Ondervoeding, onderschat? Een onderzoek naar de vroege herkenning van ondervoeding in het Rode Kruis ziekenhuis

Transcriptie

1 Ondervoeding, onderschat? Een onderzoek naar de vroege herkenning van ondervoeding in het Rode Kruis ziekenhuis Jade Vosveld en Lisa Zhong Afstudeernummer: Hogeschool van Amsterdam Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek Januari

2 Voorwoord In deze scriptie vindt u de beschrijving van het onderzoek naar het huidige screeningsbeleid in het Rode Kruis ziekenhuis en aanbevelingen hierop. Deze afstudeeropdracht is geschreven ter afronding van de Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam in de periode augustus 2011 tot en met januari Deze afstudeeropdracht bestond uit een literatuurstudie aangevuld met een praktijkonderzoek. Wij vonden dit een zeer interessante opdracht en zijn wij erg blij dat we dit onderzoek binnen deze organisatie mochten uitvoeren. Wij willen van deze gelegenheid gebruik maken om een aantal personen te bedanken die ons hebben geholpen met het tot stand brengen van deze scriptie. Allereerst willen wij onze praktijkbegeleidster bij het Rode Kruis ziekenhuis, Nadja Jordanov bedanken voor het klaarstaan met adviezen en begeleiding. Daarnaast gaat onze dank uit naar onze docentbegeleidster Heleen Scholten voor haar enthousiaste inzet en nuttige feedback. Ten slotte willen wij iedereen die heeft meegewerkt aan het onderzoek bedanken voor hun medewerking, openhartigheid en informatie. Amsterdam, 15 december 2011 Jade Vosveld & Lisa Zhong

3 Samenvatting Achtergrond In Nederland is ziekte gerelateerde ondervoeding een groot probleem, maar liefst procent van de ziekenhuispatiënten is ondervoed. Zowel landelijk als in het Rode Kruis ziekenhuis worden er nog te weinig patiënten gescreend op ondervoeding. Er dient daarom aandacht te worden besteed aan de vroege herkenning van ondervoeding in het Rode Kruis ziekenhuis. Doel De doelstelling is om het huidige perioperatieve screeningsbeleid op de afdeling chirurgie in het Rode Kruis ziekenhuis verbeteren. Door het huidige screeningsbeleid in kaart te brengen en de knelpunten te analyseren kunnen er aanbevelingen worden gegeven ter verbetering. Zo kunnen ondervoede patiënten in het Rode Kruis ziekenhuis sneller als zodanig herkend worden en kan de behandeling vroegtijdig worden gestart. Methoden Om het huidige screeningsproces in kaart te kunnen brengen is er een kwalitatief onderzoek uitgevoerd in het Rode Kruis ziekenhuis. Door het afnemen van halfgestructureerde interviews, het uitdelen van vragenlijsten en door observaties bij betrokkenen bij het screenen op ondervoeding is het screeningsproces in kaart gebracht. De belangrijkste resultaten uit de deze interviews, vragenlijsten en observaties zijn verwerkt tot knelpunten. De knelpunten vormen een leidraad voor het aanbevelingsrapport. Voor een goede onderbouwing van een aanbeveling voor het Rode Kruis ziekenhuis is er tevens een literatuurstudie uitgevoerd. Door middel van de literatuurstudie kan het advies wetenschappelijk onderbouwd worden. Resultaten Uit de literatuur is gebleken dat de prestatie indicator ondervoeding de mate meet waarin patiënten systematisch bij opname worden gescreend op ondervoeding en ondervoede patiënten tijdig en op adequate wijze worden behandeld. In Nederland dient er gebruik te worden gemaakt van een gevalideerd screeningsinstrument, waarbij minimaal de SNAQ methodiek moet worden gebruikt. Om aan de prestatie indicator ondervoeding te voldoen dient er een goed screeningsbeleid aanwezig te zijn. Uit het interne onderzoek blijkt dat er in het huidige screeningsbeleid van het Rode Kruis ziekenhuis de volgende knelpunten naar voren komen: - De SNAQ wordt niet altijd volgens de richtlijn afgenomen en er zijn nog geen vaste afspraken voor een beleid wat betreft de acties die zouden moeten volgen wanneer een patiënt risico heeft op ondervoeding (SNAQ score 2) of ondervoed is (SNAQ score 3); - Afwezigheid van duidelijk vastgelegde afspraken voor het consulteren van een diëtist; - Afwezigheid van een vaste weegbeleid; - Beperkte voedingskennis en interesse bij het verpleegkundig personeel; - Onvoldoende communicatie en samenwerking tussen verschillende disciplines. Conclusie Om doelmatig en effectief te screenen op ondervoeding is het van belang dat er duidelijke afspraken met betrekking tot het screeningsbeleid protocollair worden vastgelegd en geïmplementeerd. Zo weet elke discipline wat zijn of haar bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn. Het is daarnaast wenselijk om een verantwoordelijke worden aangesteld die een controlefunctie uitvoert op de afdeling. Verantwoordelijken voor het screenen dienen daarnaast te worden bijgeschoold en bewust te worden gemaakt van het probleem ondervoeding. Daarnaast is een goede samenwerking tussen de verschillende disciplines van groot belang. Trefwoorden Ondervoeding, screenen, SNAQ, perioperatief screeningsbeleid, prestatie indicator

4 Inhoudsopgave 1. Inleiding Doelstelling, doelgroep, onderzoeksvraag, en deelproblemen 6 2. Materialen en methoden Intern onderzoek Literatuuronderzoek 9 3. Resultaten Resultaten uit intern onderzoek Het huidige perioperatieve traject Het huidige perioperatieve screeningsbeleid Knelpunten en meningen over het perioperatieve screeningsbeleid Resultaten uit literatuuronderzoek Screenen op ondervoeding Prestatie indicator ondervoeding Aandachtspunten volgens de LPZ Knelpunten volgens Europees onderzoek Literatuurverantwoording Discussie Toetsing van de hypothese Vergelijking met voorgaande onderzoeken Onzekerheden en zekerheden binnen gebruikte methoden en materialen Conclusie Aanbevelingen 25 Literatuurlijst 29 Begrippenlijst 32 Bijlagen 30 Bijlage I Bijlage II Bijlage III Bijlage IV SNAQ Uitwerkingen interviews, vragenlijsten en observatie Perioperatieve traject Rode Kruis ziekenhuis Patiëntendossier Rode Kruis ziekenhuis

5 1. Inleiding Ziekte gerelateerde ondervoeding In Nederland is ziekte gerelateerde ondervoeding een groot probleem, maar liefst procent van de ziekenhuispatiënten is ondervoed. De ernstige gevolgen van ondervoeding zijn bekend. Uit meta-analyses naar de gevolgen van ondervoeding blijkt dat ondervoeding leidt tot langzamer herstel, meer en ernstigere complicaties, een verminderde spiermassa met als gevolg een afname van de algehele conditie en een verminderde hart- en longcapaciteit. Daarnaast vermindert ondervoeding de immunologische afweer, zorgt voor een slechtere wondgenezing, een verhoogde kans op de ontwikkeling van decubitus, een afname van de levenskwaliteit en een verhoogde mortaliteit. (1,2,3,4) De genoemde complicaties van ondervoeding hebben onder andere een langere opnameduur en een verhoogd gebruik van medicijnen tot gevolg wat een stijging van de ziekenhuiskosten met zich mee brengt. Onderzoek in de VS bevestigt dat de opnameduur en ziekenhuiskosten afnemen indien ondervoeding tijdig wordt herkend en behandeld. (5) In een kosteneffectiviteit onderzoek werd tevens aangetoond dat de afname van ondervoede patiënten werd bereikt ondanks de door de interventie gemaakte kosten. In een gecontroleerd interventieonderzoek door het VUmc is aangetoond dat screening met behulp van de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) na een eerste investering in geld en tijd uiteindelijk kostenbesparend is. De vroege herkenning en behandeling van ondervoeding heeft dus meerdere voordelen. Het is tijdbesparend, kostenbesparend, maar bovenal beter voor de patiënt.(6,7) In ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren veel ontwikkelingen plaatsgevonden en is er veel bereikt op het gebied van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. In 1999 is door de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) een campagne gestart om ziekte gerelateerde ondervoeding onder de aandacht te brengen. De NVD heeft hiervoor een speciaal Projectteam Ondervoeding aangesteld. (8) In 2003 wordt ondervoeding opnieuw onder de aandacht gebracht, dit keer door het Sneller Beter-project, een initiatief van de NVD en NESPEN (Netherlands Society for Parenteral and Enteral Nutrition). Dit project is een landelijk verbeterprogramma voor de kwaliteit van zorg en loopt in drie ronden van elke keer acht verschillende ziekenhuizen in de periode van 2004 tot Vierentwintig ziekenhuizen in Nederland hebben zich dus ingespannen om de kwaliteit te verbeteren voor zowel patiënt als hulpverlener. Ook de landelijke stuurgroep Wie beter eet wordt sneller beter, kortweg Stuurgroep Ondervoeding, heeft als doel om ondervoeding als gevolg van ziekte op te sporen, te voorkomen en te behandelen. Zo organiseren zij bijvoorbeeld jaarlijks een Nutrition Day, met als doel wereldwijd in ziekenhuizen het aantal ondervoede patiënten te onderzoeken.(9) Ondervoeding in het Rode Kruis ziekenhuis In het Rode Kruis ziekenhuis is er veel aandacht voor de ondervoedingsproblematiek en volgens de diëtisten werkzaam in het ziekenhuis, kan er nog het een of ander verbeterd worden. Maar wat nou precies de knelpunten in het voedingsbeleid van het Rode Kruis ziekenhuis zijn, daar wordt antwoord op gezocht in dit onderzoek. In het Rode Kruis ziekenhuis wordt er momenteel gescreend op ondervoeding met behulp van de SNAQ. De screeningsmomenten op de afdeling chirurgie zijn vastgelegd in de zogeheten TOP plus checklist. TOP, oftewel Toezicht Operatief Proces. TOP is een rapport uitgebracht in 2007 door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).Elk ziekenhuis is verplicht de verschillende overdrachten te protocolleren, hierin worden de verantwoordelijkheden beschreven. De checklist is ontwikkeld ter ondersteuning van de overdrachten, waarbij het operatieve proces overzichtelijk wordt gewaarborgd en in kaart gebracht. In het Rode Kruis ziekenhuis is de TOP plus checklist het enige document waarin vastgelegd is dat er gescreend moet worden op ondervoeding en op welke momenten dat moet gebeuren. De vraag is nu: Is dit protocol voldoende of dienen er meer afspraken te worden vastgelegd? (10,11,12) 5

