UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar CHIARI- LIKE MALFORMATIE BIJ DE FRANSE BULLDOG door Myriam LOGEOT Promotor: Prof. L. Van Ham Literatuurstudie in het kader van de Masterproef 1

2 De auteur en de promotor geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen hiervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn. 2

3 Inhoudsopgave Samenvatting Inleiding Literatuuroverzicht Definitie Etiologie Het voorkomen Een gevolg: Syringomyelie De klinische symptomen De diagnose De behandeling Bespreking van klinische casussen Casus Casus Casus Differentiaal diagnose Discussie Literatuurlijst

4 Samenvatting De Chiari-like malformatie is een aandoening waarbij herniatie optreedt van de kleine hersenen en de hersenstam doorheen het achterhoofdsgat. Een occipitale hypoplasie zou aan de basis liggen voor dit syndroom. Het is een erfelijke en veel voorkomende afwijking bij de Cavalier King Charles Spaniël. Maar ook bij andere brachycefale rassen kan deze malformatie aanwezig zijn. De herniatie van de kleine hersenen en de hersenstam veroorzaakt een verstoorde beweging van het cerebrospinale vocht zodat uiteindelijk een syringomyelie ontstaat. Dit zijn met vocht gevulde holtes in het parenchym van het cervicaal en thoracaal ruggenmerg. Symptomen die hiermee gepaard gaan, zijn nekpijn, extreme gevoeligheid bij aanraking van bepaalde zones, intensief krabben soms zonder contact te maken met de huid, epileptiforme aanvallen, zwakte, parese en ataxie. Het stellen van de diagnose is enkel mogelijk met MRI. De typische kenmerken worden het duidelijkst in beeld gebracht op het T2 gewogen beeld van de sagittale doorsnede van de hersenen en het ruggenmerg. Verder kunnen nog andere onderzoeksmethoden aangewend worden om overige oorzaken van de differentiaal diagnose uit te sluiten. De therapie bestaat uit een conservatieve of chirurgische behandeling. Bij de conservatieve behandeling wordt een combinatie gebruikt van analgetica, anticonvulsiva, medicatie die de flow van het cerebrospinale vocht doen afnemen en corticosteroïden. Indien de patiënt hier niet op reageert en de pijn alsmaar toeneemt, wordt er overgegaan tot chirurgie. Deze bestaat uit een craniale cervicale decompressie, waarbij meer ruimte wordt gecreëerd voor de aanwezige neurologische structuren. De pijn zal in de meeste gevallen afnemen, terwijl de syrinx echter onveranderd blijft. Dit suggereert dat de chirurgische behandeling onvoldoende is om de beweging van het cerebrospinaal vocht te bevorderen. Verdere aanpassingen van de chirurgische techniek zijn dus nodig. 4

5 1.Inleiding Hans von Chiari, een patholoog uit Praag, omschreef in 1891 een neurologische afwijking bij de mens die gekenmerkt werd door een caudale verplaatsing van de cerebellaire tonsillen en de hersenstam doorheen het achterhoofdsgat. Dit werd het Arnold-Chiari syndroom genoemd. Dit caudale occipitaal malformatie syndroom werd eveneens bij de hond beschreven. Op klinisch vlak waren veel gelijkenissen met de mens aanwezig. Bij verder onderzoek bleek dat de ontwikkeling van de neurologische symptomen te wijten was aan de syringomylie, een gevolg van de Chiari malformatie. Verschillende theorieën werden gesuggereerd voor het ontstaan van de syringomyelie, de exacte pathogenese bleef echter tot vandaag onbekend. De Chiari-like malformatie werd voor het eerst gediagnosticeerd bij de Cavalier King Charles Spaniël. De afgelopen jaren werden van dit ras regelmatig gevallen gerapporteerd met klachten van spinale pijn, krabben, heftige pijnaanvallen, ataxie en abnormale houding van de kop. Radiografie, CT scan of onderzoek van cerebrospinaal vocht leverde geen afwijkingen op. Pas toen MRI werd aangewend, werd de diagnose van een syringomyelie ten gevolge van een Chiari-like malformatie bevestigd. De afwijking komt ook voor bij andere brachycefale rassen, maar wel in mindere mate. Dit kan verklaard worden doordat de schedel en de hersenen bij brachycefale rassen proportioneel kleiner zijn, in tegenstelling tot de Cavalier King Charles Spaniël waarbij enkel de schedel in volume kleiner is. In deze literatuurstudie wordt de Chiari-like malformatie algemeen besproken bij de brachycefale rassen. De klinische casussen zijn enkel toegespitst op de Franse Bulldog. 5

