Oncologische revalidatie: Quality of Life & Cancer related fatigue

Transcriptie

1 HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM Oncologische revalidatie: Quality of Life & Cancer related fatigue Training Job Kuiper Michael Schekkerman Roy Vruggink Opdrachtgever: Fysiomed

2 Inhoud Introductie... 4 Methode... 6 KNGF-richtlijn Beweeginterventie Oncologie... 7 PICO... 7 Databanken en MESH-termen... 8 Inclusiecriteria... 8 Selectie en kwaliteitscriteria artikelen... 8 Selectie van studies... 8 Beoordeling artikelen... 9 Resultaten Algemeen QoL CRF Discussie Algemeen QoL CRF Conclusie Algemeen QoL CRF Aanbevelingen Algemeen Aanbevelingen QoL Aanbevelingen CRF Bijlage 1. PICO vragen

3 Bijlage 2. AGREE II score Bijlage 3. Cochrane Model Bijlage 4. Pedro schaal Literatuurlijst

4 Introductie Wereldwijd is kanker een groot probleem voor de volksgezondheid. In 2008 was de geschatte totale wereldbevolking 6,75 miljard mensen. In dat jaar werden wereldwijd meer dan 12,5 miljoen mensen gediagnosticeerd met kanker en meer dan 7,5 miljoen mensen overleden aan deze ziekte. 1 Sinds 2007 is kanker de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland en werden ongeveer nieuwe gevallen van kanker geregistreerd. In 2020 zal dit zijn opgelopen tot zo n nieuwe gevallen. Dit is een toename van ruim 40%. De verklaring hiervoor is de vergrijzende bevolking waarbij kanker een aandoening is die vooral voorkomt op hogere leeftijd. Zo blijkt tweederde van alle patiënten ouder dan 60 jaar te zijn op het moment dat de diagnose wordt gesteld. Een andere verklaring is dat ouderen steeds ouder worden, en dat hiermee het risico op het ontstaan van kanker groter wordt. Ook de babyboom generatie zorgt voor een toename van de oudere bevolking. De combinatie van een toename in van het aantal ouderen en het feit dat die ook nog ouder worden, wordt dubbele vergrijzing genoemd. De vergrijzing heeft dus een belangrijk aandeel in de voorspelde toename van het aantal nieuwe gevallen van kanker in de komende jaren. De (relatieve) overleving na vijf jaar bij mannen steeg van circa 41% in de jaren tot circa 54% in de jaren , en bij vrouwen over beide periodes van ongeveer 57% naar ongeveer 64%. De sterke verbetering van de (relatieve) overleving bij mannen komt vooral doordat het vóórkomen van longkanker en maagkanker is afgenomen. De verklaring hiervoor is dat er in een vroeger stadium een diagnose gesteld kan worden en er betere oncologische behandelingen voorhanden zijn.2 Chemotherapie, radiotherapie en chirurgie zijn de meest bekende en gangbare soorten therapie om kanker te bestrijden.3 Onderzoeken hebben aangetoond dat vermoeidheid als gevolg van kanker en chemotherapie, niet alleen het meest gemelde gevolg is, maar dat het ook grote effecten heeft op de kwaliteit van leven (verder Quality of Life of QoL genoemd) van de patiënt.4,5 Het symptoom vermoeidheid wordt door 70% tot 100% van de kankerpatiënten, die (multimodale) behandelingen ondergaat, ervaren.6,7 Kankersurvivors melden de vermoeidheid maanden of zelfs jaren na de behandeling.8 Een gevolg van deze kanker-gerelateerde vermoeidheid (verder Cancer Related Fatigue of CRF genoemd) kan zijn dat de QoL wordt beïnvloed. Onder andere omdat de patiënten te moe zijn om volledig te participeren in activiteiten die hun leven zinvol maken. Lipman & Lawrence (2004)9 beschreven een significant verband tussen depressie en CRF. Bij de beoordeling van de QoL wordt gekeken naar zowel de fysieke, psychosociale aspecten als naar de economische en beroepsmatige aspecten. Bewegen lijkt een positief effect te hebben op CRF en op het voorkomen of verminderen van chroniciteit van CRF.10,11,12,13 Daarnaast lijkt het bewegen ook een positief effect te hebben op QoL. Hierbij lijkt met name matig-intensieve tot intensieve aerobe training en progressieve weerstandstraining effectief. Het effect van hoge intensiteit duurtraining op CRF is twijfelachtig.14 4

5 Doelstelling: In 2011 werd de huidige KNGF-standaard voor oncologische revalidatie uitgebracht. Naar aanleiding van deze uitgave en bovenstaande kennis, vraagt opdrachtgever Fysiomed zich af wat sinds 2011 de ontwikkelingen zijn op het gebied van training van oncologie-patiënten die CRF en/of verminderde QoL ervaren. De opdrachtgever is vooral op zoek naar nieuwe en getoetste meetinstrumenten om de effectiviteit van CRF, QoL en belasting/belastbaarheid te kunnen meten. Aansluitend zal er een best evidence training aan CRF en QoL worden gekoppeld. Hierbij dient rekening te worden gehouden met de patiënten in de eerstelijns praktijk Fysiomed waarbij het gaat om uitbehandelde, en genezen verklaarde, oncologische patiënten. Vanuit de bovenstaande informatie zijn de volgende hoofdvragen geformuleerd; 1. Hoe train je uitbehandelde oncologische patiënten om uiteindelijk de kanker gerelateerde vermoeidheid te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren? 2. Hoe zijn de effecten van fysiotherapie bij uitbehandelde oncologische patiënten het best te evalueren? 5

6 Methode Om de vraag van de opdrachtgever zorgvuldig te kunnen beantwoorden, hebben we allereerst de KNGF-standaard Beweeginterventie Oncologie geraadpleegd. De beoordeling van de voorgenoemde standaard heeft plaatsgevonden aan de hand van de het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II model.15 Daarna is specifiek gezocht naar de bestaande literatuur verschenen na De literatuur werd gezocht aan de hand van Medical Subject Headings (MeSH) termen, die uit de opgestelde Patient Intervention Control Outcome (PICO) vragen zijn voortgekomen (zie bijlage 1). In deze PICO-vragen zijn tevens de vragen van Fysiomed verwerkt. De MeSH-termen zijn zoektermen die ervoor zorgen dat er ook artikelen kunnen worden gevonden waarbij de zoektermen niet in de titel en abstract worden gebruikt terwijl het er wel over gaat.16 De gevonden literatuur is vervolgens geselecteerd aan de hand van de in- en exclusiecriteria. De randomized controlled trials (RCT s) werden beoordeeld door middel van de Physiotherapy Evidence Database score (PEDro schaal).17 Een schaal waarmee fysiotherapeuten de evidentie van artikelen kunnen beoordelen. Voor verdere uitwerkingen wordt verwezen naar de PEDro score onder het kopje beoordeling artikelen (pagina 9). De systematic reviews (SR s) werden beoordeeld door middel van het Cochrane model18 dat verder wordt toegelicht bij de beoordeling van de SR s. Voor het evidentie niveau is gebruik gemaakt van de indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies (zie figuur 1)19 Figuur 1: indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies. 6

