20 Een oudere diabeet met een oorontsteking

Transcriptie

1 20 Een oudere diabeet met een oorontsteking J.A. Rijken en C.F. Smit Casus Als arts-assistent kno in een academisch ziekenhuis ziet u op verzoek van een collega-knoarts uit een perifeer medisch centrum mevrouw Bruins, 75 jaar, wegens een oorontsteking links die ondanks uitgebreide lokale antibiotische therapie persisteert. Er is sprake van wisselende, riekende otorroe en otalgie links en het gehoor is verminderd aan deze zijde. Vraag 1 Wat gaat u doen? Antwoord 1 U verricht anamnese en lichamelijk onderzoek Anamnese en lichamelijk onderzoek Mevrouw Bruins heeft sinds vier maanden dagelijks last van otorroe en otalgie links. Ondanks lokale behandeling met colistimethaatnatrium/bacitracine (Bacicoline B) en ofloxacine-oordruppels (Trafloxal) persisteert deze klacht. Het gehoor links is verminderd en het oor jeukt. Mevrouw heeft geen hoofdpijn. De voorgeschiedenis van mevrouw Bruins vermeldt diabetes mellitus type II waarvoor zij wordt behandeld met metformine. Zij heeft nooit eerder oorklachten gehad. Patiënte draagt geen hoortoestellen. Zij is niet allergisch. Er zijn geen andere systemische ziekten bekend zoals psoriasis, eczeem of immuundeficiënties. Bij otoscopie ziet u granulatieweefsel op de overgang van het kraakbenige naar het benige deel van de linker uitwendige gehoorgang. Tevens ziet u groen débris. Mevrouw Bruins heeft geen koorts. De hersenzenuwen zijn symmetrisch intact. Stemvorkproeven zijn normaal. Vraag 2 Wilt u aanvullend onderzoek inzetten? Antwoord 2 U laat laboratoriumonderzoek verrichten, neemt een oorkweek af en neemt een biopt van de huid van de gehoorgang. Ook spreekt u beeldvorming af. Vraag 3 Wat is uw differentiaaldiagnose?

2 170 Hoofdstuk 20 Antwoord 3 Tot de differentiaaldiagnose behoren op dit moment onder andere: otitis externa; chronische otitis media met/zonder cholesteatoom; necrotiserende otitis externa; maligniteit van de gehoorgang. Aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek laat het volgende beeld zien: BSE 11 mm/uur, leukocyten 12, /l, CRP 8 mg/l, glucose 8,4 mmol/l, HbA 1c 51 mmol/mol. U neemt een kweek van het débris in de gehoorgang. Een biopt van de gehoorgang laat granulatieweefsel zien, zonder aanwijzingen voor maligniteit. Biopsie wordt verricht om te differentiëren tussen ontsteking of maligniteit van de gehoorgang. Wegens het chronische karakter van de aandoening wordt aanvullend een CT-mastoïd verricht. Hierop wordt ter plaatse van de benige gehoorgang links boterosie gezien. Hierop wordt een PET-CT-scan verricht die op deze plaats aankleuring laat zien. Vraag 4 Wat is nu uw diagnose? Antwoord 4 De bevindingen van het aanvullend onderzoek bevestigen de diagnose necrotiserende otitis externa. Een osteomyelitis van de schedelbasis is een zeldzame infectie die veroorzaakt kan worden door een invasieve otitis externa. Gezien de morbiditeit en het risico op mortaliteit van deze aandoening wordt ook wel, naast necrotiserende otitis externa, de term maligne otitis externa gebruikt. Over het algemeen presenteert de ziekte zich met een therapieresistente otorroe en forse oorpijn bij een oudere patiënt met een slecht ingestelde diabetes mellitus. Ook een verminderde afweer zoals bij hiv-infecties, behandelingen met chemotherapie of lokale beschadiging zoals bij radiotherapie vormen een verhoogd risico op necrotiserende otitis externa. De aandoening begint meestal met een lokale ontsteking van de uitwendige gehoorgang die zich vervolgens in het omgevende weefsel uitbreidt. Een deel van de patiënten ontwikkelt uitval van een of meer hersenzenuwen, waarbij de nervus facialis het meest frequent is aangedaan. Vraag 5 Wat is de meest voorkomende verwekker van necrotiserende otitis externa? Antwoord 5 Pseudomonas aeruginosa is de meest voorkomende verwekker van dit ziektebeeld. Naast bacteriën kunnen ook schimmels, en dan met name Aspergillus fumigatus necrotiserende otitis externa veroorzaken. Meestal betreft dit patiënten die immuungecompromitteerd zijn.

