Strategie voor de aanpak van soa s en hiv onder MSM in Nederland

Transcriptie

1 Soa Aids Nederland Soa Aids Nederland Onder Controle Strategie voor de aanpak van soa s en hiv onder MSM in Nederland

2 Inhoud Woord van dank 4 Samenvatting 5 1. Introductie Aanleiding Achtergrond: aard en omvang MSM met hiv in Nederland Soa s bij MSM in Nederland Gezondheidsbeleid in Nederland Relevante ontwikkelingen Totstandkoming van deze meerjarenstrategie Vervolgstappen Leeswijzer en gebruikte terminologie Leeswijzer Terminologie Waar staan we voor? Opdracht Werkveld Uitgangspunten Organisatiestrategie Leren van onderzoek en praktijk Waar gaan we voor? Ambitie Visie op de aanpak Cascade van zorg Combinatiepreventie De drie pijlers Pijler 1. Meer en makkelijker testen Pijler 2. Eerder behandelen Pijler 3. Stay Safe Prioriteiten Acute infecties Jongeren, etnische minderheden en andere groepen met verhoogd risico Focus op vindplaatsen, beroepsgroepen en settings Landelijke samenwerking Betrokkenheid van de doelgroep Onderzoek en monitoring Landelijke surveillance en monitoring Landelijke LHBT-survey over determinanten en gedrag Evaluatieonderzoek Aansprekende initiatieven in het buitenland Samenwerking, onderzoek en interne organisatie Samenwerking externe werkveld Onderzoek en monitoring Eigen organisatie Referenties 39 2

3 3

4 Woord van dank Bij de totstandkoming van deze meerjarenstrategie zijn de volgende personen geraadpleegd: Bouko Bakker (Rutgers WPF) Jan van Bergen (Universiteit van Amsterdam) Janhuib Blans (Homo Zorgtafel) Kees Brinkman (Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam) Laurens Buijs (Universiteit van Amsterdam) Silke David (RIVM) Udi Davidovich (GGD Amsterdam) Koen van Dijk (COC Nederland) Harm Hospers (Universiteit Maastricht) Gerjo Kok (Universiteit Maastricht) Ard van Sighem (Stichting HIV Monitoring) Mark Sergeant (Sensoa Antwerpen) Fred Verdult (Volle Maan) Robert Witlox (Hiv Vereniging Nederland) Met elk van deze experts hebben we verkennende gesprekken gevoerd. Zij hebben meegepraat in klankbordbijeenkomsten of op andere wijze input geleverd bij deze strategie. Ik dank iedereen hartelijk voor hun waardevolle adviezen. Daarnaast organiseerden we twee focusgroepbijeenkomsten met MSM, om mee te denken over de nieuwe koers. Ik ben de mannen die er hun tijd aan gaven hier zeer erkentelijk voor. Het leverde belangrijke feedback op. Ton Coenen directeur Soa Aids Nederland november

5 Samenvatting Kern Soa Aids Nederland heeft een strategie ontwikkeld voor de periode om het aantal hiv- en soa-infecties onder MSM (mannen die seks hebben met mannen) omlaag te brengen. Deze meerjarenstrategie is gestoeld op het inzicht dat het promoten van condoomgebruik alleen niet afdoende is om een daling van het aantal nieuwe infecties te realiseren. Sinds 2009 worden jaarlijks zo n 700 hiv-diagnoses vastgesteld bij MSM. Dit aantal neemt niet toe, maar het neemt ook niet af. Alleen al bij de soa-poli s worden bij MSM jaarlijks zo n andere soa s vastgesteld. Er valt volgens Soa Aids Nederland winst te behalen als meer Nederlandse MSM zich tijdig laten testen op hiv en andere soa s en als MSM zich eerder laten behandelen. Naast testen en behandelen blijven veilig vrijen en vaccinatie tegen hepatitis B belangrijke onderdelen van een succesvolle aanpak. Deze strategie rust daarom op drie pijlers : meer en makkelijker testen, eerder behandelen en Stay Safe. Soa Aids Nederland denkt dat met deze gecombineerde aanpak het aantal nieuwe soa- en hiv-infecties onder MSM de komende jaren drastisch kan dalen. Aanleiding Ondanks alle inspanningen van de afgelopen jaren neemt in Nederland het aantal nieuwe soa- en hiv-diagnosen bij MSM niet substantieel af. Toch zouden we met de kwaliteit van zorg en de mogelijkheden voor preventie anno 2013 nieuwe infecties onder MSM drastisch omlaag moeten kunnen brengen. Maar er zijn meer redenen om de strategie te herzien: er zijn nieuwe wetenschappelijke inzichten op het gebied van hiv-preventie en nieuwe kansen op het terrein van online media dienen zich aan. Deze meerjarenstrategie past in een economisch en politiek klimaat dat tot keuzen dwingt. Hieronder volgt een korte uitleg. MSM als doelgroep bij Soa Aids Nederland Soa Aids Nederland is een landelijk thema-instituut dat zich richt op de bestrijding van hiv en andere soa s. Het levert hiermee een belangrijke bijdrage aan de seksuele gezondheid van Nederlanders. Soa Aids Nederland richt zich op professionals, op de overheid en op doelgroepen zelf. Uitgangspunt is het seksuele gezondheidsbeleid van de Nederlandse overheid. Na het faillissement van Schorer zijn in 2012 MSM als doelgroep bij Soa Aids Nederland ondergebracht. Aantal soa- en hiv-diagnosen neemt niet substantieel af MSM vormen nog steeds de grootste risicogroep voor hiv en soa s in Nederland. Cijfers van Stichting HIV Monitoring laten zien dat bijna tweederde van de nieuwe hiv-diagnosen gesteld wordt bij MSM (tussen 700 en 750 diagnosen per jaar). In de soa-poliklinieken wordt bij 20 procent van de consulten van MSM minstens één soa gevonden, tegenover procent bij vrouwen en heteroseksuele mannen. De laatste jaren zijn de aantallen gevonden soa s en hiv-infecties redelijk stabiel en neemt het aantal testconsulten toe. In de laatste Schorer Monitor rapporteert 70 procent van de MSM consequent condoomgebruik bij losse sekspartners. De cijfers gaan de goede kant op, maar veel infecties worden nog steeds niet gevonden. Pas wanneer deze infecties opgespoord en behandeld worden, dan is een verdere daling van het aantal nieuwe hiv- en soa-infecties mogelijk. Ontwikkelingen in het wetenschappelijk onderzoek naar preventie van hiv Recente ontwikkelingen in de behandel- en preventiemogelijkheden van hiv nopen tot een aanscherping van de strategie voor de hiv-bestrijding. Hiv-remmers worden steeds beter (makkelijker in te nemen, minder bijwerkingen) en het bewijs voor de effectiviteit van hiv- 5