6 2. Literatuuroverzicht 2.1 Definitie Het Arnold-Chiari syndroom werd reeds in 1891 beschreven bij de mens door Hans von Chiari. De afwijking, gekenmerkt door een te kleine fossa cranii posterior, samengaand met een caudale verplaatsing van de cerebellaire tonsillen en de hersenstam, behoort tot dit syndroom (Chiari H., 1891). Een analoge aandoening komt voor bij de hond. Hier gaat het wel om een caudale verplaatsing van de kleine hersenen en de hersenstam in of doorheen het achterhoofdsgat. Bijgevolg kreeg deze aandoening de naam Chiari-like malformatie toegewezen (Rusbridge et al., 2000). 2.2 De etiologie De exacte etiologie is onbekend, maar een primaire osseuze malformatie van het occipitaal been zou aan de basis liggen van deze congenitale aandoening (Aydin et al., 2005; Marin Padella, 1981; Nishikawa et al., 1997; Rusbridge et al., 2006). Het afwijkende occipitaal been leidt tot een overbezetting van de caudale fossa door de hersenen en bijgevolg tot een compressie van de cervicomedullaire verbinding ter hoogte van het foramen magnum. Hierdoor wordt de normale doorvloei van het cerebrospinale vocht verhinderd (Dewey et al., 2004). Fig. 1: De normale configuratie van de regio van het occipitaal been en de hersenstam (Dewey et al., 2004). Fig 2: Het caudale occipitaal malformatie syndroom ten gevolge van het afwijkende occipitaal been (Dewey et al., 2004). 6

7 2.3 Het voorkomen Chiari-like malformatie heeft typisch een hoge prevalentie bij de Cavalier King Charles Spaniël. Dit is te wijten aan het te kleine schedelvolume en de relatief te grote hersenen van dit ras (Rusbridge en Knowler, 2003). Het gen dat verantwoordelijk is voor de malformatie van het occipitaal been heeft een autosomaal recessieve overerving met een onvolledige penetrantie (Rusbridge en Knowler, 2003). De aandoening kan ook voorkomen bij andere brachycefale rassen zoals de Brussele griffon, de Yorshire Terriër, de Chihuahua, de Boston Terriër, de Mopshond, de Franse Bulldog,..(Mandigers en Rusbridge, 2009). De grootte van de caudale fossa van deze rassen is identiek aan deze van de Cavalier King Charles Spaniël, alleen zijn de hersenen proportioneel wel kleiner waardoor minder kans op overbezetting. De prevalentie van de Chiari-like malformatie ligt daarom lager bij andere brachycefale rassen dan bij de Cavalier King Charles Spaniël (Cross et al., 2009). 2.4 Een gevolg: Syringomyelie Een mogelijk gevolg van de Chiari-like malformatie is een syringohydromyelie, of kortweg syringomyelie genoemd. Dit fenomeen is gekenmerkt door het voorkomen van vocht gevulde holtes gelokaliseerd in het parenchym van het ruggemerg. Deze vochtophoping is te wijten aan de verstoorde beweging van het cerebrospinaal vocht ten gevolge van de Chiari-like malformatie. Trauma, arachnoïditis, tumor en andere kunnen hier ook een oorzaak van zijn (Rusbridge et al., 2006). De pathofysiologie van de syringomyelie ten gevolge van de Chiari-like malformatie blijft onduidelijk. Er bestaan verschillende theorieën, maar er is nog discussie over het exacte mechanisme voor het ontstaan van de syrinx. Wel zijn de onderzoekers het erover eens dat de vochtophoping bestaat uit extracellulair vocht afkomstig van het hoge druk systeem in de microcirculatie van het ruggemerg (Klekamp, 2002). Eén van de recente theorieën de intramedullaire puls druk theorie suggereert dat er bij de Chiari-like malformatie een verschil bestaat tussen de puls druk van het ruggenmerg en deze van de subarachnoïdale ruimte (Dewey et al., 2004). Bij normale fysiologie stroomt het cerebrospinale vocht via het centrale kanaal van het hoofd naar de wervelkolom en terug, dit tijdens respectievelijk de systole en diastole. Indien er een obstructie van de subarachnoïdale ruimte aanwezig is, zal er bijgevolg verhoogde druk aanwezig zijn in het ruggenmerg en verlaagde druk in de subarachnoïdale ruimte (Rusbridge et al., 2006). De intracraniale druk uitgeoefend tijdens de systole zal zich als een golf voortplanten naar het centrale kanaal van het cervicale ruggenmerg. Dit zal leiden uiteindelijk leiden tot dilatatie van het centrale kanaal (Dewey et al., 2004). Verder zal ook het parenchym van het ruggemerg door de drukgolf beschadigd worden zodat plasma infiltraat uit de bloedvaten treedt. Dit resulteert in een ophoping van extracellulair vocht dat zal samenvloeien tot een syrinx (Wolfe en Poma, 2010). De syrinx wordt meestal waargenomen ter hoogte van de halswervels C2 tot C3, en de eerste thoracale wervels (Rusbridge et al., 2006). Hij ontstaat in de witte stof van het ruggemerg en breidt zich uit naar de dorsale en ventrale hoorn. De zenuwvezels van de Tractus Spinothalamicus, verantwoordelijk voor de pijn- en temperatuurszin, worden als eersten door de syrinx aangetast. Dit 7