3 Een oudere diabeet met een oorontsteking 171 Vraag 6 Welke andere factoren spelen nog meer een rol in de ontstaanswijze? Antwoord 6 De onderliggende pathofysiologie van necrotiserende otitis externa is niet geheel duidelijk. Er zijn aanwijzingen dat microangiopathie, blootstelling van de externe gehoorgang aan water, manipulatie van de gehoorgang en veranderingen van de ph in de gehoorgang een rol kunnen spelen. Het is aannemelijk dat huidaandoeningen zoals eczeem en psoriasis, die een vergroot risico op otitis externa geven, tevens de kans op een hieruit voortkomende osteomyelitis van de schedelbasis kunnen vergroten. Oorzakelijke overwegingen De oorkweek toont geen pathogene micro-organismen aan. Aangezien mevrouw Bruins langdurig met antibiotische oordruppels is behandeld, helpt deze uitslag u niet verder. Vraag 7 Welke behandeling zet u in? Antwoord 7 Vroeger was chirurgisch débridement de basis van de therapie van otitis externa necroticans. Tegenwoordig is langdurige intraveneuze antibiotische therapie, die met name gericht is op Pseudomonas aeruginosa, de standaardbehandeling. Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw worden steeds meer patiënten succesvol behandeld met orale antibiotica, zo nodig in combinatie met het verwijderen van losse botsekwesters. Primair zijn fluoroquinolonen aan te bevelen, aangezien Pseudomonas aeruginosa vaak de verwekker is. Er wordt dan behandeld door middel van monotherapie met ciprofloxacine of een combinatie van ciprofloxacine en rifampicine. Ziekenhuisopname is sindsdien minder vaak nodig voor de mildere gevallen. Sinds de jaren negentig worden echter steeds meer gevallen van resistentie van Pseudomonas voor ciprofloxacine beschreven. In Nederland ligt de resistentie voor ciprofloxacine tussen de 5 en 10%. Bij ernstige gevallen en resistentie wordt teruggegrepen naar intraveneuze therapie. Omdat Pseudomonas aeruginosa gevoelig is voor ceftazidime en hiermee veel klinische ervaring is, lijkt dit een goede eerste keus, wanneer intraveneuze behandeling is geïndiceerd. Alternatieven zijn een combinatietherapie piperacilline-tobramycine of piperacilline-tazobactam. In 96% van de gevallen is Pseudomonas hiervoor gevoelig. Op dit moment wordt voriconazol gezien als het middel van eerste keuze bij invasieve aspergillose. Behandeling Mevrouw Bruins wordt behandeld met langdurige intraveneuze antibiotische behandeling tobramycine-pipracilline, waarbij de dosering van tobramycine wordt begeleid met spiegelbepalingen.