6 remmers als preventiemiddel neemt toe. Preventie en behandeling zijn dichter bij elkaar komen te liggen. Online media: nieuwe kansen Online media worden nu al succesvol ingezet om MSM te informeren over soa s, hiv en veilige seks. De ontwikkelingen in de nieuwe media gaan echter snel, investeren in innovatie en samenwerking met aanbieders bieden nieuwe kansen. Economisch en politiek klimaat Het huidige economische klimaat noodzaakt tot het maken van slimme keuzen. Op lokaal niveau (gemeenten, GGD en) krijgen vooral algemene voorlichting en educatie aandacht, met een sterk accent op jongeren en seksuele gezondheid. Specifieke doelgroepen, waaronder de groep MSM en specifieke subgroepen binnen die groep, raken op de achtergrond. Het overheidsbeleid benadrukt de eigen verantwoordelijkheid van de burger. De keuze voor veilige seks is een keuze in de persoonlijke leefsfeer. Voor MSM kan deze keuze makkelijker gemaakt worden door betrouwbare en toegankelijke informatie en voorzieningen aan te bieden. Deze informatie en voorzieningen moeten goed aansluiten bij de behoeften van MSM. Hoe is de strategie ontwikkeld? Deze meerjarenstrategie is tot stand gekomen op basis van deskresearch van epidemiologische gegevens en data uit determinantenonderzoek, een verkenning naar succesvolle en/of aansprekende interventies uit binnen- en buitenland, individuele gesprekken en klankbordgroep-bijeenkomsten met experts in het veld en ten slotte focusgroep-discussies met MSM. Deze gezamenlijke aanpak creëert betrokkenheid en transparantie over de keuzen die we maken. Zo bereiken we draagvlak en bouwen we aan partnerschap en samenwerkingsverbanden. Reflectie, discussie en het betrekken van de doelgroep blijven ook bij de uitwerking van deze meerjarenstrategie centraal staan. Waar staan we voor? De ambitie is om binnen de context van de infectieziektebestrijding en gezondheidsbevordering tot een strategisch kader te komen voor de aanpak van soa s en hiv onder MSM in Nederland. De overheid (VWS), het RIVM-CIb en de gemeenten hebben ieder hun taken rondom seksuele gezondheid en preventie van soa s en hiv. GGD en spelen een belangrijke rol als uitvoerder van de gemeentelijke taken. Eerste- en tweedelijns zorginstellingen zijn verantwoordelijk voor de curatieve soa- en hiv-bestrijding. Kernwaarden Soa Aids Nederland staat voor een homovriendelijke benadering die de verschillende (sub)doelgroepen aanspreekt. Onze taak ligt binnen het publieke domein en is primair gericht op de collectieve gezondheid. Het individu maakt persoonlijke keuzen. Wij ondersteunen MSM door hen te voorzien van betrouwbare informatie op basis waarvan zij gemakkelijker gezonde keuzen maken. Onderzoek en praktijk Wetenschappelijk onderzoek vormt de basis voor de aanpak van soa s en hiv. Wetenschappelijke inzichten vertalen we naar beleid en zetten we om in praktische toepassingen. Daarnaast blijven we leren van Nederlandse en buitenlandse praktijkervaringen. We zullen stimuleren dat deze geëvalueerd worden. 6

7 Waar gaan we voor? Ambitie Onze ambitie voor 2018 is een stelselmatige en significante daling van de soa- en hivincidentie onder MSM in Nederland. Een van de eerste stappen bij de implementatie van deze meerjarenstrategie is het vaststellen wat onder stelselmatige en significante daling moet worden verstaan. Visie op aanpak Met hiv-remmers neemt de hoeveelheid virus in het bloed af totdat deze niet meer meetbaar is (ondetecteerbaar). Een onmeetbare hoeveelheid virus is niet alleen goed voor de gezondheid van het individu, het heeft als bijkomend voordeel dat de persoon in kwestie nauwelijks nog hiv kan overdragen. Dat biedt mogelijkheden voor collectieve preventie: hoe meer mensen in een hiv-geïnfecteerde populatie succesvol worden behandeld, hoe kleiner de kans dat hiv overgedragen wordt, en hoe lager op den duur de incidentie in die populatie zal zijn. We kiezen voor twee samenhangende benaderingen om soa s en hiv onder MSM in Nederland terug te dringen. De eerste gebruikt de cascade van zorg om aanknopingspunten voor een effectieve aanpak vast te stellen. De tweede gaat uit van combinatiepreventie. 1. Cascade van zorg Een cascade van zorg biedt inzicht in het aantal hiv-geïnfecteerden, het aantal gediagnosticeerde Voor het bepalen van onze mensen visie op gekoppeld de aanpak, starten aan zorg, we bij een het belangrijk aantal model mensen van de blijvend in zorg, het aantal SHM, de mensen zogenaamde dat Cascade hiv-remmers van Zorg. Dit gebruikt model biedt en aangrijpingspunten het aantal mensen voor het met een onmeetbare bepalen van de aanpak. Deze cascade is te zien in figuur 1. hoeveelheid virus in het bloed. Stichting HIV Monitoring heeft deze cascade op verzoek van Soa [ Aids Nederland voor Nederlandse MSM voor Figuur 1 Cascade van zorg van MSM met hiv in Nederland, Stichting Hiv Monitoring, 2013 ] ingevuld. (Zie figuur.) 81% 71% 96% 85% 96% Volgens schattingen leven er in Nederland MSM met hiv. Van hen is 71% bekend met Bovenstaande zijn hiv status is figuur gekoppeld laat aan zien zorg. dat Dat de wil meeste zeggen dat winst iemand te tenminste behalen één is keer door een MSM met hiv te vinden hiv-behandelcentrum heeft bezocht. Hoeveel mensen exact op de hoogte zijn van hun hivstatus weten we niet doordat mensen bijvoorbeeld een thuistest doen en vervolgens (nog) die nog niet weten dat ze het virus hebben en niet gekoppeld zijn aan zorg. Ons doel is te bevorderen dat zoveel mogelijk MSM hun hiv-status leren kennen en dat hiv-positieven aan niet gekoppeld aan zorg zijn. Van alle MSM met hiv is 68% blijvend in zorg en 58% in behandeling met cart (hivremmers). Van de MSM met hiv heeft uiteindelijk 55% een ondetecteerbare viral load. 1 Wanneer Een actualisering we kijken welk van percentage de cascade van van de MSM zorg een voor volgende MSM stap vindt in voor de cascade het eerst van zorg plaats in januari 2014 en is bereikt, zien we dat vooral winst te halen is door het vinden van mensen met hiv bij wie de te vinden op diagnose nog niet vastgesteld is of wel de diagnose hebben maar (nog) niet aan zorg gekoppeld zijn. Van de MSM die een diagnose hebben gekregen en gekoppeld zijn aan zorg, is 96% blijvend in zorg (onder klinische observatie). Van de MSM met hiv die in zorg zijn, wordt 85% behandeld met hivremmers en uiteindelijk heeft 96% van hen een ondetecteerbare viral load (SHM, 2013). 7