6 Prevalentie van ondervoeding De mate waarin patiënten systematisch bij opname worden gescreend op ondervoeding en de mate waarin ondervoede patiënten tijdig en op adequate wijze worden behandeld, dienen te worden gemeten door een kwaliteitsindicator. De gegevens voor deze indicator worden ziekenhuisbreed verzameld. Screening hoort immers bij de basiszorg en door middel van screening middels een gevalideerd screeningsinstrument kan het percentage terecht herkende ondervoede patiënten worden vergroot van 50 naar 80 procent. (4) Voor alle klinische patiënten zijn er gevalideerde screeningsinstrumenten beschikbaar. De enige patiëntengroepen die mogen worden geëxcludeerd zijn patiënten in dagbehandeling en op de kraamafdeling. (15) In 2010 bleek uit de cijfers van de kwaliteitsindicator dat in het Rode Kruis ziekenhuis 76 procent van de 607 patiënten, waaronder de meting is uitgevoerd, wordt gescreend op ondervoeding. Deze cijfers zijn voortgekomen uit een puntmeting waarbij vier maal per jaar (ieder kwartaal een maal) de prevalentiecijfers worden geïnventariseerd. Hiervan is 23 procent van de patiënten herkend als ondervoed. Landelijk ligt dit percentage hoger en wordt gemiddeld 84 procent van de patiënten gescreend op ondervoeding. Volgens de prestatie indicator zou echter elke opgenomen patiënt gescreend moeten worden. De diëtisten in het Rode Kruis ziekenhuis vinden het percentage, van het aantal op ondervoeding gescreende patiënten, zorgelijk en zijn van mening dat door een beter screeningsbeleid het aantal patiënten dat aan ondervoeding lijdt, beter in kaart gebracht kan worden en de behandeling vervolgens kan worden ingezet. Elke afdeling in het ziekenhuis heeft een eigen protocol wat betreft het screenen op ondervoeding, maar met name op de afdeling chirurgie valt er volgens de diëtisten verbetering aan te brengen in dit protocol. De vraag is daarom hoe er op de afdeling chirurgie in het Rode Kruis ziekenhuis effectief en doelmatig gescreend kan worden om zo de prevalentie van ondervoeding te verminderen. Door het screeningsbeleid onder de loep te nemen middels kwalitatief onderzoek aangevuld door een literatuurstudie, beschreven in hoofdstuk drie, wordt er in dit onderzoek antwoord gegeven op deze vraag. (13,14) 1.1 Doelstelling, doelgroep, onderzoeksvraag en deelproblemen De doelstelling De doelstelling is om het huidige perioperatieve screeningsbeleid op de afdeling chirurgie in het Rode Kruis ziekenhuis te verbeteren. Nadat het huidige screeningsbeleid in kaart is gebracht en er mogelijke knelpunten zijn geanalyseerd, kunnen er aanbevelingen worden opgesteld waarvan de diëtisten in het ziekenhuis een protocol kunnen opstellen voor een nieuw screeningsbeleid. Zo kunnen ondervoede patiënten in het Rode Kruis ziekenhuis sneller als zodanig herkend worden en de behandeling kan daarom vroegtijdig worden gestart. De doelgroep Tot de doelgroep behoren volwassen patiënten van de afdeling chirurgie in het Rode Kruis ziekenhuis. Uit onderzoek blijkt dat de prevalentie van het aantal ondervoede patiënten, het op één na hoogst zijn bij de chirurgische patiënten die een operatie aan maag, darm of lever hebben ondergaan. Ondervoeding komt het meest voor bij oncologische patiënten. Ook deze patiëntengroep wordt vaak opgenomen op de afdeling chirurgie. De diëtist van de afdeling chirurgie denk dat ook in het Rode Kruis ziekenhuis ondervoeding het meest voorkomt op de afdeling chirurgie. Niet alleen vanwege het te lage percentage op ondervoeding gescreende patiënten, maar ook omdat zij denkt dat er juist op deze afdeling de meeste knelpunten zijn in het screeningsbeleid. (14) 6

7 De hypothese Volgens de hypothese zijn er verschillende knelpunten in het huidige screeningsbeleid op de afdeling chirurgie en zouden aanbevelingen op het huidige beleid ervoor kunnen zorgen dat een groter aantal patiënten op ondervoeding wordt gescreend in het ziekenhuis. De aanbevelingen zouden daarmee kunnen bijdragen aan een vroege herkenning van ondervoeding, waardoor er eerder een behandeling kan worden gestart. Hierop is de hypothese van dit onderzoek gebaseerd. De onderzoeksvraag In dit onderzoek wordt antwoord gegeven op de volgende onderzoeksvraag: Hoe kunnen volwassen patiënten van de afdeling chirurgie in het Rode Kruis ziekenhuis doelmatig en effectief gescreend worden op (het risico op) ondervoeding en welke handelingen met betrekking tot het vaststellen van ondervoeding kunnen in een aanbeveling worden vastgelegd? De deelproblemen De deelproblemen die zijn opgesteld om de onderzoeksvraag te beantwoorden zijn: 1. Wat is het huidige perioperatieve screeningsbeleid in het Rode Kruis ziekenhuis en hoe is dit beleid vastgelegd? 2. Wat zijn de gewenste resultaten bij de prestatie indicator voor het screenen op ondervoeding? 3. Wat is de prevalentie van ondervoeding bij alle patiënten in het Rode Kruis ziekenhuis ten opzichte van de prevalentie landelijk, en hoe worden deze cijfers verkregen? 4. Wat zijn de verbeterpunten met betrekking tot het huidige perioperatieve screeningsbeleid in het Rode Kruis ziekenhuis op de afdeling chirurgie? In dit hoofdstuk is de aanleiding van het onderzoek beschreven en wordt achtergrondinformatie over het onderwerp screenen op ondervoeding behandeld. In hoofdstuk twee zullen de materialen en methoden van het onderzoek worden toegelicht. Hoofdstuk drie beschrijft de resultaten van het intern onderzoek, onderbouwd met een literatuurstudie. Dit hoofdstuk bevat bovendien een knelpuntenanalyse. De discussie is te vinden in hoofdstuk vier. Hoofdstuk vijf, het laatste hoofdstuk, bevat de conclusies van het interne onderzoek met de aanbevelingen die oplossingen bieden voor de knelpunten uit het interne onderzoek. De begrippenlijst, de literatuurlijst en de bijlagen sluiten het onderzoek af. 7

8 2. Materiaal en methoden van het onderzoek Om antwoord te geven op de onderzoeksvraag en de bijbehorende deelvragen is er gebruik gemaakt van kwalitatief onderzoek, onderbouwd met een literatuurstudie. Deze vorm van onderzoek is gericht op het verkrijgen van diepgaande informatie over wat er leeft onder een bepaalde doelgroep en waarom. In dit hoofdstuk wordt de opzet van het onderzoek beschreven en verantwoord. 2.1 Intern onderzoek De onderzoeksmethode Om het huidige screeningsproces in kaart te kunnen brengen is er een kwalitatief onderzoek uitgevoerd in het Rode Kruis ziekenhuis. De casestudie is toegepast op organisatorisch niveau. De huidige situatie van het screeningsproces is geobserveerd en bestudeerd, daarnaast zijn er gesprekken gevoerd met verschillende betrokkenen in het ziekenhuis. Meningen van de verschillende disciplines en de manieren van screenen zijn in de interviews meegenomen. Door middel van deze onderzoekstechniek kunnen de knelpunten per traject worden geanalyseerd. Met deze gegevens zullen er aanbevelingen worden gedaan op het huidige screeningsbeleid. De onderzoekslocatie Het onderzoek is uitgevoerd in het Rode Kruis ziekenhuis te Beverwijk, op de afdeling chirurgie. Interviews Er zijn halfgestructureerde interviews afgenomen bij betrokken disciplines, waarbij een vooraf opgestelde topiclijst als leidraad diende. Op deze manier was de richting van het interview vooraf bepaald, maar bleef er voldoende ruimte over om door te vragen en voor de geïnterviewden was er ruimte voor hun eigen inbreng. Er zijn interviews afgenomen bij elke discipline die een rol heeft in het screenen op ondervoeding in het ziekenhuis: MDL-verpleegkundige Verantwoordelijk voor de eerste screening op ondervoeding Verpleegkundige van het verpleegkundig spreekuur Verantwoordelijk voor de tweede screening op ondervoeding TOP plus verpleegkundige, eindverantwoordelijke voor de TOP Plus checklist Diëtist van de afdeling chirurgie Verantwoordelijk voor de derde screening op ondervoeding Tijdens de interviews zijn er aantekeningen en geluidsopnames gemaakt om de betrouwbaarheid van de uitwerking van de gegevens te vergroten. De topiclijsten en interviews zijn samengevat als bijlage toegevoegd (zie bijlage II). De uit de interviews geanalyseerde knelpunten zijn in de resultaten verwerkt.(16) Vragenlijsten Voor de verpleegkundigen die verantwoordelijk zijn voor de derde stap in het screenen op ondervoeding zijn er in totaal twintig vragenlijsten op de afdeling bij het communicatieschrift toegevoegd. In dit schrift worden bijzonderheden genoteerd waar elke verpleegkundige van op de hoogte dient te zijn en het schrift wordt dagelijks gelezen door alle verpleegkundigen van de afdeling. Met behulp van een korte uitleg in het schrift zijn de verpleegkundigen gevraagd de vragenlijst in te vullen en op te sturen in de bijgevoegde enveloppen voorzien van adres en postzegel. Van de twintig vragenlijsten zijn er helaas maar zes ingevuld en teruggestuurd. In de vragenlijst, toegevoegd als bijlage II, zijn onderwerpen behandeld zoals de mening over het screeningsbeleid, het verzamelen van meetgegevens, het afnemen van de SNAQ, de mening over de SNAQ en kennis met betrekking tot (onder)voeding. De uitkomsten van de vragenlijsten zijn verwerkt in de resultaten door middel van het bundelen van de antwoorden of door de antwoorden uit te drukken in percentages. (17) 8

9 Observatie Door passieve observatie tijdens het verpleegkundig spreekuur is gekeken op welke manier de verpleegkundige omgaat met de patiënt. Er is kritisch gekeken naar de handelingen bij het screenen op ondervoeding, de manier van het afnemen van de SNAQ, de manier waarop vragen worden gesteld aan de patiënt en de manier waarop de meetgegevens worden verzameld. Er is eenmalig geobserveerd bij de verpleegkundige die als enige verantwoordelijk is voor het verpleegkundig spreekuur. Tijdens dit spreekuur krijgen patiënten informatie over de operatie en worden er relevante patiëntengegevens verzameld, waaronder de SNAQ. De bevindingen van deze observatie zijn verwerkt in de knelpunten. Documentanalyse De documenten die zijn geanalyseerd omvatten alle formulieren in de patiëntendossiers waar het screenen op ondervoeding is opgenomen (zie bijlage IV). Dit is het Integraal oncologisch dossier die wordt ingevuld door de MDL-verpleegkundige, de Verpleegkundige anamnese die wordt ingevuld door de verpleegkundige van het verpleegkundig spreekuur en de Prestatie indicatoren verpleegkundigen die worden ingevuld door de verpleegkundigen van de afdeling. Ook de TOP plus checklist is bestudeerd. Door middel van deze formulieren is er een beter beeld verkregen van de verschillende procedures in het ziekenhuis. Met behulp daarvan zijn de screeningsmomenten en het perioperatieve traject dat de patiënt doorloopt stap voor stap geanalyseerd en toegelicht. 2.2 Literatuur onderzoek Voor een goede onderbouwing van een aanbeveling voor het Rode Kruis ziekenhuis is er een literatuurstudie uitgevoerd. Door middel van de literatuurstudie kan het advies wetenschappelijk onderbouwd worden. Daarnaast is in de literatuur gezocht naar relevante achtergrondinformatie. Er is op internet gezocht via Google en Google scholar. Ook is er gebruik gemaakt van databanken op internet als Pubmed, CINAHL, LexisNexis, Science direct. Tijdens het zoeken naar literatuurstudies zijn de bronnen vooraf aan de hand van de Level of Evidence beoordeeld op kwaliteit en betrouwbaarheid (te vinden in hoofdstuk 3 Resultaten). Daarnaast zijn de volgende criteria opgesteld voor het zoeken van literatuur: - Nederlands en Engelstalige literatuur - De literatuur mocht niet ouder zijn dan 10 jaar - Wetenschappelijke artikelen Voor het zoeken naar literatuur is gebruik gemaakt van de volgende (combinaties van) trefwoorden: Perioperatief Preoperatief Peroperatief Postoperatief Screeningsinstrument Signaleren van ondervoeding Ondervoeding Depletie Dieet Ziekenhuis Screenen Prevalentie van ondervoeding Prestatie indicator ondervoeding Toezicht Operatief Proces (TOP) SNAQ / MUST Perioperative Preoperative Peroperative Postoperative Screening tool Nutrition risk screening Malnourished or malnutrition Depleted or depletion Diet Hospital Screening Prevalence of malnutrition Nadat de literatuur is getoetst aan de hand van de level of evidence, werden de abstracts gelezen. Hierna zijn de artikelen in verschillende groepen ingedeeld, zoals literatuur over ondervoeding, de screening op ondervoeding en de behandeling van ondervoeding. 9

