Pgb van uw zorgverzekeraar, hoe werkt dat?

Transcriptie

1 Pgb van uw zorgverzekeraar, hoe werkt dat? Dit is een van de slimme lijstjes, speciaal bestemd voor leden en abonnees van Per Saldo Pgb-wegwijzers, tot in detail Ledenlijn Per Saldo (030) Maandag t/m donderdag uur Juiste loket (030) Voor iedereen die niet weet waar hij terecht kan voor zorg Maandag t/m vrijdag 10:00 17:00 uur Inleiding In 2015 veranderde de zorg. Voordien kon u persoonlijk verzorging en verpleging aanvragen via het CIZ en een pgb via het zorgkantoor. Vanaf 2015 kan een pgb-vv (verpleging en verzorging) worden aangevraagd via de eigen zorgverzekeraar. Welke maatschappij u ook heeft genomen, alle zorgverzekeraars hebben zich te houden aan de wet, in dit geval de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het pgb is in deze wet verankerd, wat betekent dat u wettelijk gezien aanspraak kunt maken op een pgb. Uw zorgverzekeraar mag dit niet zomaar mag weigeren. Alle zorgverzekeraars houden zich ook aan het Reglement pgb. Hierin zijn een aantal gemeenschappelijk afspraken gemaakt, zoals over de voorwaarden waaraan u moet voldoen om voor een pgb in aanmerking te komen. Anno 2016 sluit dit reglement echter wat Per Saldo betreft nog niet helemaal aan bij de kern van het pgb: zoveel mogelijk eigen regie, met zoveel mogelijk bestedingsvrijheid. Daar wordt nog hard aan gewerkt. U leest in dit slimme lijstje: Voor wie?... 1 Kinderen met indicatie IKZ... 1 Kinderen met indicatie MSVT... 2 Aanvraag en aanvraagformulier Waarom kiest ú voor een pgb?... 4 Afwijzing, toekenning, (in)formele zorg Besteding, uitbetaling en handige weetjes Welke zorgverzekeraar pgb-vriendelijk?... 7 Relevante slimme lijstjes en cursussen... 7 Wat doet Per Saldo?... 8

2 Voor wie? U kunt aanspraak maken op zorg, c.q. een pgb vanuit de Zvw als u een lichamelijk beperking of chronische ziekte hebt. Concreet gaat het om de volgende doelgroepen: kinderen met een IKZ-indicatie (indicatie Intensieve Kindzorg) kinderen met een indicatie voor verpleging kinderen tot 18 jaar die medisch specialistische verpleging (MSVT) nodig hebben kinderen die persoonlijke verzorging nodig hebben in verband met complexe lichamelijke problemen, dus vaak in combinatie met verpleging en met een groot risico op medische/verpleegkundige zorg Let op: in alle overige gevallen valt persoonlijke verzorging voor kinderen onder de Jeugdwet volwassenen die verpleging en/of verzorging nodig hebben langer dan een jaar volwassenen met een indicatie medisch specialistische verpleging (MSVT) kunnen wel zorg in natura krijgen, maar tot nu toe geen pgb; hierin komt waarschijnlijk in 2017 verandering palliatieve zorg in de laatste levensfase, met levensverwachting minder dan drie maanden Kinderen met indicatie IKZ Bij kinderen met een indicatie Intensieve Kindzorg (IKZ) gaat het om kinderen met zwaar complexe somatische problematiek of een lichamelijke beperking, die als gevolg daarvan verzorging of verpleging nodig hebben en waarbij permanent toezicht noodzakelijk is. Zij ontvangen hun complete pakket aan zorg via de Zvw, de zorgverzekeraar, dus ook begeleiding en kortdurend verblijf. Permanent toezicht Hieronder wordt verstaan dat onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende de gehele dag nodig is met betrekking tot fysieke functies, zodat tijdig ingrijpen mogelijk is. Doordat het kind zorg nodig heeft op zowel te plannen dagen en tijdstippen als op ongeplande tijden, vaak ook in de nachtelijke uren, volstaat toezicht op afstand of een meer passieve observatie niet. Bij de kinderen die een behoefte aan permanent toezicht hebben, kan elk moment iets ernstig mis gaan. Passief toezicht Het kan ook gaan om kinderen met lichtere complexe problematiek of een lichamelijke beperking, waarbij een of meer specifieke verpleegkundige handelingen nodig zijn en waarbij zorg voortdurend in de nabijheid nodig is. Bij deze kinderen moet de zorg weliswaar gedurende de gehele dag in de nabijheid beschikbaar zijn, maar daarbij is geen permanente actieve observatie nodig. Het gaat dus om een vorm van beschikbaarheid van zorg die voor een groot deel bestaat uit meer passief toezicht. De zorg is echter wel nodig op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten. Bij de specifieke verpleegkundig handelingen, gaat het om handelingen als het toedienen van zuurstof, aan- en afkoppelen beademingsapparatuur, toediening van intraveneuze medicatie toediening of parenterale voeding, verwisselen van canules en openhouden en doorspoelen van katheters en dergelijke. Begeleiding Begeleiding bij intensieve kindzorg is direct gerelateerd aan de ziekte van het kind of aan het omgaan 1

