Specialistische Reanimatie

Transcriptie

1 Reader Specialistische Reanimatie St. Antonius Ziekenhuis

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 2. Het beleid in het ziekenhuis 2.1 Het reanimatiebeleid Doelgroep reanimatietrainingen Inschrijving Registratie 6 3. De reanimatierichtlijnen 3.1 De ERC en NRR Richtlijnen basale reanimatie Richtlijnen specialistische reanimatie Nadere toelichting bij specialistische reanimatie 9 4. Volgorde van handelen bij specialistisch reanimatie 4.1 Shockbare ritmes shock scenario Niet shockbare ritmes no shock scenario ABCDE methodiek 5.1 Inleiding Airway Breathing Circulation Disability Exposure Medicatie Organisatie en verantwoordelijkheden 7.1 De reanimatiecommissie De reanimatiecoördinator Oproepprocedure De reanimatiekarren Taakverdeling binnen het reanimatieteam Verantwoordelijkheid, achterwacht en supervisie Starten en staken van de reanimatie Reanimatie en weefseldonatie Website Reanimatie Familie bij reanimatie SIT 36

3 8. (Bijna) reanimatie onder speciale omstandigheden 8.1 Reanimatie in de parkeergarage Reanimatie buiten het ziekenhuis op locatie Nieuwegein Reanimatie op locatie waar de reanimatiekar niet kan komen Reanimatie op de Spoedeisende Hulp, locatie Nieuwegein Reanimatie op de Rontgen cardio Reanimatie en MRI Reanimatie en inra aortale ballonpomp (IABP) Reanimatie en haemodialyse Pericardpunctie en/of drainage in reanimatiesituatie Reanimatie bij buikligging Protocollen (bijna) reanmiaties bij specifieke hypothese vorming 9.1 Hyperkaliemie Hypokaliemie Vergiftiging Hypothermie Hyperthermie Verdrinking Astma bronchiale Anafylaxie Arrest na hartoperatie Trauma Commotio cardis Zwangerschap Electrocutie Hypoglycemie Longembolie 51 Bijlagen 1. Algoritme shock scenario 2. Algoritme no shock scenario 3. Defibrillator 4. Werkplekmanagement 5. Larynxmasker 6. Mayo tube 7. Intuberen met een voerdraad 8. (Re) thoracotomie op verpleegafdeling 9. Magneet op de noodkar 10. LUCAS Reanimatieseinen

4 1. Inleiding Voor u ligt de reader specialistische reanimatietrainingen. Deze is bedoeld als voorbereiding op de ALS trainingen en als naslagwerk. Jaarlijks wordt de opzet en inhoud van de reader geëvalueerd en waar nodig herschreven. De reader is beschikbaar gesteld op het intranet. Elk jaar worden meer dan mensen buiten het ziekenhuis getroffen door een circulatiestilstand. Kijk je naar de cijfers binnen ons ziekenhuis dan waren er op locatie Nieuwegein in reanimatie oproepen, waarbij in 125 gevallen sprake was van een echte reanimatie. Deze aantallen fluctueren over de jaren. Het aantal reanimaties voor de locaties in Utrecht ligt gezamenlijk rond de 25. Snel en adequaat ingrijpen verhoogt de kans op overleven aanzienlijk, dus weet wat je moet doen in een reanimatie situatie! Dit kun je leren door het volgen van een reanimatietraining en deze periodiek te herhalen. Teneinde structuur en borging te realiseren en te handhaven is in 2002 een reanimatiecommissie door de Raad van bestuur ingesteld. De commissie rapporteert rechtstreeks aan de Raad van bestuur en is verantwoordelijk voor het reanimatiebeleid in het ziekenhuis. Onderdeel van het reanimatiebeleid is het vaststellen van de doelgroepen in het ziekenhuis die beroepshalve reanimatietrainingen moeten volgen. De verantwoordelijkheid voor het organiseren en uitvoeren van reanimatietrainingen ligt sinds de zomer van 2012 bij de St.Antonius Academie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen basale Reanimatie voor Volwassenen (BLS) en kinderen (PBLS) en specialistische (ALS) reanimatie trainingen eveneens voor volwassenen en kinderen (PALS) Voor de basale reanimatietraining (P)BLS is een aparte BLS reader beschikbaar via het intranet in te zien. St. Antonius Ziekenhuis

5 2. Het beleid in het ziekenhuis 2.1 Het reanimatiebeleid De uitvoering van het reanimatiebeleid is op de verschillende locaties niet gelijk. Hieronder volgt een beschrijving van de wijze waarop het per locatie geregeld is. A. Locatie Nieuwegein Reanimatie melden via 2200 Volledig reanimatieteam aanwezig Dit bestaat uit: - cardioloog - anesthesioloog - 2 verpleegkundigen van de cardiologie E3/CCU - ondersteuning door direct betrokkenen - indien de reanimatie plaats vindt op de SEH participeert ook de SEH arts in het reanimatieteam B. Locatie Utrecht Reanimatie melden via telefoonnummer 5555 Volledig reanimatieteam aanwezig Dit bestaat uit: - anesthesioloog en/of cardioloog (tijdens - SEH arts (24/7) - 2 SEH verpleegkundigen - ondersteuning door direct betrokkenen - in de ANW uren voegt een ANOK zich bij het team De RAVU wordt buiten kantooruren, na besluitvoering leider reanimatieteam, door de hoofdreceptie gebeld voor vervoer patiënt naar locatie Nieuwegein als dit nodig wordt geacht. C. In de buitengebieden In geval van een reanimatie wordt 112 gebeld De reanimatie (BLS) wordt opgestart door aanwezigen Veelal is er een AED aanwezig De RAVU neemt de reanimatie over bij aankomst Reanimatietrainingen vinden op verzoek werkplekgebonden plaats Let op!!! In het ziekenhuis wordt afgeweken van de officiële reanimatierichtlijnen!!! Het reanimatienummer wordt gebeld na constatering van bewusteloosheid en vóór controle of patiënt nog ademt! St. Antonius Ziekenhuis