7 KNGF-richtlijn Beweeginterventie Oncologie Bij het doornemen van de KNGF-standaard Beweeginterventie Oncologie werden de transparantie, methodologie en het niveau van evidence beoordeeld aan de hand van AGREE II model.15 Over de interpretatie van deze scores zegt de AGREE II het volgende: Hoewel de domeinscores nuttig zijn om richtlijnen te vergelijken en om te bepalen of een richtlijn wordt aanbevolen voor gebruik, heeft het Consortium geen minimale domeinscore of patroon van scores vastgesteld om onderscheid te maken tussen richtlijnen van hoge kwaliteit en slechte kwaliteit. Dit bepaalt de gebruiker met kennis van de context waarin AGREE II wordt gebruikt.15 De KNGF-standaard Beweeginterventie Oncologie is door drie beoordelaars onafhankelijk van elkaar gescoord. Uitgebreide uitwerking hiervan is te vinden in bijlage 2. AGREE IIscore. De uitkomsten van het scoren zijn bij elkaar opgeteld volgens een door AGREE II gegeven formule. Vervolgens is de score per domein in percentages (0-100%) uitgerekend. Hierbij geeft 0% de laagst haalbare score weer en 100% de hoogst haalbare score. De percentages per domein zijn: - Onderwerp en doel: 64,8 % - Betrokkenheid van belanghebbenden: 55,6 % - Methodologie: 19,4 % - Helderheid en presentatie: 33,3 % - Toepassing: 27,8 % - Onafhankelijkheid opstellers: 0,0 % Aan de hand van deze uitkomsten heeft de projectgroep zelf geïnterpreteerd dat de huidige KNGF-standaard Beweeginterventie Oncologie van matige kwaliteit is. Dit is gebaseerd op het feit dat er twee domeinen laag ( Helderheid en presentatie 33,3% en Toepassing 27,8%) en twee extreem laag, ( Methodologie 19,4% en Onafhankelijkheid opstellers 0%) scoren. De domeinscores van Onderwerp en doel (64,8 %) en Betrokkenheid van belanghebbenden (55,6 %) verhogen de gemiddelden, waardoor de kwaliteit van standaard niet als slecht beoordeeld werd. Behalve deze beoordeling op basis van het AGREE II-model is er ook gekeken naar mogelijke knelpunten die van toepassing zijn op Fysiomed. Het type trainingsvorm, intensiteit en/of duur van de training waren veelal niet duidelijk beschreven. Daarnaast is er voornamelijk sprake van training in groepsverband. De KNGF-standaard Beweeginterventie Oncologie is alleen gericht op curatieve patiënten. In deze standaard is niet duidelijk hoe een training precies geëvalueerd dient te worden. Daarom is besloten om een literatuurstudie uit te voeren naar nieuwe(re) en betrouwbare inzichten gericht op het trainen van oncologische patiënten. PICO Uit de PICO-vragen zijn inclusiecriteria geformuleerd. Na een eerste search bleek echter dat de de PICO-vraagstelling te specifiek waren om een interventie en outcome te kunnen meten. Daarom werd besloten af te zien van het inclusiecriterium: De usual care groep of ook wel controle groep is in deze literatuurstudie gericht op krachttraining of duur- en krachttraining. Verder bleek dat er weinig artikelen gevonden konden worden die gingen over training na de medische kankerbehandeling. Daarentegen werden er meerdere artikelen gevonden waarbij 7

8 de training tijdens de kankerbehandeling onderzocht werd. Enkele artikelen werden geëxcludeerd omdat enkel een vragenlijst werd afgenomen of omdat de mate van evidentie van een aantal trials en designs te laag beoordeeld werd. Databanken en MESH-termen Met behulp van PubMed (Medline) is er gezocht naar relevante artikelen in de actuele literatuur. De ingevoerde MeSH termen waren: endurance, strength, training, intensity, CRF, QOL, curative, cancer survivors, VO2max, steepramp test, submaximum endurance tests, submaximum, fatigue, low intensity, high intensity, exercise, self efficacy, individual, cancer, effects, group. De artikelen moesten voldoen aan de volgende inclusiecriteria; De gevonden literatuur is in het Engels of Nederlands gepubliceerd, gepubliceerd in 2010, het type onderzoek is een RCT, SR, Clinical Trial (CT) of cohort studie. Inclusiecriteria Vervolgens moest in de artikelen beschreven zijn of er sprake was van uitbehandelde patiënten, waarbij de revalidatietraining gestart werd na afronding van deze behandelingen. De revalidatietraining moest bestaan uit kracht en/of duurtraining. Indien niet voldaan werd aan bovenbeschreven criteria werd aanvankelijk besloten om de gevonden artikelen te excluderen. Echter, na het toepassen van deze inclusiecriteria bleken dermate weinig artikelen geschikt, dat besloten werd om af te zien van toepassing van deze criteria. Selectie en kwaliteitscriteria artikelen De artikelen zijn naar aanleiding van de inclusiecriteria geselecteerd op de onderdelen; QoL en CRF. Vervolgens is de kwaliteit van de gevonden artikelen beoordeeld. De RCT s volgens de PEDro-score en de SR s volgens het Cochrane model. Selectie van studies Om de vraagstelling van de opdrachtgever te kunnen beantwoorden zijn de geïncludeerde artikelen onderverdeeld in twee groepen: de QoL-groep en de CRF-groep. In beide groepen werd gezocht naar een relatie met training. Met deze resultaten werd verwacht dat dit zou leiden tot een uitkomst over evaluatieve meetinstrumenten voor zowel QoL als CRF. QoL De resultaten van de zoekstrategie in Pubmed (Medline) heeft 89 artikelen opgeleverd voor QoL, allen gepubliceerd in of na Hiervoor zijn de MESH- terms: cancer, QoL, exercise en strength gebruikt. Na beoordelen van de titels en abstracts, bleken uiteindelijk 5 artikelen (3 SR s en 2 RCT s) te voldoen aan de vooraf opgestelde inclusiecriteria. De overige artikelen zijn geëxcludeerd ofwel omdat patiënten waren nog actief behandeld werden, ofwel omdat de studies een opzet bleken voor mogelijke toekomstig uit te voeren RCT ofwel omdat ze geen duidelijke uitkomstmaten hadden. Conclusie: De geïncludeerde artikelen beschrijven het effect van een bepaalde training op de QoL. De interventies per RCT en SR verschillen wat betreft opzet, maar hebben allen hetzelfde doel; het evalueren van het effect van de behandeling op de QoL. CRF De zoekresultaten voor CRF leverde 124 artikelen op, allen gepubliceerd in of na Hiervoor zijn de Mesh-terms: CRF, cancer en exercise gebruikt. Na verder onderzoek bleken uiteindelijk ook hier 5 artikelen (3 RCT s en 2 SR s) te voldoen aan de inclusie criteria Eén RCT 20 bleek ook bij de resultaten van QoL te zijn geïncludeerd. 8