3 met de ziekte door het kind zelf, door het gezin (de ouders, broertjes, zusjes). Bijvoorbeeld met de complexe verpleegkundige handelingen (zoals beademing) en de effecten hiervan op de ontwikkeling en opvoeding van het kind. Daarnaast kan het gaan om het bieden van toezicht. De begeleiding kan ook pedagogische ondersteuning in kinderhospices en verpleegkundig kinderdagverblijven omvatten. Begeleiding die zich in de eerste plaats richt op de problemen die de ziekte en de zorg (behandeling/verpleging) veroorzaken. Begeleiding bij intensieve kindzorg sluit in feite aan bij de zorg van verpleegkundigen. Bij een indicatie voor begeleiding bij een indicatie IKZ vallen de kosten onder verpleging of verzorging. Let op: het kan zijn dat een kind ook nog een andere zorgvraag heeft. Als er bijvoorbeeld begeleiding nodig is in het kader van opvoed- en opgroeiproblematiek, dan valt dat onder de Jeugdwet en kunt u hiervoor bij uw gemeente terecht. Van IKZ naar Wlz Vaak ligt tot het vijfde levensjaar het accent op de medische zorg. Dan vallen deze kinderen onder de intensieve zorg voor kinderen met een somatische aandoening in de Zvw. Gaandeweg kan het aangrijpingspunt van de medische zorg verschuiven en kan duidelijk worden dat deze kinderen vanwege een verstandelijke handicap in combinatie met de lichamelijke problematiek levenslang en levensbreed zorg nodig hebben. In dat geval kunnen zij onder de Wlz gaan vallen. Kinderen met meervoudig complexe beperkingen van 5 tot 19 jaar krijgen daarom in veel gevallen hun zorg uit de Wlz. Kinderen met indicatie MSVT Wat MSVT (Medisch Specialistische Verpleging in de Thuissituatie) bijzonder maakt ten opzichte van andere verpleging en verzorging, is dat de zorg onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist wordt geleverd. MSVT is verpleging die wordt geleverd in de thuissituatie, net als de rest van de verpleging en verzorging. Een pgb voor MSVT kan alleen worden aangevraagd voor kinderen tot 18 jaar. Hiervoor is een indicatie van de medisch specialist nodig. Kinderen met een indicatie voor MSVT, die niet voldoen aan de voorwaarden 24- uurszorg/toezicht, vallen dus niet onder intensieve kindzorg maar krijgen verpleging via de zorgverzekeraar (Zvw) en persoonlijke verzorging, begeleiding en kortdurend verblijf via de gemeente (Jeugdwet) Aanvraag U neemt contact op met uw eigen zorgverzekeraar, die u zal doorverwijzen naar een (wijk)verpleegkundige niveau 5. U mag ook zelf een verpleegkundige niveau 5 vragen om dit voor u te doen. Informeer in dat geval wel bij uw zorgverzekeraar of dit kan worden vergoed. Omdat veel wijkverpleegkundigen onvoldoende kennis hebben van de speciale doelgroep IKZ in combinatie met onderwijs is het verstandig deze indicatie te laten stellen door medisch specialisten en een kinderverpleegkundige (niveau 5). Samen met de verpleegkundige vult u het verpleegkundige deel van het aanvraagformulier in. 2

