Voor een optimale intubatie brengt men de hals van de patiënt in flexie en het hoofd 20

21 in extensie ter hoogte van het atlanto-occipitaal gewricht: "de sniffing positie". Een intubatiepoging mag tijdens een reanimatie niet meer dan 30 seconden duren! Bij de eerste beademingen na het plaatsen van de endotracheale tube dient men de thorax te inspecteren op adequate bewegingen. Tevens wordt door auscultatie bevestigd of beide longen geventileerd worden en ziet men bij een correcte plaatsing condensvorming in de tube. Indien er slechts één long wordt geventileerd, meestal de rechter long, trekt men de tube 1 cm terug terwijl men luistert. Is er geen verbetering dan moet men differentiaal diagnostisch denken aan een pneumothorax, hernia diafragmatica of pleurale effusie. Met een X-thorax kan men de lokalisatie en diepte van de tube bevestigen. Hoewel endotracheale intubatie de meest veilige manier is om de luchtweg te zekeren, is een goede masker-ballonbeademing een volgens de richtlijnen geaccepteerde methode voor beademing tijdens een reanimatie. Een ander alternatief is het larynxmasker. Larynxmasker Capnografie In de huidige reanimatie richtlijnen is er veel aandacht gekomen voor capnografie tijdens de reanimatie. Een capnometer wordt tussen de tube en de beademingsballon geplaatst en laat continu de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht zien in de vorm van een capnocurve. Tevens wordt steeds de exacte waarde van het eind-expiratoire CO2-gehalte getoond, wat het end-tidal CO2 (etco2) genoemd wordt. Na intubatie kan men door middel van capnografie een oesofageale intubatie vaststellen (men ziet dan namelijk geen curve). Houd er rekening mee dat zich in de maag wat CO 2 kan bevinden, waardoor het capnogram initieel vals positief kan zijn; na 4 tot 6 beademingen is dit effect weg. De juiste diepte van de tube is hiermee nog niet bevestigd en ook intubatie van een hoofdbronchus zal een normale capnocurve geven. Alleen lichamelijk onderzoek en een thoraxfoto bevestigen een correcte tubepositie. De afwezigheid van een capnocurve betekent andersom niet per se een foutief geplaatste tube. Lage of afwezige pulmonale bloeddoorstroming kan hiervan ook de oorzaak zijn (bv in geval van een ruiterembolus of circulatiestilstand). 21

22 Capnografie kan niet alleen helpen om de correcte tubepositie (dus: nietoesofageaal) te bevestigen, maar ook om ROSC (Return Of Spontaneous Circulation) te herkennen zonder de thoraxcompressies te hoeven onderbreken. Dit laatste voorkomt bijvoorbeeld toediening van adrenaline bij een herstelde circulatie vermijden (bv direct na de derde schok in het schokprotocol). Een plotse significante stijging in etco2 uitstoot is een teken van ROSC (van bv 2 naar 4 kpa). Er is helaas geen literatuur beschikbaar die vermeld wat exact een significante toename is. Capnografie kan ook informatie verschaffen over de efficiëntie van de borstcompressies tijdens de BLS. Als de etco2 tijdens BLS onder de 2 kpa zakt (terwijl de waarde eerst hoger was), is dit een teken van insufficiënte BLS en moeten er maatregelen getroffen worden om de borstcompressies te optimaliseren. Wees voorzichtig in het trekken van harde conclusies op basis van de capnografiecurve alléén, zeker na toediening van vasoactieve medicatie. Bijvoorbeeld na het toedienen van adrenaline kan bv de etco2 tijdelijk verlaagd zijn, en na toediening van bicarbonaat is de etco2 vaak juist tijdelijk verhoogd. Verder voorziet de huidige literatuur niet in exacte referentiewaarden van etco2 tijdens reanimatie. SAMENVATTING HOOFDSTUK 6. Luchtwegmanagement Geef alle ernstig zieke patiënten altijd zuurstof, ongeacht de perifere saturatie. Indien de werkdiagnose acuut coronair syndroom is: de FiO2 titreren op de saturatie met als doel een saturatie te houden tussen de 94-98%. Kennis en ervaring in de toepassing van de diverse luchtwegmanoeuvres kunnen levensreddend zijn en om een vrije ademweg te bewerkstelligen. Voor een goede masker-ballonbeademing is een vrije ademweg nodig, een teugvolume van ml met een frequentie van keer per minuut. Hoewel endotracheale intubatie de meest veilige manier is om de luchtweg te zekeren, is een goede masker-ballonbeademing een volgens de richtlijnen geaccepteerde methode voor beademing tijdens een reanimatie. Capnografie kan niet alleen helpen om de correcte tubepositie (dus: nietoesofageaal) te bevestigen, maar ook om ROSC (Return Of Spontaneous Circulation) te herkennen zonder de thoraxcompressies te onderbreken. 22