6 2.2 Doelgroepen reanimatietraining De reanimatiecommissie heeft vastgesteld dat alle medewerkers die zorggerelateerde werkzaamheden verrichten bij patiënten, verplicht eenmaal per jaar de Basale Reanimatie voor Volwassenen (BLS) vervolgtraining moeten volgen. De training duurt een uur en omvat naast het doornemen van de reanimatieprocedure, het oefenen van de deelvaardigheden en het opstarten van een reanimatie met meerdere personen. Als doelgroep geldt in elk geval alle verpleegkundigen,verzorgenden, poli- en functieafdeling medewerkers en arts-assistenten. Verder nemen veel paramedische beroepen deel aan deze training. De specialistische reanimatietraining voor volwassenen, de Advanced Life Support (ALS) is bedoeld voor verpleegkundigen en artsen die op specialistische afdelingen werkzaam zijn. De reanimatiecommissie heeft voor deze doelgroep vastgesteld dat verpleegkundigen van de afdelingen CCU, SEH en ICU, PACU, ANOK en Röntgen-cardio eens per half jaar de ALS vervolgtraining volgen. De arts-assistenten van Cardiologie, Anesthesiologie, en Spoedeisende Geneeskunde volgen eveneens deze training. Alle nieuwe A(N)IOS krijgen bij aanvang van hun dienstverband in het ziekenhuis een 3 daags scholingsprogramma Acute zorg aangeboden, waarvan 1 dag geheel besteed wordt aan reanimatieonderwijs. Daarnaast vinden op verzoek afdelinggebonden reanimatietrainingen plaats. Zo wordt in Utrecht jaarlijks operatiepersoneel en recovery verpleegkundigen tijdens de landelijke anesthesiedagen getraind in reanimatie vaardigheden. Voorwaarde voor het deelnemen aan de ALS training is, dat de BLS vaardigheden beheerst worden. Tegenwoordig is ook een ALS reanimatie e-learning programma beschikbaar op het intranet. Geadviseerd wordt om vóór de training dit programma te doorlopen en de bijbehorende toets te maken. De route naar het e-learning programma is als volgt: Open programma intranet Klik op kennis Klik op Antonius Academie Klik op leerportaal Antonius Academie Open leerportaal De ALS training, die vooral praktijkgericht is, wordt gegeven door gecertificeerde trainers, die werkzaam zijn in ons ziekenhuis en nog midden in de praktijk staan. Ze worden extern opgeleid en gaan verplicht op herhaling in het kader van hercertificering die voor deze training elke 4 jaar plaatsvindt. De opleiding tot reanimatie instructeur staat onder toezicht van de Nederlandse Reanimatie Raad. Er wordt verder gebruik gemaakt van geavanceerde reanimatie poppen. Er is voor gekozen om gespecialiseerde verpleegkundigen en artsen te trainen in het skillslab op afdeling F1 in Nieuwegein. Studenten verpleegkunde, basis en gespecialiseerd worden overwegend getraind in het Ziekenhuis Utrecht. Op verzoek kan worden afgeweken van de standaard oefenlocaties omdat de werkruimte hierom vraagt, denk aan de PCI ruimte met specifieke apparatuur. 2.3 Inschrijving Inschrijving voor de ALS training gaat via het intranet: Aanmelden kun je zelf of gaat, en dit heeft de voorkeur, via de roosterplanner. Dit gaat als volgt: Open programma intranet Klik op kennis Klik op Antonius Academie Klik op inschrijving reanimatietrainingen Klik op ALS inschrijving Kies uit bij welke doelgroep je behoort en klik hierop Klik op bekijk (van de dag dat je de training wilt volgen) Klik op inschrijven Klik op opslaan. Mutaties in de database kunnen alleen door de reanimatiecoördinator uitgevoerd worden. Daartoe volstaat een berichtje of een telefoontje. St. Antonius Ziekenhuis

7 Het komt nogal eens voor dat men wel inschrijft voor de training, maar niet aan de training deelneemt (al dan niet met afmelding). Dit heeft zowel organisatorisch als inhoudelijk consequenties. Dringend verzoek om op de ingeschreven datum op de training te verschijnen. Mocht dit onverhoopt niet mogelijk zijn (bijvoorbeeld door ziekte), dan afzeggen via de bij het secretariaat van de Academie: 2.4 Registratie De ALS training is geaccrediteerd voor registratie in het kwaliteitsregister V&V. De training wordt gewaardeerd met 4 punten. Registratie wordt verzorgd door de Academie en alleen dan als het Bigregistratienummer bekend is gemaakt. Desgevraagd kan ook nog een aanwezigheidsverklaring worden afgegeven. Het volgen van de training en het voldoende beheersen van de vaardigheden (Proeve van Bekwaamheid) zorgen tezamen voor accreditatie. Indien naar de mening van de trainer(s) de deelnemer onvoldoende laat zien de vaardigheden te beheersen volgt een advies de training binnen afzienbare tijd nogmaals te volgen. De aanwezigheidsverklaring wordt in dat geval niet afgegeven. St. Antonius Ziekenhuis

