Richtlijnen voor behandeling van. Letsels van het steun- en bewegingsapparaat

Transcriptie

1 Richtlijnen voor behandeling van Letsels van het steun- en bewegingsapparaat

2 Februari 2013 Voor u ligt de eerste versie van de regionale traumaprotocollen in Regio West. De protocollen zijn gebaseerd op bestaande richtlijnen en waar mogelijk gereviseerd aan de hand van recente literatuur. Daarnaast zijn alle bij de trauma betrokken specialismen geconsulteerd. Het boekje bevat lokale richtlijnen waar op goede indicatie van afgeweken kan worden. Deze richtlijnen zijn bedoeld om uw eigen oordeelsvorming te ondersteunen, niet om die te vervangen. De richtlijnen komen niet in mindering op uw verantwoordelijkheid als medische professional. In tegendeel; zij beogen u overwegingen aan te reiken die het behandelbeleid waarvoor u verantwoordelijk bent, rationeler en transparanter maken. Namens de protocolcommissie van Traumaregio West hopen wij dat u met veel plezier gebruik zult maken van dit boekje. Ties Molenaar Inger Schipper Protocolcommissie Traumacentrum West: - Inger Schipper - Frits van der Linden - Hub. van der Meulen - Mark de Vries - Steven Rhemrev - Jochem Nagels - Kees Bartlema - Huub van der Heide - Jephta van den Bremer - Sander Dijkstra Met dank aan Rineke Dedding

3 1. ALGEMEEN ALGEMENE RICHTLIJNEN FRACTUURCLASSIFICATIE WEKE DELEN PROBLEMATIEK Open/gecompliceerde fracturen Gesloten fractuur Compartiment Syndroom RADIOLOGIE Standaard opnames Facultatieve opnames NIET OPERATIEVE BEHANDELING Algemene richtlijnen Pijnstilling bij fracturen Controle TROMBOSEPROFYLAXE BIJ FRACTUURBEHANDELING OSTEOPOROSESCREENING BIJ FRACTUUR PATHOLOGISCHE FRACTUREN LANGE PIJPBEENDEREN SCHOUDER STERNOCLAVICULAIRE LUXATIE CLAVICULAFRACTUUR ACROMIO-CLAVICULAIRE (AC) LUXATIE SCHOUDERLUXATIE SCAPULA BLAD FRACTUUR SCAPULA NEK FRACTUUR ACROMION FRACTUUR CORACOID FRACTUUR GLENOID FRACTUUR FLOATING SHOULDER PROXIMALE HUMERUSFRACTUUR BOVENARM HUMERUSSCHACHT FRACTUUR ELLEBOOG

4 4.1 CONDYLAIRE HUMERUSFRACTUUR (SUPRA- EN TRANSCONDYLIAR). FOUT! BLADWIJZER NIET GEDEFINIEERD. 4.2-A RADIUSKOPFRACTUUR LUXATIE ELLEBOOG PROSECCUS CORONOIDEUS FRACTUUR OLECRANONFRACTUUR ONDERARM ANTEBRACHII FRACTUUR SCHACHT RADIUSSCHACHTFRACTUUR, GEÏSOLEERD; ULNASCHACHTFRACTUUR, GEÏSOLEERD MONTEGGIA FRACTUUR GALEAZZI FRACTUUR ESSEX LOPRESTI FRACTUUR POLS DISTALE RADIUSFRACTUUR PERI-LUNAIRE LUXATIE FRACTUREN HAND ALGEMENE EVALUATIE VAN HANDTRAUMA OP DE SEH FRACTUUR BASIS MC-1, BENNETT S & ROLANDO S FRACTUUR METACARPALIA 2-5: SCHACHT FRACTUREN (SUB)CAPITALE METACARPALE 2-5 FRACTUUR CAPUT METACARPALE 2-5 FRACTUUR (INTRA-ARTICULAIR) BASIS METACARPALE 2-5 FRACTUUR EN CMC LUXATIES LUXATIE MCP-GEWRICHT LUXATIE MCP-1 GEWRICHT MCP-1 GEWRICHT: SKIDUIM, WACKELDAUM VINGERFRACTUREN: SCHACHTFRACTUUR CENTRALE SLIP LAESIE ( BOUTONNIÈRE ) EXTENSORPEES INTRA-ARTICULAIRE VINGERFRACTUREN PIP/DIP- GEWRICHT

