Deze beleidsregel bepaalt de begrippen die gebruikt worden in de regelgeving van de NZa.

Transcriptie

1 Bijlage 9 bij circulaire Care/Wlz/15/07c BELEIDSREGEL Definities Wlz Ingevolge artikel 57, eerste lid, onderdeel b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. 1. Reikwijdte Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door zorgaanbieders die op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) zijn toegelaten voor één of meer van de zorgvormen persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling als omschreven in de Wlz. Deze regeling is tevens van toepassing op een natuurlijke persoon, indien en voor zover deze persoon een of meer van de navolgende vormen van zorg levert: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en behandeling als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdelen b en c, Wlz. Deze beleidsregel is voor wat betreft de prestatie schoonmaak tevens van toepassing op zorgaanbieders voor zover zij de prestatie schoonmaak leveren als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a, onder 2, Wlz aan cliënten met een modulair pakket thuis. 2. Doel van de beleidsregel Deze beleidsregel bepaalt de begrippen die gebruikt worden in de regelgeving van de NZa. 3. Begripsbepalingen 3.1 Algemeen Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) Het indicatieorgaan als bedoeld in artikel van de Wlz CIZ-indicatie Het besluit van het CIZ waarbij beoordeeld wordt of en in welke omvang de verzekerde in aanmerking komt voor zorg Cliënt Verzekerde als bedoeld in artikel en artikel van de Wlz die op grond van een CIZ-indicatie zijn aanspraak op Wlz-zorg realiseert Geïndiceerde verzekerde Verzekerde als bedoeld in artikel en artikel van de Wlz die door het CIZ geïndiceerd is voor zorg Zorgaanbieder De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, onder 1, Wmg.

2 3.1.6 Wlz-uitvoerder De rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich overeenkomstig artikel van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz, daaronder begrepen de met toepassing van artikel 4.2.4, tweede lid, Wlz door de Minister van VWS aangewezen uitvoerder. 2 van Zorgkantoor Een ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder. Het zorgkantoor is voor alle verzekerden die wonen in de regio waarvoor hij is aangewezen, belast met de verstrekking van het persoonsgebonden budget Zorgzwaartepakket (ZZP) Een zorgzwaartepakket bestaande uit een volledig pakket van verblijfszorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en het soort zorg dat die cliënt nodig heeft Prestatiebeschrijving Een prestatiebeschrijving is een gedetailleerde beschrijving van de prestatie die geleverd wordt tegen een bepaald tarief. De diverse prestatiebeschrijvingen zijn opgenomen in de desbetreffende beleidsregels. 3.2 Dagen Dagdeel Een dag kent twee dagdelen. Een dagdeel kent maximaal vier uur directe zorgverlening Afwezigheidsdag Een kalenderdag die deel uit maakt van een periode van tijdelijke afwezigheid van de cliënt. Deze periode van tijdelijke afwezigheid begint op de eerste dag na vertrek bij de zorgaanbieder en eindigt op de dag voor heropname bij de zorgaanbieder Mutatiedag Een kalenderdag waarop een plaats of bed leeg is achtergelaten door overlijden of verhuizing van de cliënt. De mutatiedag kan alleen gedeclareerd worden door zorgaanbieders die zijn toegelaten voor één of meer van de zorgvormen persoonlijke verzorging, verpleging of begeleiding als omschreven in de Wlz en dit leveren in combinatie met Wlz-verblijf aan verzekerden met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking. 3.3 Toelating Toelatingsbeschikking Een beschikking van het ministerie van VWS over de toelating als zorgaanbieder als bedoeld in artikel 5 van de Wet toelatingen zorginstellingen (WTZi) Toegelaten bed Eenheid van door het ministerie van VWS vastgestelde capaciteit voor zorgaanbieders die zijn toegelaten voor de zorgvorm behandeling als bepaald in de toelatingsbeschikking en die dit leveren in combinatie met verblijf.