9 Conclusie: De geïncludeerde artikelen beschrijven de verandering van de CRF in de tijd. De interventies verschillen per artikel en in 2 gevallen betreffen het SR s waar nog meer interventies bekeken zijn. Echter betreffen al deze interventies fysieke activiteiten, die tegenover een controle groep van wait-list of usual-care zijn geplaatst. Beoordeling artikelen Cochrane (systematic reviews). Voor de SR s is er gebruik gemaakt van het Cochrane model.18 Dit model scoort de methodologische kwaliteit van de SR s. Het Cochrane model bestaat oorspronkelijk uit 13 vragen. en beoordeeld de validiteit, toepasbaarheid in de praktijk en toepasbaarheid in de Nederlandse gezondheidszorg. Het oorspronkelijke Cochrane model inclusief de 13 vragen is te vinden in bijlage 3. Cochrane model. Beoordeling SR s volgens Cochrane Artikel Cramp Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja voldoende et al. Fong et Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja voldoende al. Mishra Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja voldoende et al. Spence Ja Ja Ja Te weinig Ja Ja Te weinig n.v.t voldoende et al. informatie informatie Velthuis et al. Te weinig informatie Ja Ja Ja Ja Ja Ja n.v.t voldoende Conclusie: Om de methodologische kwaliteit van de SR s te bepalen zijn de vragen 1 tot en met 8 beoordeeld en is er bij vraag 9 een algemeen oordeel gegeven. De vragen 10 tot en met 13 waren voor het beantwoorden van de vragen van de opdrachtgever niet van dergelijk belang. PEDro score (Randomised controlled trials) De PEDro schaal is een scorelijst bestaande uit elf items die de methodologische kwaliteit van RCT s beoordelen. De items kunnen met ja of nee beantwoord worden, waarbij ja één punt geeft en nee, nul punten. In totaal kunnen er tien punten worden gescoord omdat item 1 niet meetelt in de totaal score. Het niveau van bewijskracht voor een artikel is als volgt: = zeer slecht = redelijk = goed = zeer goed De oorspronkelijke PEDro schaal inclusief de vragen is te vinden in bijlage 4. PEDro schaal. 9

10 Tabel PEDro Scores Artikel totaal Cantarero et al Cantarero et al Donnelly et al Naumann et al ja /10 ja /10 Ja /10 Ja /10 Conclusie: De geincludeerde RCT s en CT s zijn volgens de PEDro scale op methodologische kwaliteit beoordeeld. Van de artikelen scoren 3 ervan goed met een score van 7 uit 10 20,21, en een score van 8 uit Cantarero et al. (2013) 23 scoorde zeer goed met een score van 9 uit 10. De artikelen werden gescoord zoals de bovenstaande tabel aantoont. 10

11 Resultaten Algemeen Alle onderzoeken concluderen dat lichamelijke beweging in meer en mindere mate een positief effect heeft. Waarvan 5 artikelen op QOL: Mishra et al. (2012) 24, Spence et al. (2010) 25, Fong et al. (2012) 26, Naumann et al. (2011) 12 en Donnely et al. (2011) 20. Vier op CRF: Cantarero et al. (2011) 22, Cantarero et al. (2013) 23, Donnelly et al. (2011) 20 en Cramp et al. (2012) 27. En één op beiden Donnely et al. (2011) 20. QoL Mishra et al. (2012) 24 suggereren dat bewegingsoefeningen met name een positief effect hebben op de Health Related QoL. Spence et al. (2010) 25 en Fong et al. (2012) 26 halen verschillende onderzoeken naar voren waarin geconcludeerd wordt dat een gecombineerde training, aerobe en weerstand, een positief effect heeft op de QoL van kankersurvivors. Fong et al. (2012) 26 concluderen dat een gecombineerde training, aerobe training in combinatie met weerstandstraining een positiever effect heeft op de QoL dan alleen aerobe training. Naumann et al. (2011) 21 en Donnely et al. (2011) 20 hebben het effect van training in combinatie met psychologische ondersteuning onderzocht. Fysieke activiteiten in combinatie met psychologische ondersteuning hebben een positief effect op de QoL. Naumann et al. (2011) 21 suggereren dat een gecombineerd programma met psychologisch consult in combinatie met een bewegingsprogramma de QoL van kankersurvivors zelfs meer verbeterd dan een enkele interventie. Zowel bij Naumann et al. (2011) 21 als Donnely et al. (2011) 20 komt, ondanks de verschillen in patientengroep en gedragsinterventie, naar voren dat fysieke activiteit met gedragstherapie positief effect heeft op de QoL. Beiden gaven een positief effect op QoL waarvoor bij beiden gebruik is gemaakt van een andere meetinstrument. Donnelly et al. (2011) 20 heeft de FACT_G gebruikt om QoL te meten en Naumann et al. (2011) 21 de FACT-B. Fong et al. (2012) 26 is een SR die gericht is op het meten van fysieke activiteit bij patiënten van 18 jaar en ouder, na het afronden van de behandeling voor kanker. Hormonale behandeling was echter een mogelijke secundaire behandeling die ook is mee genomen in de analyse. De SR bevat 34 RCT s, waarvan 22 over borstkanker. 22 studies pasten aerobe training toe en vier studies weerstand- of krachttraining. De gemiddelde trainingsduur was 3-60 weken. De meeste controle groepen bewogen weinig of kregen geen beweging toegewezen. Bij borstkankerpatiënten na behandeling, heeft fysieke activiteit effect op fysiologische, lichamelijke, psychologische aspecten en op QoL. Er wordt niet duidelijk beschreven wat fysieke activiteiten inhouden, wel dat er significante verbetering was van de VO2max, legpress, maximaal kracht en de gelopen afstand in 6 minuten. Er was geen heterogeniteit bij de psychologische uitkomsten, behalve voor vermoeidheid met de European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) core quality of life questionaire. Ook waren de twee schalen (hospital axiety, depressie) gemeten door de revised- Piper fatigue scale. Dit toonde een lichte mate van verminderde vermoeidheid bij fysieke activiteit. Bij andere kankerpatiënten dan borstkanker werden de fysieke activiteiten geassocieerd met een verminderde BMI en lichaamsgewicht, verhoogde Vo2max, maximaal kracht en 11