23 Hoofdstuk 7. ECG en ritmeherkenning Er is ervaring en kennis nodig om sommige hartritmes te beoordelen die voor, tijdens of na een reanimatie zichtbaar zijn op de monitor, ritmestrook of ECG. Door met een gestructureerde benadering een hartritme te analyseren, kan elk hartritme voldoende nauwkeurig geïnterpreteerd worden om de juiste therapie te kiezen of duidelijk te kunnen overdragen aan een deskundige zonder dat men hierin zich gespecialiseerd heeft. Volg de 7-staps benadering voor elk hartritme: 1. Is er enige elektrische activiteit? 2. Wat is de frequentie van de QRS-complexen? 3. Is het QRS-ritme regulair of irregulair? 4. Is het QRS-complex verbreed of normaal? 5. Is er atriale activiteit? 6. Is de atriale activiteit gerelateerd aan de ventriculaire activiteit en zo ja, hoe? 7. Hoe gaat het met de patiënt? Stap 1. Is er enige elektrische activiteit? Indien je geen elektrische activiteit op de monitor ziet, check de amplitude van de monitor en verzeker dat alle afleidingen goed aangesloten zijn aan de patiënt. Check de patiënt. Is er een pols? Als er geen pols is en het ECG laat geen elektrische activiteit zien, dan is er sprake van een asystolie. Een asystolie is een licht golvende lijn. Een compleet strakke lijn komt meestal doordat een elektrode niet goed aangesloten is. Atriale activiteit kan nog even continueren bij afwezigheid van ventriculaire activiteit. Het ECG laat dan een licht golvende lijn met P-toppen zien (P-top asystolie). Herkenning van dit ritme is belangrijk, want met name bij een P-top asystolie, kan door middel van pacing soms cardiac output gerealiseerd worden. Als de patiënt polsloos is en er is elektrische activiteit, bepaal of er herkenbare QRScomplexen zijn. Zo niet, en het ECG toont snelle, bizarre, onregelmatige golven, moet dit herkend worden als ventrikel fibrilleren (VF). Alle coördinatie is dan weg en er is geen effectieve ventriculaire contractie en geen detecteerbare cardiac output. Defibrillatie is de aangewezen therapie. Ventrikelfibrilleren kan grof zijn of fijn, afhankelijk van de amplitude van de complexen. Als er twijfel is of een ritme fijn VF is of een asystolie (dit noemen we fijnmazig VF ), onderneem dan geen poging tot defibrillatie, maar continueer BLS en beademing. Het myocard is in die gevallen zeer ernstig hypoxisch en er valt geen goed resultaat te verwachten van defibrillatie. Het toedienen van elektrische schokken in deze situatie beschadigt het myocard verder door de elektrische stroom en het onthouden van coronaire perfusie door BLS. Hervat BLS in zo n situatie en herbeoordeel na 2 minuten. Meestal zal bij een betere perfusie een fijnmazig VF grover worden, waarna defibrillatie kan plaatsvinden. Als er QRS-activiteit is met herkenbare QRS-complexen, continueer met de volgende stappen van de ritmeherkenning. 23