8 3. De reanimatierichtlijnen 3.1 De ERC en NRR Elke vijf jaar evalueert de European Resuscitation Council (ERC) de richtlijnen op het gebied van reanimatie en past deze waar nodig aan. De richtlijnen zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, de kennis van experts en op basis van consensus. Dit houdt in dat in geheel Europa op dezelfde wijze een reanimatie uitgevoerd wordt. De Nederlandse Reanimatie Raad (NRR) neemt de richtlijnen bijna altijd in zijn geheel over. Het reanimatieprotocol van het St. Antonius Ziekenhuis is gebaseerd op de richtlijnen van de NRR, evenals de opzet, inhoud en uitvoering van de reanimatietrainingen Richtlijnen basale reanimatie (vanaf december 2010) De jongste update van de reanimatierichtlijnen dateert van december In vergelijking met de richtlijnen van 2006 zijn de volgende wijzigingen en aandachtspunten van belang. nog meer nadruk op het zo weinig en zo kort mogelijk onderbreken van borstcompressies dieper masseren: borstcompressies tenminste 5 cm diep, maximaal. 6 cm de frequentie van borstcompressies moet tenminste 100 x p/min. zijn, maar niet meer dan 120 x p/min. De 2 beademingen mogen samen niet meer dan 5 seconden duren Het voelen van pulsaties is geen accurate wijze om een circulatiestilstand vast te stellen, ook niet voor professionals. Het vaststellen van een circulatiestilstand gebeurt aan de hand van het constateren van afwezigheid van bewustzijn en ademhaling. Volgorde van handelen bij basale reanimatie Zorg voor een veilige situatie. Kijk of de patiënt reageert: voorzichtig aanschudden en hard aanroepen. Indien patiënt niet reageert: bel reanimatieteam (met deze regel wijkt het protocol in het St. Antonius ziekenhuis af van de officiële richtlijnen, waarin men kiest voor alarmering na constatering van een ademhalingsstilstand). Neem het mondmasker mee Zorg voor een stevige onderlaag. Leg patiënt op de rug, controleer ademhaling d.m.v. head-tilt chinlift methode (maximaal 10 seconden). Indien de patiënt niet normaal ademt of bij twijfel: Begin direct met 30 borstcompressies: plaats de handen midden op de borstkas van de patiënt, duw het borstbeen 30 maal 5 tot 6 cm in met een frequentie van 100 tot 120 x per minuut, het indrukken en omhoog laten komen van de borstkas hoort even lang te duren. Maak ademweg vrij d.m.v. head-tilt chinlift methode. Geef 2 beademingen, blaas lucht in de mond met behulp van het mondmasker totdat de borstkas omhoog komt. Het beademen mag in totaal maximaal 5 seconden in beslag nemen Geef hierna 30 borstcompressies en wissel dit af in een verhouding van 30 borstcompressies en 2 beademingen. Stop alleen voor controle als de patiënt normaal begint te ademen of te bewegen; onderbreek de reanimatie anders niet. Wissel elke 2 minuten (of eerder bij vermoeidheid) van hartmasseur, onderbreek de borstcompressies hiervoor zo kort mogelijk. Let op: In tegenstelling tot de richtlijnen van de Nederlandse Reanimatie Raad, waarin men zegt dat hulp ingeroepen moet worden als een ademhalingsstilstand is geconstateerd, heeft de reanimatiecommissie van het ziekenhuis er bewust voor gekozen om het reanimatieteam al op te roepen bij constatering van bewusteloosheid. Zie voor een uitvoerige beschrijving van de reanimatie procedure in ons ziekenhuis de reader Basale Reanimatie of kijk op de website Reanimatie op intranet. St. Antonius Ziekenhuis

9 3.3 Richtlijnen specialistische reanimatie (vanaf december 2010) In vergelijking met de richtlijnen van 2006 zijn de volgende wijzigingen en aandachtspunten van belang. Veranderingen borstcompressies: - nog meer nadruk op zo min mogelijk onderbreken van de borstcompressies Veranderingen precordiale stomp: - deze wordt niet meer aanbevolen, het mag nl niet ten koste gaan van snel defibrilleren - wel toegestaan als je met meerdere collega s bent, je getuige bent van het ontstaan van VT/VF op de monitor. Veranderingen defibrillatiestrategie: - bij VF/polsloze VT zo snel mogelijk defibrilleren - tijdens opladen van defibrillator borstcompressies continueren Defibrillatiestrategie in de praktijk: - de ritmeverpleegkundige heeft de coördinatie - als de 2 min. borstcompressies er bijna opzit: defibrillator laden en ondertussen doormasseren - Defibrillator geladen: ritmeverpleegkundige zegt stop borstcompressies, doet ritmecheck en gaat veilig defibrilleren bij VF/VT, direct daarna weer borstcompressies - Indien geen schokbaar ritme: dump lading in defibrillator via ontlaadknop op toestel. - Dus zowel bij shockscenario als no-shock scenario defibrillator opladen Drie shockstrategie: - Tijdens CAG/PCI - Binnen 6 uur na hartchirurgie - Patiënt op specialistische afdeling die continue aangesloten ligt aan defibrillator - Patiënt die tijdens cardioversie in VF schiet Praktijk drie shockstrategie: VT/VF: Shock 1 -> ritmecheck: VT/VF: Shock 2 -> ritmecheck: VT/VF: Shock 3 -> ritmecheck: VT/VF: 2 min. CPR en normale shockscenario vervolgen Instappen in 2 e block Veranderingen medicatie: - Endotracheale toediening van medicatie wordt niet meer aanbevolen - Indien geen i.v. toegang creëer dan een i.o. toegang m.b.v. (botboor) - Atropine wordt niet langer meer aanbevolen bij het no-shockscenario. - Epinefrine (Adrenaline):. In het algoritme voor shockbare ritmen wordt de adrenaline na de 3 e shock gegeven: 1 mg i.v. Verdere toediening gebeurt om de 3-5 minuten tenzij ROSC is bereikt Dus direct na hervatten borstcompressies - Amiodarone (Cordarone): Na 3 e shock 300 mg i.v. Na 5 e shock 150 mg i.v. Daarna niet standaard via infuuspomp Indien mogelijk (qua tijd) met glucose 5% oplossen St. Antonius Ziekenhuis