8 zorg gekoppeld worden. Dat zou al enorme winst betekenen. De praktijk wijst namelijk uit dat veruit de meeste mensen die zich eenmaal bij een hiv-behandelingscentrum melden, daarna in zorg blijven (96 procent). Bij de MSM die behandeld worden lukt het in 96 procent van de gevallen om een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed te krijgen. Winst valt er dus ook te behalen als meer MSM die in zorg zijn eerder beginnen met hiv-remmers. Ambitie cascade van zorg op basis van huidige cijfers Ons strategische doel is om ervoor te zorgen dat 75 procent van alle hiv-positieve MSM in Nederland een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed heeft. Op dit moment is dat nog maar 55 procent. Hiertoe moet het percentage MSM dat: - zijn positieve status kent en gekoppeld is aan zorg stijgen van 71 procent naar 90 procent - in zorg is en met hiv-remmers is gestart stijgen van 85 procent naar 90 procent Om deze strategie te laten slagen blijft het bevorderen van veilige seks cruciaal. De meerjarenstrategie rust op drie pijlers: Pijler 1: Meer en makkelijker testen Doel: Vroeg opsporen van (acute) hiv-infecties en andere soa s Pijler 2: Doel: Eerder behandelen Het zo vroeg mogelijk na diagnose behandelen van hiv-infecties en andere soa s Pijler 3: Doel: Stay Safe Het bevorderen van veilige seks en hepatitis B-vaccinatie 2. Combinatiepreventie Het combineren van verschillende interventies heeft een versterkend effect op het terugdringen van soa s en hiv op populatieniveau. Bij deze gecombineerde aanpak worden in dit document biomedische interventies, gedrag beïnvloedende interventies, interventies op 8

9 het niveau van wet- en regelgeving en beleid, interventies op het niveau van voorzieningen en fysieke omgeving en sociaal-culturele interventies afzonderlijk benoemd. De drie pijlers Pijler 1. Meer en makkelijker testen Meer en makkelijker testen leidt tot het vroeg opsporen van (acute) hiv-infecties en andere soa s onder MSM. De meeste hiv-infecties worden veroorzaakt door mannen met hiv die niet op de hoogte zijn van hun hiv-status. Mannen die gediagnosticeerd worden met hiv of een soa, kunnen op basis van deze kennis een keuze maken over de eigen gezondheid en bescherming van hun sekspartners. Het is dus cruciaal om de eigen hiv- of soa-status te kennen. We willen testen op hiv en soa s voor MSM zo makkelijk en toegankelijk mogelijk maken. De sleutelindicatoren inclusief streefwaarden zijn: - 85 procent van alle seksueel actieve MSM kent zijn actuele hiv-status - 90 procent van MSM met hiv is op de hoogte van zijn hiv-infectie - 60 procent van de nieuwe hiv-diagnosen betreft recente infecties, dat wil zeggen dat de tijd tussen de hiv-positieve test en de laatste hiv-negatieve test niet meer dan 1,5 jaar is Pijler 2. Eerder behandelen Het doel van eerder behandelen is dat mensen zo snel mogelijk een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed hebben. Dit levert voor het individu gezondheidswinst op en verlaagt tevens op collectief niveau de hoeveelheid hiv (community viral load), waardoor minder transmissie kan plaatsvinden. Precies om deze twee redenen adviseert de Nederlandse Vereniging van Hiv-Behandelaren (NVHB) om meteen met hiv-remmers te starten, ongeacht de afweer gemeten in CD4-aantallen. Voorwaarde is dat de patiënt goed geïnformeerd is over de behandeling en het belang van vroeg behandelen. Ook dient de patiënt goed de noodzaak van therapietrouw te begrijpen. Ook voor andere soa s is het relevant om zo snel mogelijk na diagnose met behandeling te beginnen. Het minimaliseert de ziektelast voor het individu en verkleint de transmissie van soa s (en hiv) op collectief niveau. We willen dat MSM bij wie hiv en soa s gevonden worden zich zo snel mogelijk laten behandelen. De sleutelindicatoren inclusief streefwaarden zijn: - 96 procent van alle gediagnosticeerde MSM met hiv meldt zich tijdig bij de zorg en blijft in zorg - 90 procent van MSM met hiv in zorg wordt behandeld - 96 procent van alle MSM die behandeld worden heeft een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed - 75 procent van alle MSM met hiv komt in zorg met een CD4>350 cellen/mm3 Pijler 3. Stay Safe gaat ook over veilige seks en voorzorgmaatregelen zoals de hepatitis B-vaccinatie. We streven ernaar dat alle MSM risicoreductiestrategieën toepassen om transmissie van hiv en andere soa s zoveel mogelijk tegen te gaan. Hierbij gaat het in de eerste plaats over condoomgebruik: de goedkoopste en meest effectieve manier om hiv en andere soa s te voorkomen. Daarnaast gaat het over PEP (en in de toekomst wellicht ook PrEP), het voorkomen en behandelen van hepatitis C, de eerder genoemde hepatitis B-vaccinatie en 9

10 risicoreductiemaatregelen als serosorteren, viral load-sorteren en negotiated safety. Essentieel voor het toepassen van risicoreductiestrategieën is dat MSM met elkaar in gesprek gaan over elkaars hiv- en soa-status. Alleen zo kunnen MSM goed met elkaar afstemmen hoe ze de seks zo veilig mogelijk kunnen houden. We willen dat MSM de seks zo veilig mogelijk houden door condoomgebruik of door toepassing van een valide risicoreductiestrategie uit het seksueel gedragsadvies. De sleutelindicatoren inclusief streefwaarden zijn: - 80 procent van de MSM volgt het seksueel gedragsadvies voor MSM op met betrekking tot condoomgebruik of andere risicoreductiestrategieën - 80 procent van de MSM is tegen hepatitis B gevaccineerd Tot slot Binnen de drie pijlers gaat specifieke aandacht uit naar: - het aanbod: betrouwbaar en toegankelijk basisaanbod van informatie, consultatie en training voor alle groepen MSM en professionals. Speciale aandacht voor informatie over acute infecties. - subdoelgroepen van MSM: met name jongeren en etnische minderheden - directe benadering doelgroep: proactief on- en offline benaderen van de groepen, daar waar ze zich ophouden - samenwerking: gerichte samenwerking en allianties met MSM zelf, uitvoerende professionals, experts, beleidsmakers en wetenschappers (onderzoeksprogrammering) Onderzoek, monitoring en evaluatie Onderzoek en monitoring zijn essentieel om te weten of we ons werk goed doen. Hierbij gaat het om landelijk surveillance en monitoring van aantallen soa s en hiv, gedrag en determinanten daarvan. Daarnaast is het belangrijk om interventies te evalueren, zowel op proces als op effect. Aansprekende initiatieven We laten ons zeker ook inspireren door aansprekende voorbeelden uit het buitenland. We volgen de internationale ontwikkelingen op de voet en werken waar mogelijk samen met professionals in andere landen. Implementatie Deze meerjarenstrategie omvat een samenhangend pakket aan maatregelen, waarmee we de gestelde sleutelindicatoren behalen. Dit kunnen we niet alleen; we willen samen met onze huidige en nieuwe samenwerkingspartners komen tot implementatie en uitvoering van dit beleid. Samenwerking met de doelgroep is hierbij cruciaal. 10