24 Als de patiënt herkenbare QRS-complexen heeft, maar polsloos is, is er sprake van een Polsloze Elektrische Activiteit en is er indicatie om BLS te starten. Stel BLS niet uit om het ritme verder te beoordelen. Stap 2. Wat is de frequentie van de QRS-complexen? De normale hartfrequentie is tussen de 60 en 100 slagen per minuut bij een patiënt in rust. Een bradycardie is een frequentie lager dan 60/min en een tachycardie is een frequentie hoger dan 100/min. ECG-papier is gekalibreerd in mm, met elke 5 mm een dikkere lijn. Standaard papiersnelheid is 25 mm/sec, dus 1 seconde duurt 5 grote hokjes (25 kleine hokjes). Een snelle methode om de ventrikelfrequentie te berekenen is het aantal grote hokjes tussen 2 QRS-complexen te tellen en 300 te delen door dit aantal = aantal slagen per minuut. Stap 3. Is het QRS-complex regulair of irregulair? Meet over een adequaat lang stuk de afstanden tussen de QRS-complexen (RRintervallen) en beoordeel op of het ritme regulair is. Is het ritme irregulair? Beslis dan of het ritme: - compleet irregulair is, zonder patroon in de RR-intervallen - in basis regulair is, maar met intermitterende irregulariteit - cyclische variaties heeft in de RR-intervallen (zogenaamd regulair irregulair ) In geval van een totaal irregulair ritme met QRS-complexen van constante morfologie, is het ritme waarschijnlijk atriumfibrilleren. Een in basis regulair ritme kan irregulair worden door ectopische slagen (premature atriale of ventriculaire complexen). Een aritmie die af en toe optreedt na een periode van normaal sinusritme, noemen we paroxysmaal. Als een ectopische slag om en om met een sinusslag optreedt, noemen we dat een bigeminie. Als de RR-intervallen een cyclische variatie hebben, is een zorgvuldige evaluatie van de relatie van de P-toppen en de QRS-complexen noodzakelijk (zie punt 6), er kan een atrio-ventriculair blok zijn. Stap 4. Is het QRS-complex verbreed of normaal? De normale breedte van een QRS-complex is tot 120 ms (3 kleine hokjes). Een QRS-complex smaller dan dit, heeft een focus boven de bifurcatie van de bundel van His en kan uit de sinusknoop, AV-knoop of atria komen. Bij een QRS-duur langer dan 120 ms, kan het ritme van ventriculaire oorspong zijn of aberrant voortgeleid zijn (= niet via het normale geleidingssysteem, bijvoorbeeld bij een bundeltakblok). Stap 5. Is er atriale activiteit? Soms is het lastig om P-toppen te herkennen op een ECG. In geval van een snel ritme kunnen ze haast onzichtbaar zijn of zich verstoppen in het QRS-complex, STsegment of de T-top. V1 is over het algemeen het best bruikbaar voor identificatie van een P-top. Een sinus P-top laat zich ook mooi zien in afleiding II, III en AVF. Er kunnen ook andere vormen van atriale activiteit zijn dan een sinusritme. Tijdens atriumflutter is een fluttergolf zichtbaar (zaagtandconfiguratie met een frequentie rond de 300/min, best gezien in II, III of AVF, meestal met een AV-blok 1:2 of 1:3 of meer). Tijdens atriumfibrilleren gaan circuits van depolarisatiegolven willekeurig door de 24