10 Veranderingen luchtweg en ventilatie: - Vroegtijdige intubatie dient te geschieden door ervaren personen i.v.m. minimale onderbreking van de borstcompressies - Na intubatie continue masseren x p/min. en x p/min. beademen, dus na elke 10 e massage één keer beademen - Na intubatie CO 2 meting: Ter controle van de positie van de endotracheale tube Om spontane circulatie (ROSC) te herkennen 3.4 Nadere toelichting bij specialistische reanimatie Veiligheid Bij elke hulpverlening, dus ook bij een reanimatie, is veiligheid een belangrijk aspect. Zorg ervoor dat de patiënt, eventuele omstanders en jezelf veilig zijn. Gebruik bij een specialistische reanimatie onsteriele handschoenen om contact met bloed of andere lichaamsvloeistoffen te vermijden. Gebruik zo nodig een spatbril. In de nieuwe reanimatierichtlijnen wordt nadrukkelijk aangegeven dat de hartmassage zo weinig en zo kort mogelijk onderbroken moet worden. Daarom is nu in de richtlijnen opgenomen dat de defibrillator al opgeladen wordt tijdens het geven van de borstcompressies. Daarna volgt een ritmecheck en indien er sprake is van een shockbaar ritme vindt de defibrillatie plaats en indien dit niet het geval is wordt de lading gedumpt in de defibrillator via de lading weg knop op het toestel. De ritme verpleegkundige van het reanimatieteam heeft de regie over de defibrillator. Degene die de borstcompressies geeft moet alert blijven op de commando s van de ritmeverpleegkundige, omdat anders een gevaarlijke situatie kan ontstaan. Het LUCAS hartmassagesysteem (LUCAS2) is een op batterij werkend, draagbaar apparaat dat in staat is uitwendige hartmassage door middel van mechanische compressie toe te passen. De LUCAS wordt op locaties Nieuwegein en Utrecht gebruikt. Indien aan de orde wordt zo snel mogelijk na de aankomst van het reanimatieteam de LUCAS geplaatst, maar uiterlijk in het tweede blok. Intubatie en plaatsen infuusnaald kan daarna. Alleen leden van het reanimatieteam mogen de LUCAS installeren en bedienen. Locaties waar de LUCAS zich bevindt : Nieuwegein: noodkar begane grond in de centrale hal, noodkar 2 e verdieping liftplein blauw, noodkar 3 e verdieping E3 voorkant Ziekenhuis Utrecht: Spoedeisende Hulp (stabilisatieruimte) en verpleegafdeling 5 De langlopende internationale study LINC, onderzoekt of de overlevingskans van een patiënt, die met behulp van de LUCAS gereanimeerd is, toeneemt. De LINC study loopt (inter)nationaal via vele ambulancediensten en ziekenhuizen. Wanneer er sprake is van een reanimatie bij een patiënt met (verdenking op) een multiresistente bacterie zoals MRSA of VRE, de daarvoor geldende afspraken in acht nemen. Probeer indien mogelijk apparatuur- en materiaalgebruik te beperken in de ruimte waar de patiënt verblijft. Na afloop van de reanimatie de voorgeschreven hygiënische maatregelen uitvoeren. Alle disposable materialen die op de kamer van de bewezen besmette patiënt zijn geweest weggooien. Alle apparatuur en re-usable materialen grondig schoonmaken met alcohol 70%. Indien het een patiënt betreft die verdacht wordt van een multiresistente infectie, dan de arrestkar goed afdekken met een laken en tijdelijk buiten gebruik houden in afwachting van de kweekuitslagen. De noodkar parkeren op de plaats van de reanimatiekar van de 2 e etage. Indien het niet de reanimatiekar van de 2 e etage betreft deze tijdelijk de plaats in laten nemen van de mogelijk besmette noodkar. Op het laken duidelijk zichtbaar vermelden dat het om een verdenking MRSA o.i.d. gaat. De verpleegkundige die het reanimatiesein in haar bezit heeft geeft dit door aan de verpleegkundige van de centrale post van de CCU en de teamleider en draagt deze informatie over aan haar collega bij het wisselen van de dienst. Bij vragen kun je contact opnemen met de ziekenhuishygiënist. St. Antonius Ziekenhuis