11 1. Introductie 1.1 Aanleiding Ondanks alle inspanningen van de afgelopen jaren neemt het aantal nieuwe soa- en hivdiagnosen onder MSM (mannen die seks hebben met mannen) in Nederland niet substantieel af. Toch zouden we met de kwaliteit van zorg en de mogelijkheden voor preventie anno 2013 het aantal soa s en hiv-infecties onder MSM drastisch omlaag moeten kunnen brengen. Het aantal nieuwe soa- en hiv-diagnosen is de afgelopen jaren stabiel gebleven. Het aantal testconsulten is gestegen en ongeveer 7 op de 10 MSM met wisselende partners rapporteren consequent condoomgebruik. (Schorer monitor, 2011). Dat is hoopvol, maar het is niet genoeg. Er moet meer gebeuren. MSM vormen de grootste risicogroep voor hiv in Nederland. Ook soa s komen onevenredig veel voor bij MSM. Sinds 2012 is de soa- en hiv-preventie gericht op MSM bij Soa Aids Nederland ondergebracht. We benutten dit moment om scherpe keuzen te maken in de aanpak voor de komende vijf jaar. We willen een substantiële afname van soa s en hiv-infecties onder MSM bewerkstelligen. Deze afname bereiken we door (acute) soa- en hiv-infecties eerder op te sporen, soa s en hiv tijdig te behandelen en veilige seks als norm vast te houden. Dit plan beschrijft voor de komende vijf jaar de strategische kaders van het werk van Soa Aids Nederland op het gebied van de preventie van soa s en hiv onder MSM in Nederland. In de werkplannen van Soa Aids Nederland zullen de jaarlijkse activiteiten en de kosten nader worden uitgewerkt. 1.2 Achtergrond: aard en omvang MSM met hiv in Nederland Jaarlijks worden er in Nederland ongeveer nieuwe hiv-diagnosen gesteld. De meeste van de nieuw gediagnosticeerde infecties worden gevonden bij MSM; tussen de 700 en 750 gevallen per jaar. Eind 2012 hadden naar schatting MSM hiv (bron: Stichting HIV Monitoring). Daaronder vallen ook de mannen die niet op de hoogte zijn van hun hivinfectie (naar schatting 29 procent van het totaal). Hoofdstuk 3 geeft aan de hand van de cascade van zorg een nadere uitwerking van het aantal MSM met hiv die - na diagnose - in zorg komen, zich laten behandelen en een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed hebben Soa s bij MSM in Nederland Huisartsen hebben geen soa-gegevens over MSM omdat zij de seksuele oriëntatie niet systematisch vastleggen. Wij baseren ons hier daarom op de cijfers van de soa-centra van de GGD en. Deze centra vonden in 2012 onder MSM andere soa s dan hiv (bron: RIVM). Het aantal consulten van MSM bij de soa-centra van de GGD laat in de periode een stijgende trend zien. Het vindpercentage voor de vijf meest gediagnosticeerde soa s (chlamydia, gonorroe, syfilis, hiv en acute hepatitis B) laat tot 2010 een licht dalende trend zien, maar is sinds 2011 weer aan het stijgen. Het vindpercentage bij MSM ligt beduidend hoger dan onder heteroseksuele mannen en vrouwen. Ten opzichte van 2011 verdubbelde het aantal LGV-infecties naar 184 infecties in 2012, waarvan driekwart bij MSM met hiv. Het vindpercentage van soa s is überhaupt het hoogst bij MSM met hiv. Sinds 2007 worden jaarlijks ook meer soa s gevonden bij jonge MSM (<25 jaar).verder zijn de vindpercentages 11

