Global Assessment of Functioning en medisch-psychiatrische behandelingsduur.

Transcriptie

1 Global Assessment of Functioning en medisch-psychiatrische behandelingsduur. Inleiding Uit de Minimale Psychiatrische Gegevens (MPG) blijkt dat patiënten van medische opname naar ontslag beter gaan scoren op de Global Assessment of Functioning (GAF) 1. Als deze verbetering te wijten is aan de behandeling van de patiënten dan verwachten we een significante positieve correlatie tussen de behandelingsduur en de verbetering van de GAF-score. Patiënten die kort in behandeling blijven verbeteren minder dan patiënten die langer behandeld worden. Is de verbetering van de GAF-score gemanipuleerd dan verwachten we geen significante correlatie omdat dan bij elke behandelingsduur een verbetering wordt opgetekend. Manipulatie van de score bij ontslag is niet denkbeeldig gezien men in de MPG de score bij opname kent. Global assessment of functioning (GAF) De GAF is onderdeel van de DSM-IV die, behalve een codering van de psychiatrische hoofd-en nevendiagnose(s), ook vraagt aan te geven welke lichamelijke en/of maatschappelijke problemen eventueel bijkomend van invloed zijn op de problematiek van de patiënt en diens behandeling en een algemene beoordeling te geven van de mate waarin de psychopathologie van de patiënt diens psychosociaal functioneren beïnvloed. In deze beoordeling dient geen rekening te worden gehouden met externe beperkingen(lichamelijke, in de leefwereld ) De GAF-score geeft op een schaal van 1 tot 100 aan in welke mate het psychosociale functioneren van de patiënt verstoord wordt door psychopathologische symptomen. De GAF onderscheid 10 niveaus van psychosociaal functioneren: Uitstekend functioneren bij een groot aantal activiteiten, levensproblemen lijken nooit uit de hand te lopen, men komt naar hem/haar toe vanwege de vele positieve kwaliteiten. Geen symptomen Geen of minimale symptomen (bv. wat angstig voor examen), goed sociaal en beroepsmatig of schools functioneren, geïnteresseerd en betrokken in een brede waaier van activiteiten, tevreden met zijn leven, niet meer dan alledaagse problemen en zorgen(bv. een occasionele woordenwisseling met familieleden) Indien symptomen aanwezig, dan zijn dit voorbijgaande en te verwachten reacties op psychosociale stressveroorzakende factoren(bv. concentratieproblemen na een familieruzie); niet meer dan lichte beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op school (bv. tijdelijk wat achterraken met de studie). 1 MPG2004: Instroom en uitstroom van patiënten in de residentiële geestelijke gezondheidszorg p

2 61-70 Enkele lichte symptomen (bv. depressieve stemming en slapeloosheid) OF enkele problemen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op school (bv. af en toe spijbelen of stelen binnen het eigen gezin), maar in het algemeen vrij redelijk functioneren, heeft enkele betekenisvolle persoonlijke contacten Matige symptomen (bv. vlak affect en wijdlopige spraak, af en toe paniekaanvallen) OF matige problemen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op school (bv. weinig vrienden, conflicten met leeftijdgenoten of collega's) Ernstige symptomen (bv. suïcidegedachten, ernstige dwangmatige rituelen, frequent winkeldiefstallen) OF elke ernstige beperking in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op school (bv. geen vrienden, niet in staat een baan te behouden) Enige beperkingen in de 'reality testing' of de communicatie (bv. de spraak is bij tijden onlogisch, vaag of niet ter zake) OF belangrijke beperkingen op verschillende terreinen zoals werk, school, gezins- of familierelaties, oordeelsvorming, denken of stemming (bv. depressieve man gaat vrienden uit de weg, verwaarloost gezin, en is niet in staat om te werken; kind slaat vaak kleinere kinderen in elkaar, is thuis opstandig en mislukt op school) Het gedrag wordt in ernstige mate beïnvloed door wanen of hallucinaties OF ernstige beperkingen in communicatie of oordeel (bv. soms incoherent, grove ongepaste handelingen, preoccupatie met suïcidegedachten) OF onvermogen om te functioneren op bijna alle terreinen (bv. blijft de hele dag in bed; geen werk, huis of vrienden) Enig fysiek gevaar voor zichzelf of anderen (bv. suïcidepogingen zonder de duidelijke verwachting dood te zullen gaan, terugkerende gewelddadigheid, manische opwinding) OF af en toe ernstige verwaarlozing van de persoonlijke hygiëne (bv. stoelgang smeren) OF grove beperkingen in de communicatie (bv. in hoge mate incoherent of mutistisch) Voortdurend ernstig fysiek gevaar voor zichzelf of anderen (bv. terugkerende gewelddadigheid) OF voortdurend niet in staat tot een minimale persoonlijke hygiëne OF ernstige suïcidepogingen met de duidelijke verwachting dood te zullen gaan. Doelstelling van de GAF De GAF-score kan op verschillende momenten tijdens de behandeling bepaald worden door de behandelende psychiater om zo de evolutie van de patiënt op te volgen en daarmee ook de effectiviteit van de ingestelde behandeling. Elders wordt door ziekenhuizen en/of verzekeringsinstellingen op basis van de GAF-score beslist of een opname gewettigd is, hoelang ze mag duren en of een uitkering kan verleend worden (Warsi,2007, Woldoff,2004, Moos,2002). Betrouwbaarheid en validiteit Gegeven de doelstelling is van belang dat 2 beoordelaars voor dezelfde patiënt tot dezelfde GAFscore komen (betrouwbaarheid, consistentie) en dat een verandering van score niet aan subjectieve overwegingen of andere toevalligheden te wijten is maar aan een effectieve verandering van het functioneren (validiteit, accuraat)