11 Indien een patiënt gereanimeerd wordt op een natte vloer (bij voorbeeld in de douche) kan je van een bed twee dekens halen. Droog eerst de borstkas van de patiënt hiermee af en leg vervolgens aan beide zijden van de patiënt een deken. Zorg dus dat je droog staat. Denk bij een veilige situatie ook aan de privacy van de patiënt. Voor een reanimatie in de centrale hal of elders op de begane grond staan bij de informatiebalie twee bedschermen. Voor de nazorg of voor behandeling van een gereanimeerde patiënt zal deze vervoerd moeten worden naar een unit die daarvoor het meest geschikt is. De artsen van het team zullen met elkaar afspreken wanneer dat moment het meest geschikt is. Continueer alle bewaking gedurende de transfer en let goed op dat alle lijnen, tube, ECG elektroden en dergelijke goed in situ blijven; controleer deze ook als de patiënt verplaatst wordt van bed of brancard/onderzoektafel. Doe dit aan de hand van de ABCD methode. Zorg ervoor dat uitzuigmaterialen, zuurstof mogelijkheden, een monitor met defibrillatie en defipads en de medicamenten die noodzakelijk zouden kunnen zijn meegaan tijdens het vervoer. Mogelijk reversibele oorzaken De vier H s en vier T s zijn ongewijzigd gebleven ten opzichte van de richtlijnen van 2006: Hypoxie Hypovolaemie Hyper/hypokaliëmie, hypocalciëmie, acidose en andere metabole afwijkingen Hypothermie Tension (spannings) pneumothorax Tamponade (harttamponade) Thrombo-embolische of mechanische obstructie (b.v. longembolie/coronaire thrombus) Toxische substanties Indien sprake is van acute ischaemie van het hart heeft in het St. Antonius ziekenhuis een primaire PCI de voorkeur boven het geven van thrombolyse. Tijdens de reanimatie Ongeacht het soort ritme is een goede hartmassage essentieel, wissel elke 2 minuten de hartmasseur af (tijdens beoordelen van het ritme) of zo nodig eerder. Onderbreek het masseren niet of zo kort mogelijk, let hierop bij het geven van de shocks, het intuberen en het aanleggen van een infuus. Controleer alleen pulsaties na 2 minuten basale reanimatie, tijdens de ritmecheck bij aanwezigheid van niet shockbaar georganiseerd ritme (complexen lijken regulair of smal) of VT. Onderbreek de hartmassage niet bij het zien van een georganiseerd ritme tijdens de 2 minuten basale reanimatie, tenzij de patiënt tekenen van leven toont die samenhangen met de terugkeer van een eigen circulatie. Hervat de reanimatie direct bij enige vorm van twijfel. Voor de hypothesevorming kan het noodzakelijk zijn om bloed af te nemen. In de noodkar zijn voorbedrukte labformulieren. Hierop hoeft alleen de naam en de PIN van de patiënt ingevuld te worden. Uit een arterieel bloedgas kan op het laboratorium het art. gas bepaald worden, maar eveneens Hb, Na, K, en geïoniseerd calcium. Intraveneuze vloeistoffen Hypovolaemie kan een oorzaak van circulatiestilstand zijn. Geef bij opvullen geen glucose infusen, deze trekken snel weg uit de intravasale ruimte en geven hyperglycemie, waardoor de neurologische toestand kan verslechteren. Gebruik in principe NaCl 0,9%. Indien de patiënt gedecompenseerd is of hartfalen heeft geef dan een mindere hoeveelheid. De intraveneuze toegang Perifeer versus intra ossale (io) toegang Een perifeer infuus geven is snel en meestal gemakkelijk uit te voeren. Perifeer gegeven medicatie moet gevolgd worden door een flush van tenminste 20 ml NaCl 0,9%. Eventueel de arm of het been even hoog houden Leg bij voorkeur nog een tweede perifeer infuus aan. Indien het inbrengen van een infuus niet snel lukt (maximaal 30 seconden), overgaan tot intra ossale toegang middels een botboor. Het aanbrengen van een centrale lijn is lastiger en duurt langer tijdens een circulatiestilstand tenzij gebruik wordt gemaakt van de LUCAS. St. Antonius Ziekenhuis

12 Koelen na reanimatie Bewusteloze patiënten met circulatie na een reanimatie worden gedurende 12 tot 24 uur gekoeld op de ICU met een temperatuur van 32 tot 34 C. Reden hiervoor is dat de kans op neurologische schade vermindert door de lagere zuurstofbehoefte. Dek tijdens en na een reanimatie de patiënt niet toe om hem op temperatuur te houden. Evaluatie Houd na de reanimatie een evaluatie met de direct betrokkenen. Lukt het niet om dit direct aansluitend aan de reanimatie te doen, kom er dan later op terug. Doel van de evaluatie is om de ervaringen van elkaar te bespreken en emoties te kunnen delen. Eventueel kan het TOP team ingeschakeld worden. De evaluatiegegevens dragen uiteindelijk bij tot een verbetering van de reanimaties. St. Antonius Ziekenhuis