10 3. Resultaten In dit hoofdstuk zijn de resultaten van het intern onderzoek en het literatuuronderzoek te vinden. Het intern onderzoek bestaat uit een analyse van het huidige screeningsbeleid in het Rode Kruis ziekenhuis. Met behulp van de resultaten van interviews, documentanalyse en observaties is het perioperatieve proces in kaart gebracht met eventuele bijbehorende knelpunten. Uit het literatuuronderzoek zijn er knelpunten en aandachtspunten naar voren gekomen van een landelijk en Europees onderzoek. Deze knelpunten en aandachtspunten zijn meegenomen in het verwerken van de aanbevelingen die beschreven staan in hoofdstuk vier. 3.1 Resultaten uit het intern onderzoek Het huidige perioperatieve traject In het Rode Kruis ziekenhuis wordt gebruik gemaakt van een TOP Plus checklist (zie bijlage IV) om de veiligheid van patiënten te waarborgen. In deze checklist staat elke handeling of actie voor het chirurgisch proces beschreven en deze moet, indien volledig uitgevoerd, worden afgevinkt door de verantwoordelijke. De verantwoordelijke voor elke handeling zorgt ervoor dat de informatie verzameld wordt op de bijbehorende formulieren in het patiëntendossier. Momenteel wordt alle patiëntinformatie nog schriftelijk genoteerd en opgeborgen in deze patiëntendossiers. Sinds 18 november 2011 is het Rode Kruis ziekenhuis gedeeltelijk over gegaan op het systeem Chipsoft. Eerst wordt alleen het artsengedeelte omgezet in het elektronisch systeem als try out. Daarna streeft het ziekenhuis ernaar om zo snel mogelijk over te gaan op een volledig elektronisch patiëntendossier. Figuur 1 brengt het medisch chirurgisch pad van het Rode Kruis ziekenhuis in kaart. Hierin wordt het perioperatieve trajecten weergeven dat een patiënt doorloopt in het ziekenhuis. Dit perioperatieve pad wordt in dit hoofdstuk verder toegelicht. Het preoperatieve traject vind plaats vóór de operatie en is onderverdeeld in vier stappen: 1. Spreekuur operateur 2. Verpleegkundig spreekuur 3. Planning 4. Opname en voorbereiding operatie Per onderdeel zijn er verschillende disciplines betrokken. Deze betrokkenen hebben de taak om relevante informatie te verzamelen en deze te doen toekomen aan de desbetreffende verantwoordelijken in de volgende schakel. De verantwoordelijken krijgen de taak om deze informatie te verwerken, toe te passen en uit te voeren. In de checklist zijn vier stopmomenten opgenomen. Dit zijn momenten waarop gecontroleerd wordt of het voorafgaande proces volgens afspraak is verlopen, of alle partijen hun taken hebben uitgevoerd, of de benodigde zaken zijn gedocumenteerd en of de patiënt het beschreven traject verder kan volgen (er wordt een groen licht gegeven zodra een operatie kan doorgaan). Deze controlemomenten worden expliciet vastgelegd door de verantwoordelijken voor deze zaak (zie bijlage III). Indien er geen groen licht, dus geen GO, kan worden gegeven dient overleg plaats te vinden tussen de betrokken disciplines. De niet uitgevoerde taak wordt dan alsnog uitgevoerd. De stopmomenten kunnen alleen hun rol vervullen als iedere betrokkene een ander kan aanspreken op zaken die niet volgens afspraak verlopen of wanneer informatie ontbreekt. Hiërarchische verschillen mogen daarin geen belemmering zijn. Elke medewerker moet hierin zijn verantwoordelijkheid nemen. Alleen op die manier dragen de stopmomenten bij aan de veiligheid van de patiënt en aan de organisatie van het proces. Uit het rapport van het IGZ blijkt dat de stopmomenten bijdragen aan de veiligheid van de patiënt en aan de organisatie van het proces. (13,18,19,20,21) 10

11 Voortraject oncologische patiënten consult MDL arts Consult MDL verpleegkundige 1e screening ondervoeding 1 Preoperatief Pad (Poliklinisch) 1.Spreekuur operateur 2.Preoperatief onderzoek 2e screening ondervoeding 2 3. Preoperatief onderzoek (anesthesioloog) Peroperatief Pad (Klinisch) STOPMOMENT 1 4.Vervolgconsult Anesthesioloog STOPMOMENT 2 6.Verpleegkundige zorg 5.Aanvang opname 3e screening ondervoeding 3 7.Anesthesie STOPMOMENT 3A 8.Aanvang operatie STOPMOMENT 3B Postoperatief Pad (klinisch) OPERATIE 9. Einde operatie 10. Verkoever STOPMOMENT 4 1 Uitgevoerd door MDL verpleegkundige 2 Uitgevoerd door verpleegkundigen van het verpleegkundig spreekuur 3 Uitgevoerd door verpleegkundigen van de afdeling chirurgie Figuur 1: Het perioperatief traject in het Rode Kruis ziekenhuis 11.Verpleegkundige zorg Ontslag 11

12 Het huidige perioperatieve screeningsbeleid Het perioperatieve traject van het Rode Kruis ziekenhuis is stapsgewijs omschreven (zie bijlage III). De verantwoordelijken voor elke fase, het tijdstip en de bijbehorende procedures worden daarin toegelicht. In het perioperatieve traject zijn er drie momenten waarop gescreend wordt op ondervoeding. Het Rode Kruis ziekenhuis screent met behulp van de SNAQ. De verzamelde gegevens worden geregistreerd in de verpleegkundige status. Poliklinische screening, preoperatief Eerste screening op ondervoeding door de MDL-verpleegkundige Uitsluitend de groep patiënten die geconfronteerd worden met een oncologische maag-, darm- of leverziekte, zullen het voortraject doorlopen bij de MDL-arts en MDL-verpleegkundige. De eerste screening van een oncologische patiënt met een carcinoom in maag, darm of lever vindt zich plaats tijdens het consult met de MDL-verpleegkundige. Dit consult kan zes tot acht weken voor de operatie plaatsvinden, afhankelijk van de ernst van de ziekte. De MDL-verpleegkundige vangt patiënten op na het slechtnieuws gesprek en begeleidt patiënten met een chronische aandoening. De MDL-verpleegkundige is het aanspreekpunt voor de patiënt. Tijdens dit consult zal de MDL-verpleegkundige informatie geven over maag-, darm- en leveraandoening en de gevolgen die deze aandoening hebben voor het dagelijks functioneren. Daarnaast zal zij de SNAQ en pijnscore navragen tijdens dit consult. De gegevens worden genoteerd in het integraal oncologisch patiëntendossier (zie bijlage IV). Bij een SNAQ score twee hoort de MDL-verpleegkundige een brochure mee te geven over een energie- en eiwitverrijkt dieet. Wanneer er sprake is van ondervoeding, dus bij een SNAQ drie of hoger hoort de verpleegkundige contact op te nemen met de diëtist, waarna de diëtist een bijbehorende behandeling zal starten. Tweede screening op ondervoeding door de verpleegkundige van het verpleegkundig spreekuur Het intakegesprek wordt gehouden door een verpleegkundige van de afdeling chirurgie, verantwoordelijk voor het verpleegkundig spreekuur. Dit gesprek kan twee tot acht weken voor de operatie plaatsvinden, afhankelijk van de ernst van de aandoening. De verpleegkundige geeft tijdens dit gesprek informatie over het verloop van de operatie en over het nuchterbeleid. Daarnaast neemt de verpleegkundige een anamnese af waarin persoonlijke gegevens worden nagevraagd als allergieën, medicijngebruik, roken, alcoholgebruik en het bezitten van een kunstgebit. Een onderdeel van de anamnese is het afnemen van de SNAQ en het meten van de lengte en het gewicht. Alle verzamelde gegevens worden genoteerd in de verpleegkundige anamnese (zie bijlage IV) en opgeborgen in het patiëntendossier. Bij een SNAQ score twee hoort de verpleegkundige een brochure mee te geven over een energie- en eiwitverrijkt dieet. Wanneer er sprake is van ondervoeding, oftewel een SNAQ score drie of hoger, hoort de verpleegkundige contact op te nemen met de diëtist waarna de diëtist een bijbehorende behandeling zal starten. Klinische screening, pre- en postoperatief Derde screening op ondervoeding door de verpleegkundige verantwoordelijk voor de opname Deze stap hoort bij de aanvang van de opname plaats te vinden. De patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis waarbij de verpleegkundigen in dit traject zorg zullen verlenen aan de patiënt. De verpleegkundige hoort de patiënt binnen 24 uur na opname in het ziekenhuis te screenen op ondervoeding. Vaak wordt de SNAQ score overgenomen van de registratie van het tweede screeningsmoment. Omdat er geruime tijd tussen opname en het verpleegkundig spreekuur kan zitten, is dit uiteraard niet gewenst. Voor deze meting hoort opnieuw de SNAQ score te worden afgenomen en dient de patiënt tevens gewogen te worden. 12

