DE PROCEDURE DE FEITEN. De Klachtencommissie heeft op grond van de beschikbare informatie de volgende feiten als vaststaand aangenomen.

Transcriptie

1 Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland Uitspraak Kern: (N.B: klacht is geadresseerd op naam van huisarts-manager en gericht tegen haar en twee collega s en assistentes.) a. weigering citalopram te vervangen door Lexapro; b. onprofessioneel communiceren; c. weigering MAO-remmers voor te schrijven en naar psychiater te verwijzen; d. weigering Stesolid voor te schrijven. a. Vervanging van een antidepressivum zonder evaluatie van de effecten op termijn is in strijd met NHG-standaard M44. Anders dan klager stelt is Lexapro niet hetzelfde als citrapolam. b. Reacties op confronterende opstelling van klager en zijn moeder adequaat. c. Huisarts vrij zich te conformeren aan gangbare opvatting dat het voor de eerste keer voorschrijven van MAO-remmers in beginsel de bevoegdheid van psychiaters is en in principe beoordeling van patiënt door psychiater meebrengt. Klager koos in plaats van voor genormeerde medicatie zelf voor behandeling door psychiater en zou zelf afspraak maken. Aangeklaagde zorgde voor versnelde intake. d. Klager moest bij aanvraag voor herhaling Stesolid nog een substantiële voorraad hebben, maar had meer geconsumeerd dan voorgeschreven. Gedreigd met suïcide om nieuwe dosis af te dwingen. Arts is terecht niet gezwicht. Dreigementen met in eerste instantie niet meer dan denkbare gevolgen doen hieraan niet zonder meer af. DE PROCEDURE Bij brief van 4 mei 2011 heeft klager een klacht ingediend tegen de huisarts. Klager heeft op 18 mei 2011 de Klachtencommissie schriftelijk gemachtigd de klacht voor te leggen aan de huisarts en heeft hierbij tevens de huisarts toestemming verleend alle relevante gegevens betreffende de klacht aan de Klachtencommissie te verstrekken. Huisarts en klager zijn gehoord op basis van een schriftelijke procedure van hoor en wederhoor. In haar vergadering van 3 augustus 2011 heeft de Klachtencommissie geconcludeerd over voldoende informatie te beschikken om tot een uitspraak te komen. De uitspraak is vervolgens vastgesteld in de vergadering van 7 september De klachtencommissie is als volgt samengesteld: mevrouw mr. M.J.M. Weerts, voorzitter, de heer drs. A.M. Mathot, huisarts, lid op voordracht huisartsenkring, de heer drs. D. Rhebergen, huisarts niet praktiserend, lid op voordracht Huisartsenkring, mevrouw P. Nep, lid op voordracht Cliëntenbelang en de heer drs. P.J.W. Schilperoord lid op voordracht Cliëntenbelang. De klachtencommissie wordt bijgestaan door de waarnemend ambtelijk secretaris de heer mr. F.J.M. van Spaendonck. DE FEITEN De Klachtencommissie heeft op grond van de beschikbare informatie de volgende feiten als vaststaand aangenomen. 1

2 Klager is op [ ] als patiënt bij de praktijk van verweerster ingeschreven. Op [ ] schreef de praktijkgenote van verweerster de huisarts [A] op verzoek van klager tweemaal daags citalopram 20 mg voor tegen zijn depressie. Op [ ] meldde klager aan de praktijkgenote van verweerster de huisarts [B] dat hij niet goed op het middel reageerde en dat hij er mee was gestopt. Hij wenste over te schakelen op Lexapro. De arts B adviseerde enkele weken met citalopram door te gaan, omdat veel switchen bij deze medicatie niet verstandig is. Klager was het hier niet mee eens. Op [ ] had verweerster voor het eerst per telefoon contact met klager. Deze verzocht opnieuw om een recept voor Lexapro. Verweerster heeft gesteld klager en zijn voorgeschiedenis nog