12 bij allochtone MSM hoger dan bij autochtone MSM. Dit speelt vooral bij MSM afkomstig uit Oost-Europa, Latijns-Amerika, de Nederlandse Antillen en Aruba en Sub-Saharisch-Afrika. Samengevat: de belangrijkste soa-risicogroepen zijn: MSM met hiv, jonge MSM en MSM met een niet-westerse etnische achtergrond. Hepatitis B (HBV) en hepatitis C (HCV) zijn virale leverinfecties die vaker voorkomen bij MSM en bij hen vooral door seks worden overgedragen. Het aantal hepatitis B-diagnosen onder MSM is de laatste jaren licht gedaald. Tot op heden zien we in Nederland seksueel overgedragen hepatitis C vrijwel uitsluitend bij hiv-geïnfecteerde MSM. Het aantal hepatitis C-diagnosen bij mensen met hiv is sinds 2000 gestegen van één diagnose in 2000 naar 52 in In 2012 was er een afname tot 36 diagnoses. Net als bij hiv zijn er MSM die niet weten dat ze met hepatitis C geïnfecteerd zijn. Hoe groot deze groep is, is niet bekend. Optimale behandeling van HBV en HCV is van groot belang om de progressie naar ernstige leverziekten te beperken. Voor HBV bestaat een vaccinatieprogramma, waarin MSM zich met drie vaccinaties gratis kunnen beschermen tegen HBV. Een van de meest voorkomende virale soa s bij MSM is het Humaan Papilloma Virus (HPV). Als iemand hiv heeft, dan leidt dit mogelijk tot een verhoging van HPV in het anogenitale gebied. Een aantal varianten van HPV is carcinogeen en veroorzaakt (voornamelijk bij MSM met hiv) anuskanker. Er is een vaccin beschikbaar ter preventie van een aantal veelvoorkomende varianten van HPV, inclusief de varianten die kanker veroorzaken. Dit vaccin wordt in Nederland gegeven aan meisjes voordat ze seksueel actief worden. Inzetten van HPV-vaccins bij jongens voordat ze seksueel actief worden zou ook bij hen de kans op kanker kunnen verlagen. 1.3 Gezondheidsbeleid in Nederland Nederland heeft een open houding ten aanzien van seksualiteit. De overheid stelt zich met haar nationale gezondheidsbeleid ten doel bij te dragen aan de seksuele en relationele vorming van haar burgers. Volwassenen zijn echter zelf verantwoordelijk voor het maken van gezonde leefstijlkeuzen (Beleidsbrief Seksuele Gezondheid, 2009; Gezondheid Dichtbij, 2011). De overheid draagt eraan bij dat burgers dit kunnen doen. De middelen die daarbij ingezet worden zijn betrouwbare en toegankelijke informatie en herkenbare voorzieningen op het gebied van preventie en basiszorg. Voor jongeren geldt nog wel dat de overheid actief werkt aan het bevorderen van een gezonde leefstijl. Het tijdig signaleren en aanpakken van collectieve gezondheidsrisico s en ziektelast is een verantwoordelijkheid binnen het publieke domein. Dit houdt in dat dat mensen met risicogedrag toegang hebben tot laagdrempelige voorzieningen opdat zij zich kunnen laten behandelen. Het Nederlandse soa- en hiv-beleid maakt onderdeel uit van het bredere beleid gericht op de bevordering van seksuele gezondheid. Het uiteindelijke doel van het soa-en hiv-beleid is het verminderen van de infectielast van soa s en hiv en daarmee het bevorderen van de seksuele gezondheid (Nationaal Plan Soa en hiv, 2011). Voor het behalen van doelen met betrekking tot soa- en hiv-preventie, worden er verbindingen gelegd met relevante beleidsterreinen, zoals seksuele gezondheid (het vergroten van weerbaarheid en het tegengaan van grensoverschrijdingen), psychosociale zorg (voorkomen van psychosociale klachten, depressie en middelenmisbruik) en seksuele diversiteit (bevorderen van sociale acceptatie). De uitgangspunten en maatregelen in het Nederlandse gezondheidsbeleid en meer specifiek in het soa- en hiv-beleid, zijn onverkort van toepassing op deze meerjarenstrategie voor de aanpak van soa s en hiv onder MSM in Nederland. 12

13 1.4 Relevante ontwikkelingen Anno 2013 zijn er mogelijkheden die nog niet optimaal worden benut. Als we beter van deze kansen gebruik maken dan kan dit leiden tot een significante en stelselmatige daling van de incidentie van soa s en hiv onder MSM in Nederland. Zo zijn er kansen op het gebied van biomedische behandelingen. De behandelingsmogelijkheden zijn goed en worden steeds beter. Er is inmiddels inzicht verkregen in het preventieve effect van hiv-remmers. Succesvolle behandeling voorkomt ook overdracht van hiv. Preventie en zorg komen steeds dichter bij elkaar te liggen en raken meer en meer verweven. Online media kunnen ingezet worden om specifieke doelgroepen te bereiken en informatie te delen. Met online informatie, adviestools en services op het gebied van testen (bijv. Man tot Man Testlab) en vaccineren kunnen MSM beter worden ondersteund in het maken van gezonde keuzen. De uitdaging is om slimme keuzen te maken. De middelen zijn beperkt en de doelgroep zelf speelt een bepalende rol in het realiseren van de ambities. We moeten op zoek naar effectieve manieren om MSM te laten kiezen voor gezond gedrag. We moeten aansluiten bij de behoeften en de leefwereld van MSM. Dat betekent onder andere het aanbieden van een betrouwbaar basisaanbod van informatie en het vinden van groepen MSM op de plekken waar ze zijn, on- en offline. In het huidige economische klimaat brokkelt de inzet op specifieke groepen af. De overheid verlaat het doelgroepenbeleid dat jarenlang door haar gevolgd is. Dit betekent dat etnische en culturele verschillen niet meer meewegen. Er blijft wel aandacht voor sociaaleconomische achterstand en verschillen in gezondheid tussen bevolkingsgroepen. Dit is terug te lezen in het nationale soa- en hiv-plan. Als we kijken naar de uitvoering van de gezondheidsbevordering, dan zien we echter een verschraling van de soa- en hiv-preventie gericht op specifieke groepen. Ook op gemeentelijk niveau worden bezuinigingen doorgevoerd. Dit dwingt GGD en tot het maken van scherpere keuzen. We zien dat GGD en steeds meer inzetten op algemene voorlichting en educatie (onder andere via scholenprogramma s) met het accent op seksuele gezondheid van jongeren. 1.5 Totstandkoming van deze meerjarenstrategie Deze meerjarenstrategie is tot stand gekomen op basis van deskresearch waarbij gezocht is naar epidemiologische gegevens en data uit determinantenonderzoek. Daarnaast zijn succesvolle en/of aansprekende interventies uit binnen- en buitenland verkend. Er zijn individuele gesprekken en klankbordgroepbijeenkomsten met experts in het veld gehouden. Tot slot zijn er focusgroepdiscussies met MSM gehouden. We hebben er bewust voor gekozen om de ideeën over de aanpak te vormen op basis van de input van experts en de doelgroep. We willen weten wat er leeft in de praktijk. We willen gegevens uit onderzoek interpreteren en deze kennis vertalen naar de praktijk. Maar bovenal willen we helder en transparant zijn over de keuzen die we maken. Keuzen waar ook onze samenwerkingspartners en de MSM op wie wij ons richten zich aan kunnen committeren. Het bouwen aan partnerschap en allianties, het organiseren van reflectie en tegenspraak en het betrekken van de doelgroep(en) staan centraal in ons werk. 1.6 Vervolgstappen Deze meerjarenstrategie is niet statisch. De doelen, maatregelen en concrete uitkomsten zijn in evenwicht met elkaar opgezet en dienen steeds in samenhang uitgewerkt en bijgesteld te 13