13 4. Volgorde van handelen bij specialistische reanimatie 4.1. Shockbare ritmes- shock scenario De BLS wordt gecontinueerd De eerste ritme beoordeling vindt plaats na plaatsing van de plakelektrodes Laad defibrillator en controleer het ritme. Indien shockbaar ritme, geef 1 e shock met 200 Joule en hervat onmiddellijk na de defibrillatie de basale reanimatie 30:2 zonder eerst het ritme te beoordelen of pulsaties te controleren. Als de patiënt geïntubeerd is borstcompressie met 100 tot 120 x per minuut zonder onderbreking en de beademingfrequentie 10 x per minuut met een volume van 400 tot 600 ml Plaats de LUCAS. Breng een veneuze toegang aan. Onderbreek na 2 minuten de basale reanimatie om het ritme te beoordelen, dit mag maximaal 10 seconden duren. Wissel tevens van hartmasseur, doe dit zo snel mogelijk. Nog steeds VF/VT: geef (2 e ) shock met 200 Joule. Hervat direct basale reanimatie gedurende 2 minuten, zonder voorafgaande controles. Onderbreek na 2 minuten de basale reanimatie om het ritme te beoordelen en hartmasseur te wisselen, pauzeer zo kort mogelijk. Nog steeds VF/VT: geef (3 e ) shock met 200 Joule. Hervat direct basale reanimatie gedurende 2 minuten, zonder voorafgaande controles. Dien direct na hervatten borstcompressies 1 mg Epinefrine en 300 mg Amiodarone i.v. toe Onderbreek zo kort mogelijk om het ritme te beoordelen. (max. 10 seconden) Bij VF/VT: geef (4 e ) schok met 200 Joule. Hervat direct basale reanimatie gedurende 2 minuten, zonder voorafgaande controles. Onderbreek zo kort mogelijk om het ritme te beoordelen (max. 10 seconden) Bij VF/VT: geef (5 e ) shock met 200 Joule. Hervat direct basale reanimatie gedurende 2 minuten, zonder voorafgaande controles. Dien direct na hervatten borstcompressies 1 mg Epinefrine en 150 mg Amiodarone i.v. toe Onderbreek zo kort mogelijk om het ritme te beoordelen (max. 10 seconden) Bij VF/VT: geef (6 e ) shock met 200 Joule. Hervat direct basale reanimatie gedurende 2 minuten, zonder voorafgaande controles. Herhaal de cycli van 2 minuten basale reanimatie, ritmeanalyse en indien nodig defibrillatie. Geef om het andere blok, dus elke 4 minuten, 1 mg Epinefrine iv. Schakel om naar no-shock scenario bij optreden van asystolie of PEA. Bij overgang shock scenario naar no-shock scenario en vervolgens weer naar het shock scenario verdergaan waar je was gebleven. Hypothesevorming vindt zo spoedig mogelijk plaats tijdens het blok borstcompressies beademing. Perifeer gegeven medicatie flushen met minimaal 20 ml NaCl 0,9%. Gedurende elk blok: Zodra de wekker na 2 minuten afloopt laad je de defibrillator tot 200 Joule (de borstcompressies gaan dan nog door) en vervolgens doe je de ritmecheck en defibrilleer je als nodig. 4.2 Niet shockbare ritmes - no-shock scenario PEA of asystolie - controleer of alle elektroden goed bevestigd zijn - check pulsaties bij PEA - start basale reanimatie 30:2 - plaats de LUCAS - breng een veneuze toegang aan - geef direct 1 mg epinefrine i.v of i.o - tijdens intubatie de borstcompressies zo weinig en zo kort mogelijk onderbreken - beadem 10 x per minuut met een volume van ml - controleer ritme na 2 minuten - geen verandering in ECG: ga direct door met basale reanimatie - bij asystolie: overweeg transcutaan pacen - bij capture beats door transcutaan pacen: controle pulsaties, indien pulsaties: stop reanimatie en doe controles St. Antonius Ziekenhuis

14 - blijf het ritme na elke 2 minuten kort beoordelen - check pulsaties bij PEA - geef om het andere blok, dus elke 4 minuten, 1 mg Epinefrine i.v of i.o - wissel de hartmasseur elke 2 minuten af, zo nodig eerder (snel wisselen) - hypothesevorming vindt zo spoedig mogelijk plaats - perifeer gegeven medicatie flushen met minimaal 20 ml NACL 0,9% en het ledemaat minimaal 10 seconden omhoog houden - schakel om naar shock scenario bij optreden van VF/VT en ga verder waar je in dat scenario gebleven was Indien tijdens reanimatie teken van leven/ademhaling: stop reanimatie en doe controles aan de hand van de ABCDE methodiek. - controleer de tube indien geplaatst en let op spontane ademhaling - check pulsaties - check saturatie - check bloeddruk - check hartritme - maak ECG - geef perifeer infuus met NaCl 0.9% - formuleer hypothese - overleg waar de patiënt wordt opgenomen en maak gereed voor transport St. Antonius Ziekenhuis

15 5. ABCDE methodiek, een gestructureerde benadering 5.1 Inleiding Vroege herkenning en behandeling van de acuut zieke patiënt is belangrijk om mortaliteit te voorkomen. Het is essentieel om deze patiënten op een gestructureerde manier te benaderen, waarbij snel alle belangrijke problemen geïdentificeerd worden en de behandeling snel kan worden ingesteld. Dit kan volgens de ABCDE benadering. Deze methode is een veilige en bruikbare methode voor de initiële beoordeling en behandeling van elke acuut zieke of gewonde patiënt. De methode gaat uit van het principe treat first what kills first. Er zijn twee fases: de primary assessment waarbij de vitale functies beoordeeld en gestabiliseerd worden, en de secondary assessment waarbij een meer traditionele benadering gevolgd wordt om tot een diagnose te komen en verdere behandeling in te stellen. Het doel van een primary assessment is het snel beoordelen, herkennen en behandelen van direct levensbedreigende aandoeningen. De volgorde die wordt aangehouden heeft als doel de meest levensbedreigende aandoeningen als eerste te behandelen. Bij elk onderdeel van de opvang moeten de volgende vragen telkens aan bod komen: Is deze functie instabiel, dreigend instabiel of stabiel? Wat zijn de vitale parameters en klinische bevindingen? Moet er een interventie plaatsvinden? Moet er hulp worden ingeroepen? St. Antonius Ziekenhuis