4 De verpleegkundige geeft hierop aan hoeveel zorg u per week nodig hebt. Zelf vult u de rest van de formulieren in en stuurt dit op naar de zorgverzekering. Vervolgens ontvangt u een besluit waarin staat hoeveel zorg u toegekend krijgt en in welke vorm: pgb en wellicht ook een deel in zorg in natura. Aanvraagformulier Elke zorgverzekeraar gebruikt een eigen aanvraagformulier. U kunt een exemplaar opvragen, de digitale versie vindt u op de website van uw zorgverzekeraar. Zoek op aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging. Het aantal vragen kan per zorgverzekeraar verschillen, maar alle formulieren bestaan uit twee delen. Deel 1 is het verpleegkundige deel Hierop worden de persoonsgegevens van de budgethouder en de verpleegkundige vermeld. De verpleegkundige vult de indicatie in: het aantal uren verzorging en/of het aantal uren verpleging per week, de datum van ingang en de datum van beëindiging. Daarnaast kunnen vragen gesteld worden over: uw ziektebeeld, uw beperkingen als gevolg daarvan, uw zorgvraag en de reden waarom u deze zorg nodig hebt (welke resultaat u hiermee voor ogen hebt, welk doel u wilt bereiken) of u informele zorgverleners inschakelt: mantelzorgers of andere vrijwilligers of u zorg krijgt van andere loketten zoals de gemeente de reden waarom u een pgb aanvraagt (van de 4 genoemde redenen moet er tenminste 1 zijn die voor u aanleiding is tot de keuze voor een pgb) Er kan toestemming gevraagd worden voor het opvragen van medische gegevens: bij IKZ en MSTV de gegevens van de medisch specialist bij palliatieve zorg de naam van de arts die de verklaring levensverwachting heeft afgegeven Ondertekenen De wijkverpleegkundige ondertekent deel 1 en verklaart daarmee uw zorgbehoefte in uw eigen thuissituatie te hebben beoordeeld volgens het normenkader van de V&VN. De budgethouder of wettelijk vertegenwoordiger tekent voor gezien en besproken Deel 2 is het verzekerde deel De verzekerde dat bent u zelf of uw kind. U vult in: de persoonsgegevens van de budgethouder de gegevens van uw eventuele (wettelijk) vertegenwoordiger; ouders of voogd van kinderen onder de 18 zijn altijd wettelijk vertegenwoordiger volwassenen kunnen een wettelijke vertegenwoordiger officieel regelen via de rechtbank; heeft u bewindvoering van een organisatie dan geeft u de naam van de instelling door volwassenen kunnen zich laten vertegenwoordigen door een familielid (bloed- en aanverwanten in de 1e of 2e graad) die niet aan de definitie van een wettelijk vertegenwoordiger voldoet waarom u kiest voor een pgb en waarom een door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder niet kan voorzien in uw volledige zorgbehoefte 3