14 worden. Allereerst wordt dit beleidsdocument omgezet in handzame documenten en presentaties waarmee mogelijke partners worden geïnformeerd en geconsulteerd. Deze meerjarenstrategie zal verder worden verrijkt met input uit de praktijk, succesvolle en aansprekende initiatieven uit binnen- en buitenland en vernieuwende inzichten uit onderzoek. Er vindt een uitwerking plaats in plannen met concrete activiteiten per jaar en een heldere verdeling van taken en rollen. Nadere keuzen worden gemaakt op basis van beschikbaar budget en andere randvoorwaarden. Voor de implementatie van deze meerjarenstrategie werken we samen met veel verschillende partners. Om succesvol te kunnen zijn zetten we in op dialoog, eensgezindheid (over de gezamenlijke doelen) en daadkracht. We zoeken naar allianties die ons helpen bij het monitoren van de effecten van onze gezamenlijke inzet. We staan open voor inzichten uit praktijk, beleid en wetenschap en we sturen aan op een samenhangende onderzoeksprogrammering om de inzichten binnen onze inspanningen te vergroten. 1.7 Leeswijzer en gebruikte terminologie Leeswijzer In hoofdstuk 2 gaan we in op de vraag Waar staan we voor? Het hoofdstuk schetst de voorliggende opdracht, de kernwaarden en uitgangspunten, en ten slotte de context waarbinnen we werken. In hoofdstuk 3 gaan we in op de vraag Waar gaan we voor? Dit hoofdstuk beschrijft de ambitie en de visie op de aanpak. In hoofdstuk 4 gaan we in op de doelen en concrete maatregelen in de aanpak van soa s en hiv onder MSM in Nederland voor de komende drie jaar. In hoofdstuk 5 benoemen we de belangrijkste zaken waar we aandacht aan moeten besteden om succesvol te zijn. In hoofdstuk 6 geven we aanbevelingen voor de implementatie van deze meerjarenstrategie Terminologie De vraag hoeveel homoseksuele mannen en andere mannen die seks hebben met mannen (MSM) er zijn in Nederland, is niet eenvoudig te beantwoorden. Er zijn verschillende manieren om seksuele oriëntatie te benaderen. Je kunt kijken naar seksuele identiteit, seksueel gedrag en seksuele aantrekkingskracht. Deze indelingen kunnen al dan niet met elkaar overlappen (Bakker & Vanwesenbeeck, 2006). Omdat onbeschermde anale seks een groot risico met zich meebrengt voor de overdracht van hiv, en omdat bij seks tussen mannen vaker soa s worden overgedragen, is voor de soa- en hiv-bestrijding het seksuele gedrag een leidend criterium (op de Coul, 2010). Geconstateerd kan worden dat in Nederland onder de categorie mannen die seks hebben met mannen de ziektelast van soa s en hiv hoog is (Trienekens et al., 2012). Omdat seksueel gedrag het leidende criterium is, gebruiken we in dit document de beleidsmatige term mannen die seks hebben met mannen (MSM). We bedoelen daarmee alle mannen die seks hebben met mannen. Hieronder vallen mannen die zich identificeren als homo- of biseksueel, en mannen die zichzelf niet zo benoemen maar wel seks hebben met mannen. We sluiten aan bij de definitie van het Global Forum on MSM and HIV (MSMGF) die deze term als volgt definieert: Mannen die seks hebben met mannen en de bijbehorende afkorting MSM refereert aan alle mannen die zich bezighouden met homoseksueel gedrag, inclusief de grote diversiteit aan settingen en contexten waarbinnen man-tot-man seks plaats kan vinden, dwars door de verschillende motivaties voor seks, seksuele identiteiten, genderidentiteiten en gemeenschappen waartoe men zich rekent, heen (MSMGF, 2011). 14

15 We realiseren ons dat het belangrijk is rekening te houden met de diversiteit van deze groep. De behoeften van subgroepen als MSM met hiv, MSM die drugs gebruiken, jonge MSM, oudere MSM, MSM met een niet-westerse etnische achtergrond en MSM die sekswerker zijn, kunnen behoorlijk verschillen. Waar we in deze meerjarenstrategie spreken van alle MSM of MSM in zijn algemeenheid, is het zaak om in de uitwerkingen eventueel te differentiëren naar subgroepen. Uit het onderzoek Seksuele Gezondheid in Nederland in 2011 is bekend dat 9 procent van de mannen (in de leeftijd van jaar) ooit seks heeft gehad met andere mannen en dat 5 procent van de mannen dat de voorgaande 6 maanden had (de Graaf, 2012). In eerder onderzoek uit 2009 lagen deze percentages op respectievelijk 11 procent en 6 procent (Bakker et al., 2009). 15

16 2. Waar staan we voor? 2.1 Opdracht In maart 2012 werd het faillissement van Schorer uitgesproken. Deze organisatie was tot dat moment verantwoordelijk voor het landelijke programma voor de preventie van hiv en soa s bij MSM. Op verzoek van het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieu, het Centrum voor Infectieziektebestrijding (RIVM-CIb) hebben de thema-instituten Rutgers WPF en Soa Aids Nederland een plan opgesteld voor het continueren van de activiteiten. Rutgers WPF doet sindsdien onderzoek naar en monitoring van seksuele en psychosociale gezondheid van LHBT (lesbo s, homo s, bi s en transgenders). Soa Aids Nederland richt zich op de soa- en hiv-preventie en -bestrijding voor MSM, met daarbinnen specifieke aandacht voor jongeren en etnische minderheden. Rutgers WPF en Soa Aids Nederland hebben een gezamenlijk programma om de seksuele gezondheid (inclusief weerbaarheid) te bevorderen van jongeren tot en met 25 jaar. Belangrijke doelgroepen binnen dit programma zijn LHBTjongeren. Inmiddels heeft Soa Aids Nederland het programma MSM ingericht. Het MSM-team richt zich op soa- en hiv-preventie voor MSM. De totstandkoming van deze meerjarenstrategie met daarin de koers voor de komende vijf jaar is een van de eerste projecten van dit team. 2.2 Werkveld Soa Aids Nederland werkt binnen de context van infectieziektebestrijding en gezondheidsbevordering. Het nationale gezondheidsbeleid en het specifieke soa- en hivbeleid beschrijven de beleidskaders en uitgangspunten (Beleidsbrief Seksuele Gezondheid 2009, Gezond Dichtbij 2011; Nationaal Plan Soa en hiv 2011). Het Ministerie van VWS is verantwoordelijk voor het nationale beleid en de randvoorwaarden. Het RIVM/CIb voert de regie op de uitvoering. De gemeenten hebben de taak preventie te voeren op het gebied van soa s en hiv. Dit is bepaald in de Wet publieke gezondheid. Gemeenten delegeren deze verantwoordelijkheid over het algemeen aan de GGD en. De eerste- en tweedelijns zorginstellingen zijn verantwoordelijk voor de curatieve soa- en hiv-bestrijding. Soa Aids Nederland geeft als landelijke thema-instituut uitvoering aan gezondheidsbevordering op het brede terrein van seksuele gezondheid en specifiek op het terrein van de preventie van soa s en hiv. Dit doet Soa Aids Nederland onder meer door: betrouwbare en toegankelijke informatie over soa s, hiv en seksuele gezondheid beschikbaar te stellen kwaliteitsinstrumenten en een opleidingsaanbod voor professionals te ontwikkelen interventies voor specifieke doelgroepen (risicogroepen) te ontwikkelen onderzoek te stimuleren en bij te dragen aan onderzoeken Soa Aids Nederland heeft programma s gericht op specifieke doel- en risicogroepen: jongeren, prostituees, etnische minderheden, maar ook voor beleidsmakers en uitvoerende professionals. Met het nieuwe programma MSM zijn vanaf 2012 alle key populations vertegenwoordigd in het werk van Soa Aids Nederland. Soa Aids Nederland vormt samen met het Aids Fonds en STOP AIDS NOW één organisatie. 16