8 heeft pijn en dysaesthesie ; een verminderde of juist sterkere prikkelwaarneming, tot gevolg (Rusbridge et al., 2000). De diameter van de syrinx is dus positief gecorreleerd met de pijngewaarwording (Mandigers en Rusbridge, 2009). Verder worden de Lage Motor Neuronen (LMN) ter hoogte van de ventrale hoorn aangetast zodat spieratrofie, zwakte en verminderde spinale reflexen optreden. Indien er een erge spieratrofie optreedt van de paraspinale musculatuur, geïnnerveerd door de LMN, kan dit bijkomend resulteren in scoliosis. Ten slotte kan de syrinx overige zenuwvezels van de witte stof beschadigen, dit leidt dan tot ataxie en proprioceptieve stoornissen (Rusbridge et al., 2000). Fig. 3: Dwarse doorsnede van het ruggenmerg van een hond met een progressief uitbreidende syringohydromyelie. S= de vochtbevattende holte van de syrinx, T= de Tractus Spinothalamicus, V= de cellen van de ventrale hoorn. (Rusbridge et al., 2000) 2.5 De klinische symptomen Pijn, en in het bijzonder nekpijn, is het voornaamste symptoom voor syringomyelie. De hond ondervindt vooral ongemak in de ochtend of tegen de avond, bij hoge of lage temperaturen, bij een bepaalde positie. De hond gaat dan meestal met het hoofd in een opgeheven houding slapen. Dit gedrag is te wijten aan de verstoorde beweging van het cerebrospinale vocht en de beschadiging van de spinale dorsale hoorn. De hond vertoont extreme gevoeligheid bij aanraken van bepaalde zones zoals de huid van de kop, de nek, de schouder of het sternum. Dit als pijnlijk ervaren van een niet pijnlijke stimulus, wordt allodynie genaamd. Verder krabt de hond zichzelf typisch aan één zijde, soms zelfs zonder contact te maken met de huid. Dit wordt dysaesthesie genoemd (zie boven). Krachtsvermindering in de voorpoten en spieratrofie kunnen voorkomen ten gevolge van de beschadiging van de ventrale hoorn. Ataxie en parese van de achterhand treden ook op wanneer beschadiging van de witte stof ventrolateraal in het ruggemerg optreedt (Mandigers en Rusbridge, 2009). Ten slotte zijn er ook gevallen van scoliosis en epilepsie (Rusbridge, 2007). 2.6 De diagnose MRI is essentieel voor het stellen van de diagnose van syringomyelie. De belangrijkste opname hiervoor is de sagittale doorsnede (T2 gewogen beeld) van de hersenen en het ruggemerg. De meest voorkomende afwijkingen op MRI zijn de volgende; een afname van de dorsale subarachnoïdale ruimte ter hoogte van de cervicomedullaire overgang, een rostrale verplaatsing van het caudale 8

