Handleiding. voor het toepassen van het signaleringsinstrument. VLIKO: Vragenlijst LIchamelijke Klachten bij OGGZ-cliënten. door OGGZ-hulpverleners

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Handleiding. voor het toepassen van het signaleringsinstrument. VLIKO: Vragenlijst LIchamelijke Klachten bij OGGZ-cliënten. door OGGZ-hulpverleners"

Transcriptie

1 Handleiding voor het toepassen van het signaleringsinstrument VLIKO: Vragenlijst LIchamelijke Klachten bij OGGZ-cliënten door OGGZ-hulpverleners OGGZ GGD regio Utrecht (2014)

2 Handleiding voor Vragenlijst lichamelijke klachten bij OGGZ-cliënten Dit is de handleiding voor het signaleringsinstrument VLIKO: Vragenlijst LIchamelijke Klachten bij OGGZ-cliënten. In deze handleiding staat beschreven wat het doel van het instrument is, voor wie, wanneer en hoe het instrument te gebruiken is. Tevens is deze handleiding een naslagwerk ter verheldering van begrippen van de lichamelijke klachten en aandoeningen die in deze vragenlijst aan de orde komen. Doel Mensen die behoren tot de doelgroep binnen de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ) hebben naast psychische, sociale en financiële problemen vaak ook lichamelijke klachten, die vanwege het zorgmijdende karakter van de doelgroep niet makkelijk boven tafel komen en dus onbehandeld blijven. Als OGGZ-hulpverlener ben je misschien de eerste die weer in contact komt met een cliënt die al lange tijd geen zorg ontvangen heeft. Bij de cliënt kunnen allerlei lichamelijke klachten aanwezig zijn. Praten over lichamelijke ongemakken is voor de cliënt mogelijk minder bedreigend dan praten over zijn of haar psychische toestand. Het kan een eerste ingang tot contact zijn. Deze vragenlijst helpt je bij het signaleren van lichamelijke klachten, zodat je de juiste vervolgstappen kunt ondernemen. Wanneer vervolgstappen nodig zijn kan de vragenlijst dienen als argumentatie en voorbereiding bij doorverwijzing naar de huisarts. Deze vragenlijst richt zich alleen op het signaleren van lichamelijke klachten. Geef bij contact met de huisarts wel aan dat het gaat om een OGGZ-cliënt die mogelijk de zorg mijdt. Wie De vragenlijst kan na het doornemen van deze handleiding zonder verdere training door elke hulpverlener afgenomen worden. Er hoeven geen lichamelijke onderzoeken of medische handelingen uitgevoerd te worden. Indien je met meerdere hulpverleners samenwerkt rondom één cliënt, stem je onderling af wie de vragenlijst afneemt. Wanneer Het is de bedoeling dat je de vragenlijst tijdens de kennismakingsfase afneemt. Deze fase kan meerdere huisbezoeken duren. De vragenlijst bevat persoonlijke vragen, zoek daarom naar een geschikt moment en een voor de cliënt veilige omgeving om de vragenlijst af te nemen. Het kan voorkomen dat de vragenlijst niet geschikt is om bij een cliënt af te nemen. Dit kan bijvoorbeeld wanneer zij achterdochtig zijn, angst of schaamte ervaren bij het praten over lichamelijke klachten, de vragen niet begrijpen, onder invloed zijn of erg gesteld zijn op hun privacy en niet mee willen werken. Je kunt hier creatief mee omgaan door de vragen over verschillende gesprekken te verspreiden of door de vragenlijst na het gesprek pas in te vullen als de cliënt er niet bij is. Hoe Het is aan te raden de vragenlijst samen met de cliënt in te vullen. Het zal ongeveer 15 minuten in beslag nemen. Dit kan langer duren als het contact met de cliënt moeizaam verloopt of als de cliënt nogal breedvoerig is in zijn/haar antwoorden. De lijst bestaat uit drie delen, per deel één pagina. Deel 1 Het eerste deel bestaat uit veertien vragen over algemene klachten en observatiepunten. De volgende onderwerpen komen aan de orde: contact huisarts, ziektegeschiedenis, algemene lichamelijke klachten, zelfverzorging, lichaamsgewicht, lichaamsbeweging, voedingsgewoonten, medicijngebruik en verslaving. Op de laatste pagina van de vragenlijst is ruimte om een extra toelichting op de antwoorden te geven. 1