5 7.14 MALLET FINGER TOPLETSELS SUBUNGUAAL HAEMATOOM/NAGELBEDLACERATIE WERVELKOLOM CERVICALE, THORACALE EN LUMBALE WERVELKOLOM FRACTUREN ROMP BEKKENRINGFRACTUUR ACETABULUMFRACTUUR HEUP HEUPLUXATIE COLLUMFRACTUUR PERTROCHANTERE FEMURFRACTUUR SUBTROCHANTERE FEMURFRACTUUR BOVENBEEN FEMURSCHACHTFRACTUUR DISTALE FEMURFRACTUUR KNIE KNIE DISTORSIE KNIELUXATIE PATELLA LUXATIE PATELLA FRACTUUR TIBIAPLATEAU FRACTUUR (INCL. EMINENTIA FRACTUUR) QUADRICEPSPEES RUPTUUR PATELLAPEES RUPTUUR ONDERBEEN TIBIASCHACHT FRACTUUR CRURISFRACTUUR PILON TIBIALE FRACTUUR

6 14. ENKEL ENKELFRACTUUR (INCL. MAISONNEUVE FRACTUUR) ENKELDISTORSIE ACHILLESPEES RUPTUUR VOET TALUSFRACTUUR CALCANEUS FRACTUUR SUBTALAIRE LUXATIE NAVICULARE FRACTUUR CUBOID FRACTUREN METATARSALE 5 BASIS FRACTUUR METATARSALE FRACTUUR LISFRANC LUXATIE-FRACTUUR HALLUX FRACTUUR TEEN (2-5) FRACTUUR FRACTUURCHIRURGIE BIJ KINDEREN INLEIDING EN ALGEMENE ASPECTEN TIBIA FRACTUREN: EPI- EN APOFYSIOLYSE VAN DE PROXIMALE TIBIA PROXIMALE HUMERUSFRACTUUR SUPRACONDYLAIRE HUMERUSFRACTUUR EPIFYSIAIR FRACTUUR DISTALE HUMERUS (MEDIALE EN LATERALE CONDYL = INTRA-ARTICULAIRE FRACTUUR) LATERALE CONDYLFRACTUUR KINDEREN MEDIALE CONDYLFRACTUUR MEDIALE EPICONDYLFRACTUUR HUMERUS RADIUSHALS FRACTUUR ANTEBRACHII FRACTUUR SCHACHT DISTALE RADIUSFRACTUUR FEMURSCHACHTFRACTUUR DISTALE FEMURFRACTUUR, METAFYSAIR DISTALE FEMURFRACTUUR EPIFYSAIR EMINENTIAFRACTUREN

7 16.16 EPIPHYSIOLYSE DISTALE TIBIA EPIPHYSIOLYSIS LATERALE MALLEOLUS

8 1. ALGEMEEN 1.1 Algemene richtlijnen Registreer bij iedere patiënt met een letsel van het bewegingsapparaat: Traumamechanisme Lichamelijk onderzoek Fractuursymptomen Vaat en Zenuw status Toestand huid en weke delen (zie indeling aldaar) Bevindingen röntgen onderzoek Diagnose & fractuurclassificatie (AO of anders) Voorstel voor behandeling en Nabehandeling en controle Bij overleg achterwacht: noteren met wie overlegd is! Policontroles: Accepteer geen inadequate foto s! Noteer voor het volgende bezoek te verrichten handelingen zoals gipsverwijdering, controlefoto met of zonder gips. Noteer functies van relevante gewrichten volgens de Neutral-O-Methode (AO richtlijn). Noteer werk, hobby s en dominante hand van patiënt. Start fysiotherapie bij patiënten die 2-3 weken na osteosynthese of verwijderen gips onvoldoende progressie boeken of eerder indien dit op voorhand verwacht kan worden. Hechtingen na osteosynthese worden na 1-3 weken verwijderd. K-draden die uit de huid steken en kunnen op de gipskamer worden verwijderd. 1.2 Fractuurclassificatie Classificeren van fracturen doen we voornamelijk om 4 redenen: - heldere communicatie; - bepalen van behandeling; - bepalen van prognose; 7

9 - onderzoek naar behandeling en uitkomst van(vergelijkbare) fracturen. Er bestaan meerder fractuurclassificaties, en vele specifieke classificaties voor specifieke onderdelen van het lichaam. De AO-classificatie is een classificatie die wereldwijd gebruikt wordt en 95% van alle fracturen benoemd. Basisprincipe AO classificatie Het basisprincipe van deze classificatie is de verdeling van alle fracturen in drie types en hun verdere onderverdeling in drie groepen en hun subgroepen. Daarbij wordt geclassificeerd op toenemende mate van ernst, de complexiteit van de fractuur, de moeilijkheden inherent aan hun behandeling, en hun prognose. Welk type (complexiteit)?... Welke groep?... Welke subgroep? De antwoorden op deze drie vragen zijn de sleutel aan de classificatie. Dit wordt gedaan nadat de lichaamsregio, en het zogenaamde segment van het bot, benoemd is. De classificatie bestaat uit 5 cijfers en letters:. Bot Segment Type Groep Subgroep In de praktijk gebruiken we meestal alleen de eerste 4 vakjes. Regels: 1) Elk bot is genummerd: 1 Humerus 2 Onderarm 3 Femur 4 Onderbeen/enkel 5 Wervelkolom 6 Bekkenring en acetabulum 7 Hand 8 Voet 9 Schedel 8