onvoldoende te kennen om aan zijn verzoek te kunnen voldoen. Zij stelde voor op korte termijn een dubbele afspraak te maken voor een kennismaking en bespreking van klagers problematiek. Er werd een afspraak gepland voor [ ]. Op dinsdagmiddagen is de praktijk gesloten. Klagers moeder vervoegde zich op dinsdagmiddag [ ] toch op de praktijk en wenste verweerster, die voor een interne aangelegenheid wel aanwezig was, hoe dan ook te spreken. Verweerster heeft klagers moeder te woord gestaan. Deze heeft verweerster onder meer voorgehouden dat haar zoon wellicht suïcide zou plegen als verweerster geen Lexapro zou voorschrijven. Verweerster heeft toegelicht dat het voor een goede aanpak van de behandeling van klager noodzakelijk was hem op het spreekuur te zien, waarvoor al een afspraak was gemaakt. Niettemin schreef zij bij uitzondering ter overbrugging tot die afspraak Lexapro voor. Het gesprek van klagers moeder en verweerster vond plaats in de wachtkamer. Verweersters praktijk deelt deze met een praktijk die niet op dinsdagmiddagen is gesloten. Van een gedeelte van het gesprek waren dan ook patiënten van de andere praktijk getuige. Klagers moeder heeft in de loop van het contact verzocht het gesprek in de spreekkamer voort te zetten. Verweerster heeft dit verzoek niet ingewilligd. Klager heeft de afspraak voor [ ] geannuleerd, en voor [ ] een dubbele afspraak gemaakt bij de arts A. Klager heeft bij dit consult om de MAO-remmer Nardil gevraagd. De arts A wenste zich hierop te beraden, en heeft met verweerster overleg gevoerd. Zij heeft klager vervolgens op [ ] een psychiatrisch onderzoek geadviseerd en een verwijzing naar Psychiatrie X uitgeschreven. Klager zou zelf een afspraak maken. Op [ ] heeft klagers moeder tevergeefs getracht bij de apotheek [ ] een nieuwe dosis Stesolid (diazepam) te krijgen. Klager heeft naar aanleiding hiervan de praktijk van verweerster gebeld. De assistente stelde voor de arts B terug te laten bellen waarop een woordenwisseling ontstond. Later heeft klagers moeder gebeld met een andere assistente, die het gesprek na een woordenwisseling beëindigde. Klager is vervolgens naar de praktijk gegaan en heeft onder het dreigen met geweld en met de kwalificatie van de assistente als kuthoer geëist dat binnen een uur bij de apotheek diazepam gereed zou liggen. Na nog een telefonisch contact van klagers moeder met een assistente heeft de arts B teruggebeld en desgevraagd geweigerd klager, die naar zeggen van klagers moeder suïcidaal zou zijn, diazepam voor te schijven. 2

3 DE KLACHT De commissie onderscheidt in de klachtbrief de volgende grieven. 1. Verweerster heeft geweigerd citalopram te vervangen door Lexapro. 2. Verweerster heeft onprofessioneel gecommuniceerd. 3. Verweerster heeft geweigerd om MOA-remmers voor te schrijven en naar een psychiater te verwijzen. 4. Verweerster heeft geweigerd Stesolid voor te schrijven. Klager licht zijn klacht als volgt toe. 1. Hij reageert niet goed op citalopram. Lexapro bevat dezelfde werkzame stof escitalopram, maar geen R-citalopram dat de bijwerkingen veroorzaakt. Er is dus geen enkel bezwaar om citalopram door Lexapro te vervangen. 2.a. Verweerster heeft zijn privacy geschonden door zijn moeder in de wachtkamer in aanwezigheid van anderen te woord te staan en te weigeren haar in een aparte ruimte te aanhoren. 2.b. Hij heeft op [ ] het voorstel van een assistente van verweerster om de arts B terug te laten bellen van de hand gewezen omdat deze zijn huisarts niet is. De assistente heeft hem toen op agressieve toon toegevoegd: Wat wil je nou? 2.c. Vervolgens belde klagers moeder met een andere assistente die haar kleinerend te woord stond. Zij maakte hier een opmerking over, waarna de assistente het gesprek beëindigde. 