9 cerebellum ten gevolge van de malformatie van het occipitaal been en een syringohydromyelie (Dewey et al., 2004). Verder kunnen hematologie, klinische chemie en urine onderzoek ook gebruikt worden voor het uitsluiten van andere mogelijke oorzaken. Röntgenonderzoek wordt aangewend voor het uitsluiten van discusproblemen en atlantoaxiale subluxatie. Analyse van het cerebrospinale vocht wordt gebruikt bij een vermoeden van inflammatoire ziekte als oorzaak van de syringomyelie. Ten slotte kan men ook op basis van anamnese en klinische symptomen een sterk vermoeden hebben van een Chiari-like malformatie (Mandigers en Rusbridge, 2009). 2.7 De behandeling Als therapie kan gekozen worden tussen een conservatieve of chirurgische behandeling. De keuze hangt af van de doeltreffendheid van de medicatie. Indien de medicatie faalt, en de hond ondervindt een erge, steeds terugkerende pijn, dan wordt de voorkeur gegeven aan chirurgie (Rusbridge, 2007). De chirurgische behandeling bestaat uit een craniale cervicale decompressie. Hierbij worden het supraoccipitale bot en de atlas dorsaal benaderd. Bij aanvang wordt een groot deel van het supraoccipitaal bot en van de dorsale vleugels van de atlas verwijderd. Vervolgens wordt ter hoogte van C1 een incisie gemaakt in de dura mater en de arachnoïdea zodat het cerebellum en het dorsaal deel van het ruggenmerg zichtbaar worden. Neurologische structuren, indien aanwezig, worden nagekeken op vergroeiingen (Vermeersch et al., 2004). Ten slotte wordt het defect in de hersenvliezen ofwel open gelaten, ofwel overbrugd door een collageen spons of een durale greffe (Rusbridge, 2007). Deze greffe wordt genomen van de peesplaat van de occipitaal spieren (Vermeersch et al., 2004). Volgens de studie van Dewey et al. (2005) vertoonde 83 % van de honden een duidelijke afname in pijn. Deze behandeling wordt dus zeker aangeraden voor honden met extreme pijn, maar desondanks blijft de syrinx onveranderd. Dit wijst erop dat deze chirurgie niet voldoende blijkt om de beweging van het cerebrospinaal vocht te verbeteren, in tegenstelling tot de humane geneeskunde, waarbij de syrinx verdwijnt in 90% van de gevallen (Rusbridge, 2007). Het gebruik van een grotere populatie patiënten voor de studie en postoperatieve opvolging over een langere periode zouden een betrouwbaarder resultaat opleveren (Vermeersch et al., 2004). Bij de conservatieve behandeling gebruikt men analgetica, anticonvulsiva, medicatie die de flow van het cerebrospinale vocht doen afnemen en corticosteroïden. Bij milde pijn worden NSAIDs aangewend. Gabapentin, een anti-epilepticum, wordt eerder gebruikt bij extreme gevallen van pijn (Rusbrigde et al., 2006). Analgetica zoals de opioïden, Pethidine en Methadon, kunnen hier ook gebruikt worden. Deze worden wel minder aangewend vanwege de grote individuele verschillen in effectieve dosis en de partiële respons van de patiënten op deze medicatie (Rusbridge en Jeffery, 2008). Verder zorgen protonpomp inhibitoren zoals Omeprazole, koolzuuranhydrase remmers zoals Acetozolamide, en Furosemide voor een afname van de intracraniale druk (Rusbrigde et al., 2006). Een positieve respons op deze medicatie suggereert dat de pijn te wijten is aan een Chiari-like malformatie. Dergelijke patiënt is een geschikte kandidaat voor chirurgie (Rusbridge en Jeffery, 2008). Corticosteroïden worden als laatste alternatief gebruikt voor pijnbestrijding en vermindering van neurologische symptomen (Rusbrigde et al., 2006). Dit kan gedeeltelijk verklaard worden doordat 9

10 corticosteroïden zorgen voor een afname in druk van cerebrospinale vocht en een invloed hebben op het neuropeptide P, een belangrijke pijnmediator. Er wordt een zo laag mogelijke dosis aangeraden om neveneffecten zoals gewichtstoename en huidveranderingen te vermijden (Rusbridge, 2005). Er is onvoldoende onderzoek gebeurd omtrent de conservatieve behandeling van syringomyelie. Alleen op basis van persoonlijke ondervinding worden bepaalde geneesmiddelen aan de patiënt toegewezen. Aangezien het ontstaan van neuropathische pijn multifactorieel zou zijn, wordt in de diergeneeskunde aangeraden een combinatie te gebruiken van verschillende geneesmiddelen (Rusbridge en Jeffery, 2008). 10