13 De SNAQ score wordt genoteerd op het formulier prestatie indicatoren verpleegafdeling (zie bijlage IV). Bij een SNAQ score twee zal de verpleegkundige een voedingsassistente inschakelen. De voedingsassistente zal drie keer per dag een aanvullend energie- en eiwitrijke tussenmaaltijd aan de patiënt aanbieden. Bij een SNAQ hoger dan drie hoort de verpleegkundige de patiënt te verwijzen naar de diëtist, waarna de diëtist een bijbehorende behandeling zal starten. (22,23) Knelpunten en meningen over het huidige perioperatieve screeningsbeleid Screening op ondervoeding gedurende het hele operatief proces vindt plaats op de volgende momenten: 1. Tijdens consult met MDL-verpleegkundige 2. Bij intakegesprek met verpleegkundige chirurgie 3. Bij aanvang van opname Er worden in het Rode Kruis ziekenhuis steeds meer patiënten op ondervoeding gescreend, maar een duidelijke richtlijn voor de screening op ondervoeding ontbreekt. Gevolg hiervan is dat er nog niet efficiënt genoeg gewerkt wordt. Van de 20 uitgedeelde vragenlijsten hebben er 6 verpleegkundigen die werkzaam zijn op de afdeling chirugie het vragenlijst ingevuld en teruggetuurd. Door middel van de interviews en vragenlijsten wordt achterhaald welke knelpunten er door de medewerkers ervaren worden en wat de meningen zijn van de verpleegkundigen over het huidige perioperatieve screeningsbeleid. Knelpunten op basis van de gegevens uit de interviews, vragenlijsten en observatie Knelpunt 1: Afnemen van de SNAQ Tijdens het observeren van de verpleegkundige van het verpleegkundig spreekuur werd duidelijk dat de SNAQ niet volgens richtlijn werd afgenomen. De vragen werden soms suggestief gesteld, waardoor de kans groter is dat de patiënt een sociaal wenselijk antwoord geeft. Als een patiënt nee antwoordde op de eerste vraag van de SNAQ bent u afgevallen, dan werden de overige vragen van de SNAQ in veel gevallen niet meer gesteld. Na het observeren werd de verpleegkundige ook geïnterviewd. Tijdens de interview gaf zij aan dat zij voldoende kennis had om de SNAQ af te nemen. Vijf van de zes verpleegkundigen van de afdeling chirurgie meenden eveneens dat zij voldoende kennis in huis hadden om de SNAQ goed af te nemen. Wel gaven zij aan regelmatig de SNAQ score over te nemen van het anamneseformulier ingevuld tijdens het verpleegkundig spreekuur. De reden hiervan is volgens de verpleegkundigen tijdsdruk en onderbezetting. De TOP plus verpleegkundige, eindverantwoordelijke voor de TOP plus checklist, bevestigt dit. Tevens wordt duidelijk dat zij alle zes behoefte hebben aan klinische lessen om hun kennis over (onder)voeding te vergroten. Ook de diëtist van de afdeling zou graag zien dat de verpleegkundigen bijgeschoold worden in de vorm van klinische lessen. Zo komt (onder)voeding onder de aandacht en wordt het belang hiervan ook bij de verpleging duidelijk. Zowel de verpleegkundigen van de afdeling chirurgie als de diëtist geven daarnaast aan dat niet alle ondervoede patiënten binnen 24 uur na het screenen in consult worden gevraagd. Knelpunt 2: Acties die volgen op de hoge SNAQ score Er zijn geen afspraken voor een beleid wat betreft de acties die zouden moeten volgen wanneer een patiënt risico heeft op ondervoeding (SNAQ score twee) of ondervoed is (SNAQ score drie). Er is een folder aanwezig over een energie- en eiwitverrijkte voeding die door de verpleegkundige van het intakegesprek uitgegeven hoort te worden bij patiënten die een SNAQ twee scoren. Echter, alleen de MDL-verpleegkundigen zijn hiervan op de hoogte. Wel is elke verpleegkundige, verantwoordelijk voor het screenen, ervan op de hoogte dat elke patiënt met een SNAQ score drie of hoger moet worden doorverwezen naar een diëtist. Daarnaast is uit de observatie van de verpleegkundige van het verpleegkundig spreekuur gebleken dat ondervoeding bij obese patiënten kan worden onderschat. Eén van de patiënten op het spreekuur scoorde 13

14 duidelijk een SNAQ drie, maar omdat zij blij was met het gewichtsverlies, dat overigens onbedoeld was en veroorzaakt werd door complicaties na een eerdere operatie, werd zij toch niet doorverwezen naar de diëtist. Knelpunt 3: Het consulteren van de diëtist Hoewel de geïnterviewde verpleegkundigen op de hoogte zijn dat patiënten met een SNAQ score drie de behandeling van een diëtist nodig hebben, is de diëtist op de afdeling chirurgie niet tevreden over hoe en hoe vaak zij momenteel in consult wordt gevraagd. Wederom zijn ook over het consulteren van de diëtist geen duidelijke afspraken vastgelegd. De MDL-verpleegkundige en de verpleegkundige van het verpleegkundig spreekuur nemen telefonisch contact op met de diëtist bij elke patiënt met een SNAQ score drie. Dit is wel naar tevredenheid van de diëtist. Op de afdeling chirurgie gebeurt het verwijzen echter niet consequent; vaak wordt de diëtist mondeling doorverwezen naar een patiënt en soms gaat dit volgens een aanvraag in het postvak op de afdeling. Dit heeft als gevolg dat het kan voorkomen dat patiënten door de verpleging niet worden doorverwezen omdat zij het vergeten zijn, of niet binnen 24 uur worden doorverwezen omdat de diëtist toevallig niet op de afdeling is. Knelpunt 4: Verzamelen van de meetgegevens Alle geïnterviewde disciplines gaven aan dat de meetgegevens regelmatig niet juist worden verzameld. Vaak wordt het gewicht bij de patiënt nagevraagd in plaats van dat de patiënt door de verpleegkundige wordt gewogen, terwijl de juiste materialen om te wegen wel op de afdelingen aanwezig zijn. De verpleegkundigen van de afdeling chirurgie gaven aan dat de oorzaak hiervan tijdgebrek en werkdruk is. De MDL-verpleegkundige en de verpleegkundige van het spreekuur gaven aan dat zij dit niet nodig vonden indien de patiënt zelf op de hoogte was van zijn of haar gewicht. De diëtist gaf aan dat zij zelf nog regelmatig de patiënt weegt in de kliniek omdat de meetgegevens in het patiëntendossier ontbreken. Zij denkt ook dat de verpleging onvoldoende beseft waarom het wegen belangrijk is. In het ziekenhuis is geen weegbeleid vastgesteld, waardoor het wel eens voorkomt dat de ene patiënt wekelijks wordt gewogen terwijl de andere patiënt soms of helemaal niet wordt gewogen, afhankelijk van de verantwoordelijke verpleegkundige. Knelpunt 5: Voeding heeft geen prioriteit bij verpleegkundig personeel Volgens de TOP plus verpleegkundige is voeding bij vele verpleegkundigen op de afdeling chirurgie een ondergeschoven kindje omdat bij verpleegkundigen de prioriteit ligt in het in stand houden van de vitale functies. Een bijkomende reden zou gebrek aan kennis kunnen zijn wat betreft het belang van voeding. Ook volgens de diëtist staat voeding bij het verpleegkundig personeel niet op de eerste plaats. Volgens haar wordt dit veroorzaakt door tijdsdruk en onderbezetting. Ook wordt er weinig tijd genomen om de voeding van de patiënt in de gaten te houden, de patiënt te helpen bij het eten of om de patiënt wekelijks te wegen. Daarnaast is het eenvoudig een probleem van ingesleten patronen en gewoontes die moeilijk te veranderen zijn. De verpleegkundigen van de afdeling zijn het allen eens dat bepaalde handelingen onvoldoende of niet correct worden uitgevoerd in verband met tijdsdruk en onderbezetting. Knelpunt 6: Beperkte (onder)voedingskennis en/of -interesse De MDL-verpleegkundige gaf aan dat zij graag meer kennis zou willen hebben over (onder)voeding om een patiënt indien nodig kort advies hierover te kunnen geven. Volgens de TOP plus verpleegkundige wordt het belang van screenen op ondervoeding en de daarop volgende behandeling door de verpleging onderschat. Een oorzaak hiervan is volgens haar onvoldoende kennis en gebrek aan tijd om voldoende aandacht hieraan te schenken. De diëtist zegt dat er herhaaldelijk klinische lessen in het ziekenhuis zijn gegeven voor de verpleging over het afnemen van de SNAQ, het belang hiervan en de afspraken over de uitvoering van de SNAQ. Niet elke verpleegkundige is hierbij aanwezig geweest en er is geen informatie aan collega s overgedragen. De informatie is daarnaast niet vastgelegd en dus ook niet terug te lezen. 14

15 Vijf van de zes verpleegkundigen durven niet met zekerheid te zeggen dat zij voldoende kennis hebben op het gebied van (onder)voeding. Daarnaast gaven zij aan dat zij behoefte hebben aan klinische lessen. Knelpunt 7: Onvoldoende communicatie en samenwerking tussen verschillende disciplines Volgens de verpleegkundige van het verpleegkundig spreekuur nemen chirurgen vaak een te afwachtende houding aan ten aanzien van ondervoede patiënten. Beslissingen wat betreft het plaatsen van een sonde of een centrale lijn worden volgens haar te laat genomen en onvoldoende overlegd met de verpleging. Vier van de zes verpleegkundigen van de afdeling waren het hiermee eens. Zij vinden voornamelijk dat beslissingen van de arts te laat worden gecommuniceerd naar de verpleging of niet voldoende worden overlegd. Alle ondervraagde verpleegkundigen vonden echter dat de communicatie tussen de verpleging en de diëtist wel goed verloopt. De TOP plus verpleegkundige is het hiermee niet eens. Zij denkt dat er nog onvoldoende mondeling en schriftelijk gecommuniceerd wordt omdat iedere discipline zijn of haar eigen belangen heeft. Daarnaast heeft de diëtist het gevoel dat haar advies niet door alle artsen zo serieus genomen wordt als zou kunnen. Zij vindt de communicatie weleens moeizaam verlopen. Vaak gaat het om een advies voor het plaatsen van een sonde. Als er bijvoorbeeld overleg heeft plaatsgevonden met de zaalarts om peroperatief een sonde te plaatsen, dan blijkt deze vaak niet te zijn geplaatst tijdens de operatie. De reden hiervan is onbekend. Als er wel een sonde is geplaatst lijkt het alsof de chirurg deze er zo snel mogelijk weer uit wilt halen. Dit terwijl bijvoeding pas effect heeft na één tot twee dagen. Knelpunt 8: Weinig plenaire besprekingen In het ziekenhuis worden er weinig besprekingen gepland met aanwezigheid van een diëtist. Tijdens de wekelijkse artsenvisite op de afdeling chirurgie is er een diëtist aanwezig, een arts, een arts-assistent en de verpleegkundigen die verantwoordelijk is voor de desbetreffende patiënt. In deze bespreking wordt het ziekteverloop van de opgenomen patiënten besproken. De voedingstoestand van de patiënt wordt minimaal besproken en alleen genoemd wanneer de diëtist hierom vraagt. De MDL-verpleegkundige is bij deze bespreking niet aanwezig. Zij gaf aan het fijn te vinden als er meer overleg zou kunnen plaatsvinden met een diëtist. 15