3 Deel 2 Dit deel gaat over het herkennen van specifieke lichamelijke klachten die horen bij veel voorkomende lichamelijke aandoeningen (Diabetes Mellitus, hart- en vaatziekten, luchtwegaandoeningen en maag-darm-leveraandoeningen). De antwoorden op deze vragen zijn verdeeld in drie categorieën: groen, oranje en rood. Deze kleuren geven de ernst van de problematiek aan en geven richting aan de vervolgstappen die nodig zijn. - Gescoord in rode kolom: als je één of meer antwoorden scoort in de rode kolom, neem je direct contact op met de huisarts; - Gescoord in oranje kolom: als je alleen antwoorden scoort in de oranje en/of groene kolom, overleg je met de huisarts welke stappen nodig zijn; - Gescoord in groene kolom: als je alleen antwoorden scoort in de groene kolom, is contact met de huisarts is waarschijnlijk niet nodig. Indien nodig geef je de cliënt leefstijladviezen. Je kunt de cliënt vertellen dat hij/zij goed bezig is, maar ook wijzen op aandachtspunten over hygiëne, gezond eten en bewegen. Bijvoorbeeld door het huis af en toe goed door te luchten, gevarieerd en voldoende fruit/groente te eten en dagelijks een wandelingetje buiten te maken. Als de cliënt rood of oranje scoort is het belangrijk dat je jouw zorgen over deze lichamelijke klachten met de cliënt bespreekt. Je vertelt de cliënt dat overleg of contact met de huisarts nodig is en vraagt de cliënt of hij/zij hiermee kan instemmen. Het antwoord hierop vul je in onderaan de rode en oranje kolom. Deel 3 Het derde deel van de lijst bestaat uit één pagina waar je een toelichting op jouw antwoorden uit deel één en twee kunt noteren. Omdat de houding van de cliënt tijdens het invullen van de lijst van invloed is op de gegeven antwoorden is het belangrijk dat je op de lijst aangeeft hoe de medewerking en het bewustzijnsniveau van de cliënt was. Dit kan voor jou een reden zijn om meer zorgen over de gezondheid van de cliënt te hebben dan op basis van de gegeven antwoorden geconcludeerd zou worden. Jouw zorgen zijn hierbij leidend. Als laatste vat je jouw conclusie over de lichamelijke klachten van de cliënt samen en beschrijf je de vervolgstappen die volgens jou genomen moeten worden. Hoe nu verder? De vragenlijst is ingevuld en het is duidelijk wat de aandachtspunten zijn. Op de laatste pagina van de vragenlijst is het kopje Conclusie/vervolgstappen/leefstijladviezen toegevoegd. Tijdens het invullen van de vragenlijst zijn de mogelijke klachten van de cliënt in kaart gebracht en is gevraagd hoe de cliënt zijn eigen gezondheid ervaart. Op basis van deze verzamelde gegevens kan een inschatting worden gemaakt of er medische hulp nodig is. Bij twijfel is het altijd raadzaam een huisarts te bellen. Bij klachten die in de oranje of rode kolom vallen, is overleg met de huisarts, of directe verwijzing naar de huisarts gewenst. Onder het kopje Conclusie/vervolgstappen/leefstijladviezen noteer je concrete afspraken die je met de cliënt gemaakt hebt. Dit kunnen ook leefstijladviezen zijn. Wanneer de cliënt hulp weigert of wanneer je inschat dat de cliënt zelf geen contact met een huisarts op zal nemen, schakel je zelf de huisarts in. De vragenlijst kan daarbij van pas komen om te onderbouwen op welke gronden je de huisarts inschakelt. De huisarts krijgt zo alvast een beeld van de lichamelijke klachten waar de cliënt last van heeft. Eén klacht in de rode kolom is altijd een reden om de huisarts direct in te schakelen. Als hulpverlener kan je echter ook een niet-pluis-gevoel hebben en wil je toch de huisarts in schakelen. Hieronder staan enkele voorbeelden: - Cliënt is vijf kilo afgevallen in twee maanden en heeft daarnaast een zeer eenzijdig eetpatroon - Cliënt heeft gebitsklachten en eet daardoor eenzijdig, bijvoorbeeld pap - Er zijn meerdere algemene klachten - Medicatieontrouw 2

4 Samenvatting In het kort worden de volgende stappen gezet tijdens het gebruik van de vragenlijst: 1. Samen met de cliënt vul je de vragenlijst in en breng je de klachten in kaart. 2. Je beoordeelt de situatie, waarbij de informatie over de algemene klachten en de kleuren groen, oranje en rood bij de specifieke lichamelijke aandoeningen helpen een beoordeling te maken om wel of niet een huisarts te raadplegen. 3. Je overlegt met de cliënt over de vervolgstappen, hierbij houd je rekening met de mate en de ernst van de klachten. 4. Bij de kleuren oranje en rood of wanneer jezelf ernstige zorgen of een niet-pluisgevoel hebt, schakel je de huisarts in. Je maakt zo nodig een afspraak en begeleidt de cliënt daarnaar toe. Als de cliënt niet instemt om hulp in te schakelen en naar jouw inschatting deze hulp wel nodig, neem je toch met de huisarts contact op en bespreekt met hem/haar hoe jullie dit verder zullen aanpakken. 5. De gemaakte afspraken en vervolgstappen noteer je op de vragenlijst en in het reguliere werkdossier. 6. De vervolgstappen worden uitgevoerd. 3

5 Uitleg begrippen en lichamelijke klachten 1. Naam huisarts Noteer de naam van de huisarts van de cliënt 2. Wanneer heeft u voor het laatst de huisarts bezocht? Indien de cliënt dit nog weet: datum noteren en een weergave geven van de reden en de ondernomen acties. 3. Welke ziekten heeft u (gehad)? Zie toelichting lichamelijke aandoeningen op pagina 6 en Welke algemene klachten heeft u nu? Gebitsklachten : Ontstoken tandvlees, gebitsslijtage of kiespijn. Huidklachten : Acne, eczeem, droge huid, jeuk, pijnlijk, zwelling, schilfers, blaasjes, kloofjes, korstjes en/of bulten. Stijfheid : Moeite met lopen en/of spierpijn na inactiviteit. Spierpijn in de handen, vingers, polsen, knieën, heupen, bovenbenen en schouders. Bewegingsbeperking : Het minder goed kunnen bewegen van een lichaamsdeel met name de benen, armen en/of nek. Moeheid : Gebrek aan energie, het liefst willen slapen, alles gaat moeilijker vanwege uitputting. Duizelig : Draaien of licht gevoel in het hoofd, evt. met oorsuizen. Hoofdpijn : Drukkende, knellende, stekende en/of bonzende pijn, een strakke band om het hoofd. Slecht zicht : Minder scherp zien, vlekkerig, uitval van gezichtsveld, kleurenblind. Slechthorend : Geluiden en spraak worden minder goed gehoord. Bij een normaal gesprek kunt u niet alles verstaan wat de ander zegt. Niet helder denken : Vergeetachtigheid, in de war, geen concentratie, besluiteloos. Incontinent van : Controleverlies omtrent urinelozing of ontlasting. urine/ontlasting Anders namelijk : Vul deze optie in wanneer de cliënt andere klachten aangeeft als hierboven weergegeven. 5. Observaties Wonden aan voeten/onderbenen : Rode plekken, zweren, blaren. Niet helder denken/verward : Vergeetachtig, gedesoriënteerd, onrustig, plukkerig, suf, warrig, angstig, hallucinerend. Bleekheid : Witte gelaatskleur, bij gekleurde mensen bleek nagelbed, handpalm, slijmvliezen. Blauwe lippen : Blauwe/paarse verkleuring van de lippen, soms ook vingers en nagels. Gele huid of ogen : Gele verkleuring van de huid en het oogwit. Huiduitslag : Rood, zwelling, schilfers, puistjes, blaasjes, kloofjes, korstjes en/of bulten. Hoorbare ademhaling : borrelend, fluitend, gierend, krakend, piepend, reutelend of zagend. Oogt slecht verzorgd : Vieze nagels, ongewassen, ruikt niet fris. Oogt vervuild : Vervuilde en kapotte kleding, sporen van urine/ontlasting. Ruikt naar alcohol/urine/ontlasting : Om de cliënt en/of in de omgeving hangt een lucht van alcohol/urine/ontlasting. Oogt naar ondergewicht : Persoon met ondergewicht, kan zich kenmerken door zichtbaarheid van ribben/borstbeen, ingevallen wangen (BMI < 18,5). 4