25 atria, er zijn geen duidelijke P-toppen zichtbaar, maar slechts ongeorganiseerde atriale activiteit. Vorm en richting van de P-top kunnen helpen het atriale ritme te identificeren. Een sinus P-top is bijvoorbeeld positief in II en AVF. Retrograde activatie van de atria vanuit de AV-knoop laat een negatieve P-top zien in II en AVF. P-top frequentie en regelmatigheid worden op dezelfde manier beschreven als de ventriculaire frequentie en regelmatigheid. Stap 6. Is de atriale activiteit gerelateerd aan de ventriculaire activiteit en zo ja, hoe? Is er een zelfde interval tussen elke P-top en het daarop volgende QRS-complex? Dan is het waarschijnlijk dat de geleiding tussen atria en ventrikels intact is en dat ventriculaire depolarisatie door atriale depolarisatie getriggerd wordt. Soms blijkt er geen relatie te zijn tussen de timing van P-top en QRS-complex. Dit betekent dat atriale en ventriculaire depolarisatie onafhankelijk van elkaar optreden: atrio-ventriculair dissociatie. Voorbeelden hiervan zijn: compleet (derdegraads) AV-blok, waar een normaal sinusritme in de atria vergezeld gaat van een regulaire bradycardie die ontstaat onder de AV-knoop. soms kunnen bij een ventrikeltachycardie (VT) met regulaire brede complexen, regulaire P-toppen gezien worden in een ander, langzamer ritme, uit fase met de QRS-complexen. Moeilijker is het als de relatie tussen de P-top en het QRS-complex optreedt in wisselende frequentie en cycli. Dan kan er sprake zijn van een tweede graads AVblok (Mobitz I of Wenckebachblok; de perioden tussen P en QRS worden steeds langer tot er een QRS-complex uitvalt of Mobitz II: er valt onwillekeurig af en toe een QRS-complex uit). Bij atriumfibrilleren is de atriale activiteit compleet irregulair en is de geleiding naar de ventrikels daardoor ook irregulair. Bij een atriumflutter kan er op basis van een AVblok een vaste relatie zijn tussen de fluttergolven en de QRS-complexen, wat leidt tot een 1:1, 1:2 of 1:3 geleiding. Soms echter is, door een wisselend AV-blok, ook die geleiding variabel, met dus een irregulair ventriculair ritme als gevolg. Stap 7. Hoe gaat het met de patiënt? Past het ritme dat je ziet bij het klinisch beeld van de patiënt? Of moet je aan andere oorzaken van het ritme denken? Losse elektrodes kunnen bijvoorbeeld een asystolie simuleren en bewegingsartefacten kunnen lijken op VF. De klinische toestand van de patiënt bepaalt uiteraard het te voeren beleid. SAMENVATTING HOOFDSTUK 7. ECG en ritmeherkenning Een manier om op gestandaardiseerde wijze een ECG of ritmestrook te beschrijven kan via de 7-staps methode: 1. Is er enige elektrische activiteit? 2. Wat is de frequentie van de QRS-complexen? 3. Is het QRS-ritme regulair of irregulair? 4. Is het QRS-complex verbreed of normaal? 5. Is er atriale activiteit? 6. Is de atriale activiteit gerelateerd aan de ventriculaire activiteit en zo ja, hoe? 7. Hoe gaat het met de patiënt? 25