16 3.2 Resultaten uit het literatuuronderzoek Screenen op ondervoeding Screenen op de voedingstoestand van een patiënt, de daarop volgende behandeling en interventie bij ondervoede patiënten zijn de hoofdcomponenten van een goede voedingszorg. Het screenen op ondervoeding is door the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) beschreven als een proces om elke slecht gevoede patiënt met een risico op ondervoeding te identificeren en om te bepalen of een dieetbehandeling gewenst is. Uit onderzoek is gebleken dat door te screenen op ondervoeding 80 procent van de ondervoede patiënten als zodanig kan worden herkend. (7,24,25) Keuze voor een screeningsinstrument De meest gebruikte gevalideerde screeningsinstrumenten in Nederland zijn de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire, zie bijlage I) en de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). De SNAQ wordt afgenomen aan de hand van drie vragen, waarna kan worden vastgesteld of er sprake is van ondervoeding. Bij een uitgebreider onderzoek met behulp van de MUST, wordt bij elke patiënt ook de Body Mass Index (BMI) berekend, het percentage gewichtsverlies en wordt de patiënt een ziektefactor toegekend. Er is sprake van ondervoeding bij een screeningsuitslag van SNAQ drie punten of MUST twee punten. (26,27) De NVD werkgroep Ondervoeding heeft in 2006 in samenwerking met de stuurgroep Wie beter eet wordt sneller beter een literatuuronderzoek gedaan, waarin de methodologische kwaliteit van de verschillende screeningsinstrumenten is beoordeeld. Uit de resultaten van deze studie blijkt dat alleen de SNAQ en de Malnutrition Screening Tool (MST) voldoen aan de criteria voor een gevalideerd screeningsinstrument. De MST en de SNAQ komen grotendeels overeen omdat zij beiden een quick-and-easy screeningsinstrument zijn. Dit onderzoek concludeert dat de SNAQ de voorkeur verdiend aangezien deze van betere methodologische kwaliteit is. In dit onderzoek is de MUST methodiek geëxcludeerd, omdat het niet aan de eisen van een gevalideerd screeningsinstrument voldoet vanwege een lage sensitiviteit van <65 procent. (7,28) De MUST methodiek is echter opnieuw in overweging genomen door de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) en de stuurgroep. De partijen waren het eens dat de MUST een belangrijk instrument is. De MUST geeft informatie over de BMI, het percentage gewichtsverlies, de voedselinname én over de acute ziekte. Het instrument is breed toepasbaar en wordt geadviseerd door the European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). In vergelijking tot de MUST is de SNAQ sneller en eenvoudiger toe te passen als screeningsinstrument, maar is geen diagnose voor ondervoeding. Het geeft alleen aan of er een risico is op ondervoeding. (29,30) De eindconclusie en het advies over de screeningsinstrumenten is: er dient minimaal gebruik te worden gemaakt van de SNAQ. Als screening middels de MUST mogelijk is verdient dit de voorkeur. Indien het haalbaar is om bij elke patiënt de BMI en het gewichtsverlies bij opname te laten berekenen, kan er gebruik gemaakt worden van de MUST. (31,32) Prestatie indicator ondervoeding Uit ander onderzoek van de Stuurgroep Ondervoeding is gebleken dat de MUST minder geschikt is om te gebruiken in de polikliniek, vanwege de lage positief voorspellende waarde van 47 procent. Dit betekent dat te veel patiënten onnodig worden doorgestuurd in verband met een slechte voedingstoestand. (27) Sinds 2008 zijn ziekenhuizen, volgens de prestatie indicator ondervoeding in ziekenhuizen, verplicht om te screenen op ondervoeding middels de SNAQ of de MUST. Een indicator is een meetbaar element van de zorgverlening dat informatie geeft over de mate van kwaliteit van de geleverde zorg en daarmee aanleiding kan 16

17 zijn voor nader onderzoek. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Nederlandse vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medische Specialisten (Orde) hebben de Basisset Prestatie Indicatoren Ziekenhuizen 2008 ontwikkeld. Deze prestatie indicator meet de mate waarin patiënten systematisch bij opname worden gescreend op ondervoeding en ondervoede patiënten tijdig en op adequate wijze worden behandeld. In deze prestatie indicator is opgenomen dat alle patiënten bij opname in het ziekenhuis gescreend moeten worden op ondervoeding. Uitzondering hierop zijn de dagopnames. Patiënten die één nacht in het ziekenhuis blijven zijn niet uitgezonderd en dienen wel te worden gescreend. (28,34) De Stuurgroep Ondervoeding heeft in 2009 een draaiboek Implementatie van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de kliniek en op de polikliniek in Nederlandse ziekenhuizen ontwikkeld. Hierin staat opgenomen dat de verpleegkundigen verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van de screening. Zij horen vervolgens aan de voedingsassistent, arts en diëtist door te geven als een patiënt in een matige of slechte voedingstoestand verkeert. Op basis van de screeningsuitslag wordt een behandelplan gestart. Daarnaast staat in dit draaiboek dat wanneer een patiënt in een matige voedingstoestand verkeert, de voedingsassistent verantwoordelijk is voor het verstrekken van verrijkte hoofdmaaltijden en energie- en eiwitrijke tussentijdse verstrekkingen. Wanneer een patiënt in een slechte voedingstoestand verkeert wordt de diëtist ingeschakeld en dient deze binnen 48 uur een behandelplan te starten. In dat geval worden er energie- en eiwitverrijkte maaltijden en tussenmaaltijden aangeboden. Op de polikliniek dient, volgens het draaiboek, de verpleegkundige of doktersassistent elke patiënt te screenen op ondervoeding met behulp van de SNAQ. Hierbij worden tevens het gewicht, de lengte en de BMI bepaald. Aan de hand van de uitkomst hiervan wordt een diëtist ingeschakeld. (32,33) Het percentage gescreende patiënten kan worden aangeleverd mits het ziekenhuis aan bepaalde randvoorwaarden voldoet. Het ziekenhuis moet onder andere beschikken over de juiste ICT-infrastructuur met bijbehorende software en ondersteuning. Zo wordt het mogelijk om de screeningsuitslag bij opname en andere relevante patiëntgegevens in te zien. Bij voorkeur wordt de SNAQ opgenomen in een elektronisch patiëntendossier. Het ziekenhuis is verantwoordelijk voor het realiseren van de randvoorwaarden. (33) Aandachtspunten volgens de Lijst Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) In de algemene ziekenhuizen is in grote lijnen een stijgende lijn te zien wat betreft de aanwezigheid van een voedingsbeleid. Dit komt door de projecten van de landelijke Stuurgroep Ondervoeding. De stuurgroep heeft de laatste jaren hard gewerkt om het beleid rondom voeding (weegbeleid, screening en ambiance) te verbeteren. Daarnaast wordt sinds 2004 in Nederland de prevalentie van ondervoeding in verschillende zorginstellingen gemeten en beschreven in de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ). De LPZ meet jaarlijks het vóórkomen van diverse zorgproblemen, waaronder ondervoeding, bij grote groepen patiënten in Nederlandse zorginstellingen. De toenemende aandacht voor ondervoeding leidt tot een verdere daling van de prevalentiecijfers. In de figuren 2 en 3 wordt de prevalentie van het risico op ondervoeding en de prevalentie van ondervoeding weergegeven naar aanleiding van de prevalentiemeting van de LPZ van 2004 tot In vergelijking met voorgaande jaren daalt de prevalentie risico op ondervoeding en prevalentie ondervoeding licht. Bij de interpretatie moet rekening gehouden worden met het feit dat niet ieder jaar dezelfde instellingen deelnemen. Deze trend moet voortgezet worden en de jaarlijkse meting kan daarbij helpen en motiveren omdat de instellingen inzicht krijgen in de resultaten van hun inspanning. Het screenen van patiënten lijkt te verbeteren, maar er dient meer aandacht te worden besteed aan het regelmatig monitoren van het gewicht tijdens opname. Een ander probleem volgens de LPZ is dat diëtisten vaker en vooral tijdiger moeten worden geconsulteerd. Tot slot kan worden geconcludeerd dat er nog meer een structureel en uniform beleid moet worden ingevoerd met betrekking tot de prevalentie en behandeling van ondervoeding. 17

18 54% 52% 50% 48% 46% 44% 42% 40% Figuur 2: Prevalentie risico op ondervoeding in algemene Nederlandse ziekenhuizen LPZ (%) (36) 30% 29% 28% 27% 26% 25% 24% 23% Figuur 3: Prevalentie ondervoeding in algemene Nederlandse ziekenhuizen LPZ (%) (36) De aandachtspunten voor een goed voedingsbeleid samengevat: - Concrete implementatie van up-to-date richtlijnen - Weeg- en screeningsbeleid bij opname en gedurende opname - Registratie van de voedingsintake en van het gewicht tijdens opname - Het nemen van preventieve en/of behandelmaatregelen en de evaluatie hiervan - Het nemen van sociale maatregelen, waaronder het realiseren van een goede maaltijdambiance - Ook is samenwerking tussen de verschillende relevante disciplines belangrijk om de uitvoering van het voedingsbeleid goed te laten verlopen (16) 18

19 3.2.4.Knelpunten volgens Europees onderzoek De Council of Europe is een commissie van experts uit achttien verschillende Europese landen op het gebied van voeding, voedselveiligheid en consumentenzorg. In 1999 heeft de Council of Europe besloten om informatie te verzamelen over de voedingszorg in ziekenhuizen in Europa. Het doel hiervan was om een richtlijn te ontwikkelen om de voedingszorg en ondersteuning van opgenomen patiënten te verbeteren door het in kaart brengen van de huidige voedselvoorziening en het opsporen van knelpunten in de screening en behandeling van ondervoeding. Uit dit onderzoek zijn vijf grote knelpunten gesignaleerd met de bijbehorende richtlijnen: 1. Afwezigheid van duidelijke benoemde verantwoordelijkheden in de voedingszorg met als gevolg het gebrek aan of het ontbreken van structurele screening van patiënten op hun voedingstoestand. Richtlijn: Duidelijke vastlegging van de verantwoordelijkheden van alle betrokken disciplines, inclusief het management. 2. Gebrek aan voedingskennis en voedingsonderwijs bij veel disciplines. Richtlijn:Verbeteren van het niveau van opleiding op het gebied van voeding 3. Gebrek aan samenwerking tussen de verschillende disciplines. Richtlijn: Optimaliseren van communicatieprocessen tussen verschillende disciplines 4. Tekort aan betrokkenheid van het management van ziekenhuizen. Voeding is niet alleen service maar een essentieel deel van de behandeling. Richtlijn:Directies van ziekenhuizen, artsen, verpleging, diëtisten en voedingsassistenten moeten samenwerken ten behoeve van optimale voeding voor een patiënt 5. Gebrek aan informatie bij de patiënt over voeding en weinig individuele benadering. Richtlijn: De patiënt stimuleren bij de behandeling van ondervoeding door middel van het verstrekken van informaties over gezonde voeding. Voor het screenen op ondervoeding zijn daarnaast de volgende richtlijnen opgesteld door de Council of Europe, geadviseerd wordt die te gebruiken voor een effectief voedingsbeleid: - Bij het bepalen van de voedingstoestand van de patiënt dient rekening te worden gehouden met de voedingstoestand en ernst van de ziekte. - Het screeningsinstrument dat gebruikt wordt bij het bepalen van de voedingstoestand van de patiënt moet evidence based zijn om de identificatie van patiënten die baat kunnen hebben bij een voedingsbehandeling veilig te stellen. - Het screeningsinstrument moet eenvoudig te gebruiken en te begrijpen zijn. - Er dient bij het bepalen van de voedingstoestand rekening te worden gehouden met leeftijd, groei en geslacht van de patiënt. - Het bepalen van de voedingstoestand dient regelmatig herhaald te worden (afhankelijk van het risico op ondervoeding) tijdens het verblijf in het ziekenhuis. - Er moet onderzoek gedaan blijven worden naar geschikte en gevalideerde screeningsmethoden voor gebruik in ziekenhuizen en in de primaire gezondheidszorg. - Na het herkennen van een ondervoede patiënt dient het eetpatroon van een patiënt in kaart te worden gebracht, een behandelplan met bijbehorende doelen te worden gestart en eventuele aanpassingen in het behandelplan te worden aangebracht. - Normen voor het in praktijk brengen van het beoordelen en monitoren van de voedingstoestand moet worden ontwikkeld op nationaal en Europees niveau. (37,38,39) 19