6 Oogt naar overgewicht Anders, namelijk : Persoon met grote omvang, heeft overgewicht (BMI > 25) of obesitas(bmi > 30). : Vul deze optie in wanneer je andere dingen signaleert als hierboven weergegeven. 6. Gewicht en lengte Noteer het gewicht en de lengte wanneer de cliënt dit weet. Indien het gewicht en de lengte bekend zijn dan kan de Body Mass Index (BMI) berekend worden. Dit is een maat om te bepalen of de cliënt een gezond gewicht heeft ten opzichte van de lengte. De formule van BMI is: gewicht gedeeld door lengte in het kwadraat (kg/m²). Bijvoorbeeld bij een lengte van 1.75 meter en een gewicht 70 kilo is de BMI: 70 / (1.75)² = 22,9. BMI < 18,5 of > 30 kan een risico voor de gezondheid zijn. 7. Heeft u grote gewichtsveranderingen gehad in het afgelopen half jaar? In een korte tijd veel afvallen (bijvoorbeeld > 5 kg in een ½ jaar) zonder dat er een aanwijsbare reden voor is, kan komen door een onderliggende, onbekende ziekte. In een korte tijd veel aankomen (bijvoorbeeld > 5 kg in afgelopen ½ jaar) kan duiden op een veranderd en/of verkeerd eet- en beweegpatroon, levensstijl en/of een sociale-, emotionele- of psychische verandering. 8. Hoe zijn uw voedingsgewoonten? Eet normaal : De cliënt eet gezond en gevarieerd, hier bij kan gedacht worden aan de schijf van 5. Eet zeer eenzijdig : De cliënt eet niet gevarieerd, eet vaak dezelfde producten. Eet zeer veel : De cliënt eet zeer veel voedingsproducten per dag/ schept meerdere malen zijn bord vol/ eet veel tussendoortjes. Eet zeer weinig : De cliënt eet zeer weinig voedingsproducten per dag/ eet een minimale hoeveelheid. Anders, namelijk : Vul deze optie in wanneer je andere dingen signaleert als hierboven weergegeven. 9. Beweegt u voldoende? De cliënt beweegt voldoende wanneer hij/zij minimaal vijf dagen in de week, 30 minuten matig intensief beweegt. Dit is de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen (NNGB). Jonger dan 18 jaar, dan is 60 minuten bewegen per dag de norm. De cliënt beweegt matig intensief wanneer hij/zij een iets hogere hartslag krijgt en sneller gaat ademhalen. Onder matig intensieve beweging valt bijvoorbeeld stevig wandelen, achter de hond aan rennen of fietsen. Er hoeft dus niet per se gesport te worden om aan de norm te voldoen. 10. Heeft u de afgelopen maand medicijnen gebruikt? Soort(en) medicatie en de hoeveelheid noteren op de laatste pagina van de vragenlijst. Dit houdt in: alle gebruikte (psychiatrische/lichamelijke) medicatie inclusief de vrij verkrijgbare (zelf)medicatie en geneeskrachtige kruiden. 11. Maakt de hulpverlener zich zorgen over juist gebruik van deze medicijnen? Opmerkingen kunnen genoteerd worden op de laatste pagina van de vragenlijst, vermeld het vraagnummer. Wanneer iemand zijn medicatie onjuist gebruikt heet dit therapieontrouw: de cliënt neemt de medicatie niet in op het juiste tijdstip, rommelt met de hoeveelheid of neemt de medicatie niet op de juiste manier in. 12. Rookt u? Noteren of cliënt rookt, zo ja dan ook de hoeveelheid noteren. Er is geen veilige grenswaarde voor roken, elke sigaret is schadelijk. 5

7 13. Drinkt u alcohol? Ga na welk soort drank de cliënt drinkt en de hoeveelheid. Internationaal houdt men vast aan een maximaal gebruik voor vrouwen van 14 eenheden en voor mannen van 21 eenheden alcohol per week. Als veilige grenswaarde voor ouderen wordt vaak één eenheid per dag gehanteerd. Met een eenheid alcohol wordt bedoeld: een vastgestelde hoeveelheid drank met een bepaald percentage alcohol. Zo bevat bijvoorbeeld een glas jenever hetzelfde alcoholpercentage als een glas champagne. 14. Gebruikt u drugs? Soort(en) drugs, hoeveelheid en frequentie noteren op de laatste pagina van de vragenlijst. Het is moeilijk een veilige grenswaarde vast te stellen bij drugs. Dit verschilt per soort drugs en per persoon. Wel is dit belangrijke informatie om door te geven aan de huisarts omdat drugsgebruik invloed kan hebben op verschillende levensgebieden. 6