3 In een evaluatie bij patiënten met een psychotische stoornis kreeg de GAF een B/C beoordeling voor betrouwbaarheid, een C voor validiteit met betrekking tot maatschappelijk functioneren als extern criterium en een A voor sensitiviteit met betrekking tot verandering van functioneren ten gevolge van behandeling (Mausbach, 2009). Met betrekking tot de interrater-betrouwbaarheid zijn er studies die deze onderschrijven (Hilsenroth,2000) en andere die sceptisch blijven wanneer niet voorzien wordt in een training gezien de scoring zowel de symptomatologie als het psychosociale functioneren betreft (Woldoff, 2004,Janca,2001;Warsi,2007). Weer anderen menen dat de betrouwbaarheid van de GAF enkel op groepsniveau gewaarborgd kan worden gezien beoordelaars niet altijd even veel verantwoordelijkheidsgevoel aan de dag leggen (Söderberg, 2005). Met betrekking tot de validiteit is de conclusie dat de GAF kan gebruikt worden in de klinische praktijk als een algemene maat van mentale gezondheid. De score wordt echter vooral beïnvloed door de symptomatologie van de patiënt en minder door het sociaal functioneren (Tungström,2005, Woldoff,2004). Conclusie: de GAF-score is betrouwbaar op groepsniveau en voldoende sensitief voor verandering in het toestandsbeeld van de patiënt. Betrouwbaarheid van de GAF in MPG In MPG wordt de GAF in verschillende voorzieningen gescoord. Het is daarom belangrijk dat deze scores vergelijkbaar zijn. Wanneer patiënten vanuit een voorziening ontslagen worden naar een andere voorziening dan zouden de GAF-scores die bij ontslag gegeven worden moeten overeenkomen met de GAF-scores bij opname in de nieuwe voorziening. Het tijdsinterval tussen beide beoordelingsmomenten is klein en bovendien wordt de patiënt op dergelijk ontslag voorbereid waardoor verschillen in symptomatologie ten gevolge van de verhuis minder waarschijnlijk worden. Wanneer uit de beëindigde medisch-psychiatrische verblijven van de psychiatrische ziekenhuizen (PZ) in 2007 die behandelingen geselecteerd worden die als bestemming bij ontslag een initiatief van Beschut Wonen (IBW) of een psychiatrisch verzorgingstehuis (PVT) hebben, dan vinden we een groep van N=2031 verblijven met een gemiddelde GAF-score 2 bij ontslag = 49 (sd=14). De mediaan=50 (Pc25=40 en Pc75=60). Wanneer in de medische opnames 2007 van de IBW en PVT die opnames geselecteerd worden waar het belangrijkste leefmilieu in de drie maanden voorafgaand aan de opname een PZ is dan vinden we een groep van N=1950 verblijven met een gemiddelde GAF-score bij opname = 47 (sd=13). De mediaan=50 (Pc25=40 en Pc75=55). Er is een nagenoeg perfecte match van beide groepen (1950/2031=96%) gezien alle PZ, IBW en PVT MPG registreren. De aantallen N kunnen verschillen omdat de ontvangende voorziening niet noodzakelijkerwijze de verwijzende voorziening als leefmilieu voor opname registreert. Dit is bijvoorbeeld het geval voor patiënten die in de drie maanden voorafgaand aan de opname langer in een ander leefmilieu verbleven dan in de verwijzende voorziening. Daarom werd hier gekozen voor verwijzingen vanuit een PZ en niet vanuit een PAAZ. Ook omgekeerd kan het zijn 2 Alle verblijven met een opname- en/of een ontslag-gaf-score=0 werden weggelaten - 3 -