3 3.3.3 Toegelaten plaats Eenheid van door het ministerie van VWS vastgestelde capaciteit voor zorgaanbieders waar verblijf zonder de zorgvorm behandeling wordt geleverd als bepaald in de toelatingsbeschikking. 3 van Budget Aanvaardbare kosten Het budget van een zorgaanbieder voor enig jaar dat de NZa berekent aan de hand van de voor dat jaar van toepassing zijnde beleidsregels Aanvullende inkomsten Inkomsten die een zorgaanbieder ontvangt naast de inkomsten op basis van de op hem van toepassing zijnde beleidsregels. Als door deze aanvullende inkomsten de aanvaardbare kosten zijn of worden aangepast, zijn deze inkomsten niet vrij besteedbaar. Deze niet vrij besteedbare aanvullende inkomsten moet de zorgaanbieder benutten ter dekking van zijn budget. Dit betekent dat deze inkomsten worden meegenomen in de berekening van het jaarsluittarief/vereffenbedrag. Als de niet vrij besteedbare aanvullende inkomsten nacalculeerbare kapitaallasten betreffen, moet hierbij rekening gehouden worden met het in tabel 1 van artikel 4.1 van Beleidsregel invoering normatieve huisvestingscomponent (NHC) en normatieve inventariscomponent (NIC) bestaande zorgaanbieders opgenomen percentage budget kapitaallasten van dat jaar Bedrag De in de beleidsregel genoemde waarde die gebruikt wordt voor de opbouw van de aanvaardbare kosten, niet zijnde een tarief Budget Het totaal aan aanvaardbare kosten Herallocatie Het verschil tussen het berekende budget volgens enerzijds een oude- en anderzijds een nieuwe bekostigingssystematiek Huur Afschrijvings- en rentekosten van het gehuurde object verhoogd met andere huurbestanddelen zoals onderhoud en verzekeringen Nacalculatie De jaarlijkse definitieve vaststelling van het budget en het opbrengstresultaat van een zorgaanbieder door de NZa Normatieve huisvestingscomponent (NHC) Een productiegebonden normatieve vergoeding voor (vervangende) (nieuw)bouw en instandhouding. Deze vergoeding bestaat uit een geïndexeerde jaarlijkse bijdrage die voldoende is om, over de gehele levenscyclus van een nieuwbouw Wlz-voorziening, de rente-, afschrijvings- en instandhoudingsuitgaven te dekken bij een bezettingspercentage van 97% en een vastgestelde investeringsnorm. In de NHC is geen vergoeding opgenomen voor investeringen in inventaris.

4 Voor de opbouw en de hoogte van de NHC-tarieven wordt verwezen naar de Beleidsregel tarieven normatieve huisvestingscomponent (NHC) en normatieve inventariscomponent (NIC) bestaande zorgaanbieders en naar de Beleidsregel invoering en tarieven normatieve huisvestingscomponent (NHC) en normatieve inventariscomponent (NIC) nieuwe zorgaanbieders. 4 van Normatieve inventariscomponent (NIC) Een productiegebonden normatieve vergoeding voor investeringen in inventaris. Deze normatieve vergoeding bestaat uit een jaarlijkse bijdrage die voldoende is om, over de gehele levenscyclus van inventaris, de rente en afschrijvingskosten te dekken bij een bezettingspercentage van 97% en bij een vastgestelde investeringsnorm. Voor de opbouw en hoogte van de NIC-tarieven wordt verwezen naar de Beleidsregel tarieven normatieve huisvestingscomponent (NHC) en normatieve inventariscomponent (NIC) bestaande zorgaanbieders en naar de Beleidsregel invoering en tarieven normatieve huisvestingscomponent (NHC) en normatieve inventariscomponent (NIC) nieuwe zorgaanbieders Inventaris Inventaris zijn roerende medische en andere zaken die in en om het gebouw aanwezig zijn. Onder inventaris wordt ook computerapparatuur en programmatuur begrepen. Vervoermiddelen zijn geen inventaris Prijsafspraak De in het overleg tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder overeengekomen prijs voor een prestatie als bedoeld in artikel 1, aanhef en sub j van de Wmg Rekenstaat Door de NZa verstrekt overzicht van de samenstelling van de aanvaardbare kosten als onderbouwing van een tariefbeschikking. Rekenstaat en tariefbeschikking kunnen samengevoegd zijn tot één document/beschikking Reserve aanvaardbare kosten (RAK) Balanspost die alleen kan wijzigen door toevoeging of onttrekking van het verschil tussen de exploitatiekosten en de aanvaardbare kosten van de Wlz-zorg van dat jaar of door onttrekkingen die worden gedaan ten behoeve van de exploitatie van Zvw-, Wmo- en/of Jeugdwet zorg Volumeafspraak De in het overleg tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder overeengekomen productie voor een prestatie als bedoeld in artikel 1, aanhef en sub j van de Wmg Tarief Prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een zorgaanbieder (artikel 1, onderdeel k, Wmg) Tariefsoorten a. Vast tarief: een (individueel of collectief) tarief waarvan niet mag worden afgeweken (artikel 50, eerste lid, sub b van de Wmg). b. Maximumtarief: een bedrag dat ten hoogste als tarief in rekening mag worden gebracht (artikel 50, eerste lid, sub c van de Wmg). c. Minimumtarief: een bedrag dat tenminste als tarief in rekening dient te worden gebracht (artikel 50, eerste lid, sub c van de Wmg). d. Bandbreedtetarief: een bedrag dat ligt tussen of gelijk is aan het bedrag dat tenminste als tarief in rekening dient te worden gebracht