12 verbeterde QoL. Fong et al. (2012) 26 heeft gevonden dat één studie bij patiënten met borstkanker waarbij aerobe training in combinatie met weerstandstraining significant meer effect heeft dan alleen aerobe training op fysieke, emotionele en functionele welzijn. Het effect van fysieke training was significant groter bij jongere patiënten. Spence et al. (2010) 25 is een SR dat onderzoek heeft gedaan naar de rol van beweging en gezondheidseffecten tijdens de kanker revalidatie na periode van behandeling. De tien geïncludeerde studies gingen voornamelijk over borstkankerpatienten. Één onderzoek toonde een significante verbetering dat werd gemeten door middel van de Cancer Rebalitiation Evaluation System een verbetering van QoL. Het ging om kankersurvivors die een 3 maandelijks aerobe en weerstandstraining ondergingen in vergelijking met een controlegroep. Conclusie uit de SR was dat er methodologische beperkingen zijn van deze studies, toch lijkt beweging effect te hebben op fysiologische en psychologisch welbevinden tijdens de revalidatie. Mishra et al. (2012) 24 is een SR gericht op het effect van training op health related QoL. Geincludeerde studies hebben het effect van training op QoL vergeleken bij uitbehandelde volwassen kankerpatiënten ongeacht welke leeftijd, geslacht, tumor type, tumor fase en type kanker behandeling. Er een vergelijking gemaakt tussen trainen bij kankerpatiënten en niet trainen. Hieruit blijkt dat de SR suggereert dat oefeningen mogelijk positieve effecten heeft op health related QoL bij 12 weken en 6 maanden follow-up. De resultaten moesten voorzichtig worden geïnterpreteerd vanwege de heterogeniteit van de geteste oefenprogramma s en de gebruikte maatregelen om de HRQoL te beoordelen. Daarnaast is er een risico op bias in vele trials. De conclusie van de auteurs is dat er meer onderzoek nodig is over hoe de positieve effecten van exercise zich houden in de tijd, en om essentiële aspecten van de exercise (vorm, intensiteit, frequentie, duur) te bepalen per kanker type en kanker behandeling voor het optimale effect op HRQoL. Naumann et al. (2011) 21 is een RCT dat vergelijkend onderzoek heeft gedaan naar het effect van training, en/of in combinatie met psychologisch consulten op QoL. De geïncludeerde patiëntencategorie waren borkankersurvivors (n=43) die een interventie van 8 weken kregen. De survivors konden worden onderverdeeld in vier groepen; psychologische consult groep, trainings groep, trainings- en psychologische consult groep en de normale zorg groep. De exercise groep kreeg opdracht drie keer per week voor minstens minuten te trainen en het doel was om minimaal 150 minuten per week op matige intensiteit te bewegen. Het consult was één keer per week. De metingen zijn gedaan aan de hand van de FACT-B op QoL. De uitkomstmaten hierbij suggereren dat een gecombineerd programma met psychologisch consult in combinatie met een bewegingsprogramma mogelijk de QoL meer verbeterd dan een enkele interventie. Donnely et al. (2011) 20 is een RCT dat onderzoek heeft gedaan naar het effect, van fysieke activiteiten en gedragsveranderinginterventie, op QoL bij gynaecologische kankersurvivors als primaire uitkomstmaat. Het effect op QoL was een secundaire uitkomstmaat in dit 12

13 onderzoek. De patiëntengroep bestond uit 33 personen die werden onderverdeeld in 2 groepen, een controle groep en een interventie groep. De deelnemers in de interventie groep werden gevraagd om in combinatie met loop en krachtoefeningen minimaal 5 dagen per week voor 30 minuten te bewegen. Verder bestond de interventie uit een eerste, individueel overleg met een fysiotherapeut, gebaseerd op het Trans Theoretical Model. De gedragsinterventie bestond uit wekelijkse telefoongesprekken gedurende 10 weken, een gesprek na 12 weken en daarna 2 maal per maand een telefoongesprek. Na 12 weken en 6 maanden werd er doormiddel van de FACT-G gekeken wat voor effect de interventie had op de QoL. Er waren significante verschillen ten gunste van de interventiegroep waargenomen voor QoL bij 12 weken en 6 maanden follow-up. CRF Cantarero et al. (2013) 23 schrijft dat de effecten van aerobe oefeningen in water positief resultaat geven op CRF tot de 6 maanden follow-up. Cantarero et al. (2011) 22 geeft na het trainingsprogramma (CUIDATE) multimedia hulp om het beweegpatroon zelfstandig vol te houden, ook dit gaf positieve resultaten tot de 6 maanden follow-up. Donnelly et al. (2011) 20 gaf naast het de fysieke activiteiten ook psychologische ondersteuning. Met als resultaat dat bij de interventiegroep de CRF was afgenomen in vergelijking met de controle groep. Cramp et al. (2012) 27 concludeert uit verschillende studies dat aerobe oefening positief effect heeft op CRF. Velthuis et al. (2010) 28 onderzocht de effecten van fysieke oefeningen bij patiënten die secundaire behandeling ondergingen. Ook daar is de conclusie dat fysieke activiteit positief effect heeft op CRF. Cantarero et al. (2013) 23 beschrijft een interventie programma van aerobics- en uithoudingsvermogen oefeningen in een diep-water zwembad. De hoofduitkomstmaat was CRF aan de hand van de Piper Fatigue Scale (PFS). Alleen borstkanker survivors werden geïncludeerd (N=68). De deelnemers deden 8 weken, 3 keer per week, mee met de diepwatertrainingen. Deze trainingen duurde ieder 60 minuten; 10minuten warming up 40minuten hoofdprogramma en 10minuten cooling-down. De controle groep volgde de gewone zorg. De conclusies uit dit onderzoek geven aan dat deze interventie goede resultaten boekt op de CRF op korte (post interventie) en middellange termijn (6 maanden follow-up). Ook op spierkracht en zelfs op enkele aspecten van het humeur werden verbeteringen geboekt. Cantarero et al. (2011) 22 onderzoekt het effect van oefenprogramma CUIDATE op CRF. Om het effect op CRF te meten werd gebruik gemaakt van de Piper Fatigue Scale (PFS). Enkel borstkankerpatiënten werden geïncludeerd (n=78). CUIDATE is een oefenprogramma van 8 weken met multimedia begeleiding na afronding van de 8-weekse training. CUIDATE is een multimodaal programma. Het is opgebouwd in 2 blokken van 4 weken, de training was 3 keer per week en een sessie duurde 90 minuten. Na het afronden van de training kregen de deelnemers een multimedia pakket. Het multimedia pakket bestond uit de CUIDATE oefeninstructies, een DVD met veiligheidsvoorzorgen en gezondheidsadviezen ter bevordering van gezonde levensstijl. De controlegroep volgde de gewone zorg. Het resultaat van het onderzoek was dat de CRF significant is verlaagd. Tevens werd de α-amylase activiteit werd verlaagd en de cervicale arom en schouder arom verbeterd. De effecten op de CRF werden, mede dankzij de multimedia hulp, behouden bij de 6 maanden follow-up. In Donnelly et al. (2011) 20 was de fysieke activiteiten interventie gericht op gedragsverandering. De gekozen uitkomstmaat was vermoeidheid (CRF), dit werd gemeten met de Multidimensional Fatigue Symptom Inventory-Short Form (MFSI-SF) en de Functional Assessment in Chronic Illness Therapy Fatigue subscale (FACIT-F). deelnemers moesten kankersurvivors zijn die CRF ervaren (n=33). De training bestond uit 13