5 welke zorgverleners u wilt inschakelen, of deze een verwante of professionele zorgverlener is (bij laatste moet u de AGB-code vermelden, die u kunt opvragen bij de persoon zelf of kunt u opzoeken op de website agbcode.nl) voor welke zorg u welke zorgverlener wilt inschakelen voor hoeveel minuten/uur wat de zorg daadwerkelijk inhoudt wie bij vakantie of eventuele ziekte vervangt Ondertekenen U (of uw (wettelijk) vertegenwoordiger) tekent en verklaart daarmee: dat u instemt met het Reglement pgb-vv van uw zorgverzekeraar dat u instemt met het opvragen van medische gegevens dat u in staat bent het pgb goed te beheren en goede zorg in te schakelen en dat u alles naar waarheid hebt ingevuld Waarom kiest ú voor een pgb? De zorgverzekeraar stelt voorwaarden waaraan u moet voldoen voor het ontvangen van een pgb. Deze voorwaarden zijn opgenomen in het Reglement pgb-vv van uw zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar wijst uw aanvraag voor een pgb af wanneer u verpleging en/of verzorging kunt krijgen van een gecontracteerde zorgaanbieder die volledig aansluit bij uw behoefte. Redenen om een pgb aan te vragen kunnen zijn: zorg op afroep, op momenten dat het nodig is, voor slecht of niet in te plannen zorg een vaste zorgverlener vanwege specifieke zorgverlening of gebruik van specifieke (eigen) hulpmiddelen; iemand die daarop is ingewerkt en in alle omstandigheden juist weet te handelen een zorgverlener die op wisselende en/of ongebruikelijke tijden kan komen zorg op meerdere/wisselende locaties Is één van deze redenen op u van toepassing, dan kan dat voor uw zorgverzekeraar reden zijn om u een pgb toe te kennen. Er worden veel afwijzingen gesignaleerd van zorgverzekeraars die vinden dat u aan alle 4 de criteria moet voldoen, te beginnen bij de eerste. Wijs uw zorgverzekeraar op het pgb-reglement waarin staat dat u aan 1 van de 4 criteria moet voldoen, niet aan álle. Wat vindt Per Saldo? Geeft u zonder verdere motivatie alleen de wens te kennen zelf zorgverleners te willen kiezen, dan is dat vaak niet voldoende. Per Saldo is het daar niet mee eens. Wij vinden dat er een vrije keuze voor het pgb moet zijn. Zolang dat niet het geval is, is het erg belangrijk dat u beschrijft welke meerwaarde het pgb voor u heeft. Per Saldo strijdt intussen door voor betere voorwaarden. Afwijzing pgb Als uw zorgverzekeraar van mening is dat een pgb voor u niet noodzakelijk is, zult u een afwijzing van uw aanvraag ontvangen. Bent u het niet eens met dit besluit, lees het slimme lijstje Zvw, oneens met uw zorgverzekeraar. Daarin wordt uitgelegd wat u kunt doen, wanneer en tot wie u zich kunt wenden: de SKGZ, Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. Ook is er in dit slimme lijstje een voorbeeldbrief opgenomen die u kunt gebruiken om uw zorgverzekeraar te verzoeken haar beslissing te heroverwegen. 4

6 Toekenning pgb Wanneer uw pgb is toegekend, kunt u zelf zorgverleners gaan aannemen. U geeft door wie dat zijn, zodat de zorgverzekeraar de hoogte van het budget kan bepalen. Als u bijvoorbeeld alleen zorgverleners uit uw sociale netwerk inzet, zal uw budget lager uitvallen dan wanneer u alleen professionele zorgverleners voor u laat werken. Voor professionele zorgverleners wordt een hoger maximum tarief vergoed dan voor informele zorgverleners en familieleden in de 1 e of 2 e graad. Deze bedragen kunt u vinden in het Reglement pgb-vv van uw eigen zorgverzekeraar. De verschillen in tarieven tussen zorgverzekeraars vindt u op de website van Per Saldo, op (In)formele zorg De zorgverzekeraar maakt onderscheid tussen formele en informele zorgverleners. Formele zorgverleners zijn professionele zorgverleners die als zorgverlener staan ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel en/of zijn geregistreerd in het BIG-register (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg). Vanaf 1 januari 2016 is het hebben van een AGBcode (Algemeen Gegevens Beheer) verplicht voor alle formele zorgverleners. Deze code wordt gebruikt voor de identificatie van de zorgverlener. Een AGB-code kan worden aangevraagd op Voor formele zorgverleners wordt het formele tarief vergoed, dit tarief kan verschillen per zorgverzekeraar. U kunt het tarief dat voor uw zorgverlener wordt vergoed vinden in het Reglement pgb-vv van uw eigen zorgverzekeraar. Informele zorgverleners zijn ouders, partners of familieleden in de 1e of 2e graad, en zorgverleners die niet aan de eisen voor formele zorgverleners voldoen. Valt u onder de noemer informeel zorgverlener, maar bent u ook ingeschreven bij de KvK en/of BIG-geregistreerd en hebt u een AGB-code, dan blijft u in de zorg voor uw verwante voor uw zorgverzekeraar een informeel zorgverlener. Voor informele zorgverleners wordt het maximale tarief van 23 euro per uur vergoed. Dit kan per zorgverzekeraar verschillen. Besteding Ook de manier waarop u uw pgb kunt besteden, kan per zorgverzekeraar verschillen. Bij sommige zorgverzekeraars hebt u bestedingsvrijheid, waardoor u zorg kunt inzetten in periodes of op momenten waarop u het nodig hebt. Zorg die uw agenda volgt, die er niet elke dag hetzelfde uit zal zien. Op die manier kunt u schuiven met uw budget door bijvoorbeeld soms minder, soms meer verzorging in te kopen. Ook is het bij sommige zorgverzekeraars mogelijk een lager tarief dan maximaal toegestaan is uit te betalen aan de zorgverlener, zodat u deze zorgverlener meer uren kan inzetten. Bij alle zorgverzekeraars is een combinatie van pgb en zorg in natura mogelijk. Welke regels en welke tarieven uw zorgverzekeraar hanteert vindt u in het Reglement pgb-vv van uw eigen zorgverzekeraar. Kijk ook op hoe zorgverzekeraars hiermee omgaan. 5