26 Hoofdstuk 8. Bradycardie Een bradycardie wordt gedefinieerd als een ventriculair ritme van minder dan 60 hartslagen per minuut. Voor sommige patiënten is een hartfrequentie < 60/min echter volledig fysiologisch en zonder klachten. Daarom is het belangrijk te onderscheiden: - Extreme bradycardie (<40/min) o Zelden fysiologisch, zelden goed getolereerd, moet meestal behandeld worden. o Wordt beschouwd als alarmsymptoom - Bradycardie 40-60/min o Alleen behandeling nodig in aanwezigheid van alarmsymptomen Oorzaken van een bradycardie kunnen zijn: - Fysiologisch: atleten, verhoogde vagale tonus (mictie, ontlasting, pijn, braken) - Pathologisch: Myxoedeem Verhoogde intracraniële druk Hypothermie Medicatie: ß-blokkers, opiaten, sedativa Myocardischemie met aantasting van de sinusknoop of AV-knoop Beoordeel de patiënt op aanwezigheid van alarmsymptomen en klinische presentatie en maak een ECG. De volgende symptomen worden beschouwd als alarmsymptomen bij een patiënt met een bradycardie: Systolische bloeddruk < 90 mmhg Hartfrequentie < 40/min Ventriculaire aritmie (breed complex escaperitme) Hartfalen Bij aanwezigheid van een van deze alarmsymptomen is atropine 500 mcg (0,5 mg) intraveneus geïndiceerd. Herhaal dit zo nodig elke 3-5 minuten tot een maximale dosering van 3 mg. Pas echter op met atropine in geval van een acuut myocardinfarct. In dat geval kan atropine door versnelling van de hartslag, de zuurstofconsumptie doen toenemen, waardoor de ischemie verergert. Als er een risico is op een asystolie, is transveneuze pacing geïndiceerd. In afwachting op de transveneuze pacing kan transcutane pacing uitkomst bieden als tijdelijke maatregel, vooral indien de patiënt instabiel is. De bradycardie kan ook met andere medicatie behandeld worden, bijvoorbeeld met adrenaline, isoprenaline of dopamine. Een compleet AV-blok met een smal QRS-complex is niet altijd een indicatie voor acute cardiale pacing. Het ritme immers, ontspringt in de AV-knoop (getuige het smalle smalle QRS-complex) en kan een adequaat snel hartritme verzorgen met een laag risico op asystolie. De noodzaak om deze patiënten te pacen op de lange termijn zal afhangen van de onderliggende oorzaak van het AV-blok. Een AV-blok na 26

27 een onderwandinfarct bijvoorbeeld, is bijna altijd tijdelijk en is zelden een indicatie voor pacing. Een congenitaal compleet AV-blok heeft vaak een smal QRS-complex, maar brengt een klein, doch absoluut risico op plotse dood met zich mee en is dus altijd een indicatie voor een pacemaker. SAMENVATTING HOOFDSTUK 8. Bradycardie BRADYCARDIE PROTOCOL Bradycardie Stabiel Continue ritmebewaking Iv-toegang ECG Instabiel - srr < 90 mmhg - HF < 40/min - Hartfalen Oorzaak? Atropine 0,5 mg iv Niet vagaal of fysiologisch: consult cardiologie Zn Herhalen elke 5 minuten tot max 3 mg Bij onvoldoende resultaat of ernstige instabiliteit Risico-inschatting op asystolie Spoedconsult cardiologie (evt pacen, medicatie) - Recente asystolie - Mobitz 2 AV-blok - 3 e gr AV blok met breed complex - Ventriculaire pauzes > 3 sec 27

28 Hoofdstuk 9. Tachycardie Als het hartritme versnelt, verkort de diastole relatief meer dan de systole. Ritmestoornissen die een erg snelle frequentie hebben (meestal >150/min) reduceren de cardiac output fors. Het hart heeft dan geen tijd om te vullen tijdens de diastole, bovendien wordt de coronaire flow gereduceerd (die vooral tijdens de diastole plaatsvindt). Hoe sneller het hartritme of hoe slechter het hart, hoe slechter de tachycardie verdragen wordt. Breed complex tachycardieën worden minder goed verdragen dan smal complex tachycardieën van dezelfde frequentie, vaak ook omdat breed complex tachycardieën gepaard gaan met ernstige onderliggende cardiale aandoeningen. De eerste stap in de behandeling van een tachycardie is het beoordelen van de patiënt. Indien de patiënt polsloos is, behandel dan de patiënt volgens het PEA of VF/VT-protocol, afhankelijk van het ritme dat de monitor laat zien. Als er een pols voelbaar is, beoordeel de patiënt dan op de aanwezigheid van alarmsymptomen. Geef de patiënt zuurstof, zorg voor iv-toegang en maak een 12- afleidingen ECG. De alarmsymptomen bij een ritmestoornis zijn: - Tekenen van tekort schietende circulatie (shock) - Pijn op de borst - Hartfalen Overweeg wat oorzakelijke factoren voor de tachycardie kunnen zijn of wat zou kunnen interfereren met de therapie: check bijvoorbeeld de elektrolyten en corrigeer afwijkingen in kalium, magnesium en calcium. Over het algemeen geldt dat: Anti-aritmische medicijnen zijn de eerste keus bij de stabiele patiënt zonder alarmsymptomen Elektrische cardioversie is de eerste keus bij de instabiele patiënt mèt alarmsymptomen. Alle anti-aritmische maatregelen kunnen het ritme verslechteren in plaats van verbeteren en kunnen zo klinische achteruitgang van de patiënt veroorzaken. Verder zijn de meeste anti-aritmische medicijnen cardiodepressief, wat hartfalen of hypotensie kan verergeren. Anti-aritmische medicatie werkt over het algemeen langzamer en minder betrouwbaar dan elektrische cardioversie als het gaat om het converteren van een tachy-aritmie in sinusritme. Soms is overpacen een optie, maar dit valt buiten het bestek van deze reader. Cardioversie is een vorm van defibrillatie waarbij men alle hartcellen gelijktijdig laat depolariseren, om zo de sinusknoop de kans te geven om de elektrische activatie opnieuw over te nemen. Cardioversie is synchroon defibrilleren, wat betekent dat de 28