17 2.3 Uitgangspunten Organisatiestrategie De organisatie waartoe Soa Aids Nederland behoort (Aids Fonds STOP AIDS NOW! - Soa Aids Nederland) heeft in 2013 een nieuwe strategie ontwikkeld voor de gehele organisatie. Deze is in het Engels opgesteld. Hieronder kort achtereenvolgens de visie, de missie en de waarden van die strategie. Our vision is the end of AIDS and a world where all people affected by HIV and STIs access prevention, treatment, care and support Our mission in the Netherlands and internationally is to: Fund, kick-start and develop innovative approaches and programmes Support civil society, especially the most affected populations and their human rights Implement national programmes in the Netherlands on HIV/STIs and sexual health Advocate for governments and multilateral institutions to end AIDS and achieve universal access Mobilise communities, the general public and the private sector to help us realize our vision Our values are: Greater involvement (of people with HIV and other affected communities) Human rights Engagement and partnerships Activism Being entrepreneurial Transparency Impact De volledige versie van deze organisatiestrategie is te vinden op onze websites. In het kader van deze meerjarenstrategie betekent het concreet dat we oog hebben voor de noodzaak tot differentiatie in het benaderen van de doelgroep. Dat moet tot uitdrukking komen in de uitwerking van specifieke interventies. De basis is een homovriendelijke benadering die aansluit en aanspreekt bij de verschillende subdoelgroepen. We hebben een taak in het publieke domein, een taak die primair gericht is op de collectieve gezondheid. Persoonlijke keuzen en overwegingen worden uiteindelijk gemaakt door het individu zelf, al dan niet in samenspraak met een (gespecialiseerde) professional. Wij zorgen ervoor dat de informatie om weloverwogen keuzen te maken betrouwbaar en toegankelijk is, dat MSM de weg goed kunnen vinden naar de zorg en dat barrières die een gezonde en veilige seksuele leefstijlkeuze in de weg staan, weggenomen worden Leren van onderzoek en praktijk Wetenschappelijk onderzoek is een belangrijke basis voor de aanpak van soa s en hiv bij MSM in Nederland. De inzichten uit onderzoek vertalen we naar de praktijk. Omgekeerd is de praktijk ook een belangrijke basis, omdat daar waardevolle ervaringen worden opgedaan met betrekking tot het ontwikkelen, implementeren en evalueren van interventies. We gaan dus actief op zoek naar praktijkervaringen. We kijken naar aansprekende voorbeelden. Hierbij maken we ook gebruik van kennis en ervaringen binnen onze eigen organisatie. Zo financiert het Aids Fonds diverse projecten die bijdragen aan de soa- en hiv-preventie onder MSM in Nederland. Lopende of recent afgeronde projecten zijn: verspreiding van condooms 17

18 in homohoreca (Condomerie, ), preventie gericht op MSM die net een hivdiagnose hebben gekregen (GGD Amsterdam, ), partnerwaarschuwing gericht op MSM (GGD Rotterdam, ), bewustwording en perceptiediscussie op Facebook (Schorer ), en MantotMan 2.0: door middel van sociale media informatie geven over viral load en het faciliteren van discussies onder MSM over dit onderwerp (GGD Rotterdam, ). Verder financiert het Aids Fonds wetenschappelijk onderzoek, waaronder onderzoek naar de gevolgen van hepatitis C bij hiv positieve MSM (GGD Amsterdam, ), onderzoek naar gerichte test- en behandelstrategieën voor preventie van hiv-infecties (Erasmus Medisch Centrum, ) en onderzoek naar HPV bij hiv-positieve en hiv-negatieve MSM (GGD Amsterdam ). Leren van onderzoek en praktijk betekent ook: over eigen landgrenzen heen kijken. De Nederlandse situatie staat niet op zichzelf. Ook in andere landen worden interventies ontwikkeld en maatregelen ingevoerd om de hiv-epidemie te keren en de ziektelast van soa s onder MSM terug te dringen. In het buitenland kijken we naar aansprekende voorbeelden in onder meer British Columbia (Canada), San Francisco (VS), Frankrijk, Groot-Brittannië en New South Wales (Australië) waar al meer ervaring is opgedaan met het strategisch toepassen van treatment as prevention. 18

19 3. Waar gaan we voor? 3.1 Ambitie We willen de incidentie van hiv en andere soa s onder MSM in Nederland terugdringen. De vraag met welke boodschap de doelgroep het best gemobiliseerd en geëngageerd kan worden, moet nog worden beantwoord. Dit vergt nadere uitwerking en wordt onderdeel van een communicatiestrategie richting de doelgroep. Onze ambitie voor : een stelselmatige en significante daling van de soa- en hiv-incidentie onder MSM in Nederland De begrippen stelselmatig en significant zijn met zorg gekozen maar vragen om uitwerking om ze uiteindelijk te kunnen uitdrukken in cijfers. Dit zal een van de eerste stappen zijn in de implementatie van de strategie. We ambiëren een dalende trend, waarbij de soa- en hiv-incidentie in 2018 een stuk lager is dan nu. Daarvoor is nodig dat het percentage MSM: dat condooms gebruikt ten minste gelijk blijft dat zich laat testen, stijgt dat bekend is met zijn actuele soa- en hiv-status stijgt waarbij de hiv-infectie al in de acute fase wordt vastgesteld, stijgt met hiv die een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed hebben, stijgt Naast hiv komen andere soa s in verhouding meer voor onder MSM. Soa s vergroten het risico op een hiv-infectie en/of de overdracht daarvan. Er komen steeds nieuwe, veelal jonge, mannen bij die seks hebben met mannen en voor wie het van belang is om betrouwbare informatie te krijgen over het voorkomen van soa s en hiv en de behandelmogelijkheden daarvan. 3.2 Visie op de aanpak We kiezen voor twee samenhangende benaderingen in de aanpak van soa s en hiv onder MSM in Nederland. De eerste gaat uit van de cascade van zorg. De tweede gaat uit van combinatiepreventie Cascade van zorg Voor het bepalen van onze ambities, baseren we ons op een belangrijk model van de Stichting HIV Monitoring (SHM), de Cascade van Zorg. Dit model, dat jaarlijks geactualiseerd zal worden 2, biedt aangrijpingspunten. De cascade voor 2012 is te zien in figuur 1. 2 Een actualisering van de cascade van zorg voor MSM vindt voor het eerst plaats in januari 2014 en is te vinden op 19