14 matige intensiteit oefeningen die thuis uitgevoerd werden, onder andere wandelen en krachtoefeningen. De deelnemers hadden bij aanvang een face-to-face consult met fysiotherapeut. Vervolgens was er tien weken lang wekelijks telefonisch contact. Het laatste face-to-face consult was op de 12 e week. Tot slot waren er 2 maandelijks follow-up telefoontjes. Het doel van het programma was om de deelnemer te laten voldoen aan 30minuten fysieke activiteit per dag voor ten minste 5 dagen per week. De controle groep volgde de gewone zorg en kregen geen de adviezen en oefeningen mee. De controle groep werd wel wekelijks gebeld, waarbij de Rotterdam Symptom Checklist List (RSCL) afgenomen. Het doel hiervan was om de hoeveelheid contactmomenten tussen de groepen vergelijkbaar te houden. Bij dit onderzoek werd vermeld dat de interventiegroep een beter resultaat had betreffende de CRF. Cramp et al. (2012) 27 betreft een SR die zich richt op het effect van training op CRF. De geïncludeerde studies hebben het effect van training op CRF vergeleken bij volwassen patiënten ongeacht welke leeftijd, geslacht, tumor type, tumor fase en type kanker behandeling. Vijfenzestig studies werden geïncludeerd. Cramp et al. (2012) 27 heeft uiteindelijk 10 studies geïncludeerd die het effect onderzoeken van training op CRF. Deze 10 studies beoordelen het effect van het trainen bij patiënten welke zich in de post-cancer treatment bevinden. Uit deze 10 studies is gebleken dat training statistisch effectiever is dan geen training. Dit is met name gebleken bij patiënten met borst en prostaat kanker en niet bij hematologische maligniteiten. Daarnaast bleek uit 22 studies dat aerobe oefeningen het grootste effect hebben op CRF. De algemene uitkomsten van deze SR geven aan dat een aerobe oefenprogramma, zowel tijdens als na medische behandeling, voordelen geeft met betrekking tot CRF. Hieruit blijkt dat aerobe oefeningen overwogen kunnen worden om een positief effect te hebben op CRF. Daarnaast blijkt er meer onderzoek nodig te zijn voor het bepalen van het type, intensiteit en duur van een oefening. Velthuis et al. (2010) 28 is een SR dat zich richt op de effecten van training op CRF. De patiënten ten tijde van de studie ondergingen secundaire behandelingen, zoals chemo-, hormonale- of bestralingstherapie. Desondanks is dit artikel wel geïncludeerd omdat deze patiënten mogelijk ook bij Fysiomed behandeld worden. De patiëntenpopulatie van deze onderzoeken waren met name gericht op borstkanker- en prostaatkankerpatiënten. Velthuis et al. (2010) 28 heeft 19 artikelen geïncludeerd die onderzoek deden naar training tijdens de secundaire therapie. De conclusies van Velthuis et al. (2010) zijn: training tijdens secundaire behandeling van borst- en prostaatkanker lijkt haalbaar, geeft geen toegevoegde gezondheidsrisico en lijkt een veelbelovend effect te hebben op CRF. Begeleide aerobe trainingen geven veelbelovende resultaten op de korte termijn. Tot slot geeft Velthuis et al. (2010) 28 aan dat deze resultaten mogelijk ook toegevoegde waarde hebben voor andere soorten kanker dan borst- en prostaatkanker ondanks ontbreken van onderzoeken. Auteur Publicatie Mate van bewijs Irene Cantarero- Villanueva e.a b Type studie Patiënten Populatie Follow up Interventie Controle interventie uitkomstmaat Resultaten RCT N= 68 Inclusiecriteria: 1. Om mee te mogen doen met de studie, moesten deelnemers tussen de 25 en 65 jaar oud zijn 6 maanden Interventie: De interventie groep volgde een wateroefenprogramma 3 keer per week voor 8 weken in een verwarmd diep zwembad. De sessies duurde ieder 60 minuten. (10m warming up, 40 minuten aerobics en Piper Fatigue Scale (PFS) De conclusies uit dit onderzoek geven aan dat deze interventie goede resultaten boekt op de vermoeidheid op korte(post interventie) en middellange termijn(6 maanden follow-up). Ook op spierkracht en zelfs op enkele aspecten van het humeur werden 14

15 2. Een diagnose van borstkanker hebben. 3. De oncologische behandeling behalve hormonale therapie in de afgelopen 18 maanden hebben afgerond. 4. Klinisch aantoonbare mate van CRF hebben. (een 3 of hogere score op de Piper Fatigue Scale) uithoudingsoefeningen, en 10 minuten cooling-down. Controle interventie: Patiënten in de gewone zorg groep volgde de adviezen voor een gezonde levensstijl van de oncoloog verbeteringen geboekt. Irene Cantarero- Villanueva e.a b RCT N= 78 Inclusiecriteria: 1.Borstkaker diagnose jaar 3.Alle bijkomende behandelingen afgerond(m.u.v. hormonale therapie) 4.Hebben geen actieve kanker 5.Intresse hebben in het verbeteren van hun levensstijl en het vermeerderden van lichamelijke activiteit. 6. Aanwezigheid van 4 of 5 van de volgende fysieke verschijnselen: - nek of schouderpijn symptomen. - Verminderde ROM in nek-schouder regio. - Verminderde fysieke mogelijkheid. - Een psychologisch probleem. -Verhoogde vermoeidheid. -Slaap verstoringen 7. Een probleem met het omgaan met verminderde fysiekpsychosociaal functioneren. RCT N=33 8 weken 6 maanden Interventie: 8 weken multimodaal fysiotherapie programma met multimedia support: CUIDATE Controle interventie: Gewonde zorg. Piper Fatigue Scale (PFS) Bij dit onderzoek is het resultaat dat de crf significant verlaagd. Ook de α- amylase activiteit werd verlaagd, de cervicale en schouder arom verbeterde. De effecten op de vermoeidheid werden behouden bij de follow-up(6 maanden) mede dankzij de multimedia hulp. Donnelly e.a b Inclusiecriteria: 1.borstkankerpatiënt en met een gemiddelde leeftijd van 53 jaar 6 maanden Interventie: Vanwege de tijdsduur van studie, werden de deelnemers in de PA-groep gefaciliteerd om te participeren in een matige intensiteit, thuis gedane fysieke activiteit interventies zoals lopen en versterkende oefeningen. De interventie bestaat uit een eerste, individueel face to face overleg met een fysiotherapeut (CMD), gebaseerd op de TransTheoretical Model en de fysieke activiteit zoals in de richtlijn. Gevolgd door wekelijkse telefoongesprekken gedurende 10 weken, een laatste face to face overleg in week 12 en twee maandelijkse follow-up gesprekken. Multidimensional Fatigue Symptom Inventory-Short Form (MFSI-SF) Functional Assessment in Chronic Illness Therapy Fatigue subscale (FACIT-F) Functional Assesment of Cancer Therapy- General (FACT-G) CRF Significante verschillen ten gunste van de interventiegroep werden waargenomen voor kanker gerelateerde vermoeidheid bij 12 weken en 6 maanden follow-up Kwaliteit van leven Na 12 weken en 6 maanden werd er doormiddel van de FACT-G gekeken wat voor effect de interventie had op de kwaliteit van leven. Er waren significante verschillen ten gunste van de interventiegroep waargenomen voor kanker gerelateerde vermoeidheid bij 12 weken en 6 maanden follow-up. 15