29 schok gegeven wordt op geleide van het ECG van de patiënt. De schok wordt afgevuurd op de R-top van het QRS-complex, zodat voorkomen wordt dat een schok in de kwetsbare repolarisatieperiode (op de T-top) gegeven wordt. Hierdoor wordt de kans op het veroorzaken van VF geminimaliseerd. Indien een patiënt met een tachycardie voor cardioversie in aanmerking komt, dient men de patiënt te sederen, alvorens de (pijnlijke!) procedure uit te voeren. Hieronder het vereenvoudigde ERC algoritme voor de behandeling van (stabiele) volwassenen met een tachycardie: STABIELE patiënt met tachy-aritmie QRS breed QRS smal regulair irregulair regulair irregulair -VT -SVT met aberrantie -WPW met AF -AF met BTB -Torsade de pointes -SVT bv AVNRT -AF Amiodaron 300 mg iv in min -Vagale manoeuvres -Adenosine -Ritmecontrole -Ritmeconversie Expert help! Expert help! Let op: lokale richtlijnen kunnen hiervan afwijken! SAMENVATTING HOOFDSTUK 9. Tachycardie 29

30 Basiskennis Hoofdstuk 10. De reanimatierichtlijnen Het algoritme De aritmieën die bij een hartstilstand kunnen voorkomen zijn in te delen in twee groepen: de schokbare (VF/VT) en niet schokbare ritmes (asystolie en PEA). Hoewel het ALS-algoritme toepasbaar is voor alle vormen van circulatiestilstand, zijn er bijkomende interventies geïndiceerd bij specifieke oorzaken. Het gebruik van medicatie en het toepassen van geavanceerde luchtwegtechnieken hebben niet aangetoond te leiden tot een betere overleving en zijn daardoor ondergeschikt aan het snel starten van een efficiënte BLS, goede kwaliteit thoraxcompressies en snelle defibrillatie. a. Schokbare ritmen (VF/VT) Het karakteristieke beeld van ventrikelfibrilleren is over het algemeen niet moeilijk te herkennen. Als de monitor een ritme laat zien wat op VF lijkt, check dan de klinische situatie van de patiënt om vast te stellen dat het werkelijk om VF gaat en het geen artefact is. Als de patiënt een pols heeft, is het ritme géén VF. De therapie voor ventrikelfibrilleren bestaat uit het geven van een elektrische schok. Hoe sneller deze kan worden toegediend na de beginnen van de ritmestoornis, hoe groter de kans op succes. Zolang er geen defibrillatie wordt toegepast, zal de amplitude van de fibrillatiegolf progressief verminderen, tot het hart in asystolie gaat. Dit proces wordt wel vertraagd door het toepassen van goede BLS. Zonder defibrillatie en goede BLS daalt de kans op een succesvolle defibrillatie met 7 tot 10% per minuut! Bij een ventriculaire tachycardie kan ook een circulatiestilstand optreden, met name bij erg hoge frequenties of als een VT optreedt in de aanwezigheid van structurele hartziekten (afgenomen LV functie, extreme LV hypertrofie, aortaklepstenose). VT kan ook plotseling overgaan in VF. Polsloze VT heeft dezelfde behandeling als VF: acute defibrillatie, gevolgd door BLS. Ventrikelfibrilleren: 30