16 St. Antonius Ziekenhuis

17 5.2 Airway Is de patiënt stabiel of instabiel? Let op: - bedreigde luchtweg - letsel van de cervicale wervelkolom Beoordeling Beoordeling van de luchtweg vindt in eerste instantie plaats door de patiënt aan te spreken. Praat de patiënt terug, dan is: a. op dit moment de luchtweg open b. er aanwezige ademhaling c. er een zekere bewustzijnstoestand, een belangrijke voorwaarde voor een niet bedreigde luchtweg. Indien de patiënt niet praat, open de luchtweg met een luchtweg manoeuvre. Gebruik de head-tilt chinlift of jaw thrust en beoordeel de luchtweg middels look, listen, feel. - kijk naar bewegingen van de thorax (voel zo nodig) en de kleur van de patiënt - luister (zonder stethoscoop) of je ademgeruis hoort uit de mond - voel naar uitgeademde lucht langs je oor of wang Figuur 2. Headtilt / Chinlift Figuur 3. Jaw Thrust Bij een volledige obstructie is er geen ademgeruis aan de mond hoorbaar. Bedenk dat een apnoe veroorzaakt kan worden door zowel een afgesloten luchtweg als door afwezigheid van ademhaling. Bij een gedeeltelijke obstructie van de luchtwegen treden vaak luidruchtige geluiden op bij de ademhaling, zoals rochelen (secreties), snurken (verslapping larynxmusculatuur), piepen (bronchospasme) of inspiratoire stridor (hoge luchtweg obstructie) op. In het algemeen geldt: een hoorbare ademhaling is een geobstrueerde luchtweg. Als laatste wordt de mond geïnspecteerd op de aanwezigheid van losse elementen zoals tanden, kauwgom, oedeem, bloed of secreet. Een kunstgebit dat goed past en intact is, kan het beste in situ worden gelaten zodat de contour van de mond gevuld is tijdens eventueel beademen met masker en ballon. Raadpleeg laagdrempelig de dienstdoende SEH-arts en/of anesthesist. Interventies CWK immobilisatie Overweeg altijd of er letsel van de nek aanwezig zou kunnen zijn en immobiliseer de nek als nekletsel niet uitgesloten kan worden. Tijdens de primary assessment kan het best direct het hoofd manueel gefixeerd worden en zo spoedig mogelijk een nekkraag en headblocks aangelegd worden. De jawthrust is de luchtweg manoeuvre welke het beste gebruikt kan worden bij een patiënt met verdenking op cervicaal letsel aangezien de nek hierbij niet gemanipuleerd wordt. Als intubatie geïndiceerd is, moet tijdens de intubatie het hoofd manueel gefixeerd blijven. Indien mogelijk kan in de secondary assessment de nek rustig onderzocht worden en aanvullend onderzoek verricht worden. St. Antonius Ziekenhuis

18 Zuurstof Zuurstof dient laagdrempelig te worden toegediend aan acuut zieke patiënten. Dit geldt ook voor patiënten met COPD, want hypoxie is dodelijker dan hypercapnie. De wijze van zuurstoftoediening bepaalt de bereikte inspiratoire zuurstoffractie (FiO2): - non-rebreathing masker met reservoir met liter O2/min FiO2 max. 85% - zuurstofbril met 10 liter O2/min FiO2 +/- 50% - venturimasker met liter O2/min FiO2 +/ % - neusbril met O2, max 6 liter/min FiO % Uitzuigen Uitzuigen van secreties in de mond/ keelholte is soms voldoende om de luchtweg vrij te maken. Gebruik hierbij in principe een starre zuigcanule ( Yankauer ) vanwege het gemakkelijke gebruik en de grotere opening. Wees bedacht dat uitzuigen kan leiden tot braken, en als je te diep (in de larynx) komt met de zuigcanule kan een vagale reactie met bradycardie of laryngospasme optreden. Vooral bij kinderen is het van belang bedacht te zijn op een corpus alienum bij luchtwegobstructie of reanimatiesituatie. Met manipulatie van de luchtweg bij kinderen dient behoedzaam te worden omgesprongen. Luchtweghulpmiddelen Er zijn hulpmiddelen om de luchtweg vrij te houden. Een oropharyngeale luchtweg (mayo tube of Guedel) komt in aanmerking bij een bewusteloze patiënt en voorkomt dat de tongbasis de larynx obstrueert. Een nasopharyngeale luchtweg kan gebruikt worden bij een wakkere patiënt. Definitieve luchtweg Als het met bovengenoemde handelingen niet lukt om een vrije ademweg te verkrijgen of te behouden, dan is intubatie meestal noodzakelijk. In de reanimatiesetting is het vaak mogelijk om zonder medicatie (sedatie en verslapping) te intuberen. De indicaties voor spoed-intubatie zijn over het algemeen: 1. falen van de luchtweg (inclusief verhoogd aspiratierisico) 2. falen van ventilatie of oxygenatie ondanks ondersteuning 3. verwachte klinische verslechtering Bij een geïntubeerde patiënt wordt het EtCO2 in de uitademingslucht gemeten om een juiste positionering van de tube en voldoende circulatie vast te stellen. Daarnaast dient er geluisterd te worden naar het ademgeruis en wordt er bekeken hoe diep de tube zit. (vrouw cm, man cm) Na intubatie wordt er zo snel mogelijk een X-thorax gemaakt om de positie van de tube te controleren. 5.3 Breathing Is de patiënt stabiel of instabiel? Let op: - hypoxie - bronchospasme - longoedeem - spanningspneumothorax Beoordeling Kleur Cyanose treedt op bij een zuurstofsaturatie kleiner dan 85%. Cyanose is een blauwpaarse verkleuring van de huid door een verlaagde zuurstofspanning van het bloed. Bij centrale cyanose wordt een blauwe verkleuring van de lippen en de mond gezien blauw door aanvoer van hypoxaemisch bloed, waarvan de oorzaak meestal in hart of longen gelegen is. Perifere cyanose ontstaat door verminderde perifere circulatie, waardoor meestal de zuurstofextractie uit het bloed verhoogd is. De oorzaak is meestal shock, koude of perifere obstructie. Centrale cyanose gaat altijd gepaard met perifere cyanose. St. Antonius Ziekenhuis