20 Voor het bepalen van onze visie op de aanpak, starten we bij een belangrijk model van de SHM, de zogenaamde Cascade van Zorg. Dit model biedt aangrijpingspunten voor het bepalen van de aanpak. Deze cascade is te zien in figuur 1. [ Figuur Figuur 1 Cascade 1 cascade van zorg van van zorg MSM MSM met hiv in in Nederland Nederland, Stichting ] Hiv Monitoring, 2013 ] 81% 71% 96% 85% 96% Volgens schattingen leven er in Nederland MSM met hiv. Van hen is 71% bekend met Ieder zijn hiv jaar status maakt en is gekoppeld Stichting aan HIV zorg. Monitoring Dat wil zeggen een dat iemand schatting tenminste van één het keer aantal een mensen met hiv in hiv-behandelcentrum heeft bezocht. Hoeveel mensen exact op de hoogte zijn van hun hivstatus weten we niet doordat mensen bijvoorbeeld een thuistest doen en vervolgens (nog) Nederland, waaronder MSM. Per juni 2012 leven geschat dat er in Nederland MSM met hiv. Van hen is 71 procent bekend met zijn hiv-status en gekoppeld aan zorg. Dat wil niet gekoppeld aan zorg zijn. Van alle MSM met hiv is 68% blijvend in zorg en 58% in zeggen behandeling dat met iemand cart (hivremmers). minstens één Van de keer MSM een met hiv-behandelcentrum heeft uiteindelijk 55% een heeft bezocht. 3 Van alle MSM ondetecteerbare met hiv viral is 68 load. procent blijvend in zorg en 58 procent in behandeling met cart (hivremmers). Van alle MSM met hiv in Nederland heeft uiteindelijk maar 55 procent een Wanneer we kijken welk percentage van de MSM een volgende stap in de cascade van zorg bereikt, zien we dat vooral winst te halen is door het vinden van mensen met hiv bij wie de ondetecteerbare diagnose nog niet vastgesteld viral load is of (SHM wel de diagnose 2013). hebben maar (nog) niet aan zorg Wanneer gekoppeld zijn. we Van kijken de MSM welk die percentage een diagnose hebben van de gekregen MSM en een gekoppeld volgende zijn aan stap zorg, in de cascade van zorg is 96% blijvend in zorg (onder klinische observatie). Van de MSM met hiv die in zorg zijn, bereikt, zien we dat vooral winst te halen is door het vinden van mannen met hiv bij wie de wordt 85% behandeld met hivremmers en uiteindelijk heeft 96% van hen een diagnose ondetecteerbare nog viral niet load gesteld (SHM, 2013). is. Of bij MSM die wel de diagnose weten, maar (nog) niet aan zorg gekoppeld zijn. De cascade van zorg laat zien dat het essentieel is om op doelgroep niveau MSM te blijven Van de MSM die een diagnose hebben gekregen en gekoppeld zijn aan zorg, is 96 procent oproepen zich regelmatig te laten testen op hiv. Zo kan het percentage mannen met hiv dat blijvend zijn status in weet zorg en in (onder zorg komt klinische verder worden observatie). vergroot. Want Van van de de MSM 29% met MSM met hiv hiv die die blijvend in zorg zijn, wordt niet gekoppeld 85 procent is aan zorg behandeld is een groot met gedeelte hiv-remmers. onbekend met Van zijn positieve deze groep hiv status. heeft Van 96 procent een de MSM met hiv die eenmaal in zorg zijn, heeft 81% een ondetecteerbare viral load. Dit onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed (SHM, 2013). 13 De cascade van zorg laat zien dat het essentieel is om MSM te blijven oproepen zich regelmatig te laten testen op hiv. Zo kan het percentage mannen met hiv dat zijn status weet en in zorg komt verder worden vergroot. Van de 29 procent MSM met hiv die niet gekoppeld is aan zorg is een groot gedeelte onbekend met zijn positieve hiv-status. Van de MSM met hiv die eenmaal in zorg zijn, heeft 81 procent een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed. Ook hier is winst te behalen door het aandeel mannen dat met hiv-remmers wordt behandeld verder te vergroten. 3 Er zullen ook MSM zijn die wel hun hiv-status kennen, maar niet gekoppeld zijn aan zorg, bijvoorbeeld omdat ze een thuistest hebben gedaan of zich in het buitenland hebben laten testen. Hoeveel dat er zijn weten we niet. 20

21 Ons doel is dat 75 procent van alle hiv-positieve MSM in Nederland een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed heeft. Om dit te bereiken zetten we in op: Toename van het percentage MSM dat zijn positieve hiv-status weet en gekoppeld is aan zorg van 71 procent naar 90 procent Toename van het percentage MSM dat in zorg is en met hiv-remmers gestart is van 85 procent naar 90 procent Deze ambitie is weergegeven in figuur 2 [ Figuur 2 Ambitie cascade van zorg op basis van huidige cijfers ] In de literatuur wordt deze denkwijze en aanpak ook wel testen & behandelen (Test & Treat) genoemd. Deze wint de laatste jaren terrein (Birrell et al, 2013; Montaner, 2013; Wilson, 2012; HRSA, 2012). Er worden echter ook kanttekeningen geplaatst bij de implementatie en het uiteindelijke succes ervan. Zo bestaat er bezorgdheid over een mogelijke opleving van onveilig seksueel gedrag als gevolg van de positieve effecten van medicatie op onderdrukking van het virus (Birrell et al, 2013; Wilson, 2012; HRSA, 2012) waardoor een negatief effect kan ontstaan op de overdracht van hiv. De meerwaarde van testen en behandelen voor de preventie van hiv en soa s is daarom gelegen in een samenhangende aanpak waarvan ook de promotie van veilig seksueel gedrag onderdeel uitmaakt. Hieruit volgen de drie pijlers voor de strategie van soa- en hiv-preventie onder MSM in Nederland, te weten: meer en makkelijker testen, eerder behandelen en Stay Safe. In hoofdstuk 4 werken we de te nemen maatregelen van deze drie pijlers verder uit. Samenvattend betekent dit dat we willen bereiken dat: MSM zich regelmatig, in ieder geval iedere 6 maanden, laten testen op soa s en hiv Hoog-risicogroepen MSM krijgen het advies zich iedere drie maanden te laten testen; wie tot hoog-risicogroepen behoort wordt nog gespecificeerd MSM met wisselende contacten die risico hebben gelopen op een hiv-infectie zich zo snel mogelijk laten testen en niet wachten tot de volgende reguliere testafspraak MSM gediagnosticeerd met hiv blijvend in de zorg komen, zich zo vroeg mogelijk laten behandelen en zo snel een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed bereiken 21