4 172 Hoofdstuk 20 Na zes weken wordt een controle-pet-ct-scan verricht om de activiteit van de osteomyelitis te monitoren. Helaas is er toename van de aankleuring op de PET-CT-scan ter plaatse van de benige gehoorgang links te zien waarop wordt besloten intraveneuze behandeling nog eens zes weken te continueren. Vraag 8 Tot welke groep van antibiotica behoort tobramycine en wat is een belangrijke bijwerking? Antwoord 8 Tobramycine behoort tot de groep van aminoglycosiden. Aminoglycosiden bewerkstelligen remming van de bacteriële eiwitsynthese en hebben een bactericide werking. Resistentie vormt een probleem, maar wordt voorkomen door tobramycine te combineren met penicilline of vancomycine. Aminoglycosiden worden niet geabsorbeerd door het gastrointestinale systeem en moeten intraveneus of intramusculair worden toegediend. De plasmahalfwaardetijd is 2-3 uur. Eliminatie vindt plaatst door filtratie in de glomerulus van de nier; 50-60% van een dosis is binnen 24 uur uitgescheiden. Indien de nierfunctie verminderd is, bijvoorbeeld bij een diabetische nefropathie, treedt snel stapeling op van het antibioticum waardoor de kans op toxische effecten toeneemt. Deze schadelijke effecten zijn dosisgerelateerd en bestaan met name uit ototoxiciteit en nefrotoxiciteit. Ototoxiciteit bestaat uit progressieve schade en destructie van haarcellen in de cochlea en het vestibulaire orgaan. Hierdoor kunnen irreversibele vertigo en gehoorverlies optreden. Nefrotoxiciteit ontstaat door schade aan de niertubuli en is reversibel indien behandeling wordt gestaakt. Nefrotoxiciteit komt vaker voor bij patiënten met een pre-existente nierziekte. Het is van belang regelmatig plasmaconcentraties te monitoren en de dosis antibioticum hierop aan te passen. Vervolg casus Na totaal elf weken intraveneuze behandeling met tobramycine-pipracilline daalt de egfr(mdrd) van patiënte naar 23 ml/min/1,73 m 2. Vraag 9 Wat doet u nu? Antwoord 9 Gedurende behandeling met tobramycine moet voortdurend het voordeel van behandeling worden opgewogen tegen de potentiële risico s ervan. Omdat in deze casus de nierfunctie verslechtert ondanks adequate spiegelbepalingen van tobramycine, wordt na overleg met de dienstdoende apotheker en medisch microbioloog besloten deze behandeling te staken. Meestal herstelt de nierfunctie zich na staking van intraveneuze behandeling met tobramycine geleidelijk. Vraag 10 Start u opnieuw met antibiotische behandeling en zo ja: met welk antibioticum start u?

5 Een oudere diabeet met een oorontsteking 173 Antwoord 10 Gezien de morbiditeit en het risico op mortaliteit van deze aandoening is het essentieel dat er adequaat antibiotisch wordt behandeld. Ceftazidime en ciprofloxacine zijn op dit moment goede alternatieven. Omdat behandeling met ceftazidime interstitiële nefritis als belangrijke bijwerking heeft, wordt besloten intraveneuze behandeling te starten met ciprofloxacine. Beloop Na dertien weken intraveneuze antibiotische behandeling ontwikkelt mevrouw Bruins een sepsis met multipel orgaanfalen en belandt zij op de intensive care. Een verwekker wordt niet geïdentificeerd. Patiënte wordt, naast antibiotische therapie, behandeld met kunstmatige beademing, medicamenteuze ondersteuning van de circulatie en nierfunctievervangende therapie. Naast kweken levert ook aanvullende beeldvormende diagnostiek door middel van CT-scan van het brein, thorax en abdomen geen diagnose, evenmin als een echocardiogram. Na drie dagen beademd te zijn overlijdt mevrouw Bruins, waarschijnlijk ten gevolge van multipel orgaanfalen. Door familie wordt geen toestemming gegeven voor het verrichten van obductie. Literatuur Huizing EH, Snow GB, de Vries N, Graamans K, van de Heyning P. Keel-neus-oorheelkunde en hoofd-halschirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Lammers EM, Kunst HPM, Mulder JJS, Pennings RJE. Diagnostiek en beleid bij schedelbasisosteomyelitis door een maligne otitis externa. Nederlands Tijdschrift voor Keel- Neus-Oorheelkunde. 2012;18: Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK. Pharmacology. 5th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2003.

6