19 Saturatiemeting Zuurstof saturatie meting wordt zoveel toegepast dat het ook wel de 5 e vitale parameter wordt genoemd. De arteriële zuurstofsaturatie wordt gemeten in de periferie (vinger/teen/oor) door de absorptie van twee verschillende golflengtes rood licht te meten. Een normale saturatie is > 95%, probeer bij de opvang van een acuut zieke of gewonde patiënt de zuurstofsaturatie altijd boven de 90% te houden. De vorm van de zuurstofsaturatiecurve (figuur) bepaalt dat onder een kritische grens van 90% de po2 snel kan dalen. Figuur 4. Zuurstofdissociatie curve Pulse oxymetrie kan foute uitslagen geven bij - afwijkend hemoglobine: carboxyhemoglobine heeft dezelfde lichtabsorptie als oxyhemoglobine, daardoor kan bij een CO-intoxicatie een levensbedreigende arteriële desaturatie gemaskeerd worden! Bij methemoglobinemie daalt de saturatie met ongeveer de helft van het methemoglobinepercentage in het bloed. - Perifere hypoperfusie, bijv. bij perifere vasoconstrictie (hypothermie, hemodynamische instabiliteit) kunnen foutieve waarden voorkomen. Dit geldt minder bij meting aan het oor dan aan een vinger. - Anemie: bij ernstige anemie (Hb < 3.1 mmol/l) kunnen foutief verlaagde metingen voorkomen bij een saturatie < 80% - Donkere huid: bij sommige mensen met een donkere huidskleur worden vals verhoogde waarden gevonden - Nagellak: zet de saturatiemeter dwars op de vinger of op het oor/neus Trachea Palpeer de trachea om deviatie vast te stellen. Deze hoort in de midline te staan. Verplaatsing van de trachea naar lateraal kan worden gezien bij verplaatsing van het mediastinum bij een spanningspneumothorax. Halsvenen Kijk ook direct naar uitgezette halsvenen. Stuwing van de halsvenen kan wijzen op een spanningspneumothorax, longembolie, decompensatio cordis of harttamponade o.a. als gevolg van drukverhoging intrathoracaal. St. Antonius Ziekenhuis

20 Ademhaling Meet de ademhalingsfrequentie. De ademfrequentie is een ondergewaardeerde vitale functie. De gemeten ademfrequentie op de monitor is erg gevoelig voor storing bij bewegen en hoesten, de enige betrouwbare meting is het zelf tellen. De normale ademhalingsfrequentie is bij volwassenen tussen de 12 en 20 keer per minuut, bij kinderen is deze hoger. Bradypnoe, een ademfrequentie 10/min, is een indicatie voor ventilatoire ondersteuning. Tachypnoe, een ademhalingsfrequentie > 30/min, kan worden gevonden bij hypoxie door een cardiopulmonale aandoening of bijvoorbeeld als compensatie mechanisme bij metabole acidose en is dus een belangrijke maat voor het ziek zijn. Beoordeel de ademarbeid Een uiting van toegenomen ademarbeid is het gebruik van hulpademhalingsspieren. Een toegenomen ademarbeid kan het gevolg zijn van een afwijking in de tractus respiratorius, tractus circulatorius of de samenstelling van het bloed. Hyperpnoe is een diepe ademhaling. Dit kan worden gevonden als compensatiemechanisme bij een metabole acidose (Kussmaul). De mate van uitputting geeft veel informatie over eventuele indicatie tot mechanische beademing. Symmetrie van de ademhaling. Een asymmetrische expansie van de thorax duidt op een unilateraal intrathoracaal probleem, zoals een pneumothorax of luchtwegobstructie, aan de zijde die in mindere mate meebeweegt bij de ademhaling. Percussie Bij percussie wordt gelet op asymmetrische of afwijkende percussietonen, welke op de aanwezigheid van vocht (demping) of lucht (hypersonore percussie) kunnen duiden. Auscultatie Bij auscultatie wordt de aanwezigheid en symmetrie van het ademgeruis beoordeeld en de aanwezigheid van bijgeluiden zoals crepitaties, rhonchi en piepend verlengd expirium. Interventies Zuurstof De eerste en meest belangrijke handeling bij de stabilisatie van een acuut zieke of gewonde patiënt is het toedienen van zuurstof, ook als de patiënt een saturatie van 100% heeft, of bekend is met ernstig COPD. De ratio achter deze actie is drieledig: 1. Bij een ernstige zieke patiënt kan de toestand snel veranderen, en als er ineens een ademstilstand optreed is er in ieder geval een hoge concentratie zuurstof in de longen aanwezig. Hierdoor daalt de saturatie minder snel en is er dus meer tijd om te reageren. 2. De totale hoeveelheid zuurstof die door het bloed getransporteerd wordt bestaat uit Hbgebonden O2 (gemeten met de saturatie) en opgelost O2 (gemeten als PaO2). In een gezonde volwassene die kamerlucht inademt wordt slechts ongeveer 1,5% van de zuurstof in de opgeloste vorm vervoerd, echter in geval van een anemie of een CO-intoxicatie zal dit percentage hoger uitvallen. Het toedienen van een hoge concentratie zuurstof kan dit percentage doen stijgen, waardoor de totale hoeveelheid getransporteerd O2 toeneemt en hypoxie zoveel mogelijk voorkomen of behandeld wordt. 3. Slechts een klein percentage van de patiënten die bekend zijn met COPD hebben een hypoxic drive, dat wil zeggen dat de ademprikkel niet door een verhoogd CO2 maar door een verlaagd O2 wordt aangestuurd. Deze patiënten kunnen reageren met ademdepressie op de toediening van een te hoge concentratie zuurstof. In het acute moment is hypoxie echter schadelijker dan hypercapnie door een verminderde ademprikkel. De angst voor het wegvallen van de hypoxic drive mag dus geen reden zijn om een patiënt die respiratoir insufficiënt is zuurstof te onthouden in het acute moment. St. Antonius Ziekenhuis