4 dat patiënten naar BW of PVT verwezen worden maar daar uiteindelijk niet terecht komen, hoewel kan aangenomen worden dat dit aantal klein is. Een paarsgewijze vergelijking van de patiënten in beide groepen is in MPG niet mogelijk gezien de identificatienummers van de patiënten niet uniek zijn over instellingen. Vergelijking van de distributies van de GAF-scores bij ontslag en opname toont slechts kleine verschillen, zoals zichtbaar in onderstaande Tabel. De beoordelaars van de verwijzende voorziening (PZ) schatten het functioneren van hun patiënten gemiddeld (GAF=49) ietwat hoger in dan de beoordelaars van de ontvangende voorziening (GAF=47). De gemiddelde beoordeling van patienten die van PZ naar PVT gaan, liggen in de verwijzende PZ ietwat hoger dan in de ontvangende PVT. Anderzijds zien we dat patienten die van PZ naar IBW gaan gemiddeld dezelfde score krijgen, behalve voor de lage scores.. Transfer Transfer Totale PZ IBW PZ PVT populatie GAF score bij ontslag uit PZ: N Gemiddeld Standaarddeviatie Pc Mediaan P GAF score bij opname in IBW/PVT: N Gemiddeld Standaarddeviatie Pc Mediaan P Conclusie: Onderzoek naar de betrouwbaarheid van scores vereist in se dat scores op individueel niveau kunnen vergeleken worden. Aangezien dit in MPG niet mogelijk is, gebruiken we de vergelijking van de distributies als een ruwe indicatie. We vinden in deze oefening alvast geen evidentie tegen een aanvaardbare betrouwbaarheid. Maar in principe is het dus mogelijk dat de patienten die in de PZ laag gescoord worden in IBW een hogere score krijgen en omgekeerd dat patiënten die in de PZ hoog gescoord worden in PVT een lagere score krijgen

5 Validiteit van de GAF in de MPG Uit een vergelijking van GAF-scores bij opname en ontslag bleken patiënten in PZ en PAAZ te verbeteren terwijl dit niet het geval was voor bewoners van IBW en PVT. In deze laatste voorzieningen wordt niet aan behandeling gedaan 3. Als deze verbetering bij de patiënten reëel is en te wijten aan het resultaat van een behandeling dan verwachten we een positieve correlatie tussen de behandelingsduur als extern criterium en de verbetering van de GAF-score. Is de verbetering van de GAF-score gemanipuleerd dan verwachten we geen correlatie omdat dan bij elke behandelingsduur een verbetering wordt opgetekend. Manipulatie van de score bij ontslag is niet denkbeeldig gezien men in de MPG de score bij opname kent. Omdat de GAF-score eerder een meting op ordinaal dan op rationiveau is berekenen we de Spearman Rho. Wanneer uit de MPG de medisch-psychiatrische verblijven van PZ en PAAZ, die aanvingen en (in overleg) beëindigd werden in 2007, worden geselecteerd (N= 63677) dan wordt een significante Spearman correlatie= (p<.0001) gevonden tussen de verblijfsduur in kalenderdagen en het verschil tussen de GAF-score bij ontslag en opname. De GAF bij opname bedroeg gemiddeld 43.2 (sd=14.5, mediaan=42) en bij ontslag 55.6 (sd=14.7 mediaan=56). Deze zwakke maar significante correlatie betekent dat meer verbetering wordt gerealiseerd bij meer dagen behandeling 4. Voor deze populatie beëindigde verblijven waarin alle ziektebeelden voorkomen bedraagt het gemiddelde aantal dagen behandeling = kalenderdagen (sd=39.56 en mediaan=17 dagen) voor een gemiddelde verbetering in de GAF-score van (sd=14.1 en mediaan=10). Wanneer voorgaande populatie opgesplitst wordt in behandelingen die beëindigd werden in PZ respectievelijk PAAZ vinden we de resultaten in volgende tabel: 3 MPG2004 : Instroom en uitstroom van patiënten in de residentiële geestelijke gezondheidszorg 4 In deze populatie beëindigde verblijven bedraagt de maximale verblijfsduur 360 kalenderdagen