8 Toelichting lichamelijke aandoeningen Luchtwegklachten De luchtwegen zijn verdeeld in bovenste en lagere luchtwegen. De bovenste luchtwegen bestaan uit neus, keel, bijholten, middenoor, stembanden en luchtpijp. De lagere luchtwegen bestaan uit de luchtpijptakken (bronchiën), de longblaasjes (alveoli) en het longweefsel. Door blootstelling aan bepaalde stoffen kan men long- en luchtwegaandoeningen krijgen. De belangrijkste long- en luchtwegaandoeningen die mensen kunnen oplopen zijn: aandoeningen van de bovenste luchtwegen, zoals allergische neusklachten en stemklachten, aandoeningen van de lagere luchtwegen, zoals astma en COPD (chronische bronchitis en longemfyseem), longontsteking door allergie, asbestose (een longaandoening die ontstaat na langdurige inademing van asbestdeeltjes). Hoesten (met slijm) Hoesten is een natuurlijke manier van het lichaam om de luchtwegen schoon te maken. Als men slijm ophoest, verwijdert dat rookdeeltjes, stof en slijm uit uw luchtpijp, keel of longen. Soms moet men hoesten zonder dat er slijm vrijkomt. We spreken dan van een droge hoest of kriebelhoest. Neusbloedingen De oorzaak van een neusbloeding is het stuk gaan van een bloedvaatje in het neusslijmvlies met als gevolg dat er bloed uit één of beide neusgaten stroomt. Kortademigheid Het lichaam krijgt te weinig zuurstof of het moet te hard werken om voldoende zuurstof te krijgen. Men krijgt het gevoel te weinig adem te hebben, ook zonder inspanning. Pijn bij ademhalen Een onaangenaam gevoel wanneer men ademhaalt. Hart- en vaatziekten Hart- en vaatziekten is een overkoepelende term voor verschillende ziekten aan het hart of bloedvaten. De bekendste zijn aderverkalking, angina pectoris (pijn op de borst), nierschade, een hartinfarct en een beroerte. De kans hierop is verhoogd bij Diabetes Mellitus, Reumatoïde Artritis, een hoge bloeddruk, een hoog cholesterol en stress. Vooral roken verhoogt de kans op hart- en vaatziekten. Andere risicofactoren zijn: te weinig lichaamsbeweging, overmatig alcoholgebruik, ongezonde voeding en overgewicht. Pijn op de borst Bij pijn op de borst voelt men een drukkend, zwaar gevoel in midden of aan beide kanten van de borst, bij inspanning of in rust. Deze pijn kan uitstralen naar de nek, kaak, armen of rug. Hartkloppingen Bij hartkloppingen voelt men het eigen hart kloppen. Het hart bonst hevig, de hartslag is snel of onregelmatig. Opgezette voeten/benen De voeten/benen zijn zichtbaar dikker dan normaal. Wanneer men met een vinger in de zwelling drukt, blijft er even een putje in staan. Men krijgt een moe, zwaar of gespannen gevoel in de benen. Ze kunnen gaan jeuken en doen soms ook pijn. s Nachts plassen 's Nachts vaak moeten opstaan om te gaan plassen (twee keer of meer). Belangrijk om te weten is: gaat de cliënt plassen omdat hij wakker is, of wordt de cliënt wakker omdat hij moet plassen? 7

9 Diabetes Mellitus Diabetes (in de volksmond suikerziekte) is een chronische stofwisselingsziekte. Als men diabetes heeft, maakt de alvleesklier niet voldoende of helemaal geen insuline aan. Insuline is een hormoon dat ervoor zorgt dat glucose in je cellen kan worden opgenomen. Het kan ook zijn dat de insuline niet goed werkt omdat je lichaam er ongevoelig voor is geworden. Glucose is de brandstof voor het lichaam waarop alle spieren en organen werken. Extreme dorst (zonder reden) Als men de hele dag door behoefte heeft extreem veel te drinken. Veel drinken Er wordt aangeraden 1,5 liter vocht per dag te drinken, bij warm weer 2 liter. Doof/tintelend gevoel aan vingers, voeten Een zacht prikkelend gevoel of minder gevoel in handen of/en voeten. Maag-darm-lever (MDL) Maag-, Darm- Leverziekten zijn ziekten aan de spijsverteringsorganen zoals mond, slokdarm, maag, dunne darm en dikke darm, lever, galblaas, galwegen en alvleesklier. Diarree Diarree is dunne, waterige ontlasting die vaker komt dan iemand gewend is. Obstipatie Obstipatie is een onregelmatige, moeizame en soms pijnlijke stoelgang met harde en droge ontlasting. Men spreekt over het algemeen van obstipatie als men langer dan drie dagen geen ontlasting gehad heeft, dit hangt echter af van het ontlastingspatroon van de persoon. Slikklachten Problemen met slikken, hierbij kan men denken aan pijn bij slikken, regelmatig verslikken, keelpijn, of het moeilijk zakken van voedsel. Misselijkheid/overgeven Als u moet overgeven (braken) komt alles wat in uw maag zit, ineens met golven weer uit uw mond naar buiten. Voor dat u overgeeft, voelt u zich meestal misselijk. Buikpijn Pijn in het gebied dat direct onder de ribbenkast begint en bij de schaamstreek en de liezen eindigt. Buikpijn kan op verschillende plaatsen in de buik voorkomen: bovenin de buik, onderin de buik, rond de navel, of in de zij of flanken. Soms is buikpijn vaag, door de hele buik heen. De pijn kan zich van de ene naar de andere plek in de buik verplaatsen, terwijl men op andere momenten precies kan aanwijzen waar de pijn zit. 8

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven.

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik: Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde

Nadere informatie

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep: Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s),

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard

Nadere informatie

Inhoud Hoe BRAVO ben jij?

Inhoud Hoe BRAVO ben jij? Inhoud Hoe BRAVO ben jij? Inleiding 2 De behandeling van een aandoening 2 Medicijnen 2 Leefstijl 5 Een verergering van je klachten 6 Jouw behandelplan 8 Bewegen 8 Roken 8 Alcohol en voeding 8 Ontspanning

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr. Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek

Nadere informatie

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief (niet in te vullen door de patient) Datum: Intake dd: Osteopaat/Mesoloog: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en ze zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het

Nadere informatie

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden) Vragenlijst osteopathie Geachte mevrouw, meneer Een goede diagnose is een startpunt voor een succesvolle behandeling. En voor een goede diagnose is het van belang om van alles te weten over uw klacht en

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut N.V.V.M. Datum eerste onderzoek: Tijd: Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden?