16 F. Naumann et al b Cramp e.a a Fong e. a a RCT N=46 SR 1. vrouwen 2. fase 1-3 invasive breast cancer 3. binnen 12 maanden na kankerbehandeling jaar 5. vloeiend Engels sprekend 6. deed niet aan voeding of trainingsprogramma mee in de laatste 6 maanden 7. Voldeed niet aan de ACSM oftewel minder dan 150 min beweging per week Exclusiecriteria; 1. acute of chronische bot, gewricht of spier afwijkingen 10 studies beoordelen het effect van het trainen bij patiënten welke zich in de post-cancer treatment bevinden Controle interventie: Standaard zorg en krijgen geen advies over het wijzigen van de lichamelijke activiteit tijdens de studie. 8 weken Interventie: 3 keer per week individuele training minuten) matige intensiteit n.v.t Controle interventie: Gewone zorg Interventie Trainen Controle interventie Niet trainen Functional Assessment of Cancer Therapy Breast (FACT- B) n.v.t De uitkomstmaten hierbij suggereren dat een gecombineerd programma met psychologisch consult in combinatie met een bewegingsprogramma mogelijk de kwaliteit van leven meer verbeterd dan een enkele interventie. gebleken is dat training statistisch meer effectief is dan geen training. Dit is met name gebleken bij patiënten met borst en prostaat kanker en niet bij hematologische maligniteiten Daarnaast bleek dat aerobe oefeningen de CRF het meest verminderden. SR n.v.t n.v.t n.v.t n.v.t Op kwaliteit van leven is gevonden dat één studie bij patiënten met borstkanker waarbij aerobe training in combinatie met weerstandstraining significant meer effect heeft dan alleen aerobe training op fysieke, emotionele en functionele welzijn. Het effect van fysieke training was significant groter bij jongere patiënten. De gemiddelde trainingsduur van de onderzoeken was 3-60 weken. Mishra e.a a Spence e.a a Velthuis et.a a SR n.v.t n.v.t Interventie Trainen SR SR voornamelijk borstkankerpatiënten De patiënten ondergingen ten tijde van de studie behandelingen, zoals chemo-, hormonaleof n.v.t Suggestie is dat oefeningen mogelijk positieve effecten heeft op health related QoL bij verschillende followup periodes. Controle interventie Niet trainen n.v.t n.v.t n.v.t Één onderzoek toonde door middel van de Cancer Rebalitiation Evaluation System een verbetering van kwaliteit van leven significant verbeterde. Het ging om kankersurvivors die een 3 maandelijks aerobe en weerstandstraining ondergingen in vergelijking met een controlegroep. n.v.t Interventie Trainen Controle interventie Niet trainen n.v.t training tijdens ondersteunende behandeling van borst- en prostaatkanker lijkt haalbaar, geeft geen toegevoegde gezondheidsrisico en lijkt een veelbelovend effect te hebben op CRF. Begeleide aerobe 16

17 bestralingstherapie. met name gericht op borstkanker- en prostaatkankerpatiën ten. trainingen geven veelbelovende resultaten op de korte termijn. 17

18 Discussie Algemeen Allereerst is de KNGF-standaard beweeginterventie oncologie 2011 beoordeeld volgens de AGREE II. De projectgroep had voor het eerste gebruik gemaakt van de AGREE II. Daardoor kan het zijn dat de interpretatie mogelijk afwijkt ten opzichte van ervaren beoordelaars. Tevens was het aan de hand van de uitkomsten moeilijk om een onderbouwd oordeel te geven over de KNGF-standaard beweeginterventie oncologie. Desondanks menen wij dat de standaard in zijn geheel matig scoort. De projectgroep had verwacht specifiek antwoorden te verkrijgen op de PICO s. Gebleken is dat met deze vraagstellingen te weinig literatuur te vinden was. Echter bleek dat er veel onderzoek was gedaan voor 2010, waardoor het niet kon worden mee genomen in de studie. Tevens was er na 2010 veel onderzoek dat niet aan de inclusiecriteria voldeed doordat de patiënten tijdens de training nog een primaire behandeling dan wel secundaire behandeling kregen. Daarnaast is er ook veel onderzoek over borstkanker te vinden en is er weinig onderzoek gedaan naar kanker in het algemeen waarbij een controle groep en interventiegroep aanwezig is. Er is dus veel onderzoek te vinden over effecten van training op CRF en QoL, maar niet heel veel onderzoek naar uitbehandelde kankerpatiënten zonder secundaire behandelingen. Met als gevolg dat de zoektermen voornamelijk op QoL en CRF werden gericht. Echter is door het loslaten van de PICO s het zoeken naar meetinstrumenten voor belasting en belastbaarheid nagenoeg achterwege gelaten tot het einde van het project. De reden voor de keus van het zoeken op QoL en CRF in verband met training was dat we verwachtte hieruit ook goede meetinstrumenten te kunnen vinden voor mogelijk kracht en/of VO2max. De projectgroep heeft besloten om de artikelen te scoren op de journals waarin deze gepubliceerd zijn. Verwacht werd dat met een hoge score van de journals een uitspraak kon worden gedaan over de kwaliteit van het betreffende artikel. Echter is dit niet consequent uitgevoerd omdat de projectgroep heeft besloten aan de hand van de titel en abstracts de artikelen te in-, excluderen. En vervolgens door middel van PEDro schaal of Cochrane model de kwaliteit van het artikel te scoren. De reden hiervoor is dat de PEDro schaal en het Cochrane model inzichtelijk maakt wat de kwaliteit van een artikel is en een journal slechts een indruk geeft over de kwaliteit van de journal in plaats van het artikel. Voor het scoren van de SR s is het Cochrane model gebruikt. Dit model bestaat oorspronkelijk uit 13 vragen en beoordeeld de validiteit, toepasbaarheid in de praktijk en toepasbaarheid in de Nederlandse gezondheidszorg. De projectgroep heeft van deze 13 vragen, de vragen 10 tot en met 13 buiten wege gelaten. De reden hiervoor is dat de projectgroep niet eerder gebruikt heeft gemaakt van dit instrument en het niet duidelijk genoeg was om de laatste vragen op een adequate manier te beantwoorden. Met als gevolg dat er mogelijk beoordelingsfouten zouden kunnen optreden. Echter is de projectgroep zich er ook van bewust dat de laatste vragen wel van belang zijn om een indruk te krijgen wat de toepasbaarheid van de SR s zijn voor Fysiomed. Kortom kan gezegd worden dat de gebruikte informatie van de SR s minder betrouwbaar kan zijn dan de conclusies of aanbevelingen doen lijken. QoL 18