10 91 Cranio / midden gelaat 92 Mandibula 14 Scapula 15 Clavicula 2) Ieder diafysair bot is verdeelt in een midden segment (diafyse of schacht) en twee meta/epifysaire segmenten. De grootte van het metafysaire deel is gelijk aan breedte 9

11 van het metafysaire deel (vierkant). Het proximale segment heeft nummer 1, de diafyse nummer 2, de distale metafyse nummer 3. Bijvoorbeeld: 11 Subcapitale humerus 12 Humerusschacht 13 Supracondylaire humerus 3) De complexiteit wordt voor diafysaire fracturen onderverdeeld in types A = simpel B= vlinderfragment C= multifragmentair (> 3 fragmenten) Voor metafysaire fracturen: A= extra-articulair B=intra-articular, unilateraal verlopend C=intra-articulair, bilateraal verlopend 4) De complexiteit wordt verder onderverdeeld in groepen: voor diafysaire type A fracturen: 1 = spiraal 2 = oblique > 30 3 = dwars < 30 10

12 voor diafysaire type B fracturen 1 = spiraal 2 = 1 vlinderfragment 3 = multiple fragmenten voor diafysaire type C fracturen 1 = spiraal 2 = 1 fragment 3 = multipele fragmenten ( o-my-goodness-mass ) voor metafysaire type A fracturen: 1 = spiraal 2 = 1 vlinderfragment 3 = multiple fragmenten voor metafysaire type B fracturen 1 = laterale fractuur 2 = mediaal 3 = in frontaal vlak voor metafysaire type C fracturen 1 = articulair simpel en metafysair simpel 2 = articulair simpel en metafysair multipele fragmenten 3 = articulair en metafysair multipele fragmenten ( o-my-goodness-mass ) 5) Er zijn uitzonderingen!! Bijvoorbeeld de heup en enkel. 6) Digitale handleidingen op: Voorbeeld. Bot Segment Type Groep Subgroep A 1 Humerus Schacht Eenvoudig Spiraal 11

13 1.3 Weke delen problematiek De mate van het weke delen letsel is extreem belangrijk voor interpretatie van de ernst van het letsel, de behandeling en de prognose Open/gecompliceerde fracturen Indeling volgens Gustilo: Open 1 fractuur met huidlaceratie 1-2 cm Open 2 fractuur met huidlaceratie 2-5 cm Open 3 fractuur met forse weke delen schade en: 3A - bot adequaat te bedekken met weke delen ondanks forse huidlaceraties. 3B - grotere weke delen letsel met contaminatie en periost stripping en/of weke delen gap 3C - 3b en tevens vaatletsel en/of zenuw Gesloten fractuur Indeling volgens Tscherne: Gesloten 0 onbetekenend weke delen letsel, indirect traumamechanisme Gesloten 1 schaafwond of huidcontusie door druk van binnen uit Gesloten 2 diepe gecontamineerde schaafwond, huid en spiercontusie door direct trauma, communitieve fractuur door direct geweld Gesloten 3 uitgebreide contusie van huid, subcutaan decollement, spierletsel, evt. vaat / zenuwletsel en/of compartimentsyndroom! Patiënten met gecompliceerde fracturen krijgen direct na binnenkomst: 1. Tetanusprofylaxe: (volgens lokale richtlijnen). 2. Antibioticaprofylaxe: 1x 1 gram kefzol bij volwassenen (uitzondering: vingerfracturen P3, teenfracturen). 3. Reeds aanwezige verbanden rond de complicatiewonden worden op de SEH niet verwijderd. 12