11 3. Bespreking van klinische casussen 3.1 Casus 1 Harley, een Franse Bulldog van 3 jaar (10 kg, mannelijk), werd op 29 juli 2010 aangeboden met de klacht van afwezige steunname op de achterpoten. Dit is acuut onstaan over een periode van twee dagen. Op 28 juli had de eigen dierenarts een cortisone-injectie toegediend, hierna was er echter geen verbetering zichtbaar. De dag dat Harley werd binnengebracht, had hij wel nog gedefeceerd, maar niet meer geurineerd. Bij algemeen lichamelijk onderzoek was alles normaal. Tijdens inspectie was er geen steunname op de achterpoten te bemerken. Bij palpatie werd er lumbaal een milde reactie gezien. Verder was de proprioceptie rechts- en linksachter afwezig, de patellareflex was rechts- en linksachter versterkt en de buigreflex was rechts- en linksachter afwezig. De panniculusreflex was soms onderbroken, soms afwezig. Op basis van het neurologisch onderzoek werd vastgesteld dat Harley leed aan paraplegie en rugpijn als gevolg van een letsel ter hoogte van ruggenmergsegment T2 tot L3. MRI van de hersenen en het ruggenmerg werd dezelfde dag nog uitgevoerd. Op de T2 beelden werd thoracolumbaal links dorsaal ter hoogte van L2-L3 een extradurale compressie van het ruggemerg zichtbaar met overwegend hyperintens aspect en focaal iso-hypointense zone. Dit was mogelijks indicatief voor een discus hernia of een weke delen proces. Thoracaal was er op het verloop van de verschillende wervels een syrinx zichtbaar. Ook cervicaal was dit duidelijk te zien. Op de beelden van de hersenen was er een chiari-like malformatie zichtbaar. Uit de bevindingen van de MRI beelden kon men besluiten dat er een zeer uitgebreide syringohydromyelie thoracaal en cervicaal zichtbaar was, tengevolge van de chiari-like malformatie. Verder was er mogelijks een discus hernia aanwezig ter hoogte van L2-L3. Ten slotte werden er thoracaal wervelmisvormingen, typisch voor het ras, vastgesteld. Gezien de multipele pathologieën werd er gekozen voor een conservatieve behandeling met prednisolone gedurende 3 weken. De eerste week 1mg/kg/dag, de tweede week 0,5 mg/kg/dag en de derde week 0,5 mg/kg om de andere dag. De dag zelf werd hij gehospitaliseerd. Toen de steunname linksachter bij Harley de dag nadien al veel verbeterd was, en de urinelozing opnieuw normaal verliep, werd besloten om hem thuis verder te behandelen. Bij hercontrole na 3 weken behandeling was Harley al goed vooruit gegaan. De steunname was beter, maar de zwakte in de achterpoten bleef aanwezig. Er werd aangeraden de behandeling stop te zetten, en indien de pijnklachten opnieuw optreden, kan men een medicamenteuze therapie voor syringomyelie opstarten (cimetidine of furosemide eventueel gecombineerd met een NSAID). De prognose is gunstig indien de klachten afkomstig waren van de discus hernia. Herval is mogelijk indien de symptomen te wijten waren aan syringomyelie of wervelmisvorming. 11

12 Fig. 4: T1 sagittaal beeld van het cervicale en thoracale ruggenmerg (vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren). Cervicaal en thoracaal is er op het verloop van verschillende wervels een hypointense zone zichtbaar. Fig. 5: T2 sagittaal beeld van het cervicale en thoracale ruggenmerg (vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren). Er is links dorsaal van L2-L3 een extradurale compressie van het ruggenmerg zichtbaar met overwegend hyperintens aspect en focaal een iso-hypointense zone. Fig 6: T2 sagittaal beeld van de hersenen (vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren).. Er is een chiari-like malformatie en afwijkende deviatie ter hoogte van de pons/ het verlengde merg aanwezig. 12