19 Mishra et al. (2012) 24, Spence et al. (2010) 25, Fong et al. (2012) 26, Naumann et al. (2011) 21 en Donnely et al. (2011) 20 concluderen allemaal dat lichamelijke beweging in meer en mindere mate een positief effect heeft op de kwaliteit van leven van kankersurvivors. Echter zijn er een aantal kanttekeningen te plaatsen bij de gebruikte onderzoeken. In Fong et al. (2012) 26 werden kankerpatiënten onderzocht die de primaire kankerbehandeling hebben afgerond, echter mogen zij nog wel hormonale behandeling krijgen. Een verstoorde hormoonhuishouding (verstoorde hypofyse werking) kan zowel lichamelijke als psychische i.c. emotionele symptomen geven zoals: vermoeidheid, gespannenheid, boosheid, depressiviteit, stemmingswisselingen etcetera, welke de kwaliteit van leven beïnvloeden. De hormonale behandeling kan zorgen voor een normale hormoonhuishouding, waardoor bovenstaande klachten verminderen of zelfs verdwijnen. De vraag is of de getrokken conclusie van Fong et al. (2012) klopt, en of het effect of de kwaliteit van leven niet te danken is aan de hormoonbehandeling in plaats van de training. Het onderzoek van Naumann et al. (2011) 21 en Donnelley et al. (2011) 20 is vanwege de patiënten groepen; Borstkanker en Gynaecologische, voornamelijk op vrouwen uitgevoerd. Vrouwen zijn vaak meer gebaad bij psychologische ondersteuning. Deze onderzoeken zijn duidelijk maar zijn niet representatief voor de gehele kankersurvivorpopulatie. In Fong et al. (2012) 26 is de intensiteit en duur van de gegeven fysieke activiteit en behandelingen niet weergegeven waardoor er niet duidelijk kan worden beoordeeld wat de heterogeniteit van dit onderzoek is. Door dit gegeven zullen de resultaten van Fong et al. voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd. Bij Spence et al. (2010) 25 zijn er methodologische beperkingen van de studie waardoor de bewijskracht van de review minder wordt. Ondanks de methodologische beperkingen lijkt ook hier bewegen positieve effecten te geven op de QoL. In Naumann et al. (2011) 21 Door de kleine groep deelnemers van 43 personen is het niet te bekend wat de gegevens zullen zijn bij grotere onderzoeken. Tevens waren er verschillen bij de baseline die bij een grotere studie mogelijk een nog groter verschil zouden kunnen opleveren met de follow up. Daardoor kan niet worden geconcludeerd of de training in combinatie met psychologische consulten bij iedere vrouw met borstkanker zal leiden tot hetzelfde positieve effect. Tevens kan het niet zomaar worden geëxtrapoleerd naar alle soorten kankersurvivors. CRF De projectgroep heeft het artikel Velthuis et al. (2010) 28 geïncludeerd, ondanks dat de patiënten nog een secundaire behandeling krijgen. Dit betekend dat de patiënten nog behandeld worden voor de resterende kankercellen. Er is besloten om dit artikel te includeren omdat deze patiënten mogelijk bij Fysiomed behandeld kunnen worden. 19

20 Conclusie Algemeen In het algemeen hebben Fysieke activiteiten een positief effect op zowel QoL als CRF. Echter is er gematigd bewijs volgens de door ons goed tot zeer goed beoordeelde literatuur. QoL Uit de gevonden literatuur blijkt dat fysieke activiteit effect lijkt te hebben op de QoL bij kankersurvivors. Met name fysieke activiteit gericht op aerobe training in combinatie met weerstand training geeft positieve effecten op de QoL. Dit blijkt met name bij borstkankerpatiënten effectief te zijn. Ook geeft fysieke activiteiten, in de vorm van loop en krachtoefeningen met minimaal 5 dagen per week voor 30 minuten bewegen, in combinatie met gedragsveranderinginterventie een positief effect op de QoL. Daarnaast lijkt dat fysieke activiteit in combinatie met psychologische consulten nog méér effect heeft op de QoL. Dit is gebleken bij een meting na 12 weken en 6 maanden. Verder blijkt training positieve effecten te hebben op de Health Related QoL bij een meting na 12 weken en 6 maanden. Over de intensiteit, duur en soort training per kanker diagnose is nog geen duidelijkheid in de literatuur. CRF Uit de gevonden literatuur blijkt dat lichamelijke training effect lijkt te hebben op de CRF bij kankersurvivors. Met name fysieke activiteit gericht op aerobe training geeft positieve effecten op de CRF. Dit blijkt met name bij patiënten met borstkanker en prostaatkanker effectief te zijn. Ook geeft 60 minuten aerobe training in het water bij borstkanker patiënten positieve effecten op de CRF bij een meting na 8 weken en 6 maanden. Daarnaast blijkt dat het multimodale oefenprogramma CUIDATE positieve effecten geeft op de CRF bij borstkankerpatiënten. Verder blijkt dat 5 dagen in de week 30 minuten lang fysieke activiteit, in de vorm matige intensiteit oefeningen zoals wandelen en krachtoefeningen, een positief effect heeft op de CRF. Tot slot blijkt dat begeleide aerobe training ook toepasbaar is tijdens secundaire therapie, waarbij dit eveneens positieve effecten heeft op de CRF. Over de intensiteit en de inhoud van een training per kanker diagnose is nog geen duidelijkheid in de literatuur. 20

21 Aanbevelingen Algemeen Aanbevelingen QoL Aan de hand van de gevonden literatuur bevelen wij voor alle kanker diagnoses aerobe training aan. De duur en intensiteit van de training moet per individu worden bepaald. Daarnaast raden wij bij alle kanker diagnoses ook psychologische consult in combinatie met trainen aan. Wij raden aerobe training in combinatie met weerstandstraining aan bij borstkankerpatiënten, waarbij de duur en intensiteit van de training per individu bepaald moet worden. Verder raden wij aan dat een oefenprogramma minimaal 12 weken moet duren met een maximum van 6 maanden. Aanbevelingen CRF Aan de hand van de gevonden literatuur raden wij lichamelijke training van 5 dagen per week 30 minuten lang in de vorm van matige intensiteit oefeningen en krachtoefeningen bij kankersurvivors, waarbij de intensiteit en inhoud van de training per individu moet worden bepaald. Wij raden aerobe training aan voor patiënten met borst- en prostaatkanker, waarbij de duur en intensiteit van de training per individu moet worden bepaald. Voor patiënten die nog secundaire therapie ontvangen raden wij begeleide aerobe training aan, waarbij de duur en intensiteit van de training per individu moet worden bepaald. Verder raden wij aan dat een oefenprogramma minimaal 12 weken moet duren met een maximum van 6 maanden. Tot slot zouden wij water therapie en het CUIDATE programma aan willen raden, waar dit realiseerbaar is voor Fysiomed. Hoofdvraag 2 : Hoe zijn de effecten van fysiotherapie bij uitbehandeld oncologische patiënten het best te evalueren? Deze hoofdvraag wordt in het document meetinstrumenten nader uitgewerkt. 21

22 Bijlage 1. PICO vragen Een belangrijke voorwaarde voor het vinden van een antwoord is het stellen van een goede vraag. Binnen het principe van evidence-based medicine is de zogenaamde PICO-methode ontwikkeld voor het stellen van een goed opgebouwde klinische vraag. De MESH terms zijn voortgekomen uit de vooraf opgestelde Patient Intervention Control Outcome(PICO) vragen; 1. Wat is het effect van matig intensieve kracht- en duurtraining in vergelijking met intensieve kracht- en duurtraining op cancer related fatigue(crf) bij uitbehandelde curatieve oncologische patiënten met enkelvoudige problematiek 2. Wat is het effect van gebruik van submaximaal testen als begin-, tussenen eindmeting in vergelijking met de steepramp test als begin-, tussen- en eindmeting op het maximale zuurstofopname vermogen(vo2max) bij uitbehandelde curatieve oncologische patiënten met enkelvoudige problematiek. 3. Wat is het effect van het krachttraining in vergelijking met geen krachttraining op kwaliteit van leven bij uitbehandelde curatieve oncologische patiënten met enkelvoudige problematiek. 4. Wat is het effect van kracht- en/of duurtraining in vergelijking met niet trainen op vermoeidheid/kwaliteit van leven bij uitbehandelde curatieve oncologische patiënten met enkelvoudige problematiek. 5. Wat is het voordeel van groepstraining in vergelijking met individuele training op het self efficacy van een uitbehandelde oncologische patiënten met enkelvoudige problematiek. 22