6 PZ PAAZ N Spearman-correlatie (p<.0001) (p<.0001) Medische opname: Gemiddelde GAF puntscore Standaarddeviatie Mediaan Medisch ontslag: Gemiddelde GAF puntscore Standaarddeviatie Mediaan Gerealiseerde verbetering Gemiddeld Standaarddeviatie Mediaan Kalenderdagen verblijf Gemiddeld Standaarddeviatie Mediaan De associatie tussen het aantal behandeldagen en de gerealiseerde verbetering bij ontslag is meer uitgesproken in PAAZ (Spearman rho= +.28 p<.0001) dan in PZ (Spearman rho= p<.0001). Dit heeft te maken met de verblijfsduur. Wanneer de PZ-populatie wordt opgesplitst op de mediaan verblijfsduur van 28 dagen in een groep beëindigde verblijven die 28 dagen of minder duurden en een groep beëindigde verblijven die 29 dagen en langer duurden dan vinden we voor de eerste groep een Spearman rho= (p<.0001 N= 13288) en voor de tweede groep een niet significante Spearman rho = (p=.32 ; N=12738). Wanneer voor de PAAZ-populatie hetzelfde gedaan wordt dan vinden we voor de beëindigde behandelingen die minder dan 14 dagen duurden een Spearman rho= +.37 (p<.0001 N=18957) en voor de behandelingen die langer dan 13 dagen duurden een niet significante Spearman rho= (p=0.27; N=18694) Onderstaande figuur toont de mediaan verbetering van de GAF-score bij volgens verblijfsduur geordende beëindigde behandelingen. De verbetering die men realiseert plafonneert na de mediaan verblijfsduur in PAAZ en PZ. Patiënten die kort en patiënten die lang in behandeling blijven verbeteren het minst

7 GAF-score verbetering van opname naar ontslag bij toenemend aantal behandeldagen GAF-score verbetering PZ PAAZ > 300 Behandeldagen Conclusie: In dit exploratief onderzoek naar het gebruik van de Global Assessment of Functioning in de MPG kon niet aangetoond worden dat de GAF onbetrouwbaar is. De scoredistributies van eenzelfde groep patiënten bij ontslag uit een voorziening en opname in een andere voorziening kwamen overeen. Ook kon niet aangetoond worden dat een scoreverschil op de GAF niet correleert met een extern criterium. De verwachting dat verbetering tijd vraagt en dat de grootste verbetering van het psychosociale functioneren gevonden wordt bij patiënten die langer in behandeling blijven werd bevestigd door middel van een significant positieve Spearman Rho correlatie. Deze correlatie verdwijnt echter wanneer verblijven te lang gaan duren. Medisch-psychiatrische behandelingsduur is daarom niet synoniem voor medisch-psychiatrische verblijfsduur

8 Literatuur: Woldoff,S. Reliability of the Global Assessment of Functioning Scale. Drexel University, Mausbach, BT. et al. A review of instruments for measuring functional recovery in those diagnosed with psychosis. Schizophrenia Bulletin, 2009,vol 35, n 2, p Hilsenroth, MJ. et al. Reliability and validity of DSM-IV Axis V. Am J Psychiatry, 2000, 157:11, p Warsi, MK. et al. Are medical students assigning proper Global Assessment of Functioning scores? Academic Psychiatry,2007, 31:1 p Söderberg,P.et al. Reliability of Global Assessment of Functioning ratings made by clinical psychiatric staff. Psychiatric Services, 2005,56:4, p Tungström, S et al. Relationship between the Global Assessment of Functioning and other DSM axes in routine clinical work. Psychiatric Services,2005,56:4, p Moos, RH. et al. Global Assessment of Functioning ratings and the allocation and outcomes of mental health services. Psychiatric Services, 2002,53:6, p Janca,A. et al. Letter to the editor: Reliability of DSM_IV Axis V scales. Am J Psychiatry, 2001, 158:11, p