13 3.2 Casus 2 Pablo, een Franse Bulldog van 6 jaar (13 kg, mannelijk) werd op 28 juli 2010 binnengebracht met de klacht van zwakte in de voorpoten. Al twee maanden zakte hij regelmatig door zijn voorpoten tijdens het wandelen. Het verloop van de symptomen werd steeds erger. Onlangs was hij omgevallen, waarna hij niet meer recht kon komen. Bij algemeen lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkingen. Tijdens inspectie was opvallend dat Pablo met zijn voorpoten naar buiten zwaaide. Verder vertoonde hij weerstand bij ventroflexie van de hals. De proprioceptie was rechts- en linksvoor, en linksachter vertraagd. Op basis van het neurologisch onderzoek werd besloten dat Pablo mogelijks lijdt aan tetraparese en nekpijn. De oorzaak voor dergelijke sypmtomen zou zich ter hoogte van het ruggenmergsegment C1 tot C5 bevinden. MRI van de hersenen en het ruggenmerg werd een week later uitgevoerd. Cervicaal was er op de T2 beelden een langwerpige hyperintense zone zichtbaar van C1 tot Th 4, deze was hypo-intens op de T1 beelden. Verder was er een uitpuiling van de caudale ventrale pool van de kleine hersenen in het achterhoofdsgat aanwezig en was de caudale rand van het cerebellum afgeplat. Thoracaal was er eveneens een langwerpige hyperintense zone zichtbaar tot Th 11. Dit beeld was indicatief voor een chiari-like malformatie met een erge cervicothoracale syringomyelie. Er werd gekozen om conservatief te behandelen met cimetidine en furosemide. Indien beterschap gezien werd na een maand, zou Pablo een geschikte kandidaat zijn voor chirurgie. Een maand later bij het controle bezoek bleek er een duidelijke verbetering geweest te zijn de eerste week van de behandeling, maar hierna zakte Pablo opnieuw geregeld door zijn voorpoten. Bij inspectie was slepen met de voorpoten op te merken, verder had Pablo ook spontane proprioceptie stoornissen. Hieruit werd besloten dat Pablo leed aan tetraparese en ataxie. Aangezien er dus geen verbetering was met cimetidine, werd de dosis van Furosemide verdubbeld. Verder kon Gabapentine voorgeschreven worden, mocht er geen vooruitgang merkbaar geweest zijn. Na een maand behandeling met Furosemide deed Pablo het veel beter. Het zakken door de voorpoten gebeurde minder frequent. Wel zwaaide hij nog met de voorpoten, draaide heel langzaam en kruiste hierbij nog vaak de poten. Verder was de proprioceptie linksvoor en rechtsachter steeds vertraagd. De therapie met Furosemide werd verdergezet en controle binnen 2-3 maanden werd aangeraden. 13

14 Fig. 7: T2 sagittaal beeld van het cervicaal ruggenmerg (vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren). Cervicaal is er een langwerpige hyperintense zone zichtbaar van C1 tot Th4. Verder is er een uitpuiling aanwezig van de caudale ventrale pool van het cerebellum in het foramen magnum. De caudale rand van het cerebellum is afgeplat. Fig. 8: T2 sagittaal beeld van het thoracaal ruggenmerg (vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren). Er is een langwerpige hyperintense zone zichtbaar tot Th11. Fig. 9: T2 sagittaal beeld van de hersenen (vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren). Er is een Chiari-like malformatie zichtbaar. 14

15 3.3 Casus 3 Woody, een Franse Bulldog van 6 jaar (mannelijk, 11 kg), werd op 10 juni 2010 aangeboden met multipele neurologische klachten. Al 2 maanden zakte hij door de voorpoten, was wankel op zijn achterpoten en vertoonde vaak de neiging al rechtstaand in slaap te vallen. s Nachts was hij altijd heel onrustig totdat de eigenaar hem deed neerliggen. Tijdens de recente consultatie bij eigen dierenarts werden verminderde proprioceptie ter hoogte van de achterpoten en nekpijn vastgesteld. Bij het algemeen lichamelijk onderzoek waren oog- en neusvloei, en inspiratoire stridor aanwezig. Tijdens de inspectie was het opvallend dat Woody al staande in slaap viel. Bij palpatie van de nek vertoonde hij weerstand. Verder was de proprioceptie rechtsachter vertraagd. Op basis van het neurologisch onderzoek werd besloten dat Woody nekpijn en abnormaal gedrag vertoonde. De oorzaak hiervan is gesitueerd ter hoogte van de grote hersenen en het ruggenmergsegment C1 tot C5. MRI van de hersenen en het ruggemerg werd dezelfde dag uitgevoerd. op de T2 beelden van de hersenen was ter hoogte van de bulla een hyperintense zone zichtbaar. Ook cervicaal was deze zone aanwezig van C2 tot Th2. Dit beeld was indicatief voor een cervicale syringomyelie ten gevolge van de chiari-like malformatie. Woody kreeg een behandeling van 4 weken met prednisolone 5 mg voorgeschreven; de eerste week 3x/dag, de tweede week 2x/dag, de derde week 1,5x/dag en de vierde week 1x/dag. Bij controle bezoek een maand later waren de symptomen van syringomyelie spectaculair verbeterd; het wandelen ging beter en Woody was al alerter. Alleen had hij wel nog nekpijn en tetraparese. Woody kreeg een behandeling van 2 maanden met prednisolone 5mg 1,5 tablet/dag. De dosis hiervan mocht afgebouwd worden indien de eigenaar verbetering zag. Bijkomend werd ook Gabapentine 50 mg gegeven; dit aan 0,5 tablet 3x/dag. Bij controle na 2 maanden was de toestand van Woody volgens de eigenaar nooit stabiel geweest. Het in slaap vallen was duidelijk verminderd, alleen zakte hij af en toe nog door zijn voorpoten en had last van nekpijn. De behandeling met prednisolone werd aan dezelfde dosis verder gezet, terwijl de dosis van gabapentine werd opgedreven tot 100mg. Controle bezoek na 3 maanden werd aangeraden. De prognose was gereserveerd. 15