7 Uitbetaling Uitbetaling kan op twee manieren gebeuren: U declareert de zorgkosten bij uw zorgverzekeraar U kunt ervoor kiezen om de factuur van de zorgverlener naar de zorgverzekeraar op te sturen. De zorgverzekeraar zal deze factuur vergoeden, en u kunt vervolgens de zorgverlener betalen. De zorgverlener krijgt dan een brutoloon en moet zelf belasting afdragen. De Sociale Verzekeringsbank (SVB) betaalt uw zorgverlener uit In dat geval stuurt u de urenbriefjes en facturen naar de SVB, die het brutoloon berekent en dit doorgeeft aan uw zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat dat bedrag bij de SVB terecht komt, zodat de SVB het nettoloon kan uitkeren aan de zorgverlener. Lees meer hierover op de website van de SVB of neem contact op via telefoonnummer (030) Op werkdagen bereikbaar tussen en uur. Een aan de SVB stuurt u via het formulier. Handige weetjes Kijk voor een algemeen Reglement pgb-vv op de website van Per Saldo. Specifieke invulling, zoals de hoogte van de tarieven, verschillen per zorgverzekeraar. Met een pgb-vv is het toegestaan naasten in te huren als zorgverlener (informele zorgverlener). Bij bepaalde verpleegkundige handelingen zal toestemming nodig zijn als deze door een niet bevoegde verpleegkundige worden uitgevoerd. U vraagt dan autorisatie aan. Het tarief dat uw zorgverzekeraar hanteert voor zowel formele als informele zorgverleners is altijd inclusief reiskosten en onkosten. Deze tarieven vindt u in het Reglement pgb-vv op de website van uw eigen zorgverzekeraar. Wanneer uw zorgverlener een arbeidsovereenkomst heeft voor 4 dagen of meer, dan moeten er werkgeverslasten worden betaald; dit geldt voor zowel formele als informele zorgverleners met een arbeidsovereenkomst. Houd in dat geval bij voorbaat al rekening met het uit te betalen brutouurtarief, dat is 23% extra werkgeverslasten. Betaalt u bijvoorbeeld 18,50 bruto per uur, dan kunnen de totale kosten per uur al bijna 23 bedragen. De SVB kan u hierover meer informatie verschaffen. Het is niet meer mogelijk om een vast maandloon af te spreken met een zorgverlener. Oude overeenkomsten worden gerespecteerd, neemt u een nieuwe zorgverlener aan, dan betaalt u op uurbasis uit. Als uw zorgverlener een partner of familielid is, maar wel BIG-geregistreerd is en/of ingeschreven staat in het handelsregister van de Kamer van Koophandel, dan wordt hij of zij toch als informeel zorgverlener beschouwd. In de Zvw is geen vrij besteedbaar bedrag bepaald. U hoeft in de Zorgverzekeringswet geen eigen bijdrage te betalen. Wel mag het pgb verrekend worden met het eigen risico, openstaande premies of openstaande vorderingen. Afspraken kunt u vastleggen in een zorgovereenkomst. Er zijn vier modellen. Deze vindt u op de website van de SVB. De ingevulde zorgovereenkomst stuurt u op naar uw zorgverzekeraar. Lees ook de slimme lijst Budgethouder als werk-/opdrachtgever. 6