5 en het bedrag dat ten hoogste als tarief in rekening mag worden gebracht (artikel 50, eerste lid, sub c van de Wmg). e. Vrij tarief: een tarief dat niet door de NZa behoeft te worden goedgekeurd of vastgesteld (artikel 50, eerste lid, sub a van de Wmg). De prestatiebeschrijving die bij dat vrije tarief hoort, moet wel door de NZa zijn goedgekeurd of vastgesteld. In de specifieke beleidsregels is vastgelegd welke tariefsoort van toepassing is. 5 van Sluitbedrag Een vast tarief dat door de NZa voor elke gebudgetteerde zorgaanbieder afzonderlijk kan worden vastgesteld. Het sluitbedrag is het verschil tussen de opbrengsten in een boekjaar en de aanvaardbare kosten in datzelfde boekjaar indien de opbrengsten lager zijn dan de aanvaardbare kosten Vereffenbedrag Een beschikking die door de NZa voor elke gebudgetteerde zorgaanbieder afzonderlijk kan worden afgegeven. Het vereffenbedrag is het verschil tussen de opbrengsten in een boekjaar en de aanvaardbare kosten in datzelfde boekjaar indien de opbrengsten hoger zijn dan de aanvaardbare kosten. Het vereffenbedrag kan door de Wlz-uitvoerder als bedoeld in artikel 1, sub f, onderdeel 2 van de Wmg, bij een zorgaanbieder in rekening worden gebracht Tariefverzoek Verzoek van een zorgaanbieder en/of Wlz-uitvoerder aan de NZa om een tarief vast te stellen. Dit verzoek moet worden ingediend met behulp van het daarvoor (door de NZa) ter beschikking gestelde formulier of applicatie Voorlopige budgetmutatie Een eenmalige voorlopige en tijdelijke aanpassing van het budget naar aanleiding van een verwachte stijging/daling van kapitaallasten op basis van de Beleidsregel kapitaallasten bestaande zorgaanbieders. In het budgetformulier van de eerste budgetronde voor jaar t wordt eenmalig een opgave van de verwachte kapitaallasten gevraagd op grond waarvan de voorlopige budgetmutatie voor jaar t wordt bepaald (en in de rekenstaat wordt verwerkt). Gedurende het budgetjaar is het niet mogelijk een voorlopige budgetmutatie aan te vragen. 3.5 Declareren Declaratie Rekening van de zorgaanbieder aan de Wlz-uitvoerder voor de verrichte zorgprestatie(s) Declaratieperiode Een periode van vier weken of een kalendermaand waarover de zorgaanbieders de geleverde zorg declareren, overeenkomstig de daartoe gemaakte afspraken met de Wlz-uitvoerder Onderaanneming of uitbesteding Er is sprake van onderaanneming of uitbesteding wanneer een door de Wlz-uitvoerder gecontracteerde zorgaanbieder de gecontracteerde zorg laat uitvoeren door een andere zorgaanbieder. 3.6 Verblijf