14 4. Niet verbonden wonden worden onmiddellijk met een droog steriel verband verzorgd. 5. Alle open fracturen worden op de operatiekamer behandeld. 6. Bij fors weke delen letsel (Gustilo gr 3) consult plastisch chirurg op de shockroom. Op de operatiekamer wordt: 7. De wond onder steriele omstandigheden chirurgisch verzorgd. 8. De huid in principe niet primair gesloten. 9. Gestreefd naar bedekken van bot met weke delen, echter steeds zonder spanning op de huid. 10. Wonden die niet met huid bedekt kunnen worden, met Bioguard of VAC bedekt. 11. De fractuur gestabiliseerd op een manier die afhankelijk is van de lokalisatie van de fractuur en de mate van het weke delen letsel Compartiment Syndroom Een compartiment syndroom kan in elk afgesloten compartiment voorkomen, het meest frequent in het onderbeen maar ook in de onderarm en het bovenbeen, voet, bekken, hand en zelfs abdomen en schedel. Het ontstaat door een toename van de druk in een loge door contusie (oedeem) en/of bloeding. Wanneer de loge druk de capillaire perfusiedruk overstijgt, neemt de weefselpersfusie af en ontstaat ischaemie van de weefsels. Acute symptomen worden veroorzaakt door ischemieverschijnselen van de spieren en sensibele zenuwen in de betreffende loge. Spier ischemie leidt tot pijn die, bij het betreffende letsel, als ongebruikelijk veel wordt ervaren en progressief is ondanks pijnstilling en elevatie. Zenuwweefsel is het meest gevoelig voor ischemie en geeft als eerste sensibiliteitsstoornissen, later parese. 13

15 Het spontane beloop leidt tot irreversibele schade van de spier en zenuwen, fibrose en ernstige invaliditeit door contracturen. In het onderbeen is de anticus loge en de diepe flexoren loge het vaakst aangedaan. Voor de anticusloge in het onderbeen: Zeer veel spontane pijn anterieur. Sensibiliteit vermindering in de eerste web space (N. peroneus profundus). Pijn bij passieve plantairflexie van hallux (uitrekken van de m. ext. hall. longus). Pijn bij actieve dorsiflexie van de hallux (aanspannen van de m. ext. hall. longus). De diagnose is klinisch dus kan zo alleen gesteld worden bij een heldere, aanspreekbare patiënt. Comateuze patiënt: logedrukmeting. Logedrukmeting: Een druk van meer dan 30 mmhg is afwijkend, de meting is echter niet altijd 100% betrouwbaar. Druk naald op de monitor op de ICU is bruikbaar. Essentieel voor een goede meting is geen luchtbellen in het systeem/drukkamer. Behandeling: spoedindicatie, géén uur uitstel. Dermatofasciotomie: voor het onderbeen altijd alle 4 loges openen: Dit kan via een enkele laterale- of twee incisies waarbij ook de mediale kant wordt geopend. Bij ernstig weke letsel bij een patiënt die wordt geopereerd aan een cruris fractuur kan een profylactische fasciotomie worden overwogen. Cave: Postoperatieve pijnstilling met epiduraal katheter kan symptomen van een compartiment syndroom maskeren (zowel pijn als sensibiliteit) en is na acuut onderbeen letsel gecontraïndiceerd. 14

16 1.4 Radiologie Standaard opnames Altijd een standaard AP en een zuiver laterale opname; heup, scapula en calcaneus een axiale opname i.p.v. laterale opname. Houd er rekening mee dat een foto van de schacht gecentreerd is op het midden van het bot en geen goed beeld geeft van het gewrichtoppervlak. Eventueel aanvullende gewrichtsfoto s. Bij schachtfracturen moet op deze opnamen het volledige bot met de aangrenzende gewrichten afgebeeld te zijn. Na elke repositie wordt een controlefoto dóór gips in beide richtingen herhaald. Ook na ingipsen of gipswissel van fracturen of luxaties, die kunnen disloceren wordt een CONTROLEFOTO nà ingipsen herhaald. Bij elke gereponeerde of instabiele fractuur wordt na 5-8 dagen een CONTROLEFOTO gemaakt. N.B. Accepteer nooit foto s, ook na repositie of aanleggen gips, die niet aan bovengenoemde criteria voldoen! Facultatieve opnames Stressfoto s zijn niet geïndiceerd, instabiliteit klinisch beoordelen! (uitzondering MCP-gewricht) Functieopnames: CWK in overleg met orthopaedie/neurochirurgie Specifieke opnames: Radiuskop scaphoïd serie hand Loose opname posterior luxatie schouder 20 endorotatieopname enkelvork CT-scan: Wervels Acetabulum Bekkenring (SI-gewricht) Tibiaplateau Pilon tibiale Calcaneus Luxatie/fractuur handwortel en voetwortel 15