23 Bijlage 2. AGREE II score Een kwaliteitsscore wordt berekend voor elk van de zes AGREE II domeinen. De zes domeinen zijn onafhankelijk en dienen niet te worden opgeteld tot één kwaliteitsscore. i) Berekening van domeinscores Domeinscores worden berekend door alle scores van de individuele items in een domein op te tellen en het totaal vast te stellen door het percentage te nemen van de maximaal mogelijke score voor dat domein. Voorbeeld: Als er items zijn uitgesloten, dan moet de berekening van de minimum- en maximumscore worden aangepast. ii) Interpretatie van domeinscores Hoewel de domeinscores nuttig zijn om richtlijnen te vergelijken en om te bepalen of een richtlijn wordt aanbevolen voor gebruik, heeft het Consortium geen minimale domeinscore of patroon van scores vastgesteld om onderscheid te maken tussen richtlijnen van hoge kwaliteit en slechte kwaliteit. Dit bepaalt de gebruiker met kennis van de context waarin AGREE II wordt gebruikt. 23

24 UITKOMSTEN: Onderwerp en Doel Totaal Beoordelaar Beoordelaar Beoordelaar Totaal Maximaal aantal punten: 63 Minimaal aantal punten: 9 Domein score in percentage: 64.8% Betrokkenheid van belanghebbenden Totaal Beoordelaar Beoordelaar Beoordelaar Totaal Maximaal aantal punten: 63 Minimaal aantal punten: 9 Domein score in percentage: 55.6% Methodologie Totaal Beoordelaar Beoordelaar Beoordelaar totaal Maximaal aantal punten: 168 Minimaal aantal punten: 24 Domein score in percentage: 19.4% Helderheid en presentatie Totaal 24

25 Beoordelaar Beoordelaar Beoordelaar Totaal Maximaal aantal punten: 63 Minimaal aantal punten: 9 Domein score in percentage: 33.3% Toepassing Beoordelaar 1 Beoordelaar 2 Beoordelaar Totaal Totaal Maximaal aantal punten: 84 Minimaal aantal punten: 12 Domein score in percentage: 27.8% Onafhankelijkheid opstellers Totaal Beoordelaar Beoordelaar Beoordelaar Totaal Maximaal aantal punten: 42 Minimaal aantal punten: 6 Domein score in percentage: 0% 25

26 Bijlage 3. Cochrane Model Vraag 1. Vraagstelling. Een systematische review dient uit te gaan van een expliciete klinische vraagstelling. De vraag dient bij voorkeur de volgende aspecten te bevatten: de aandoening, de interventie, de controlebehandeling(en), de uitkomstmaten en eventueel de gewenste follow-up duur. Een leidraad kan het Engelse acroniem PICO zijn: Patient, Intervention, Control en Outcome. Met name zal beoordeeld moeten worden of de conclusies van de systematische review wel gebaseerd zijn op de uitkomstmaten waarop de richtlijncommissie zich wil richten. Vraag 2. Zoekactie. Uitgaande van de vraagstelling dient op gestructureerde wijze met behulp van duidelijk omschreven zoektermen in de internationale literatuur te worden gezocht. De zoektermen moeten zodanig gekozen zijn, dat naar verwachting nagenoeg alle relevante artikelen op het omschreven gebied gevonden zullen worden. Een minimum vereiste omtrent de databases is een zoekactie in MEDLINE. Indien niet in MEDLINE gezocht is, hoeft u met de beoordeling niet verder te gaan. Een adequate zoekactie is een zoekactie in de elektronische databases van MEDLINE en EMBASE en controle van de referenties van de verzamelde artikelen. Uit onderzoek naar het zoeken naar trials is gebleken dat met een MEDLINE-zoekactie 66% van de relevante gepubliceerde artikelen gevonden wordt, terwijl met MEDLINE en EMBASE tezamen 90% werd geïdentificeerd. Ook dient het Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) van de Cochrane Collaboration geraadpleegd te zijn. Optionele aanvullende zoekacties zijn gespecialiseerde, onderwerpspecifieke trialregisters zoals PsycINFO, CINAHL, Aidsline, Toxline en Cancerlit, gedrukte indexen, het aanschrijven van experts en fabrikanten en het handmatig doorzoeken van tijdschriften. Eveneens zullen de eventuele restricties in de zoekactie beschreven moeten zijn. Hierbij kan gedacht worden aan restrictie in jaartal van publicatie, publicatiestatus (wel of niet gepubliceerd) of in taal. Een zoektocht met taalrestricties wordt als minder valide beschouwd, omdat de uitkomst van een systematische review kan afhangen van beperkingen in taal. Vanzelfsprekend moet de zoekactie aansluiten op de vraagstelling zoals beoordeeld in vraag 1. Vraag 3. Selectie. Een uitputtende zoekactie (vraag 2) zal resulteren in een groot aantal treffers. Veel aldus gevonden artikelen zullen niet relevant zijn voor de systematische review en dus buiten de systematische review gelaten moeten worden. De selectie van artikelen die geïncludeerd moeten worden, dient bij voorkeur door twee reviewers onafhankelijk van elkaar te geschieden aan de hand van expliciet beschreven in- en exclusiecriteria. Een minimum van twee reviewers voor de definitieve selectie is bedoeld om de kans op selectiebias in te perken. Onder in- en exclusiecriteria vallen bijvoorbeeld: een specifieke onderzoekspopulatie (bijvoorbeeld alleen kinderen), een specifiek onderzoeksdesign (bijvoorbeeld alleen RCT s) of een specifieke interventie. De in- en exclusiecriteria dienen aan te sluiten op de vraagstelling en dienen expliciet beschreven te zijn om de reproduceerbaarheid van de systematische review te verhogen. Tevens moet de selectie vanaf de initiële database zoekactie tot de uiteindelijke inclusie in de systematische review duidelijk beschreven zijn. Vraag 4. Kwaliteitsbeoordeling. De kwaliteit van de opgenomen onderzoeken dient beoordeeld te zijn. Indien geen kwaliteitsbeoordeling heeft plaatsgevonden, hoeft u niet met de beoordeling verder te gaan. Idealiter dient de kwaliteitsbeoordeling door twee reviewers onafhankelijk van elkaar aan de hand van een expliciete lijst van criteria beoordeeld te zijn. De onafhankelijke beoordeling verkleint de kans op informatiebias. De kwaliteit van de opgenomen RCT s is mede bepalend voor de validiteit van de conclusies van en aanbevelingen in de systematische review. Er zijn veel verschillende criterialijsten om de kwaliteit van RCT s te beoordelen. Slechts van een beperkt aantal criteria is door empirisch onderzoek de vertekenende invloed aangetoond. Het betreft de criteria blindering van de randomisatie (allocation concealment) en blindering van de beoordelaars. De gebruikte criterialijst zal derhalve tenminste deze twee criteria moeten bevatten. Aangezien bij quasi-randomised trials (ook wel controlled clinical trials (CCT's) genoemd) geen randomisatie plaatsvindt zal voor dit type onderzoek een criterium aan de vergelijkbaarheid van de patiëntengroepen gewijd moeten zijn. Het resultaat van de kwaliteitsbeoordeling per individueel onderzoek zal in het artikel terug te vinden moeten zijn. De wijze waarop tot consensus gekomen wordt en de mate van overeenstemming tussen de reviewers dient beschreven zijn. 26