20 Literatuurverantwoording De gebruikte bronnen voor het literatuuronderzoek zijn vooraf beoordeeld op de kwaliteit en bruikbaarheid aan de hand van de Evidence-based richtlijnen. De richtlijnen voor de level of evidence zijn te vinden op de website Bron Jaar van publicatie Waar gevonden? Gebruikte trefwoorden Level of Evidence 1.Isabel M, Correia TD, Waitzberg DL, The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospitalstay and cost evaluated through a multivariate model analysis, ClinNutr Mueller C, et al. A.S.P.E.N. Nutrition Clinical Guidelines: Screening, Assesment, and Intervation in Adults. JPEN J ParenterEnteralNutr Kruizenga H, et al. Effectiveness and costeffectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. The Amercian Journal of Clinical Nutrition. Vol. 82, No. 5, , November 2005 (14) 5. Heijden E, et al. Behandeling van ondervoeding noodzakelijk en (kosten) effectief onderdeel van het medisch handelen. TSG. 2009; (18) 6. Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O et al.; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. ClinNutr (3): (24) 7. Baldwin C, Parsons TJ. Dietary advice and nutritional supplements in the management of illness-related malnutrition: systematic review. ClinicalNutrition; 2004 (36) 2003 PubMed Malnutrition, morbility, hospital, effect B Er was een retrospectief cohort onderzoek uitgevoerd bij 209 volwassen patiënten Google Scholar Guidlines, nutrition, screening, operative, malnutrition, clinical, hospital 2005 PubMed Effect, screening, treatment, malnutrition, malnourished, clinical, hospital Kwalitatief onderzoek: + Geloofwaardige studie A2 Er is een prospectief cohort onderzoek uitgevoerd bij 297 patiënten. De controlegroep omvat 291 patiënten PubMed Behandeling, ondervoeding, ziekenhuis Kwalitatief onderzoek: + Geloofwaardige studie 2003 PubMed Nutrition, screening, clinical, malnutrition A2 Er is een gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek uitgevoerd bij 128 patiënten Google Scholar Dietary, nutrition, malnutrition, management, clinical B Er is een gerandomiseed cohort studie uitgevoerd bij 2135 patiënten met een controlgroep. In de overige gebruikte bronnen is kwalitatief onderzoek uitgevoerd. Dit gaat om de onderzoeken die gevonden zijn op Stuurgroep Ondervoeding, het Europees onderzoek van de Council of Europe en A.S.P.E.N. Clinical Guidelines. De gradering van de gebruikte kwalitatieve onderzoeken zijn beoordeeld aan de hand van de Level of Evidence. De kwaliteit van deze bronnen zijn als geloofwaardig en bruikbaar beoordeeld. 20

21 4. Discussie In dit hoofdstuk worden de gevonden resultaten uit dit onderzoek vergeleken met reeds bestaande literatuur en onderzoeken en worden de goede en zwakke kanten van het onderzoek beschreven. Er wordt tevens gekeken naar de conclusie en er wordt bepaald of deze aan de vooraf opgestelde hypothese voldoet. 4.1 Toetsing van de hypothese Volgens de hypothese zijn er verschillende knelpunten in het huidige screeningsbeleid op de afdeling chirurgie en zouden aanbevelingen op het huidige beleid ervoor kunnen zorgen dat een groter aantal patiënten op ondervoeding wordt gescreend in het ziekenhuis. De aanbevelingen zouden daarmee kunnen bijdragen aan een vroege herkenning van ondervoeding, waardoor er eerder een behandeling kan worden gestart. Hierop is de hypothese van dit onderzoek gebaseerd. De resultaten bevestigen dat er bij elke discipline die verantwoordelijk is voor het screenen meerdere knelpunten aanwezig zijn en dat deze voornamelijk veroorzaakt worden door het ontbreken van duidelijke vastgelegde afspraken. Het onderzoek bevestigt deze verwachtingen; er is geen duidelijk beleid aanwezig betreft het screenen op ondervoeding op de afdeling chirurgie in het Rode Kruis ziekenhuis. Om doelmatig en effectief te screenen moeten er duidelijke bevoegdheden en verantwoordelijkheden worden vastgelegd in een protocol. Door kennisvermeerdering worden de verantwoordelijke disciplines zich bewust van het feit dat er momenteel nog te weinig patiënten worden gescreend op ondervoeding in het ziekenhuis. Om dit protocol na te kunnen leven dient er voldoende personeel te worden ingezet en dient de samenwerking en communicatie tussen de verschillende disciplines soepel te verlopen. Bovenstaande aanbevelingen zijn momenteel de knelpunten in het screeningsbeleid in het Rode Kruis ziekenhuis. 4.2 Vergelijking met voorgaande onderzoeken Projectplannen in andere Nederlandse ziekenhuizen Eerder onderzoek naar de knelpunten in het screenen op ondervoeding in verschillende Nederlandse ziekenhuizen wees uit dat door het invoeren van een screeningsbeleid het aantal op ondervoeding gescreende patiënten kan stijgen tot boven de 90 procent. (40) Omdat landelijk de prevalentie van ondervoeding de afgelopen jaren constant is gebleven, is de multidisciplinaire stuurgroep 'Wie beter eet wordt sneller beter' een project gestart waarbij werd gekeken naar het voedingsbeleid in elf verschillende ziekenhuizen. De knelpunten in het voedingsbeleid van deze ziekenhuizen zijn meegenomen bij het opstellen van een projectstructuur voor een verbeterd beleid. In deze ziekenhuizen is door het invoeren van een (vernieuwde) projectstructuur (bijvoorbeeld een aanbevelingsrapport of protocol) ondervoeding opnieuw onder de aandacht gebracht binnen de instelling. Het initiatief werd veelal genomen door de diëtisten, terwijl de verpleegkundigen verantwoordelijk zijn voor het screenen. In de verschillende projectstructuren is opgenomen dat wanneer een project door meerdere disciplines wordt gedragen, waaronder het management, de slagingskans van het project toeneemt. Daarnaast wordt in alle projecten een multidisciplinaire taakverdeling vastgelegd. Ook een procesevaluatie maakt onderdeel uit van de projecten. Dit speelt namelijk een rol in het monitoren van de voortgang, zodat de resultaten hiervan kunnen worden teruggekoppeld aan de afdeling. Niet alle disciplines zien de noodzaak in om op hun afdeling te starten met screenen. Daarom wordt een stimulerende en controlerende functie van het management aangeraden. Ook is het multidisciplinair overleg van belang om de slagingskans van het invoeren van een screeningsbeleid te vergroten. Enerzijds vanwege de mogelijkheid om patiënteninformatie uit te wisselen, anderzijds omdat er ervaringen uitgewisseld kunnen worden betreft het beleid zelf. De reacties op de ingevoerde projecten zijn veelal positief en worden regelmatig ingezet in 21

22 ziekenhuizen. De aanbevelingen die zijn opgenomen in de projecten van het Wie beter eet wordt sneller beter project komen voort uit de geanalyseerde knelpunten in het voedingsbeleid van deze ziekenhuizen. Alle knelpunten die uit dit onderzoek zijn voortgekomen komen allen overeen met de knelpunten in het Rode Kruis ziekenhuis. Dit onderzoek heeft zich echter beperkt tot het opstellen van een aanbevelingen voor het verbeteren van het screeningsbeleid in het Rode Kruis ziekenhuis. Het onderzoek van het Wie beter eet wordt sneller beter project heeft gekeken naar het hele voedingsbeleid, zowel screening als behandeling van ondervoeding. Bij beide onderzoeken is de effectiviteit van de ingevoerde projecten/aanbevelingen nog niet onderzocht. Verder is er geen tegenstrijdige informatie gevonden. (25,41) Council of Europe Op het project van de stuurgroep 'Wie sneller eet wordt sneller beter' na, is er nog weinig gekeken naar de knelpunten in het screenen op ondervoeding in ziekenhuizen. Wel heeft de Council of Europe (zie hoofdstuk drie) in 2003 vastgesteld wat de meest voorkomende knelpunten zijn in ziekenhuizen wereldwijd. De knelpunten die zijn voortgekomen uit het Europees onderzoek komen grotendeels overeen met de knelpunten in het screeningsbeleid van het Rode Kruis ziekenhuis. De aanbevelingen van de Council of Europe zijn in combinatie met de aanbevelingen van de LPZ zijn meegenomen in de aanbevelingen voor het ziekenhuis. Hoewel het onderzoek van de Council of Europe verouderd is zijn de richtlijnen wel meegenomen in de aanbevelingen voor het Rode Kruis ziekenhuis, maar dienen deze niet als leidraad en is er meer literatuur gebruikt voor een goede onderbouwing.(37,38,39) Er wordt daarnaast niet gekeken naar de implementatie van de richtlijnen om de knelpunten op te lossen. Om tot een volledige en effectieve aanbeveling te komen, dient er daarom meer onderzoek te worden gedaan. Als suggestie voor een vervolgonderzoek zou kunnen worden gekeken naar het screenen op alle afdelingen in verschillende ziekenhuizen (zowel nationaal als internationaal), waarna deze resultaten met elkaar kunnen worden vergeleken. Er dient daarbij elk aspect van het screenen op ondervoeding onder de loep te worden genomen, om aanbevelingen te doen en een landelijk toepasbaar protocol te ontwikkelen voor een vroege herkenning en behandeling op ondervoeding. (33) 4.3 Onzekerheden en zekerheden binnen gebruikte methoden en materialen De interviews die zijn gehouden in dit onderzoek met de betrokken disciplines zijn halfgestructureerd uitgevoerd, waardoor er genoeg ruimte overbleef om door te vragen en er ruimte was voor eigen inbreng van de geïnterviewde. Om de betrouwbaarheid van de uitwerking van de interviews te vergroten is er gebruik gemaakt van geluidopnames. Bij elke stap in de screening op ondervoeding hebben wij een duidelijk en volledig beeld kunnen vormen van de knelpunten door middel van het gebruik van de juiste methoden (zie hoofdstuk twee). Daarnaast is het interne onderzoek onderbouwd door literatuuronderzoek, waardoor de betrouwbaarheid van de resultaten ook wordt vergroot. Deze punten maken het onderzoek sterk. Om een efficiënt screeningsbeleid te kunnen realiseren, is het noodzakelijk om eerst de knelpunten te analyseren en op te lossen. De knelpunten worden geanalyseerd aan de hand van interviews met verschillende disciplines die betrokken zijn bij het screenen op ondervoeding. Het uitgevoerde onderzoek heeft zich vooral gefocust op het screenen van ondervoeding, waarbij de behandeling van ondervoeding geëxcludeerd werd. Door alleen te focussen op het screenen was de mogelijkheid daar om dit proces zo volledig mogelijk in kaart te brengen. De verpleegkundigen van de afdeling chirurgie waren betrokken bij het onderzoek gezien hun rol in het screenen op ondervoeding. Het was voor de verpleegkundigen niet mogelijk om tijd vrij te maken voor interviews vanwege werkdruk en onderbezetting. Bij deze verpleegkundigen zijn de meningen daarom verkregen door middel van vragenlijsten. Er was sprake van een grote non-respons; van de twintig verspreide vragenlijsten, zijn er helaas maar zes ingevuld en teruggestuurd. Oorzaken hiervan kunnen zijn dat de 22