31 Polymorfe ventrikeltachycardie (torsade de pointes): Monomorfe ventrikeltachycardie: Handelen in geval van een schokbaar ritme: o Bij de herkenning van een schokbaar ritme moet de defibrillator zo snel mogelijk worden opgeladen terwijl een andere hulpverlener hartmassage start. o Stop kort de thoraxcompressies zodra de defibrillator geladen is (= laden terwijl er doorgemasseerd wordt!): controleer het ritme, controleer op veiligheid en geef de eerste schok van 200 Joule (bifasisch). Hervat daarna onmiddellijk de BLS 30:2, zonder eerst het ritme opnieuw te beoordelen of pulsaties te controleren. o o o o o o o Bij geïntubeerde patiënten: continue thoraxcompressies ( /min) ipv de ratio 30:2. Beadem met een frequentie van 10 keer per minuut. Sluit de capnometer aan tussen ballon en tube. Laad de defibrillator op als het einde van de 2 minuten BLS nadert, onderbreek de BLS pas om het ritme te beoordelen als de defibrillator is opgeladen. Dien, indien geïndiceerd, de volgende schok toe of dump de lading in geval van een PEA/aystolie of ROSC (output). Na de derde schok, tijdens de BLS: Geef 1 mg adrenaline intraveneus / intraossaal (IV/IO) Geef amiodaron 300 mg IV/IO in bolus. Hervat BLS gedurende 2 minuten. Na de vijfde schok, tijdens de BLS: Geef 1 mg Adrenaline intraveneus / intraossaal (IV/IO) en herhaal dit dan elke 4 minuten (dit is om het andere shockblok). Geef Amiodaron 150 mg IV/IO in bolus. Hervat BLS gedurende 2 minuten. Denk aan de reversibele oorzaken (4 H s en 4 T s). Als er na 2 minuten BLS georganiseerde elektrische activiteit zichtbaar is: controleer de pulsaties. Bij twijfel over de pulsaties of asystolie/pea 31

32 o op de monitor, vervolg dan volgens het algoritme niet-schokbare ritmen. In geval van ROSC (output); start de postreanimatie zorg. Het toedienen van medicatie na een schok, terwijl de schok ROSC tot gevolg heeft gehad, kan voorkomen worden door het beoordelen van onder andere de ETCO2- curve (het capnogram ). Een significante toename in ETCO2 na de schok (bv van 2 naar 4 kpa), betekent waarschijnlijk een ROSC. Beschouw dit als een teken van leven en onderbreek de BLS even om de pulsaties te checken. Algoritme schokbare protocol 32

33 Veilig handsfree defibrilleren: STAP 1 Kies de juiste defibrillatie-energie (200J in het UMCG) STAP 2 Laad de defibrillator (TOETS 2) Bijbehorend commando: Ik ga laden, iedereen weg, behalve de BLS. STAP 3 Als de defibrillator geladen is: - VF/VT: TOETS 3 = DEFIBRILLEREN ( ONTLADEN ) Bijbehorend commando: BLS weg, schokbaar ritme, ik ga defibrilleren, 3-2-1, ik schok, door met BLS. - PEA/asystolie: TOETS 2 = LADING WEG ( DUMPEN ) Bijbehorend commando: BLS weg, niet-schokbaar ritme, ik dump de lading, door met BLS. 33