3. Bij het gesprek met de arts A op [ ] heeft hij toegelicht dat hij geen Lexapro verdraagt en gevraagd om de MAO-remmer Nardil als laatst resterende optie voor een medicatie. De volgende dag is hem medegedeeld dat hij een verwijzing naar een psychiater kon krijgen. Na enkele mislukte pogingen tot acceptatie heeft hij zich met een wachttijd van acht weken aangemeld bij Y GGz. Verweerster had in plaats van een verwijzing meteen met een psychiater kunnen overleggen over het voorschrijven van het gevraagde middel. 4. Op [ ] was klager door de Stesolid heen die hij al jarenlang nodig heeft. Hij had door gebrek aan medicijnen meer ingenomen dan de toegestane dosis. Klagers moeder ging naar de apotheek om een herhaling. De apotheek verwees echter naar verweerster. Na woordenwisselingen met assistentes van verweerster heeft de praktijkcollega de arts B teruggebeld en de vraag van klagers moeder of zij haar suïcidale zoon diazepam wilde voorschrijven duidelijk ontkennend beantwoord. HET VERWEER Verweerster heeft zich verweerd door onder meer het navolgende, zakelijk weergegeven, aan te voeren. 1. Klager was op [ ] nog maar kort ingesteld op citalopram. In de richtlijnen wordt geadviseerd een antidepressivum enkele weken te gebruiken alvorens het effect en de bijwerkingen te evalueren. Voorstellen van een pas kort ingeschreven en nog vrij onbekende patiënt kunnen niet zonder meer worden gehonoreerd. 2.a. Hoewel bekend kon zijn dat de praktijk van verweerster op dinsdagmiddagen is gesloten heeft klagers moeder zich aangediend en aan de assistente duidelijk gemaakt niet te zullen vertrekken zonder verweerster te hebben gesproken. Verweerster is na dit signaal van de assistente naar klagers moeder in de wachtkamer gegaan; heeft herhaald dat de praktijk was gesloten en heeft gerefereerd aan de reeds met klager 3

4 gemaakte afspraak. Toch ging klagers moeder in op de psychische problemen van haar zoon en verzocht zij het gesprek naar de spreekkamer te verplaatsen. Verweerster heeft dit ervaren als het uitoefenen van ongepaste druk en is dan ook niet ingegaan op het voorstel de ontmoeting in de wachtkamer voort te zetten. Verweerster heeft klagers moeder in de wachtkamer slechts aangehoord en geen vragen gesteld. 2.b. Verweer en dupliek gaan niet op de gewraakte uitspraak van de assistente in. In algemene zin wordt gesteld dat de communicatie zeer problematisch is verlopen doordat klager en zijn moeder op allerlei manieren probeerden hun zin door te drijven. 2.c. In het licht van de beslissing over dit klachtonderdeel kan in deze zakelijke samenvatting worden volstaan met de algemene observatie onder 2.b. 3. Bij het consult op 28 april 2011 heeft de arts A beraad gevraagd over het voorstel van klager de MAO-remmer Nardil voor te schrijven. Dit zou trouwens een psychiater moeten doen, zoals zij aan klager heeft toegelicht. De arts A kende klager nog niet en had op de korte termijn waarop het consult was afgesproken klagers dossier nog niet voldoende kunnen bestuderen. Bestudering van het dossier wees uit dat vanaf [ ] 31 verschillende psychofarmaca waren voorgeschreven en 12 medicamenten uit de groep diuretica/cardiologische medicatie. In overleg met verweerster werd geconcludeerd dat voortzetting van dit beleid door thans in te zetten op Nardil medisch niet zinvol zou zijn. Eerst zou een psychiater de problemen in kaart moeten brengen. Klager is hierin mee gegaan. 