Nadere informatie

Zorg bij hart- en vaatziekten

Zorg bij hart- en vaatziekten Zorg bij hart- en vaatziekten Inhoud Klachten en symptomen 3 Oorzaken 4 Wanneer moet je een arts raadplegen 4 Voorkomen van hart- en vaatziekten 5 Wat kun je er zelf aan doen 6 Geneesmiddelen 6 De Hartstichting

Nadere informatie

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee

Nadere informatie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier

Nadere informatie

Centrum voor complementaire behandelwijzen

Centrum voor complementaire behandelwijzen Datum: Intake dd: Therapeut: Tijd: Datum ontvangst secr.: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake-gesprek zullen de

Nadere informatie

Hartkwalen Gasping. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart 22-1-2012

Hartkwalen Gasping. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart 22-1-2012 Hartkwalen Gasping De belangrijkste klachten zijn: vermoeidheid kortademigheid (vooral bij inspanning) opgezette benen en enkels onrustig slapen en s nachts vaak plassen 4 Hartfalen sen Hartspierziekte

Nadere informatie

Vragenlijst voor volwassenen:

Vragenlijst voor volwassenen: Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer

Nadere informatie

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden. VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst

Nadere informatie

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw,

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw, Dordrecht Geachte heer/mevrouw, u heeft binnenkort uw eerste afspraak voor een osteopathische behandeling, het doel van deze brief is om u aanvullend te informeren. Het adres van de praktijk is Wijnstraat

Nadere informatie

Logboek Polikliniek hartfalen

Logboek Polikliniek hartfalen Logboek Polikliniek hartfalen Inleiding Uw cardioloog heeft u naar de hartfalenpolikliniek verwezen. De hartfalenverpleegkundige is er om u te begeleiden hoe u met uw hartklachten om kunt gaan. Hij/zij

Nadere informatie

Gezond gewicht. Vraag je Alphega apotheek om meer informatie en advies. Jouw gezondheid is onze zorg

Gezond gewicht. Vraag je Alphega apotheek om meer informatie en advies. Jouw gezondheid is onze zorg Gezond gewicht Vraag je Alphega apotheek om meer informatie en advies Jouw gezondheid is onze zorg Inhoud Overgewicht 3 Oorzaken 4 Gezond gewicht 4 Tailleomvang 5 Voorkomen van overgewicht 6 Wat kun je

Nadere informatie

Logboek. Polikliniek hartfalen

Logboek. Polikliniek hartfalen Logboek Polikliniek hartfalen Inleiding Uw cardioloog heeft u naar de hartfalenpolikliniek verwezen. De hartfalenverpleegkundige is er om u te begeleiden hoe u met uw hartklachten om kunt gaan. Hij/zij

Nadere informatie

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u voor uw kind heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit

Nadere informatie

Preventie en behandeling hart- en vaatziekten WWW.ZORROO.NL

Preventie en behandeling hart- en vaatziekten WWW.ZORROO.NL PATIËNTENINFORMATIE Preventie en behandeling hart- en vaatziekten WWW.ZORROO.NL Inhoudsopgave 1 Voorwoord.............................................................................. 3 2 Zorroo ondersteunt

Nadere informatie

Door medicijnen Deze kunnen bijvoorbeeld sufheid, verminderde spierkracht of een droge mond veroorzaken.

Door medicijnen Deze kunnen bijvoorbeeld sufheid, verminderde spierkracht of een droge mond veroorzaken. Slikstoornissen 2 Deze folder is bedoeld voor patiënten met slikproblemen en hun omgeving. Er wordt uitleg gegeven over hoe het komt dat iemand zich verslikt. Ook wordt aangegeven wat de risico s zijn

Nadere informatie

Tandartspraktijk A. van der Tuin

Tandartspraktijk A. van der Tuin Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen

Nadere informatie

Maatschap Keel-, Neus-, en Oorheelkunde. Brok in de keel

Maatschap Keel-, Neus-, en Oorheelkunde. Brok in de keel Maatschap Keel-, Neus-, en Oorheelkunde Algemeen Deze folder geeft u informatie over een brok in de keel. Diaconessenhuis Leiden Klachten Een brokgevoel in de keel komt vaak voor. Veel mensen zijn hierover

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel. Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval?

Patiënteninformatie. Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel. Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval? Patiënteninformatie Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval? Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel Wat is hyperventilatie,

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I) Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,

Nadere informatie

Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma

Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Beste ouders, Om een goed beeld te krijgen van de klachten van uw kind en de eventuele medicatie die het gebruikt, willen wij u vragen onderstaande vragenlijst in

Nadere informatie

Chronisch Hartfalen. Wat is chronisch hartfalen?

Chronisch Hartfalen. Wat is chronisch hartfalen? Chronisch Hartfalen Wat is chronisch hartfalen? Omschrijving Hartfalen Hartfalen is een aandoening van het hart waarbij het hart niet meer in staat is om voldoende bloed uit te pompen en rond te pompen.

Nadere informatie

Eigen medische verklaring van:

Eigen medische verklaring van: MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:

Nadere informatie

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever: pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch

Nadere informatie

Ziekte Ziekteverschijnselen Incubatietijd Besmettelijk? Wering school * Risicogroepen. Ja, 5 dagen voor tot negen dagen na het begin van de zwelling.