17 MRI-scan: bij wervelletsel volgens protocol orthopaedie Wervelletsel met neurologische uitvalt in overleg met orthopaedie/neurologie/neurochirurgie; secundair op poli, in geselecteerde gevallen bij acuut knieletsel en verdenking op scaphoïd fractuur van de hand (onderzoeksopzet SOS studie). Scintigrafie: scaphoïd fractuur, klinische verdenking, fractuur niet aangetoond bij herhaald (10-14 dagen na letsel) röntgenonderzoek. DEXA: osteoporose, zie protocol osteoporose. 1.5 Niet operatieve behandeling Conservatieve behandeling is een intensieve behandeling Algemene richtlijnen Niet-gedisloceerde stabiele fracturen worden met gipsimmobilisatie gestabiliseerd en uitbehandeld volgens de richtlijnen. Gedisloceerde stabiele fracturen worden met gesloten repositie onder lokaal anaesthesie gereponeerd en met gips gestabiliseerd en uitbehandeld volgens de richtlijnen. Niet-gedisloceerde instabiele fracturen, kunnen soms met gipsimmobilisatie worden behandeld. Overleg eventueel met de achterwacht, en indien geïndiceerd, frequent controleren (X-foto) op secundaire dislocatie, meestal al na enkele dagen tot een week. Gedisloceerde en/of instabiele fracturen worden doorgaans operatief, c.q. gesloten, op de OK behandeld en gestabiliseerd met (percutaan)osteosynthese materiaal. Het doel van operatief behandelde fracturen is in principe: Repositie Stabilisatie Oefenmogelijkheid Belastbaarheid 16

18 Repositie 1. Als een repositiepoging goede kans van slagen heeft is een poliklinische behandeling geïndiceerd. Bij kinderen echter steeds individueel het kind en de ouders beoordelen, bij de geringste twijfel opname-indicatie (bij kinderen veelal een dagopname) voor repositie onder narcose stellen. 2. Als de kans op slagen van de 1e repositie op voorhand klein geacht wordt, moet een andere vorm van verdoving (plexus, epiduraal, narcose) en repositie onder doorlichting op de OK overwogen te worden (opname-indicatie). 3. Locaalanaesthesie volgens Böhler: strikt steriele infiltratie van het fractuurhaematoom met max. 20 ml lidocaïne 1%. 4. Böhler anesthesie is gecontraïndiceerd bij open fracturen en belangrijke contusie van de weke delen. 5. Eventueel dormicum i.v., zie locaal PSA protocol. 6. Repositie zo elegant en geleidelijk mogelijk, let op de huid bij dreigende perforatie, ouderen en prednison gebruik! 7. Immobilisatie met gips: zie richtlijnen aanleggen gipsverband. 8. Angulatie is in toenemende mate acceptabel, naarmate het kind jonger is en de fractuur dichter bij het gewricht is. 9. Na repositie altijd CONTROLEFOTO (2 richtingen), controle sensibiliteit en vascularisatie. 10. Nooit zonder overleg met achterwacht een 2e repositie doorvoeren, bij kinderen nooit meer dan 1 repositie onder locaal anesthesie! 11. Patiënt met gips van de arm gedurende 3-7 dagen mitella, 12. bij bovenarmsgips gedurende de gehele gipsimmobilisatie mitella of collar and cuff voorschrijven. let op de knoop en de hals bij een mitella en het draagcomfort bij een collar and cuff (juiste hoogte). 13. Patiënt met gips van het been gedurende 3-7 dagen (bed)rust, been hoog leggen, oefen-instructies voor omliggende vrij te bewegen gewrichten geven, instructies geven en uitleggen m.b.t. gips (gipsfolder meegeven)! 17