23 verpleegkundigen geen tijd hadden voor het invullen, dat het belang van het invullen van de vragenlijsten voor de verpleegkundigen niet duidelijk genoeg was of dat zij hier zelf onvoldoende waarde aan hebben gehecht. Het is hierdoor mogelijk dat de beschreven situatie enigszins afwijkt van de daadwerkelijke situatie, omdat deze gebaseerd is op de meningen van een beperkt aantal verpleegkundigen. Om de respons te vergroten hadden wij de vragenlijsten persoonlijk aan de verpleegkundigen kunnen overhandigen, met daarbij een persoonlijke onderbouwing. Het is mogelijk dat de korte onderzoeksperiode het interne onderzoek enigszins heeft belemmerd. Omdat er veel tijd overheen ging voor de inhoud van het onderzoek duidelijk was vastgesteld en overlegd met de opdrachtgever, was er maar een beperkte periode beschikbaar voor het houden van de interviews en het stimuleren van de respons voor het invullen van de vragenlijsten. Als er meer tijd beschikbaar was geweest, had er meer aandacht kunnen worden besteed aan het vergroten van de respons op de vragenlijsten. In plaats van de vragenlijsten hadden er interviews kunnen plaatsvinden bij de verpleegkundigen op de afdeling chirurgie, zodat er nog meer meningen verkregen hadden kunnen worden over bijvoorbeeld de SNAQ methodiek of de huidige gang van zaken wat betreft het wegen van de patiënten. Ook was er onvoldoende tijd om de aanbevelingen op het screeningsbeleid in het ziekenhuis toe te passen en te evalueren. Om de betrouwbaarheid van de aanbevelingen toch te testen, hebben wij gekeken naar eerdere projectplannen of beschikbare literatuur. Hierover was echter een beperkte hoeveelheid informatie te vinden. Het onderzoek dat voortgekomen is uit de Council of Europe is als bron gebruikt tijdens het opstellen van de aanbevelingen. Dit onderzoek is echter gepubliceerd in het jaar Omdat het een relevante bron is en tevens het enige onderzoek dat is uitgevoerd op Europees niveau, is deze bron toch gebruikt. De genoemde knelpunten uit het Europees onderzoek zijn vergelijkbaar met de knelpunten die aan het licht gekomen zijn tijdens het intern onderzoek in het Rode Kruis ziekenhuis. De aanbevelingen die zijn gemaakt op basis van de geanalyseerde knelpunten zijn gebaseerd op literatuuronderzoek, intern onderzoek en projecten die toegepast zijn in andere ziekenhuizen. De effectiviteit van deze projecten is echter niet onderzocht. Daarom is het niet mogelijk om vooraf te bepalen of de aanbevelingen na implementatie inderdaad een positieve invloed hebben op het aantal op ondervoeding gescreende patiënten. Wel is duidelijk dat de aanbevelingen in dit onderzoek een goede kans van slagen hebben, gezien de onderbouwing met de reeds bestaande literatuur. De gevonden literatuur is beoordeeld op Level of Evidence, ofwel, de gebruikte bronnen zijn van goede methodologische kwaliteit. Er was voldoende bruikbare literatuur te vinden voor het literatuuronderzoek. De bronnen die zijn gebruikt zijn maximaal tien jaar oud. Ook is er rekening gehouden met de mate van toepasbaarheid van de aanbevelingen. Deze konden goed worden beoordeeld na het interne onderzoek. Om de implementatie van de aanbevelingen succesvol te laten verlopen is medewerking vereist van alle betrokkenen benoemd in de aanbevelingen. Om te controleren of de implementatie van de aanbevelingen effectief zijn, zal er regelmatig geëvalueerd moeten worden. Deze evaluatiemomenten zijn opgenomen in het de aanbevelingen. De effectiviteit van de aanbevelingen kan nog niet vooraf worden bepaald. Na de implementatie van de aanbevolen actiepunten dient er een evaluatieproces plaats te vinden waarbij de effectiviteit kan worden beoordeeld. 23

24 5. Conclusie Volwassen patiënten van de afdeling chirurgie in het Rode Kruis ziekenhuis kunnen doelmatig en effectief gescreend worden op ondervoeding als er een screeningsbeleid aanwezig is met duidelijk vastgelegde afspraken, de verpleegkundigen voldoende kennis hebben op het gebied van ondervoeding en zich bewust zijn van het probleem. Daarnaast dient er een sterke samenwerking te zijn tussen de verschillende disciplines. De onderstaande handelingen met betrekking tot het vaststellen van ondervoeding zijn in de aanbevelingen vastgelegd. Deze aanbevelingen, te vinden in hoofdstuk 6, dienen als leidraad bij het opstellen van een protocol. Protocollair vastleggen van alle afspraken met betrekking tot het screeningsbeleid Vastleggen van bevoegdheden en verantwoordelijkheden per discipline Aanwezigheid van een leidinggevende of hoofd die een controlefunctie uitvoert op de afdeling Protocollair vastleggen van een weegbeleid/richtlijn voor het wegen voor en tijdens opname Duidelijke afspraken over juiste acties bij de juiste SNAQ score Duidelijke afspraken over in welke gevallen een diëtist wordt geconsulteerd Kennisvermeerdering en bewustwording Kennisvermeerdering door middel van klinische lessen en informatieverstrekking over (onder)voeding Informatieverstrekking aan het personeel over de prevalentie van ondervoeding in het Rode Kruis ziekenhuis en de gevolgen daarvan, met als doel bewustwording Samenwerking tussen verschillende disciplines versterken Creëren van een voedingsoverleg/voedingsteam met ondervoeding als aandachtsgebied Vastgelegde momenten waarbij er mondelinge en schriftelijke overdracht plaats vindt tussen verschillende disciplines De effectiviteit van de aanbevelingen kan nog niet vooraf worden bepaald. Na de implementatie van de aanbevolen actiepunten dient er een evaluatieproces plaats te vinden waarbij de effectiviteit kan worden beoordeeld. 24

25 6. Aanbevelingen Het huidige perioperatieve screeningsbeleid voor chirurgische volwassen patiënten in het Rode Kruis ziekenhuis kan worden herzien naar aanleiding van de aanbevelingen die zijn voortgekomen uit het uitgevoerde interne onderzoek en literatuuronderzoek. De aanbevelingen zijn bedoeld om in te voeren in een protocol en deze toe te passen op de afdeling chirurgie. Door het vooraf opgestelde meetplan wordt de effectiviteit nauwlettend geëvalueerd. Wanneer het protocol volledig is ingevoerd en succesvol blijkt te zijn, kan deze eventueel aangepast worden en daarna worden geïmplementeerd op elk afdeling van het ziekenhuis. (30,38,39) Aanbevelingen voor het screenen op ondervoeding in het Rode Kruis ziekenhuis 1. Inleiding Landelijk worden er gemiddeld 84 procent van de patiënten in ziekenhuizen gescreend op ondervoeding. In 2010 werden er in het Rode Kruis ziekenhuis 76 procent van de patiënten gescreend op ondervoeding. Van de 76 procent gescreende patiënten zijn er 23 procent herkend als ondervoed. Volgens de prestatie indicator zou echter elke opgenomen patiënt gescreend moeten worden. Er dient meer aandacht te worden besteed aan het probleem ondervoeding. Een effectief en doelmatig screeningsbeleid is van groot belang en kan het aantal op ondervoeding gescreende patiënten laten stijgen. De aanbevelingen zijn gemaakt op basis van de uitkomsten uit intern onderzoek in het Rode Kruis ziekenhuis, onderbouwd door een literatuuronderzoek. Door middel van interviews, vragenlijsten en observaties kwamen er knelpunten naar voren. Aan de hand van deze knelpunten zijn er verbeterpunten opgesteld en zijn er verantwoordelijkheden en bevoegdheden vastgelegd in dit rapport. 2. Doelstelling Het optimaliseren van de voedingstoestand van patiënten die risico lopen op ondervoeding. Dit zal gerealiseerd worden door middel van implementatie van de aanbevelingen op het huidige screeningsbeleid op ondervoeding op de afdeling chirurgie. Te bereiken doelen Afdelingsniveau: Na de implementatie van de aanbeveling op de afdeling chirurgie wordt minimaal 90% van de patiënten bij opname gescreend Alle patiënten op de afdeling chirurgie worden minimaal 1x per week gewogen Bij elke ondervoede patiënt op de afdeling chirurgie wordt binnen 24 uur een diëtist ingeschakeld waardoor een behandeling kan worden gestart Ziekenhuisniveau: Na de implementatie van de aanbevelingen op de afdeling chirurgie dient deze te worden geïmplementeerd op alle andere afdelingen Na de implementatie van de aanbeveling op alle afdelingen wordt minimaal 90% van de patiënten bij opname gescreend Na de implementatie van de aanbeveling op alle afdelingen wordt bij elke ondervoede patiënt binnen 24 uur een diëtist ingeschakeld waardoor een behandeling kan worden gestart 3. Knelpunten & verbeterpunten Knelpunten: De SNAQ worden niet volgens richtlijn afgenomen Geen vaste afspraken voor acties die volgen op de SNAQ score 25

26 Geen duidelijke afspraken aanwezig voor het consulteren van een diëtist Geen vastgestelde weegbeleid aanwezig Voeding heeft geen prioriteit bij verpleegkundig personeel Beperkte voedingskennis en/of interesse bij verpleegkundig personeel Onvoldoende communicatie en samenwerking tussen verschillende disiciplines Weinig plenaire besprekingen Verbeterpunten: Protocollair vastleggen van alle afspraken met betrekking tot het screeningsbeleid Kennisvermeerdering en bewustwording bij verpleegkundigen Versterken van samenwerkingsprocessen tussen verschillende disciplines 4. Bevoegdheden en verantwoordelijkheden De MDL verpleegkundige: Registreert de SNAQ score in de verpleegkundige anamnese Weegt de patiënt en registreert het gewicht in het integraal oncologisch dossier Bij een SNAQ score 2 wordt de folder energie- en eiwitverrijkte voeding uitgegeven Bij een SNAQ score van 3 of hoger wordt binnen 24 uur de diëtist in consult gevraagd door middel van een telefonische verwijzing. Verpleegkundige van het verpleegkundige spreekuur: Registreert de SNAQ score in de verpleegkundige anamnese Weegt de patiënt en registreert het gewicht in de verpleegkundige anamnese Bij een SNAQ score 2 wordt de folder energie- en eiwitverrijkte voeding uitgegeven. Bij een SNAQ score van 3 of hoger wordt binnen 24 uur een diëtist in consult gevraagd door middel van een telefonische verwijzing. Verpleegkundigen van de afdeling chirurgie: Registreert de SNAQ score in de verpleegkundige anamnese Bij een SNAQ score van 3 of hoger wordt binnen 24 uur een diëtist in consult gevraagd door middel van een schriftelijke verwijzing via het postvak Weegt de patiënt binnen 48 uur na opname. Daarna wordt de patiënt wekelijks (of 2x per week bij SNAQ score 3) gewogen op een vaste weegdag Bij 2 kg gewichtsverlies per week of meer dan 3 dagen matige intake (inclusief nuchter zijn) van een patiënt wordt een diëtist binnen 24 uur in consult gevraagd d.m.v. een schriftelijke verwijzing via het postvak Stimuleert patiënten tot voldoende voedingsintake Zorgt voor mondelinge en schriftelijke overdracht naar collega s, geeft bevindingen door aan verantwoordelijke verpleegkundige of aan de diëtist Hoofd verpleegkunde: Checken 1x per week de patiënten dossiers of het gewicht en de SNAQ zijn ingevuld Zorgt ervoor dat er voldoende personeel op de afdeling aanwezig is Diëtist chirurgie Wordt in consult geroepen bij 2 kg gewichtsverlies per week of meer dan 3 dagen matige intake (inclusief nuchter zijn) Binnen 48 uur wordt het behandelplan ingezet bij patiënten met een SNAQ score van 3 of hoger Rapporteert het behandelplan aan de arts Zorgt voor overleg met de verpleging Arts(-assistent) Dient telefonisch contact op te nemen met verpleegkundigen en diëtiste zodra er belangrijke beslissingen worden genomen wat betreft de behandeling op ondervoeding 26