Ziekte Ziekteverschijnselen Incubatietijd Besmettelijk? Wering school * Risicogroepen. Ja, 5 dagen voor tot negen dagen na het begin van de zwelling. Hieronder vindt u een lijst met veel voorkomende kinderziektes op school. Als school hanteren wij de richtlijnen van de GGD. Op de site van de GGD vindt u nog meer informatie over deze kinderziektes en

Nadere informatie

Het voorkomen van stemstoornissen

Het voorkomen van stemstoornissen Het voorkomen van stemstoornissen Logopedie Beter voor elkaar 2 Preventie van stemstoornissen Stemhygiëne is de zorg voor een gezonde stem. Met stemhygiëne worden maatregelen bedoeld die de gezondheid

Nadere informatie

Daarbij kan er sprake zijn van minder eten door bijvoorbeeld: toenemende vermoeidheid; kortademigheid; minder beweging; angst; depressie.

Daarbij kan er sprake zijn van minder eten door bijvoorbeeld: toenemende vermoeidheid; kortademigheid; minder beweging; angst; depressie. Voeding bij COPD Inleiding Een gezond, afwisselend eetpatroon is voor iedereen goed. Voedsel is immers de brandstof van ons lichaam. Klachten als kortademigheid, vermoeidheid en hoesten kunnen uw lichamelijke

Nadere informatie

Wat te doen bij luchtwegklachten?

Wat te doen bij luchtwegklachten? Wat te doen bij luchtwegklachten? Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns geneeskunde van het UMC Utrecht Inhoud 3 4 6 8 10 Inleiding Oorpijn bij kinderen Verkoudheid Keelpijn Hoesten

Nadere informatie

Achternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V. Geboortetijd: Burger Service Nummer:

Achternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V. Geboortetijd: Burger Service Nummer: OSTEOPAAT NIJMEGEN www.nijmegenosteopaat.nl Datum: Datum en tijd van 1e consult: Geachte heer /mevrouw, Wilt u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden en opsturen naar Osteopaat Nijmegen?

Nadere informatie

Hartfalen. Wat is het en hoe herken je het

Hartfalen. Wat is het en hoe herken je het Hartfalen Wat is het en hoe herken je het Hartfalen, onbekend en onderschat Hartfalen is de grote onbekende onder de hartziekten. Hartfalen klinkt misschien bekend in de oren. Het woord doet denken aan

Nadere informatie

Dagboek Hartfalen. Thoraxcentrum Dagboek hartfalen

Dagboek Hartfalen. Thoraxcentrum Dagboek hartfalen Dagboek Hartfalen Dit dagboek hartfalen heeft u gedownload op de website van het UMCG (www.umcg.nl). Het dagboek is zowel voor u als voor de betrokken hulpverleners een belangrijk hulpmiddel. Om ervoor

Nadere informatie

Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek:

Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek: Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek: Kies voor de tweede optie: verstuur Copy van PDF bestand.

Nadere informatie

Snurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u?

Snurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u? Snurkvragenlijst Vul hier uw patiëntnummer in. Heeft u nog geen patiëntnummer, vul dan uw geboortejaar en postcode in volgens het volgende schema: 19661234AB Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

Longontsteking (pneumonie)

Longontsteking (pneumonie) Longontsteking (pneumonie) In deze folder informeren wij u over wat een longontsteking is, hoe de behandeling verloopt en welke adviezen er zijn om uw herstel te bevorderen. Wat is een longontsteking?

Nadere informatie

PRE-OPERATIEVE ADVIEZEN VOEDING EN BEWEGING

PRE-OPERATIEVE ADVIEZEN VOEDING EN BEWEGING PRE-OPERATIEVE ADVIEZEN VOEDING EN BEWEGING 563 Inleiding In deze folder wordt uitgelegd hoe u zich door goede voeding en beweging optimaal kunt voorbereiden op uw operatie en uw ziekte. Wanneer u, voorafgaand

Nadere informatie

Ademhalingsoefeningen bij een longaandoening. Afdeling fysiotherapie IJsselland Ziekenhuis

Ademhalingsoefeningen bij een longaandoening. Afdeling fysiotherapie IJsselland Ziekenhuis Ademhalingsoefeningen bij een longaandoening Afdeling fysiotherapie IJsselland Ziekenhuis Wat kan de fysiotherapeut voor u betekenen? Fysiotherapie kan u helpen uw conditie op peil te brengen door inspanningstraining

Nadere informatie

COMPLICATIES Lange termijn complicaties Complicaties van de ogen (retinopathie) Complicaties van de nieren (nefropathie)

COMPLICATIES Lange termijn complicaties Complicaties van de ogen (retinopathie) Complicaties van de nieren (nefropathie) COMPLICATIES Lange termijn complicaties Wanneer u al een lange tijd diabetes heeft, kunnen er complicaties optreden. Deze treden zeker niet bij alle mensen met diabetes in dezelfde mate op. Waarom deze

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode/woonpl. : Telefoonnr. : Huisarts : Verzekering : Uw gezondheid en het gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts van belang zijn. Wilt u zo vriendelijk

Nadere informatie

Verklein de kans op het ontstaan/verergeren van vaatziekten

Verklein de kans op het ontstaan/verergeren van vaatziekten Chirurgie Verklein de kans op het ontstaan/verergeren van vaatziekten i Patiënteninformatie Tips en leefregels Slingeland Ziekenhuis Algemeen Vaatziekten ontstaan door het dichtslibben van slagaders als

Nadere informatie

Wat bevordert het snurken

Wat bevordert het snurken Snurken Inleiding Deze folder geeft u informatie over oorzaken en behandeling van snurken. Als u recent voor deze aandoening bij een keel-, neus- en oorarts (kno-arts) bent geweest, dan kunt u in deze

Nadere informatie

Hoe ontstaat hyperventilatie?

Hoe ontstaat hyperventilatie? Hyperventilatie Wat is hyperventilatie? Ademhalen is een handeling die ieder mens verricht zonder er bij na te denken. Het gaat vanzelf en volkomen onbewust. Ademhaling is de basis van onze gezondheid.