6 3.6.1 Verblijfszorg De zorg als bedoeld in artikel eerste lid, onderdeel a, Wlz. 6 van Logeren Logeeropvang in een instelling, mits dit geschiedt ter ontlasting van één of meer mantelzorgers Verblijfscomponent Prestatie voor het verblijf van een niet-geïndiceerde partner en voor logeren, vastgesteld in de Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarieven zorgzwaartepakketten respectievelijk de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis en de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg Kleinschalige woonvoorzieningen Woonvoorzieningen zoals omschreven in artikel 2.1, zevende lid van het Uitvoeringsbesluit WTZi. Kleinschalige woonvoorzieningen bieden verblijf aan cliënten in de categorieën individueel verblijf, groepsverblijf licht en groepsverblijf zwaar. In de toelating van de zorgaanbieder worden de plaatsen voor kleinschalig wonen vastgelegd Individueel verblijf Verblijf in een zelfstandige wooneenheid die in principe bedoeld is voor één persoon of eventueel voor twee personen. De zelfstandige wooneenheid heeft een eigen voordeur. Hierin kunnen in principe alle ADL-verrichtingen plaatsvinden. Dit biedt de cliënt de mogelijkheid om een eigen huishouding te voeren met waar nodig zorg en begeleiding. Een dergelijke wooneenheid bestaat doorgaans uit een woonkamer, een slaapkamer (of een gecombineerde zit/slaapkamer), een keukenblok en een sanitaire ruimte met douche, wastafel en toilet Groepsverblijf licht Verblijf, niet zijnde individueel verblijf, in combinatie met één of meer andere zorgvormen uit de Wlz-aanspraken in woningen met lichte aanpassing ten opzichte van reguliere woningbouw Groepsverblijf zwaar Verblijf, niet zijnde individueel verblijf, in combinatie met één of meer andere zorgvormen uit de Wlz-aanspraken in woningen met ingrijpende aanpassingen ten opzichte van reguliere woningbouw. 3.7 Zorgaanbieder Gezinsvervangende tehuizen Zorgaanbieders die verblijf leveren aan verzekerden met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap en die niet zijn toegelaten voor de zorgvorm behandeling Psychiatrische ziekenhuizen Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor de zorgvorm behandeling en dit leveren in combinatie met Wlz-verblijf aan verzekerden met een psychiatrische aandoening en toegelaten voor verblijf voor verzekerden met een psychosociaal probleem Verpleeghuizen

7 Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor de zorgvorm behandeling en dit leveren in combinatie met Wlz-verblijf aan verzekerden met een somatische dan wel psychogeriatrische aandoening of beperking Zorgaanbieders voor (jeugdige licht) verstandelijk gehandicapten Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor de zorgvorm behandeling en dit leveren in combinatie met Wlz-verblijf aan verzekerden met een verstandelijke handicap. 7 van Zorgaanbieders voor zintuiglijk gehandicapten Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor de zorgvorm behandeling en dit leveren in combinatie met Wlz-verblijf aan verzekerden met een zintuiglijke handicap Verzorgingshuizen Zorgaanbieders die niet zijn toegelaten voor de zorgvorm behandeling en die verblijf leveren aan verzekerden met een somatische dan wel psychogeriatrische aandoening of beperking en aan verzekerden met een psychosociaal probleem Forensische zorg Forensische zorg als bedoeld in het Interim-besluit forensische zorg (Stb.2010, 875) voor zover gepaard gaand met verblijf Geriatrische revalidatiezorg (GRZ) Geriatrische revalidatie zorg waarop aanspraak bestaat ingevolge de Zvw Gespecialiseerde GGZ Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg als omschreven bij of krachtens de Zvw, niet zijnde generalistische basis GGZ Langdurige GGZ Gespecialiseerde GGZ die geleverd wordt als ZZP 3b t/m 7b, Klinisch Intensieve Behandeling (KIB) volwassenen en toeslag forensische zorg zonder strafrechtelijke titel. 3.8 Overig Controleprotocol De voorschriften en instructies voor de controle van de nacalculatie ten behoeve van de externe accountant die ook de jaarrekening van de zorgaanbieder controleert. Het controleprotocol wordt door de NZa gepubliceerd als afzonderlijke bijlage bij het nacalculatieformulier Dagbesteding Dagbesteding is een structurele tijdsbesteding met een welomschreven doel waarbij de cliënt actief wordt betrokken en die hem zingeving verleent. Onder dagbesteding wordt niet verstaan: - een reguliere dagstructurering die in de woon-/verblijfssituatie wordt geboden; - een welzijnsactiviteit zoals zang, bingo, uitstapjes en dergelijke Niet-geïndiceerde partner Een niet-geïndiceerde partner is een partner van een geïndiceerde verzekerde met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, die tegelijkertijd met de geïndiceerde partner kan worden opgenomen bij een zorgaanbieder (artikel Wlz)

8 4. Intrekking oude beleidsregel Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de Beleidsregel definities Wlz, met kenmerk CA-BR-1504a ingetrokken. 8 van 9 5. Overgangsbepaling De Beleidsregel definities Wlz, met kenmerk CA-BR-1504a, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold. 6. Inwerkingtreding en citeerregel Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari Indien de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2015, treedt de beleidsregel in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 1 januari Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel definities Wlz.

9 Toelichting Veranderingen ten opzichte van de vorige beleidsregel: Onder 3. Begripsbepalingen zijn diverse begrippen opgenomen die voorheen in andere beleidsregels werden omschreven. Vanwege het meer algemene karakter van deze begrippen, is ervoor gekozen om ze op te nemen in de beleidsregel Definities Wlz en niet meer in de aparte beleidsregels. 9 van 9