4. Op basis van een recept van klagers vorige huisarts heeft de apotheek op [ ] 100 tabletten Stesolid 5 mg twee maal daags één tablet uitgegeven. Op [ ] vraagt de apotheek aan verweerster om een herhaalrecept. Verweerster wijst de aanvraag af, omdat klager begin [maand] nog over een kleine 40 tabletten zou moeten beschikken. De apotheek verwijst klagers moeder in dit verband op [ ] naar verweerster. Verweerster heeft haar motivering voor afwijzing van een voortijdige herhaling toen herhaald. OVERWEGINGEN VAN DE KLACHTENCOMMISSIE De commissie overweegt het volgende: ten aanzien van klachtonderdeel 1: Klager stelt dat Lexapro in principe hetzelfde middel is als citalopram, omdat de werkzame stof escitalopram is. Hiermee miskent hij dat de geïntegreerde bestanddelen van citalopram samen een ander middel met eigen effecten vormen dan Lexapro. Derhalve kan inderdaad bij vervanging van citalopram door Lexapro van switchen van medicatie worden gesproken. Beëindiging of vervanging van een antidepressivum zonder het effect ervan te hebben geëvalueerd is in strijd met de professionele standaard. Blijkens NHG standaard M44 Depressieve stoornis is het effect van medicatie op de stemming pas na twee tot vier weken merkbaar en kunnen in het begin bijwerkingen optreden. Bijwerkingen zijn derhalve geen verschijnselen die aanleiding geven de voorgeschreven medicatie te beëindigen. De patiënt zal de bijwerkingen ter wille van het belang van het door de arts verwachte heilzame effect moeten aanvaarden, onverminderd zijn vrijheid geen medewerking aan het behandelplan te verlenen met het risico dat hij de arts patiënt relatie op het spel zet. De commissie acht dit klachtonderdeel dan ook ongegrond. 4

5 ten aanzien van klachtonderdeel 2.a: Wettelijke verplichtingen daargelaten, wordt men in het maatschappelijk verkeer te woord gestaan op basis van de bereidheid hiertoe van de ander. Die bereidheid kan bijvoorbeeld besloten liggen in contractuele verhoudingen zoals de geneeskundige behandelingsovereenkomst, en wel volgens regels die daarin zijn gesteld voor het naar behoren functioneren van de praktijk. Verweerster oefent op dinsdagmiddagen geen praktijk uit. In spoedgevallen kan een beroep worden gedaan op waarnemers of kan de spoedlijn worden gebeld. Klagers moeder, die niet eens in de hoedanigheid van patiënt naar de praktijk kwam, had derhalve geen enkele titel om door verweerster in gehoor te worden ontvangen. Zij heeft nochtans onweersproken een contact met verweerster geforceerd en heeft hierbij zelf privacygevoelige onderwerpen aangesneden. Verweerster heeft zich hier niet in begeven. De stelling van klager dat verweerster zonder moeite het contact op een andere plek had kunnen voortzetten gaat geheel voorbij aan hetgeen hiervoor is gesteld. Uit klagers reactie op het verweer blijkt dat hij hiervoor geen enkel oog heeft. Met de uitspraak dat zijn moeder niet eerder weg [wilde] zonder medicatie voor haar kind gaat hij eraan voorbij dat wel degelijk (andere) medicatie was voorgeschreven, en dat er dus geen sprake was van een uitzonderlijk geval waarvoor de huisregels van de praktijk zouden moeten wijken. De commissie acht de grief van schending van de privacy derhalve ongegrond. ten aanzien van klachtonderdeel 2.b: Het journaal van zorgaanbieders is voor de commissie een belangrijk oriëntatiepunt. Als de inhoud ervan niet wordt weerlegd of niet aannemelijk wordt gemaakt dat deze onjuist is, gaat de commissie ervan uit, mede omdat het daarin gestelde niet