Nadere informatie

COPD- en Astmacontroleboekje van:

COPD- en Astmacontroleboekje van: De Astma apotheken en COPD van Zorggroep Uw behandelplan Almere Inhoudsopgave Waarom dit boekje 1 Controleafspraak voor astma / COPD 4, 6, 8, 10 Doelen voor de controle de volgende keer 5, 7, 9, 11 Andere

Nadere informatie

Individueel zorgplan COPD

Individueel zorgplan COPD Individueel zorgplan COPD Neem dit zorgplan mee naar elk bezoek aan uw zorgverleners Leg het zorgplan thuis op een opvallende plaats Bespreek de inhoud met uw naasten Inhoudsopgave van uw individueel zorgplan

Nadere informatie

Maag-, darm- en leverziekten. Functionele dyspepsie

Maag-, darm- en leverziekten. Functionele dyspepsie Afdeling: Onderwerp: Maag-, darm- en leverziekten 1 Van uw MDL-arts heeft u te horen gekregen dat u een (functionele) dyspepsie heeft. Om te begrijpen wat deze term precies inhoud en hoe hiermee om te

Nadere informatie

Cardiologie. Thuis na een hartoperatie, wat nu?

Cardiologie. Thuis na een hartoperatie, wat nu? Cardiologie Thuis na een hartoperatie, wat nu? 1 Thuis na een hartoperatie, wat nu? Onlangs heeft u een bypassoperatie en/of operatie aan de hartklep(pen) ondergaan. Na de operatie elders is de fysiotherapie

Nadere informatie

ja, tot diarree over is (nee bij toxine) uren tot enkele weken 1 tot 4 dagen van 1 dag vóór tot 6 dagen na het begin van de ziekteverschijnselen

ja, tot diarree over is (nee bij toxine) uren tot enkele weken 1 tot 4 dagen van 1 dag vóór tot 6 dagen na het begin van de ziekteverschijnselen INFECTIEZIEKTESCHEMA VOOR OUDERS Algemeen: een kind dat zich ziek voelt (koorts, hangerig, geen eetlust) behoort thuis te blijven Ziekte Ziekteverschijnselen Incubatietijd Besmettelijk? Wering school Risicogroepen

Nadere informatie

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Meisjesnaam: Roepnaam: Geboortedatum: kies dag dag kies maand maand Geslacht: kiezen kiezen aub BSN/Sofinummer: Adresgegevens Adres:

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum : INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

Deze folder is bedoeld voor mensen met COPD en bevat algemene informatie over de rol van voeding bij COPD.

Deze folder is bedoeld voor mensen met COPD en bevat algemene informatie over de rol van voeding bij COPD. COPD en voeding Deze folder is bedoeld voor mensen met COPD en bevat algemene informatie over de rol van voeding bij COPD. Wat is COPD? De afkorting COPD staat voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

Nadere informatie

Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel

Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel Patiënteninformatie Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval? 1234567890-terTER_ Inhoudsopgave Pagina Algemeen 4 Wat zijn

Nadere informatie

Holistische tandheelkunde

Holistische tandheelkunde Holistische tandheelkunde Intakeformulier Vóór aanvang van het eerste consult is het zeer nuttig wanneer u alvast dit formulier invult. Vul alle vragen in en wees zo volledig mogelijk. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Hart- en vaatziekten: risicoprofiel en leefstijladviezen. Cardiologie Centrum Waterland

Hart- en vaatziekten: risicoprofiel en leefstijladviezen. Cardiologie Centrum Waterland Hart- en vaatziekten: risicoprofiel en leefstijladviezen Cardiologie Centrum Waterland Hart- en vaatziekten: risicoprofiel en leefstijladviezen Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak in

Nadere informatie

Een lage bloeddruk bij het staan

Een lage bloeddruk bij het staan Een lage bloeddruk bij het staan Orthostatische hypotensie Een lage bloeddruk bij het staan noemen we in medische termen orthostatische hypotensie. In deze folder vindt u informatie over de oorzaken en

Nadere informatie

P Doe de risicotest P Laat uw bloedsuikerwaarde meten P Lees wat u zelf kunt doen

P Doe de risicotest P Laat uw bloedsuikerwaarde meten P Lees wat u zelf kunt doen Diabetes en uw apotheek Als bij u diabetes is vastgesteld, dan kunt u natuurlijk terecht bij uw apotheek. Het apotheekteam zorgt ervoor dat u: Op tijd het juiste medicijn krijgt. Medicijnen krijgt die

Nadere informatie

Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over.

Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over. Pre-diabetes Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over. Wat is pre-diabetes Pre-diabetes is het stadium vóór diabetes (suikerziekte). Het

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

> waterdamp < zuurstof Aan ingeademde lucht = stikstof

> waterdamp < zuurstof Aan ingeademde lucht = stikstof Biologie Samenvatting Hoofdstuk 1 1. Wat is verbranding? Brandstof: Stof die verbrandt Energie: Komt vrij tijdens verbranding --> Beweging, Warmte, Licht Verbrandingsproducten: De stoffen die ontstaan

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling Binnenkort komt u naar OLVG voor een onderzoek of een behandeling. Uw arts heeft met u besproken dat u tijdens dit onderzoek een (lichte) sedatie krijgt

Nadere informatie

Longrevalidatie kan ook zinvol zijn voor patiënten die zich voorbereiden op een longoperatie of daarvan herstellen.

Longrevalidatie kan ook zinvol zijn voor patiënten die zich voorbereiden op een longoperatie of daarvan herstellen. Longrevalidatie Ongeveer één miljoen Nederlanders krijgen te maken met een longziekte. Bij patiënten met een longaandoening is vaak meer aan de hand dan alleen een longziekte. De aandoening beïnvloedt

Nadere informatie

Brokgevoel in de keel

Brokgevoel in de keel Keel-, Neus- en Oorheelkunde Patiënteninformatie Brokgevoel in de keel U ontvangt deze informatie, omdat u last heeft van een brokgevoel in uw keel. Hierin kunt u lezen wat de oorzaken hiervan kunnen zijn

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?