27 5. Interventies Interventies Aanpak 1. Klinische lessen voor Kort voor startdatum van invoering van de aanbevelingen moeten verpleegkundigen verpleegkundigen klinische lessen hebben gevolgd. (In het vervolg om hethalf jaar opnieuw een klinische les inplannen voor nieuwe verpleegkundigen of verpleegkundigen die een opfriscursus nodig hebben) Tijdens de klinische les wordt behandeld: - Prevalentie van ondervoeding in het RKZ en landelijk - belang van voeding - risico op ondervoeding en de gevolgen - bewustwording van het probleem ondervoeding - SNAQ methodiek - weegbeleid 2. Screeningsregistratie De registratie van de SNAQ en het gewicht worden ingevuld in het paramedisch deel van het elektronisch patiëntendossier. Het paramedisch deel moet beschikbaar zijn voor diëtist, verpleegkundige, voedingsassistent, arts en arts-assistent. De diëtist kan hierin haar behandelplan verwerken. Door het elektronisch verwerken van de patiëntgegevens kan de samenwerking tussen verschillende disciplines worden gestimuleerd. Verschillende disciplines kunnen met gemak zowel het medisch als paramedisch dossier inzien. Indien mogelijk krijgt de diëtist een sein wanneer ondervoeding is herkend bij een patiënt. 3. Multidisciplinaire bespreking Tijdens de artsenvisite wordt de voedingstoestand van een patiënt een agendapunt. 4. Regelmatig presentatie met resultaten Tijdens werkoverleg of multidisciplinaire besprekingen worden de resultaten van de ingevoerde aanbevelingen met elkaar besproken, verkregen uit het meetplan. 6. Procesevaluatie Doel Het doel van de procesevaluatie is om inzicht te krijgen in: Het percentage patiënten dat gescreend wordt bij opname (en gedurende opname) in het Rode Kruis ziekenhuis. Het percentage ondervoede patiënten waarbij een behandeling door de diëtist wordt gestart binnen 24 uur. Uitvoering van het meet- en weegbeleid.. Voortgang van de registratiemomenten Voor een goed verloop van de implementatie van de aanbevelingen, dient het proces van de registratiemomenten te worden geëvalueerd volgens onderstaand schema. Twee weken na start van de implementatie Zes weken na start van de implementatie Drie maanden na start van de implementatie Zes maanden na start van de implementatie Vervolgens halfjaarlijks De procesevaluatie dient telkens een week lang te worden uitgevoerd door de aangewezen leidinggevende (nader te bepalen bij het opstellen van het protocol). Onderstaand formulier kan worden gebruikt bij het vastleggen van de procesevaluatie. 27

28 Formulier Procesevaluatie Datum: Ingevuld door: Naam patiënt: Hr/Mw Geboortedatum: Afdeling: Patiëntnummer: Opnamedatum: Reden van opname: Vraag Waar te vinden? ja nee n.v.t. Algemeen 1. Is de SNAQ afgenomen binnen 24 uur na Verpleegkundig dossier of Ο Ο Ο opname? elektronisch patiëntendossier 2. Is de SNAQ juist genoteerd? Ο Ο Ο 4. Is het huidige gewicht (bij opname) Ο Ο Ο ingevuld? 5. Wordt de patiënt gedurende opname gewogen? (1-2x per week) Ο Ο Ο Bij een SNAQ score 3 of hoger 6. Is de diëtist binnen 24 uur na opname Diëtist Ο Ο Ο ingeschakeld? 7. Heeft de diëtist 48 uur na opname een behandelplan voor deze patiënt ingezet? Diëtist Ο Ο Ο 28

29 Literatuur 1. Elia M, Zellipour L, Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition? The American Journal of Clinical Nutrition. 2005; 24: Beschikbaar via: 2. Academisch ziekenhuis Maastricht. Nutritional Assessment. Gevolgen van ondervoeding. Beschikbaar via: 3. Stuurgroep ondervoeding. Ondervoeding algemeen. Wat is ondervoeding bij ziekte? Beschikbaar via: 4. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Basisset kwaliteitsindicatoren Beschikbaar via: 5. Isabel M, Correia TD, Waitzberg DL, The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospitalstayandcostevaluatedthrough a multivariate model analysis, The American Journal of Clinical Nutrition 2003; 22(3): Kruizenga HM, Van Bokhorst-de van der Schueren MAE, De Jonge P. Prevalenceand treatment of malnutrition in medicalinpatients of 7 europeancountries. The American Journal of Clinical Nutrition. 2001;20:71. Beschikbaar via: 7. Mueller C, Compher C, Druyan ME et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines. The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2011; 35. Beschikbaar via: _screening_assessment_intervention.pdf 8. Aalst L. Ziekte gerelateerde ondervoeding. De keuze voor één screeningsinstrument. Nederlands Tijdschrift Diëtisten Beschikbaar via: ningsinstrument_nvd.pdf 9. Nutrition Day. About. Resolution Wal G, Preoperatief traject ontbeert multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming. Inspectie voor de gezondheidszorg Wal G, Standaardisatie onmisbaar voor risicovermindering in operatief proces. Inspectie voor de gezondheidszorg Wal G, Postoperatieve zorg in ziekenhuizen op onderdelen voldoende, maar kent nog teveel risico s. Inspectie voor de gezondheidszorg Dutch Hospital Data. Gegevens set Rode Kruis ziekenhuis

30 14. Stuurgroep Ondervoeding. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Beschikbaar via: pdf 15. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Basisset kwaliteitsindicatoren Beschikbaar via: pdf 16.Baarda DB, de Goede MPM, van der Meer-Middelburg AGE. Basisboek interviewen: handleiding voor het voorbereiden en afnemen van interviews. Tweede druk. Groningen: Wolters Noordhoff; p Baarda DB. Basisboek enquêteren: handleiding voor het maken van een vragenlijst en het voorbereiden en afnemen van enquêtes. Tweede druk. Groningen: Wolters-Noordhoff; p Interne bron: Patiëntendossier Rode Kruis ziekenhuis, zie bijlage IV 19. Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; Halfens RJG, Janssen MAP, Meijer JMM. Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Universiteit van Maastricht, Zorgwetenschappen, sectie Verplegingswetenschappen; Gallagher-Allred CR, Voss AC, Finn SC, et al.malnutrition and clinical outcomes: The case for medical nutrition therapy. Journal of the American Dietetic Association; Dommelen J. CBO Richtlijn perioperatief voedingsbeleid. NedTijdr voor Voeding & Diëtetiek Richtlijn Het Preoperatieve Traject. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Kruizenga H, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. The Amercian Journal of Clinical Nutrition. Vol. 82, No. 5, , November Beschikbaar via: Stuurgroep Ondervoeding. Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in het ziekenhuis Beschikbaar via: Inspectie voor de gezondheidszorg. Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen Beschikbaar via: ng_2012.pdf 27. Heijden E, Schols JMGA, van Binsbergen JJ, et al. Behandeling van ondervoeding noodzakelijk en (kosten) effectief onderdeel van het medisch handelen. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg. 2009; Beschikbaar via: Kruizenga H, Seidell J, de Vet H, et al. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). The American Journal of Clinical Nutrition (1): Beschikbaar via: Seidell_J De_Vet_H et_al.pdf 29. BAPEN. MalnutriotionUniveral Screening Tool. September Beschikbaar via: 30

31 30. Kruizenga H, et al. Nutritional Assesment Questionnaire (SNAQ) Wetenschappelijkeonderbouweing van driesimpelescreeningsvragen. Nederlands Tijdschrift voor Diëtisten Beschikbaar via: Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O et al.; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. The American Journal of Clinical Nutrition Beschikbaar via: Evers A, Kruizenga H. Implementatie van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de kliniek en op de polikliniek in Nederlandse ziekenhuizen. Stuurgroep ondervoeding beschikbaar via: aiboek_project_ondervoeding_2009_april.pdf 33. Fletcher A, Carey E. Knowlegde, attitudes andpractices in the provision of nutritional care. British Journal of Nursing Beschikbaar via: Beck AM,Balknäs UN, Camilo ME, et al. The European View of Hospital Undernutrition. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Nutrition in Clinical Practice Beschikbaar via: Isabel M, Correia TD, Waitzberg DL, The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospitalstayandcostevaluatedthrough a multivariate model analysis, The American Journal of Clinical Nutrition 2003; 22(3): Stuurgroep Ondervoeding. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Beschikbaar via: pdf 37. Council of Europe. ResolutionResAP on food andnutrional care in hospitals Beschikbaar via: Neelemaat F, Meijers J, Kruizinga H, et al. Comparison of five malnutrition screening tools in onehospitalinpatient sample. Stuurgroep Ondervoeding. Beschikbaar via: rumenten.pdf 39. Knibbe NE, Hanneke JJ. De nieuwe geheimen van implementeren. Stuurgroep Ondervoeding. Beschikbaar via: ieuwe_geheimen_van_implementeren.pdf 40. Kruizenga H, Evers A. Ervaring pilotziekenhuizen in screeningsproject: Ziekenhuisbrede aanpak noodzaak bij screening ondervoeding. Beschikbaar via: 41.Stuurgroep ondervoeding. Richtlijn screening en behandeling van ondervoeding pdf 31

32 Begrippenlijst BMI: Body Mass Index: index die de verhouding tussen lengte en gewicht bij een persoon weergeeft. Chipsoft: elektronisch ziekenhuis informatiesysteem waarin patiëntengegevens kunnen worden ingevoerd, bijgewerkt en ingezien. EPD: Elektronisch Patiënten Dossier: is een softwaretoepassing waarbij medische patiëntengegevens in digitale vorm bewaard en beschikbaar gemaakt worden. Evidence Based: het uitvoeren van een handeling door een beroepsbeoefenaar op zo'n wijze dat de uitvoering is gebaseerd op de best beschikbare informatie over doelmatigheid en doeltreffendheid. Intern onderzoek: Onderzoek uitgevoerd binnen een bepaalde organisatie (in dit geval het Rode Kruis ziekenhuis). Meta analyse: een onderzoek waarin onderzoeken van een bepaald fenomeen worden samengevoegd om één secuurdere uitkomst te verkrijgen. Multidisciplinair: Om een belangrijke activiteit te doen slagen, is deelneming van deze disciplines en coördinatie op alle niveaus tussen de deelnemende organen en personen noodzakelijk. Ondervoeding: voeding welke zowel kwantitatief (onvoldoende calorieën) als kwalitatief (vgl. deficiëntie) tekortschiet. Er wordt gesproken over aan ziekte gerelateerde ondervoeding, wanneer er bij ziekte sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 5% in de laatste maand of meer dan 10% in de laatste 6 maanden. Verder is er ook sprake van ondervoeding bij een Body Mass Index (BMI (gewicht / lengte 2 )) van kleiner dan 18,5. Perioperatief: Het project voor, tijdens en na de operatie. Peroperatief: Tijdens de operatie. Preoperatief: Voor de operatie. Postoperatief: Na de operatie. Prestatie indicator: een middel om inzichtelijk te maken wat de kwaliteit is van een ziekenhuis, is het openbaar maken van de prestaties. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft samen met een aantal andere belangenorganisaties in de zorg (de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie Universitair Medische Centra en de Orde van Medisch Specialisten) prestatie-indicatoren opgesteld. Deze indicatoren geven een indruk van de kwaliteit die elk ziekenhuis moet leveren. Prevalentie: het totale aantal personen dat aan een bepaalde ziekte lijdt dat op dat moment op een gegeven tijdstip in een bevolkingsgroep aanwezig is. Screenen: onderzoeken van een in principe gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een ziekte of aandoening op het spoor te komen, in de veronderstelling dat deze aandoening in een vroeg stadium misschien beter te behandelen is. 32

33 Bijlagen 33

34 Bijlage I SNAQ 34