19 1.5.2 Pijnstilling bij fracturen De hoeksteen van de pijnbehandeling na fracturen zijn paracetamol en NSAIDs eventueel aangevuld met een morfinomimeticum. Praktisch Paracetamol 4 dd 1000 mg in combinatie met Diclofenac 3 dd 50 mg (aangevuld met maag-bescherming of vervangen door COX-2 selectief middel op indicatie) of tramadol 3 dd50 mg. Op de spoedeisende hulp kunnen ook opiaten gegeven worden, bij de poliklinische nabehandeling is hier zelden een indicatie voor. Vooralsnog is er onvoldoende bewijs dat NSAIDs een relevant klinisch effect hebben op de botgenezing. Achtergrond De laatste jaren is er veel geschreven over het effect van NSAIDs en met name COXIBs op fractuurgenezing, vandaar een korte uiteenzetting. Er is zowel experimenteel als klinisch bewijs dat NSAIDs (zowel selectieve als niet selectieve) botvorming kunnen remmen. NSAIDs remmen bot ingroei in poreuze implantaten(1) en vertragen fractuur genezing(2-4). Ondanks de aanwijzingen dat NSAIDs botgroei remmen in een laboratorium, zijn er maar weinig studies die dit effect ook klinisch aantonen(5). Twee belangrijke klinische studies betreffen een vertraagde genezing van diafysaire fracturen in multitraumapatiënten die voor hun operatief behandelde acetabulum fractuur gerandomiseerd wel of geen indomethacine kregen(6). In de indomethacine groep kwamen beduidend meer pseudarthroses voor dan in de placebo groep. Ondanks deze aanwijzingen dat NSAIDs botgroei remmen is het moeilijk aan te nemen dat in een klinische setting het negatieve effect groot is. Miljoenen patiënten over de hele wereld gebruiken NSAIDs na een fractuur en de associatie tussen het gebruik van deze medicatie en vertraagde fractuurgenezing is geen duidelijk klinisch probleem (7). Er zijn ook verschillende studies die geen effect aantonen van NSAIDs op botgenezing en botingroei(7-8), belangrijk om u zich te realiseren is dat er veel studies gedaan zijn met Knockout muizen, deze situatie is niet te vergelijken met een farmacologische remming. Een van de belangrijkste artikelen die vaak genoemd worden om de negatieve invloed van NSAIDs op botgenezing aan te tonen laat wel een associatie zien tussen NSAID 18

20 gebruik en pseudarthrose, maar in deze studie is de associatie waarschijnlijk andersom, mensen met een pseudarthrose blijven langer NSAIDs gebruiken, de belangrijkste associatie die ze vonden was namelijk na 30 dagen en die associatie was er ook voor opiaten(9). Voor wat betreft de gastro-intestinale bijwerkingen is het van belang u zich te realiseren dat hoewel grofweg de helft maagklachten krijgt, dit geen verband houdt met complicaties zoals perforatie, bloeding of ulcus(10). Minstens zo belangrijk: 80% van de patiënten die een perforatie, ulcus of bloeding krijgt heeft GEEN voorgeschiedenis van maagklachten of symptomen(11)! Afhankelijk van de afspraken in uw kliniek en (contra)indicaties is het dus verstandig om (zeker bij oudere patiënten) een protonpompremmer of een selectief middel voor te schrijven. Conservatieve behandeling Functioneel vs immobilisatie: functioneel behandelen wil zeggen dat een patiënt zijn aangedane lichaamsdeel gebruikt op geleide van pijn. Dit om een beter eind resultaat te verkrijgen zoals bij een intra articulaire radiuskop fractuur of een fractuur die niet te immobiliseren is met een gips, en ook geen operatie behoeft. Scapula, clavicula, rib, wervel en bekkenfracturen zijn hier voorbeelden van. Gipsbehandeling: gips wordt gebruikt om een fractuur te fixeren zodat hij in een acceptabele stand vast kan groeien. Dit kan gebruikt worden als een fractuur geen reden tot open repositie en interne fixatie heeft. Elke specifieke fractuur heeft zijn eigen indicatie tot wel of niet operatief behandelen Controle Na SEH bezoek en aanleggen van een gips wordt niet standaard een controle voor de volgende dag op de gipskamer afgesproken. Op indicatie kan dit natuurlijk wel. Goede indicaties zijn bijvoorbeeld: Twijfel over de weke delen. Herbeoordeling wonden (al dan niet onder gips). Twijfel over kwaliteit gips. Twijfel over behoud repositie. 19

21 Dit heeft een aantal belangrijke implicaties: Een gips moet altijd zo optimaal mogelijk worden aangelegd. De patiënt moet goed worden geïnformeerd over alarmsymptomen en wat dan te doen. Als een patiënt belt met gipsklachten dan moet deze altijd worden gezien en het gips moet altijd worden verwijderd of geopend. Alarmsymptomen zijn: Toenemende pijn of knellend gevoel in het gips. Toenemende zwelling of verkleuring vingers of tenen. Sensibiliteit veranderingen. Let bij onderzoek op: Drukplekken. Stuwing. Sensibiliteit. Tekenen van compartiment syndroom. Tekenen van Sudekse dystrofie/crps-1 (complex regionaal pijn syndroom). De patiënt krijgt altijd het voordeel van de twijfel. Twijfel betekent dus: komen en kijken. Normale nacontrole Na een conservatieve behandeling moet de eerste fractuurcontrole na 5-8 dagen (bij voorkeur op werkdag) afgesproken te worden, CONTROLEFOTO afhankelijk van het fractuurtype: Als bijvoorbeeld bij een polsfractuur een secundaire ingreep tot de mogelijkheden behoren liever controle na 5 en niet na 8 dagen. Vermelden in de status wat met patiënt is besproken en laagdrempelig overleg. Overleg door de SEH-arts, arts assistent chirurgie/ orthopedie en physician assistant met de achterwacht over: Alle patiënten met fracturen, die een mogelijke opname en/of operatie-indicatie vormen (zie speciale fractuurleer). Alle repositiefoto s, waarbij de stand onvoldoende gecorrigeerd is, of waarover twijfel bestaat. 20