Nadere informatie

Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg

Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg Informatie voor cliënten Cliënten en geestelijke gezondheidszorg Slachtoffers van mensenhandel hebben vaak nare dingen meegemaakt. Ze zijn geschokt

Nadere informatie

De zorgprogramma s van Gezondheidscentrum Lewenborg: Samen werken aan uw gezondheid

De zorgprogramma s van Gezondheidscentrum Lewenborg: Samen werken aan uw gezondheid De zorgprogramma s van Gezondheidscentrum Lewenborg: Samen werken aan uw gezondheid De zorgprogramma s van Gezondheidscentrum Lewenborg: Samen werken aan uw gezondheid Als u een ziekte heeft die nooit

Nadere informatie

Luchtweginfecties bij kinderen

Luchtweginfecties bij kinderen Als uw kind: jonger is dan drie maanden en koorts heeft (hoger dan 38 C) langer dan drie volle dagen koorts heeft koorts heeft gehad en na enkele dagen opnieuw koorts krijgt Luchtweginfecties bij kinderen

Nadere informatie

Vermoeidheid & hartziekten

Vermoeidheid & hartziekten Vermoeidheid & hartziekten Menno Baars, cardioloog HartKliniek Nederland april 2014 Cardioloog van de nieuwe HartKliniek Nieuwe organisatie van eerstelijnscardiologiecentra Polikliniek & dagbehandeling

Nadere informatie

Antwoorden 2014 EHBO-K. Ascendens Opleidingen Theorievragen EHBO-K 2014 versie 006 Pagina 1 van 5. Theorievragen versie 006

Antwoorden 2014 EHBO-K. Ascendens Opleidingen Theorievragen EHBO-K 2014 versie 006 Pagina 1 van 5. Theorievragen versie 006 Antwoorden 2014 EHBO-K Theorievragen versie 006 Pagina 1 van 5 Vraag 1: Noem de vijf belangrijke punten bij het leveren van eerste hulp in juiste volgorde Vraag 2: Vraag 3: Vraag 4 : a) Let op gevaar (zn

Nadere informatie

Functionele dyspepsie

Functionele dyspepsie Functionele dyspepsie Maag-, darm- en leverziekten Beter voor elkaar 2 Van uw MDL-arts heeft u te horen gekregen dat u een (functionele) dyspepsie heeft. Om te begrijpen wat deze term precies inhoud en

Nadere informatie

De longverpleegkundige

De longverpleegkundige De longverpleegkundige De longverpleegkundige Van uw longarts heeft u de eerste informatie gekregen over uw aandoening en de klachten die daarmee gepaard gaan. Vervolgens heeft de longarts u verwezen naar

Nadere informatie

Snurken Oorzaken en behandeling. Maatschap KNO IJsselland Ziekenhuis

Snurken Oorzaken en behandeling. Maatschap KNO IJsselland Ziekenhuis Snurken Oorzaken en behandeling Maatschap KNO IJsselland Ziekenhuis Inleiding Deze folder heeft tot doel u informatie te geven over oorzaken en behandeling van snurken. Als u recent voor deze aandoening

Nadere informatie

Extra: Ademhaling. Inleiding

Extra: Ademhaling. Inleiding Extra: Ademhaling In dit extra hoofdstuk leer je: Hoe de ademhaling van de pony functioneert Welke overeenkomsten en verschillen er zijn met het functioneren van de ademhaling van de mens Inleiding Als

Nadere informatie

Ken je cardiovasculair risico!

Ken je cardiovasculair risico! UGP-FOLDER Ken je cardiovasculair risico! Wat zijn risicofactoren voor hart- en vaatziekten en welke risicofactoren zijn er? Risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn factoren die de kans op ziekten

Nadere informatie

PATIËNTENINFORMATIE COPD EN VOEDING

PATIËNTENINFORMATIE COPD EN VOEDING PATIËNTENINFORMATIE COPD EN VOEDING 2 COPD EN VOEDING Algemeen Door middel van deze informatiefolder wil het Maasstad Ziekenhuis u informatie geven over de rol van voeding bij COPD. Indien u specifieke

Nadere informatie

COPD. Uw opname van dag tot dag. Uw Opname

COPD. Uw opname van dag tot dag. Uw Opname COPD Uw opname van dag tot dag U bent via de Spoedeisende Hulp of via de polikliniek Longziekten opgenomen in het ziekenhuis in verband met hevige benauwdheidsklachten. De toename van benauwdheidsklachten

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie

Bosentan (Tracleer ) bij reumatische aandoeningen

Bosentan (Tracleer ) bij reumatische aandoeningen Bosentan (Tracleer ) bij reumatische aandoeningen Uw behandelend arts heeft aangegeven u met het geneesmiddel bosentan te willen gaan behandelen. Deze folder geeft informatie over dit geneesmiddel. Heeft

Nadere informatie

De invloed van ontstekingsreuma en -behandeling op hart- en vaatziekten

De invloed van ontstekingsreuma en -behandeling op hart- en vaatziekten De invloed van ontstekingsreuma en -behandeling op hart- en vaatziekten In Nederland hebben ongeveer 400.000 mensen last van ontstekingsreuma. Deze vorm van reuma kenmerkt zich door langdurige gewrichtsontstekingen.

Nadere informatie

COPD: uw opname van dag tot dag

COPD: uw opname van dag tot dag Longgeneeskunde COPD: uw opname van dag tot dag www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud De opnamedag (dag 0)... 4 Wat gebeurt elke ochtend... 5 Dag 1... 6 Dag 2... 7 Dag 3... 7 Dag 4... 7 Dag 5... 8 Dag 6...

Nadere informatie

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut N.V.V.M. Geachte heer, mevr., Bijgaand treft u een intakeformulier. Ik verzoek u vriendelijk dit formulier volledig in te vullen en zo

Nadere informatie

Inleiding. Wat is COPD?

Inleiding. Wat is COPD? COPD en overgewicht Inleiding Deze brochure is bedoeld voor mensen met COPD en overgewicht. De brochure bevat algemene informatie over de rol van voeding bij COPD wanneer er sprake is van overgewicht.

Nadere informatie