16 Fig. 10: T1 sagittaal beeld van het cervicale ruggenmerg (vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren). Er is een hypointense zone zichtbaar van C2 tot Th2. Fig. 11: T2 sagittaal beeld van het thoracale ruggenmerg (vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren). Er is een hypo- tot isointense zone zichtbaar van C2 tot Th2. 16

17 3.4 Differentiaal diagnose: pijn en spinale problemen Bij de bovenstaande gevallen moet er rekening gehouden worden met andere mogelijke oorzaken voor de neurologische symptomen: - Degeneratief; een discus hernia: Een discus hernia geeft, afhankelijk van de lokalisatie, acute en persisterende nek- of rugpijn. Het kan daarnaast ook leiden tot zwakte, ataxie en parese. De diagnose wordt gesteld door middel van radiografie, myelografie of MRI van het ruggenmerg (Mc Kee, 2000; Rusbridge, 2005). - Immuungemedieerd; een granulomateuze meningo-encephalitis: Dit is een inflammatoire aandoening van het centrale zenuwstelsel, gekenmerkt door een accumulatie van lymfocyten en monocyten perivasculair ter hoogte van de hersenen en het ruggenmerg. De oorzaak hiervan is onbekend. Deze aandoening geeft acute, cervicale pijn, epileptiforme aanvallen, parese en vestibulaire symptomen. Pleocytose bij onderzoek van het cerebrospinaal vocht is een aanduiding voor deze ziekte. Verder moet encephalitis, die gelijkaardige neurologische symptomen geeft, uitgesloten worden op basis van de MRI beelden (Rusbridge, 2005). - Neoplasie; meningioma s, hersenstam tumor: Neoplasie geeft pijn met bijhorende neurologische symptomen, afhankelijk van de lokalisatie van de tumor. Er is slechts één enkel segment van het ruggenmerg aangetast (Rusbridge, 2005). Hersenstamtumoren zoals meningioma s; tumoren gelokaliseerd ter hoogte van de caudale fossa, kunnen secundair aanleiding geven tot cervicale syringomyelie. De tumormassa blokkeert namelijk de beweging van het cerebrospinaal vocht zodat ontwikkeling van een syringomyelie kan plaatsvinden. Neoplasie geeft dus gelijkaardige symptomen als een Chiari-like malformatie. Aanwezigheid hiervan kan aangetoond worden door middel van MRI (Costa et al., 2004). - Infectieus; Discospondylitis: Een discospondylitis is een inflammatoire aandoening van de tussenwervelschijven, met mogelijke uitbreiding naar de wervellichamen. Dit wordt veroorzaakt door bacteriën, afkomstig van het urinair stelsel (Gonzalo-Orden et al., 2000). Klinische symptomen zijn koorts, cervicale of lumbosacrale pijn en depressie (Rusbridge, 2005). Diagnose wordt gesteld door middel van radiografie, CT scan en MRI. De bevindingen op MRI zijn vernauwde tussenwervelruimtes en een toegenomen signaal op het T2 beeld van de aangetaste wervels en de omliggende weefsels (Gonzalo-Orden et al., 2000). 17

18 - Atlantoaxiale subluxatie: Een afwijkende dens axis zorgt voor een grotere atlantoaxiale instabiliteit, wat kan leiden tot een subluxatie. Dit komt tot uiting door pijn bij ventroflexie van de hals, tetraparese en proprioceptieve stoornissen. De diagnose kan gesteld worden door middel van craniale radiografie (Rusbridge, 2005). - Trauma; Spinaal trauma (hematomyelia): Trauma geeft pijn met bijhorende neurologische symptomen, afhankelijk van de lokalisatie van het trauma. Er kunnen meerdere segmenten van het ruggenmerg aangetast zijn. Trauma kan met radiografie van het ruggenmerg aangetoond worden (Rusbridge, 2005). - Inflammatoir; arachnoïditis: Dit is een inflammatoire aandoening waarbij fibrose van de arachnoïdea optreedt. Bijgevolg kunnen er zelfs vergroeiingen optreden van de arachnoïdea zodat een compressie van de subarachnoïdale ruimte plaatsvindt (Kok et al., 2000). Diagnose wordt gesteld door middel van onderzoek van het cerebrospinaal vocht. - Aangeboren; intracraniale epidermale cyste: Deze cyste komt meestal voor ter hoogte van de caudale fossa. Dit leidt tot compressie van het omgevend hersenparenchym, en resulteert hierdoor in vestibulaire en cerebellaire symptomen zoals tetraparese en ataxie. Deze afwijking kan uitgesloten worden op basis van een CT scan en onderzoek van het cerebrospinaal vocht (MacKillop et al., 2006). - Aangeboren; Dandy Walker syndrome: Dit is een aangeboren cerebellaire hypoplasie, met bijkomend een hydrocephalus en cysten ter hoogte van de caudale fossa. De diagnose kan gesteld worden door middel van cisternografie (Kirberger et al., 1997). - Aangeboren; chiari-like malformatie 18