22 Alle intra-articulaire fracturen, die na repositie een trap of defect in het gewrichtsoppervlak houden (i.v.m. eventuele operatie-indicatie). Alle pathologische fracturen. Alle kniebandletsels/haemarthros knie waarbij er enige twijfel over de klinische diagnose bestaat. Alle onbegrepen of ongewone letsels. 1.6 Tromboseprofylaxe bij fractuurbehandeling Algemeen Er bestaat momenteel geen eensluidend bewijs voor de toegevoegde waarde en duur van antistolling bij traumapatiënten. Onderstaand beleid is gebaseerd op de bestaande regionale protocollen en de best evidence available (CBO-richtlijn tromboseprofylaxe). Indicatie - Klinisch: alle patiënten > 16 jaar. - Poliklinisch: alle patiënten > 16 jaar: met gipsimmobilisatie van de onderste extremiteit; die meer dan 5 dagen een extremiteit niet belasten. Laag moleculair heparine (LMWH) 1 dd : afhankelijk van instelling verschillend. Contra-indicaties: overgevoelig voor heparine. Duur - Gedurende de periode van gipsimmobilisatie. - Na heupchirurgie: 6 weken - Na bekkenfractuurchirurgie: 3 maanden - Gedurende de periode waarin onvolledig of inadequaat belast wordt. - Na longembolie: 6 maanden orale anticoagulantia Dosering Fraxiparine 1dd 2850 E subcutaan. Indien >100 kg: 1dd 5600 E of vergelijkbaar (enkele dosis/dubbele dosis instelling) 21

23 Hoog risico patiënt 1dd 5600 E. (dubbele dosis). Algemeen wetenswaardig Voor het prikken van axiale anesthesie (epiduraal en spinaal) geldt een venster voor de punctie van 10 uur na Fraxiparine tot twee uur voor de volgende toediening (bv iemand krijgt op maandag om uur fraxiparine en op dinsdag ook; dan loopt het punctieventer van dinsdagochtend 4.00 uur tot dinsdagmiddag uur). Bjj dagbehandeling patiënten wordt fraxiparine 2 uur postoperatief toegediend. In geval van een hoog tromboserisico, zoals bij een mechanische kunstklepprothese, stolling afwijking met verhoogde stolneiging of een recente longembolie, zal na het couperen van de orale antistolling kort voor de ingreep profylactisch en zo spoedig mogelijk erna LMWH in een dubbele dosering worden gegeven. De orale antistolling wordt hervat en de LMWH kan gestopt worden als de INR stabiel en binnen de streefwaarden (afhankelijk van de indicatie 2,0 of 2,5). Eventueel kan de LMWH poliklinisch worden voortgezet. Patiënten die tevoren voor een andere indicatie orale anticoagulantia gebruikten weer instellen op oude medicament, mits indicatie nog steeds valide. CBO richtlijn: tromboseprofylaxe. 1.7 Osteoporosescreening bij fractuur Deze tekst is gebaseerd op de CBO-richtlijn osteoprosescreening 2011, de hele richtlijn kunt u nalezen op de website Praktisch Bij ALLE patiënten boven de 50 jaar met een fractuur (en postmenopauzale vrouwen onder de 50) wordt een DXA en VFA aangevraagd bij de nucleaire geneeskunde. Indien in uw ziekenhuis nog geen VFA-methode beschikbaar is, wordt in deze bovengenoemde patiëntencategorie een laterale röntgenfoto van de thoracolumbale wervelkolom geadviseerd. 22