door een latere klacht is beïnvloed. Uit het journaal van [ ] blijkt dat klager na de weigering van de apotheek Stesolid te verstrekken boos naar de praktijk belde en dus kennelijk niet, zoals naar eigen zeggen, het verhaal nog redelijk rustig [heeft] uitgelegd. Het is daarom niet onbegrijpelijk dat de assistente bij de afwijzing van haar voorstel om de arts B terug te laten bellen met de intonatie van de vraag Wat wil je nou? weerstand heeft geboden. Uit het journaal van het verdere verloop die dag blijkt dat klager en zijn moeder gescheld en dreigementen niet uit de weg zijn gegaan. Wat er zij van het optreden van verweerster, klager en zijn moeder hebben het klimaat geschapen waarin vervelende gesprekken konden ontstaan en verweerster gesprekken beëindigde. Voor verwijten aan verweerster is dan ook geen plaats. De commissie acht dit klachtonderdeel dus ongegrond. ten aanzien van klachtonderdeel 2.c: Ingevolge artikel 2, eerste lid, van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector kan worden geklaagd over een gedraging jegens een cliënt. Als cliënt in de zin van de wet kan alleen klager worden aangemerkt en niet zijn moeder. De verwijten aan verweerster over gedragingen jegens klaagsters moeder komen dan ook niet in aanmerking voor beoordeling. De commissie acht dit klachtonderdeel niet-ontvankelijk. ten aanzien van klachtonderdeel 3: Het voor de eerste keer voorschrijven van een MAO-remmer is in principe de bevoegdheid van psychiaters. In beginsel brengt dit een beoordeling van de patiënt door een psychiater mee. Het beleid van de arts zich hieraan te conformeren, en niet zelf tot deze medicatie te besluiten, ook niet op basis van ruggespraak met een psychiater is dan ook geheel te volgen. 5

6 Blijkens het journaal van [ ] zijn aan klager twee opties voorgehouden, namelijk behandeling via een psychiater of medicatie in vaste doses en zonder wisselingen. Klager koos voor de eerste optie en zou zelf een afspraak maken. Verweerster zorgde voor een verwijsbrief. Reeds op [ ] was klager bij Y GGz beland. Verweerster heeft klager toen digitaal aangemeld en een versnelde intake aangevraagd. De commissie acht het klachtonderdeel ongegrond ten aanzien van klachtonderdeel 4: Patiënten behoren zich om voor de hand liggende redenen, zoals de gevaren van cumulatie en incompatibiliteit, te houden aan de hen voorgeschreven medicatie. Het stond klager niet vrij zonder overleg met verweerster meer Stesolid te gebruiken dan volgens de aanwijzing van de vorige huisarts. Bij dit uitgangspunt had hij na de overdosering verweerster behoren te consulteren over een oplossing voor de ontstane situatie in plaats van pogingen te doen een herhaling af te dwingen. Verweerster is terecht niet voor die pogingen geweken. Dreigementen met in eerste instantie niet meer dan denkbare gevolgen doen hieraan niet zonder meer af. De commissie acht het klachtonderdeel ongegrond. DE UITSPRAAK De Klachtencommissie verklaart het klachtonderdeel inzake de communicatie met klagers moeder niet-ontvankelijk en de overige klachtonderdelen ongegrond. DE REACTIE VAN DE HUISARTS Overeenkomstig artikel 2 lid 5 van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) heeft de huisarts de plicht om binnen een maand na ontvangst van deze uitspraak schriftelijk aan klager en aan de klachtencommissie mee te delen of zij naar aanleiding van de uitspraak maatregelen zal treffen en zo ja, welke. Ingeval de huisarts niet binnen een maand aan deze verplichting voldoet, behoort zij dit met vermelding van de redenen te laten weten. 6