19 3.5 Discussie Honden met het caudaal occipitaal malformatie syndroom vertonen neurologische afwijkingen zoals nekpijn, epileptiforme aanvallen, krabben, zwakte, parese en ataxie. Deze aandoening wordt meestal gezien bij kleine rassen, meer bepaald bij de brachycefale rassen. De frequentie van de Chiari-like malformatie lijkt afgelopen jaren in belangrijke mate toegenomen te zijn bij de Cavalier King Charles Spaniël. Dit is enkel te wijten aan het toegenomen gebruik van MRI voor het stellen van de diagnose. Het klinisch beeld kan sterk suggestief zijn voor een syringomyelie ten gevolge van een Chiari-like malformatie, maar er moet rekening gehouden worden met andere mogelijke aandoeningen die gepaard gaan met gelijkaardige neurologische symptomen. Onderzoeksmethoden zoals radiografie, myelografie, CT scan en onderzoek van het cerebrospinaal vocht moeten aangewend worden om dergelijke oorzaken uit te sluiten. Met pijntherapie als belangrijkste doel van de behandeling van syringomyelie, streeft men naar een betere levenskwaliteit voor de patiënt. Bij de conservatieve behandeling wordt meestal op basis van persoonlijke ondervinding bepaald welke medicatie bij welke patiënt aangewend moet worden. Meestal wordt gezocht naar een combinatie van verschillende geneesmiddelen die een efficiënte werking heeft bij de patiënt. De therapie kan bij honden met extreme pijn falen. Verder onderzoek omtrent de medicamenteuze behandeling van syringomyelie moet nog gebeuren. Ook de chirurgie blijkt niet voldoende te zijn voor de resolutie van de symptomen, dit in tegenstelling met de mens waarbij na chirurgische ingreep geen syrinx meer aanwezig is. Aanpassing van de chirurgie is dus nodig. In deze masterproef werd de casusbespreking enkel toegespitst op de Franse Bulldog. Hoewel de Chiari-like malformatie typisch een hoge prevalentie kent bij de Cavalier King Charles Spaniël, wordt de aandoening ook steeds meer gediagnosticeerd bij de Franse Bulldog. Een terugkerend symptoom in het verhaal van de eigenaar is zwakte in de voor- en achterpoten bij lange inspanning. Aangezien het gaat om een Franse Bulldog, moet er zeker rekening gehouden worden met mogelijks een Brachycefaal Obstructief Syndroom. Deze aandoening kan door ademhalingsmoeilijkheden leiden tot snelle vermoeidheid. Het Brachycephaal Obstructief Syndroom moet dus eerst uitgesloten worden alvorens verder te gaan met de diagnose. Andere symptomen bij de Franse Bulldog zijn nekpijn en proprioceptie stoornissen in de voor- en achterpoten. Opvallend is dat, in tegenstelling met de Cavalier King Charles Spaniël, de Franse Bulldog geen typisch krabgedrag vertoont. Om de diagnose te stellen wordt routinematig MRI aangewend wanneer er op basis van de symptomen een vermoeden is van een chiari-like malformatie. Bij duidelijke gevallen van de aandoening wordt de standaardbehandeling van cimetidine, furosemide en gabapentin toegepast. Opvallend is dat corticosteroïden bijkomend ook steeds meer gebruikt worden in de pijnbestrijding, terwijl ze in de literatuur vaak pas als laatste alternatief aangewend worden. 19

20 Op basis van eigen bevindingen van de casussen en van het overzicht van de literatuur lijkt dat het ontstaansmechanisme voor de syringomyelie verder moet uitgediept worden om een beter inzicht te verwerven in de pathogenese van de Chiari-like malformatie. Met de juiste kennis is het dan mogelijk om zowel de conservatieve als chirurgische behandeling op punt te stellen. 20