8 Welke zorgverzekeraar pgb-vriendelijk? Een zorgverzekeraar kiest u zelf. U kunt elk kalenderjaar voor 31 december uw oude verzekeraar opzeggen en u voor 1 februari aanmelden bij een nieuwe zorgverzekeraar. Waarop baseert u uw keuze? Welke verschillen zijn er voor wat betreft het pgb tussen zorgverzekeraars? Op de website van Per Saldo vindt u informatie over hoe de verschillende zorgverzekeraars omgaan met de tarieven, flexibele inzet van het pgb en de informatieverstrekking over het pgb. Kijk op Relevante slimme lijstjes Zvw, oneens met uw zorgverzekeraar Budgethouder als werk-/opdrachtgever Relevante cursussen Zorg en pgb via de zorgverzekeraar (budgethouders) Pgb in de Zvw, mijn rol als professional (professionals) 7

9 Wat doet Per Saldo? Per Saldo is de vereniging van mensen met een pgb. Een sterke belangenvereniging met ruim leden en abonnees Per Saldo strijdt voor een toegankelijk en werkbaar pgb in alle wetten met zoveel mogelijk eigen regie Daarvoor moeten nog altijd de nodige stappen worden gezet, waar wij ons als gedreven belangenorganisatie actief voor inzetten. Verder levert Per Saldo de volgende diensten Informeren Via telefoon, mail, cursussen, ledenvergaderingen en andere ontmoetingen staan we dagelijks in contact met onze leden en abonnees. Hun signalen zijn belangrijk en trekken we zo nodig aan de bel bij overheid, instanties of gemeenten Advieslijn Leden en abonnees kunnen via de speciale ledenlijn bellen met een pgb-consulent van maandag tot en met donderdag met al hun vragen, zo vaak zij willen bellen via deze ledenlijn brengt geen extra kosten met zich mee, naast de gebruikelijk gesprekskosten van uw telefoon Juridische ondersteuning Bent u Pluslid van Per Saldo dan kunt u aanspraak maken op juridische ondersteuning. Bijvoorbeeld bij het indienen van een bezwaarschrift. Meer informatie over het pluslidmaatschap vindt u op onze Cursussen en ledenbijeenkomsten Per Saldo geeft cursussen aan zowel budgethouders en/of hun vertegenwoordigers, als aan professionals. Daarnaast worden er ledenbijeenkomsten gehouden, op locaties door het hele land. Per Saldo komt minstens twee keer per jaar ook bij u in de buurt. Kijk op 8

10 Website de website van Per Saldo. Met veel informatie over het pgb. Leden en abonnees hebben een streepje voor; zij krijgen toegang tot alle informatie Actuele informatie Om goed op de hoogte te blijven van alle nieuws rondom het pgb leest u voor actuele berichten het nieuws op Met eigen berichten, berichten in andere media en de weblog van de directeur over haar activiteiten in het belang van budgethouders Nieuwsbrief Eén maal per 14 dagen verstuurt Per Saldo een nieuwsbrief. Leden en abonnees die hun adres aan onze ledenadministratie hebben doorgeven ontvangen de nieuwsbrief automatisch in hun mailbox. Niet leden of abonnees kunnen zich aanmelden, onderaan de homepage van Slimme lijstjes Dit slimme lijstje is er een van een hele reeks. Slimme lijstjes zijn exclusief voor leden. Wegwijzers op bepaalde onderwerpen, waarbij u tot in detail wordt geïnformeerd. De slimme lijstjes worden in 2016 aangepast aan de veranderingen in de zorg. Kijk op Tijdschrift EigenWijs, met actuele achtergrondinformatie, ervaringsverhalen, columns. Kijk op Leden krijgen dit tijdschrift vier keer per jaar automatisch toegestuurd Contact Telefoon (leden- en advieslijn) Van maandag t/m donderdag van tot uur: ( 0,20 per minuut) of via de ledenlijn stuur uw bericht via het contactformulier Deze slimme lijst is in september 2016 geactualiseerd. Wilt u opmerkingen maken over deze slimme lijst? Vul het contactformulier in met als titel Slim lijstje Pgb van uw zorgverzekeraar, hoe werkt dat? 2