24 Alle patiënten met osteoporose komen voor vitamine D suppletie in aanmerking, in principe 800 IE/dag tenzij uit bloedonderzoek blijkt dat de 25(OH)D spiegel hoog genoeg is ( s winters hoger dan 50 nmol/l). Het is wenselijk dat patiënten met osteoporose een calciumsupplement van 500 of 1000 mg per dag gebruiken wanneer de inname van calcium met de voeding lager is dan mg per dag. De suppletiedosis van 1000 mg geldt vooral wanneer de patiënt helemaal geen zuivelproducten gebruikt. Bij alle patiënten boven de 50 jaar met een heupfractuur wordt gestart met bisfosfonaten. 1e polikliniekbezoek: aanvragen DXA en VFA, start Calcium/ vit D (Calcichew-D3 500; 2 dd 2). Bij uitslag DXA Z< -2.5 start bisfosfonaat via huisarts, zorg voor correspondentie! Bij uitslag DXA Z < -3.5 verwijzing internist-endocrinoloog. Achtergrond Bij patiënten van 50 jaar en ouder met een recente fractuur, is het risico op een nieuwe fractuur verhoogd. Bij deze patiënten moet adequate diagnostiek plaatsvinden om zodoende de patiënten met een hoog fractuurrisico op te sporen, omdat voor deze patiënten effectieve en veilige medicatie beschikbaar is. De leeftijdsgrens van 50 is ietwat arbitrair, bij vrouwen gaat het om postmenopauzale vrouwen die zich presenteren met een fractuur (die kunnen dus jonger zijn dan 50!!) en mannen die zich presenteren met een fractuur na de leeftijd van 50 jaar. Bij patiënten uit deze groep ontstaat na een wervelfractuur in ongeveer 15% een nieuwe wervelfractuur binnen drie jaar, de kans dat iemand een wervelfractuur oploopt die al eerder een wervelfractuur heeft gehad is ongeveer 5 x zo groot als bij mensen die niet eerder een wervelfractuur hebben gehad. De kans om een fractuur buiten de wervelkolom op te lopen na een eerdere wervelfractuur is ongeveer 2 x zo groot als bij mensen die niet eerder een wervelfractuur hebben gehad. De kans op een heupfractuur is zelfs een factor 3-4. Andersom wordt bij patiënten met een fractuur buiten de wervelkolom in 25% van de gevallen een oude wervelfractuur gevonden. Het doormaken van een niet-wervel fractuur bij postmenopauzale vrouwen en mannen ouder dan 50 jaar geeft ongeveer een verdubbeling van het risico op een volgende fractuur. 23

25 Bij patiënten met osteoporose zijn er frequent (30-60%) secundaire oorzaken aanwezig. Deze zijn soms al bekend, maar in veel gevallen toont nader onderzoek nog nieuwe onderliggende oorzaken aan. Het is aan te bevelen om bij een patiënten van 50 jaar en ouder met een fractuur en een behandelingsindicatie op grond van T-score en/of wervelfractuur corrigeerbare oorzaken van 30 secundaire osteoporose op te sporen en te behandelen, alvorens te starten met medicamenteuze behandeling ter preventie van fracturen. Risicofactor Risicoscore Gewicht <60 kg en/of BMI <20 kg/m 2 $ 1 Leeftijd > 60 jaar 1 Leeftijd > 70 jaar (dan risicoscore > 60 jaar niet extra meetellen) 2 Eerdere fractuur na het 50e leversjaar # 1 Heupfractuur bij een ouder 1 Verminderde mobiliteit ** 1 Reumatiöde artritis 1 Meer dan 1 keer vallen in het laatste 1 Aandoening of situatie geassocieerd met secundaire osteoporose 1 Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; 7,5 mg/dag) 4 $ Bij een lengte < 1.73 meter is de BMI te prefereren boven het absolute gewicht van 60 kg (bij een lengte < 1.73 meter heeft iedereen met een gewicht van < 60 kg een BMI van < 20 kg/m 2 ) # Bij recente fractuur (korter dan 1 jaar geleden) zie subvraag 1 CBO-richtlijn ** Gedefineerd als hulmiddel bij lopen of > 4 weken niet lopen in het laatste Bij regelmatig vallen(> 1 keer in het laatste jaar): zie hoofdstuk 3 voor nadere toelichting Laboratoriumonderzoek (aangezien we de uitslagen niet kunnen interpreten wordt dit door de internist-endocrinoloog verricht) vóór de start van medicatie is een bepaling zinvol van: - BSE, serum calcium, albumine, creatinine, TSH en 25(OH)D; - serum alkalische fosfatasen (indien geen recente fractuur); - op indicatie: eiwitspectrum, coeliakie-serologie, PTH (bij hypercalcemie); - bij mannen: serum testosteron, en op indicatie 24u urine calcium en creatinine. Valgerelateerde risicofactoren dragen significant en onafhankelijk van botgerelateerde risicofactoren en osteoporose bij tot het ontstaan van een volgende klinische fractuur. Het is dus ook van belang om voor een valneiging behandelbare oorzaken te zoeken. Inschatting van het fractuurrisico kan gedaan worden met behulp van de FRAX-tool van de WHO: 24